Báo cáo một trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi bướu lành tuyến tiền liệt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 305 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP TRÀN DỊCH Ổ BỤNG SAU CẮT ĐỐT NỘI SOI BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT Lương Minh Tùng*, Vũ Anh Tuấn*, Trần Thượng Phong*, Nguyễn Tuấn Vinh** TÓM TẮT Việc sử dụng laser trong điều trị cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt (TURP) gần đây đã trở nên khá thịnh hành. Tuy nhiên, do trang thiết bị sẵn có và chi phí rẻ nên TURP sử dụng nguồn năng lượng là dao đốt monopolar vẫn còn khá phổ biến, một trong những nhược điểm của TURP truyền thống đó là sử dụng dung dịch không điện giải làm môi trường cắt đốt và chính vì lẽ đó luôn có kèm theo một số tai biến và biến chứng do dung dịch này gây ra. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi. Từ khóa: tràn dịch màng bụng, phì đại tuyến tiền liệt, nội soi cắt đốt, hạ natri máu SUMMARY CASE REPORT: ASCITES AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Luong Minh Tung, Vu Anh Tuan, Tran Thuong Phong, Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 305 - 308 Recently, laser resection of the prostate is more and more widely used in treatment of benign prostate hyperplasia. However, traditional transurethral resection of the prostate is still have a role. One of the disadvantages of traditional method is using nonelectrolyte-containing irrigation fluid and this kind of fluid is the cause of post-operative complications. We report a rare case of ascites developing in the early post- prostatectomy period. Key words: Ascites, benign prostatic hyperplasia, TURP, hyponatremia MỞ ĐẦU Việc sử dụng laser trong điều trị cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt (TURP) gần đây đã trở nên khá thịnh hành. Tuy nhiên, do trang thiết bị sẵn có và chi phí rẻ nên TURP sử dụng nguồn năng lượng là dao đốt monopolar vẫn còn khá phổ biến, một trong những nhược điểm của TURP truyền thống đó là sử dụng dung dịch không điện giải làm môi trường cắt đốt và chính vì lẽ đó luôn có kèm theo một số tai biến và biến chứng do dung dịch này gây ra. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 75 tuổi, nhập viện vì tiểu khó và các triệu chứng đường tiểu dưới mức độ vừa. Tiền căn TBMMN cách 10 năm, hiện tại ổn, không sử dụng thuốc. Thăm khám hậu môn trực tràng thấy tuyến tiền liệt to, mật độ chắc, không nhân cứng. Các xét nghiệm sinh hóa về chức năng gan, thận, điện giải đồ, PSA trong giới hạn bình thường. Siêu âm trước phẫu thuật 1 ngày cho thấy tuyến tiền liệt to vừa (42x41x44mm), các cơ quan khác trong ổ bụng trong giới hạn bình thường, không có dịch ổ bụng. Bệnh nhân được tiến hành soi bàng quang và cắt đốt nội soi dưới gây tê tủy sống. Tuyến tiền liệt to chủ yếu thùy giữa và bàng quang chống đối mức độ vừa. Chúng tôi tiến hành cắt đốt nội soi bằng máy cắt đốt monopolar Karl Stozr, dung dịch sử dụng làm môi trường là Sorbitol 3.3%. Tổng dung dịch ròng rửa là 15 lit, thời gian cắt đốt là 45 phút, tổng số mô bướu lấy được khoảng * Bệnh viện Thủ Đức ** Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Lương Minh Tùng ĐT: 0902802068 Email: lmtung11@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 306 30g. Trong quá trình cắt đốt chúng tôi có cắt thủng một lỗ nhỏ ở mặt sau phải vỏ bao tuyến tiền liệt. Trước khi rút máy soi kiểm tra thấy sạch mô bướu và bàng quang vẫn căng tròn. Bệnh nhân được cột nơ kéo bóng qua thông niệu đạo và ròng nước liên tục với NaCl 0.9% ngay sau kết thúc phẫu thuật, dịch ròng rửa ra trong. Khi vừa chuyển sang khu hậu phẫu, bệnh nhân than đau bụng nhiều vùng thượng vị, bụng căng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng nhẹ, không đau ngực, không khó thở, không rối loạn thị giác, không đau đầu. Cảm giác đau bụng tăng dần không giảm, bệnh nhân không buồn nôn, không chóng mặt, nước ròng qua thông niệu đạo vẫn thông tốt. Siêu âm 15 phút sau phẫu thuật cho thấy có tụ dịch nhiều ở ổ bụng, tụ dịch dưới gan và khoang Morrison. Chúng tôi ngưng ròng nước. Bệnh nhân sau đó được chụp bàng quang ngược dòng có cản quang do nghi ngờ có thể thủng bàng quang trong lúc cắt đốt, 270 ml hỗn hợp dung dịch NaCl 0.9% pha với Telebrix được bơm vào trong bàng quang, chúng tôi chụp 2 phim, 1 phim lúc bàng quang căng đầy và 1 phim sau khi xả thuốc. Cystogram cho thấy bàng quang nguyên vẹn tròn đều, có một ít thuốc thoát ra ngoài khoang ngoài phúc mạc thành P, tương ứng với lỗ thủng vỏ bao TLT. Trên phim thứ 2 cho thấy không có đọng thuốc trong cả khoang phúc mạc và ngoài phúc mạc. Hình 1: Phim cystography cho thấy bàng quang nguyên vẹn tròn đều, có một ít thuốc thoát ra ngoài khoang ngoài phúc mạc thành P, tương ứng với lỗ thủng vỏ bao TLT phim thứ 2 cho thấy không có đọng thuốc trong cả khoang phúc mạc và ngoài phúc mạc CT scan bụng không cản quang ngay sau đó cho thấy có nhiều dịch tự do không cản quang trong ổ bụng. 5h sau phẫu thuật, bệnh nhân hết tê chân có thể đi lại được, chúng tôi cho chụp bụng đứng không sửa soạn, hình ảnh ghi nhận được không có liềm hơi dưới hoành, không có dấu hiệu bất thường gì khác. Bệnh nhân bớt đau bụng nên chúng tôi quyết định theo dõi tiếp tục. So sánh Hct trước và sau mổ là 46.8% với 41.3%. Natri máu trước và ngay sau mổ là 138 mEq/L với 128 mEq/L, 12h sau mổ vẫn là 128 mEq/L. Tình trạng bệnh nhân ổn định dần sau đó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 307 với việc truyền dịch Natriclorid 0.9% nên chúng tôi không sử dụng dung dịch Sodium ưu trương. Hình 2: phim CT scan bụng không cản quang ngay sau đó cho thấy có nhiều dịch tự do không cản quang trong ổ bụng Hậu phẫu ngày thứ nhất, bệnh nhân không sốt, giảm đau bụng nhiều, siêu âm còn dịch ổ bụng, nước tiểu qua thông niệu đạo trong. Hậu phẫu ngày thứ hai, bệnh nhân không sốt, hết đau bụng, siêu âm kiểm tra còn ít dịch ổ bụng, nước tiểu qua thông niệu đạo trong. Hậu phẫu ngày thứ ba, siêu âm kiểm tra hết dịch ổ bụng, nước tiểu qua thông trong. Ngày thứ tư sau mổ, bệnh nhân được rút thông niệu đạo và tiểu tốt sau đó. Ngày thứ năm, bệnh ổn định, bệnh nhân xuất viện. BÀN LUẬN Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt trong TURP không phải là hiếm gặp, có thể chiếm tới hơn 10% tổng số trường hợp cắt đốt nội soi.Thủng vỏ bao tuyến trong cắt đốt cũng được xem là một nguyên nhân gây nên hấp thu nước dẫn đến ngộ độc nước sau cắt đốt. Trong trường hợp của chúng tôi, với thời gian cắt đốt chỉ 45 phút, và tổng thể tích Sortbitol sử dụng chỉ là 15 lít, Natri máu của bệnh nhân trước và sau mổ tương ứng là 138 và 128 mEq/L. Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ngay sau cắt đốt cũng cho thấy diễn tiến rất nhanh đến hội chứng hạ natri máu. Mốc thời gian 90 phút thường được xem như là một tiêu chuẩn để tránh xảy ra biến chứng hạ natri máu. Trong trường hợp này, giả sử thời gian cắt đốt của chúng tôi dài hơn, lượng dịch Sorbitol sử dụng nhiều hơn, hội chứng sau cắt đốt chắc chắn sẻ xảy ra trước mốc thời gian 90 phút. Thủng bàng quang trong cắt đốt hiếm gặp hơn và cũng là một nguyên nhân dẫn đến tình trạng hấp thu nước nhanh, biến chứng thủng bàng quang còn lý giải được tình trạng có dịch ổ bụng ngay sau mổ mà trước đó siêu âm bụng không ghi nhận. Trong trường hợp này, do e ngại biến chứng thủng bàng quang, chúng tôi đã sử dụng tất cả các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để xác định, tuy nhiên kết quả vẫn cho thấy bàng quang còn nguyên vẹn. Tình trạng hạ natri máu nhanh có thể lý giải do thủng vỏ bao tuyến tiền liệt gây hấp thu nước, nhưng tình trạng tràn dịch ổ bụng ngay sau mổ không thể giải thích được. Theo y văn, các trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi thường chủ yếu do thủng bàng quang dẫn đến dịch rửa thoát lưu vào trong khoang phúc mạc. Năm 2002, Aslan báo cáo 1 trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi hậu phẫu ngày thứ 7. Cùng với nghi ngờ về khả năng thủng bàng quang trong lúc mổ, ông cũng đã rà soát lại toàn bộ bằng phương tiện hình ảnh và không tìm thấy có dấu hiệu của thương tổn bàng quang, tuy nhiên ông phát hiện ra có một khối u vùng đầu tụy trước đó không chẩn đoán được, các xét nghiệm sinh hóa đã khẳng định dịch tiết do khối u đầu tụy gây ra. Trong trường hợp của chúng tôi, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chưa phát hiện được bất thường khác trong ổ bụng. Lâm sàng bệnh nhân cải thiện rất nhanh, chỉ trong ngày thứ hai hậu phẫu, dịch ổ bụng qua siêu âm đã giảm nhiều nên chúng tôi quyết định không chọc dò để xét nghiệm dịch ổ bụng. Giả thiết đặt ra là tình trạng tràn dịch ổ bụng là hậu quả của cắt đốt nội soi chứ không phải do một bệnh lý nào khác kèm theo và con đường để dịch rửa vào khoang phúc mạc là do thẩm thấu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 308 KẾT LUẬN Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt là một nguyên nhân gây nên hội chứng sau cắt đốt dù cho thời gian phẫu thuật chưa đến 90 phút và lượng dịch rửa không nhiều. Biến chứng tràn dịch ổ bụng có thể xảy ra trong cắt đốt nội soi nếu vỏ bao tuyến tiền liệt bị thủng, dù không thủng bàng quang. Tuy nhiên, khi có tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt, việc loại trừ thủng bàng quang là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alschibaja u.aAlschibaja, M. May, F. ; Treiber, U. ; Paul, R. ; Hartung, R. (2005).Transurethral resection for benign prostatic hyperplasia current developments. In: Urologe A,vol 44, Nr. 5:pp 499–504. 2. Aslan G, Soytürk M, Kefi A, Celebi I, Akpinar H (2002). Ascites following prostatectomy: a rare presentation of comorbid disease. Int Urol Nephrol,vol 34(3):pp 365-7. 3. Mauermayer. (1985). Operative complications in transurethral operations: causes and prevention. In: Urologe A, vol 24, Nr. 4:pp 180–3. 4. Nesbit RM (1951). Transurethral prostatic resection: a discussion of some principles and problems. J Urol, vol 66 (3) :pp 362–72. 5. Ngô Gia Hy (1986). Bài giảng điều trị học ngoại khoa. Tập 2, Nxb Y học, :tr. 97-117. 6. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R (2006). Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)—incidence, management, and prevention. Eur Urol, vol 50:pp 969–80. 7. Trần Ngọc Sinh (2001). Chỉ định cắt đốt nội soi trong bế tắc đường tiết niệu dưới do bướu lành tiền liệt tuyến. Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược TP.HCM. 8. Trần Văn Sáng (1998). Bướu lành tiền liệt tuyến. Bài giảng Bệnh học niệu khoa, tái bản lần 2, Nxb Mũi Cà Mau: tr. 235-243.