Luận văn Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ƣơng thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TUẤN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học tập trong thời gian qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học. Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi. Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua. Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó! Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009. Tác giả MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 Trang phụ bìa ................................................................................................................................................................................................................................. Lời cảm ơn ........................................................................................................................................................................................................................................... Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii Danh mục các bảng.................................................................................................................................................................................................. iii Danh mục các biểu đồ ......................................................................................................................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3 1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3 1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6 1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6 1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6 1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh .........................................................................7 1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung ........................................................................................................................................ 7 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ ............................................................................................................................................. 7 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm sau sinh ......................................................................................................................................... 8 1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh .................................................................................................................................... 8 1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh ............................................................................................................................................9 1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh ......................................................................................................................................... 11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................................................................................... 11 1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.....................................................................................................................................14 1.4.3. Các xét nghiệm sinh học ........................................................................................................................................................... 14 1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học......................................................................................................................................................... 15 1.5. Vi khuẩn gây bệnh .................................................................................................................................................................................................. 17 1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con ....................................................................................... 18 1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai ............................................ 18 1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai ...................................................................... 19 1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ ............................................................................................................ 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................................................................... 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................................................................................................................... 21 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................................................................................. 21 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................................................................................................................... 21 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................................................................................................... 22 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................................................................................................... 25 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................................................................................... 26 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27 3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ............................................................................................................................................... 27 3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..................................................................................................................................................................................................... 40 4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh .................................................................................................................................................. .40 4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................................................................... 53 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................................................ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................................................................................................................... 55 PHỤ LỤC .................................................................................................................................................................................................................................................................... CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh.................................................. Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi.................................................................. Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện......................................... Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................ Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS..................................... Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.................................... 28 29 30 31 32 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%) [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50]. Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. 2. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. Chƣơng 1 TỔNG QUAN Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua đường hô hấp của trẻ. 1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là 27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8 , [26]. Theo TCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ sinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến 20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51]. Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51]. Cách đây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến năm 1999 giảm còn 10 - 15% 39]. Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001 có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm 2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26]. Cũng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp chiếm 19,9%) [22]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn. Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối. + Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối. Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm khuẩn ối dẫn đến tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non và gây đẻ non. Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da... Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn. 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai) - Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân. - Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc với các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt. 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh) - Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng. Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi khuẩn khác như E. coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma... - Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13]. Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51]. - Nhiễm khuẩn hô hấp [34]: + Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường. + Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không. + Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể sốt cao hoặc hạ nhiệt độ. Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở. Thở rên hoặc ngủ lịm. Tím tái đầu chi, toàn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng. Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ đẻ non). Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú 58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3]. Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu t