Carcinôm dạng mụn cóc trên nền lỗ đáo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 179 CARCINÔM DẠNG MỤN CÓC TRÊN NỀN LỖ ĐÁO Hà Văn Phước*, Phạm Văn Bắc*, Nguyễn Kim Khoa* TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương thần kinh ngoại biên trong bệnh phong thường dẫn đến tàn phế đặc biệt là lỗ đáo, nếu không xử lý tốt sẽ dẫn đến biến chứng nguy hiểm hơn, đó là carcinôm dạng mụn cóc (một dạng lâm sàng của carcinôm tế bào gai). Vật liệu và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi ghi nhận 27 trường hợp có bướu sùi ở bàn chân được sinh thiết từ trại Phong Bến Sắn từ 1989-2005. Kết quả : 27 trường hợp thì đa số các trường hợp đều nằm ở phong thể BT, BB và BL, 1 trường hợp ở LL, không có trường hợp nào ở thể TT. Có 3 trường hợp di căn hạch : 2 thể BL và 1 thể LL. 17 trường hợp ở vị trí 1/3 sau gan bàn chân. 10 trường hợp ở vị trí 1/3 trước gan bàn chân. Tỷ lệ nam, nữ là 19:8 (nam gấp đôi nữ). Kết luận : Bệnh nhân có bướu sùi trên nền lỗ đáo nên được theo dõi thường xuyên một cách cẩn thận để tránh biến chứng ung thư. Từ khóa: Carcinôm dạng mụn cóc, bệnh phong. ABSTRACT VERRUCOUS CARCINOMA ON THE PLANTAR ULCER Ha Van Phuoc, Pham Van Bac, Nguyen Kim Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 179 - 183 Introduction: Peripheral nerve damage in leprosy often leads to disability, especially plantar ulcer. Without appropriate care, this disability can result in dangerous complication such as verrucous carcinoma. Material and method: This is a retrospective study on 27 cases with papilloma on foot at Ben San leprosy Treatment Center from 1989 to 2005. Results: Most cases were BT, BB and BL leprosy.There was one case of LL leprosy and no TT leprosy case. There were 3 cases of lymph node metastasis with 2 BL and 1 LL, 17 cases on the heel, 10 cases on the fone foot. Male/ female ratio is 19:8. Conclusion: The patients with papilloma on plantar ulcer should be regularly and carefully followed up to prevent cancer. Key words: verrucous carcinorma, leprosy. MỞ ĐẦU Phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính được gây ra bởi Mycobacterium leprae, chủ yếu ảnh hưởng lên da và thần kinh ngoại biên. Vấn đề lớn nhất trong bệnh phong là làm tổn thương thần kinh ngoại biên dẫn đến tàn phế và các biến chứng khác lâu dài về sau. Tổn thương thần kinh ngoại biên là kết quả của sự thay đổi về tình trạng miễn dịch (phản ứng đảo nghịch) cũng như sự hiện diện của vi khuẩn Hansen trong thần kinh hay là kết quả của sự xơ hóa thần kinh ngoại biên do tình trạng viêm nhiễm kéo dài. Và chính tình trạng viêm thần kinh ngoại biên mạn tính sẽ dẫn đến rối loạn về cảm giác và vận động, đặc biệt là chi dưới đưa đến hình thành lỗ đáo. Nếu không xử lý thích hợp thì từ lỗ đáo sẽ phát triển gây tổn *Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ chí Minh. Tác giả liên lạc: Ths.BS. Hà Văn Phước ĐT: 0904.126.836 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 180 thương phần mềm và xương với biến chứng thường gặp là viêm xương – tủy xương. Một biến chứng khác hiếm gặp nhưng nguy hiểm hơn đó là carcinôm dạng mụn cóc hay còn gọi là Epithélioma Cuniculatum là một dạng lâm sàng đặc biệt của carcinôm tế bào gai với độ ác tính thấp. Carcinôm dạng mụn cóc đã được mô tả đầu tiên vào năm 1941(7) và sau đó một vài năm cũng đề cập đến các tổn thương ác tính hiện diện trên nền lỗ đáo của bệnh Hansen. Mục đích của đề tài này là chúng tôi muốn giới thiệu 27 trường hợp carcinôm dạng mụn cóc tại trại phong Bến Sắn và Bệnh viện Da Liễu từ năm 1989-2005. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát carcinôm dạng mụn cóc trên nền lỗ đáo u sùi ở bệnh nhân phong. Mục tiêu chuyên biệt 1. Tỉ lệ carcinôm dạng mụn cóc trên nền lỗ đáo u sùi ở bệnh nhân phong. 2. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng của carcinôm dạng mụn cóc. 3. Mô tả đặc điểm vi thể của carcinôm dạng mụn cóc. Tổng quan tài liệu Carcinôm dạng mụn cóc đã được mô tả đầu tiên vào năm 1941 và sau đó một vài năm cũng đề cập đến các tổn thương ác tính hiện diện trên nền lỗ đáo của bệnh Hansen. Carcinôm dạng mụn cóc thường có độ ác tính thấp, vị trí thường gặp là miệng, thanh quản, mũi hay cơ quan sinh dục nhưng cũng có thể xảy ra ở các vị trí khác. Carcinôm dạng mụn cóc nếu ở miệng thì được gọi là Oral florid papillomatosis, sang thương có hình dạng giống bông cải có thể chiếm 1 vùng lớn trong miệng. Carcinôm dạng mụn cóc ở bộ phận sinh dục thì được gọi là giant condylamata acuminatum của Busckhe và Lowenstein vị trí thường gặp ở qui đầu và bao qui đầu ở người đàn ông bị hẹp bao qui đầu, bướu này cũng có thể xảy ra ở âm hộ và vùng hậu môn ở phụ nữ. Carcinôm dạng mụn cóc ở gan bàn chân thì được gọi là epithelioma cuniculatum, xuất hiện đầu tiên giống như mụn cóc sau đó phát triển lan ra giống như hình bông cải. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số đích Tất cả các bệnh nhân phong có u sùi trên nền lỗ đáo. Dân số chọn mẫu Các bệnh nhân phong có u sùi trên nền lỗ đáo tại trại phong Bến Sắn và bệnh viện Da Liễu TP. Hồ chí Minh từ 1989-2005 thỏa các tiêu chuẩn sau: Phương pháp chọn mẫu Tất cả các trường hợp đạt tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân phong có u sùi trên nền lỗ đáo nghĩ nhiều đến ác tính. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có rối loạn đông máu không sinh thiết được. Phương pháp tiến hành Tất cả các bệnh nhân phong có tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chúng tôi tiến hành các bước sau: Ghi nhận các đặc điểm dân số học: tên, tuổi, giới tính. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng. Chúng tôi ghi nhận 27 trường hợp có bướu sùi ở bàn chân được sinh thiết và gửi đến phòng giải phẫu bệnh từ trại phong Bến Sắn và phòng mổ của bệnh viện. Sau đó được cố định bằng formol 10%, khử nước và vùi nến, cắt lát mỏng 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 181 m và được nhuộm bằng phương pháp H.E (Hematoxylin và Éosin). KẾT QUẢ Qua 27 trường hợp chúng tôi có nhận xét: Bảng 1 : Phân bố tuổi Tuổi 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 Cộng Nam 2 2 10 5 19 Nữ 3 5 8 Cộng 5 7 10 5 27 Bảng 2: Phân bố thể bệnh theo tiêu chuẩn của Ridley- Jopling Thể TT BT BB BL LL Số trường hợp carcinôm 8 12 6 1 Số trường hợp di căn hạch 2 1 Bảng 3: Vị trí bướu sùi trên gan bàn chân Vị trí Phải Trái Tổng Cộng 1/3 sau 7 10 17 1/3 trước 5 5 10 Tổng Cộng 12 15 27 Bảng 4: Độ biệt hóa mô học của carcinôm tế bào gai Độ mô học Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng Cộng Số ca 25 2 0 0 27 Tỷ lệ 92.59% 7.41% 0 0 100% Độ I : Hơn 75% tế bào gai biệt hóa. Độ II : Hơn 50% tế bào gai biệt hóa. Độ III : Hơn 25% tế bào gai biệt hóa. Độ IV : Ít hơn 25% tế bào gai biệt hóa. BÀN LUẬN Carcinôm tế bào gai được xem như là biến chứng xảy ra ở các vết loét kinh niên trong các bệnh nhu u hạt bẹn, lupus lao, lupus đỏ kinh niên, viêm xương tủy xương dò ra da, các seọ bỏng lâu năm và các vết loét dinh dưỡng vì là mạn tính do đó thường xảy ra ở người lớn tuổi. Người nhỏ tuổi nhất được ghi nhận là 45 tuổi và lớn tuổi nhất là 73 tuổi. Khoảng tuổi chiếm nhiều nhất là 61-70 tuổi, nói chung đỉnh cao của carcinôm tế bào gai là 60(6). Tỷ lệ thóai hóa từ bướu sùi lành tính chuyển sang ác tính thì thực tế là một số lượng tương đối nhỏ và ít được nêu lên các y văn. Ở đây chúng tôi ghi nhận với tỷ lệ là 10,8% (27 trường hợp carcinôm dạng mụn cóc được ghi nhận qua 250 mẫu sinh thiết). Tỷ lệ này cũng gần phù hợp với số liệu của các tác giả như ở Brazin là 17%(5), ở Thái Lan là 1%-8%(7) tùy theo các trại phong và theo một số tác giả khác thì tỷ lệ này thay đổi từ 1% đến 15%(5). Nam thường bị nhiều hơn giới nữ với tỷ lệ là 19 nam so với 8 nữ (nam gấp 2 lần nữ). Sau đây là một vài số liệu liên quan về giới tính ở các nghiên cứu khác : Nam Nữ Népal 15 2 Thái Lan 30 8 Brazin 12 4 Nigeria 5 0 Tỷ lệ nữ bị ít hơn nam có lẽ là do bị lỗ đáo người phụ nữ họ chăm sóc vết loét cẩn thận hơn nam cũng như khi lao động ở ngoài, họ thường mang dép hay mang giày thường xuyên hơn nam do đó ít bị tổn thương viêm sùi mạn tính ở lỗ đáo và hạn chế được biến chứng ung thư hóa. Xét về phân bố thể loại theo tiêu chuẩn của Ridley và Jopling thì ta thấy nhóm thể phong giáp biên gần củ (BT) (8 trường hợp) và thể phong giáp biên (BB) (12 trường hợp) là bị carcinôm nhiều nhất trong khi đó nhóm thể phong u (LL) (1 trường hợp) chiếm ít và chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào ở thể phong củ (TT). Như vậy ở nhóm thể phong giáp biên (Bordeline) như thể BT-BB- phong giáp biên gần u (BL) có tỷ lệ carcinôm cao hơn nhóm TT và LL có lẽ là do tổn thương thần kinh nhiều và nặng hơn vì ở thể này có các phản ứng làm tổn thương thần kinh nặng. Chẳng hạn như phản ứng đảo nghịch và từ đó dẫn đến loét dinh dưỡng nặng hơn so với các thể khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 182 Carcinôm dạng mụn cóc là loại carcinôm tế bào gai có tiên lượng tốt nhất so với các loại khác vì đa số tế bào ung thư xâm lấn tại chỗ vào các mô lân cận chẳng hạn như cơ và xương, ít cho di căn xa. Ở đây chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp di căn hạch: 1 ở thể LL và 2 ở thể BL và cả 2 trường hợp này đều tử vong. So sánh với các số liệu ở các tác giả khác(7,8,5) thì người ta ghi nhận có tất cả 5 trường hợp di căn hạch thì có 3 trường hợp là thể LL, 1 trường hợp là thể BB và 1 là thể BT. Như vậy chúng tôi nhận thấy đa số các trường hợp di căn nằm trong thể LL điều này cũng có thể hiểu được do ảnh hưởng của miễn dịch trung gian tế bào vì trong Hansen thể BB, BL và LL miễn dịch trung gian tế bào (CMI) không còn nữa (phản ứng Mitsuda (-)) cho nên cơ thể không còn đủ sức đề kháng chống lại sự phát triển tế bào ác tính. Về vị trí của các bướu sùi chúng tôi ghi nhận bàn chân phải là 12 trường hợp và bàn chân trái là 15 trường hợp. Vị trí 1/3 sau (vùng xương gót) của lòng bàn chân thường gặp hơn (17 trường hợp) so với 1/3 trước lòng bàn chân (10 trường hợp) điều này trái với sự phân bố các lỗ đáo bàn chân của bệnh nhân phong. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu Pleury và Opromolla(3) cũng như của Reddy(6). Tỷ lệ bị carcinôm dạng mụn cóc thường gặp ở 1/3 sau lưng bàn chân. Trong khi đó thì 1/3 trước lưng bàn chân ít bị hơn. Điều này được giải thích bằng vùng xương gót (1/3 sau) tổn thương viêm khó hồi phục vì sự phá hủy xương mạnh ăn lan đến chỗ khớp giữa xương chày và xương cổ chân (the tibial – tarsal jont) làm cho khớp này bị tổn thương tạo thành các lỗ dò trổ ra da chung quanh khiến cho lỗ đáo ở vùng xương gót không thể lành được mà tiến triển thành viêm mạn tính và từ đó thoái hóa ác tính. Ngược lại mặc dù 1/3 trước (forefoot) có tỷ lệ bị lỗ đáo cao hơn nhưng các xương đốt bàn chân (metatarsal) và xương đốt ngón chân (phalanx) với kích thước ngắn hơn nhưng có bề mặt rộng và điều quan trọng là các xương này khi bị viêm hủy xương có thể hồi phục trở lại cũng như không gây ra các lỗ dò như ở vị trí xương gót cho nên lỗ đáo vùng này dễ lành hơn ít tiến triển mạn tính và do ít bị thoái hóa ác tính hơn. Về đặc điểm mô học carcinôm dạng mụn cóc là một dạng carcinôm tế bào gai bắt nguồn từ lớp tế bào keratinocyte của lớp thượng bì, thường có hình ảnh biệt hóa rõ và có tiên lượng tốt nhất trong tất cả các carcinôm tế bào gai bởi vì tế bào ung thư chỉ ăn sâu xuống bề mặt ở mô cơ và xương tại chỗ và rất ít có trường hợp căn xa. Ở đây chúng tôi có 25 trường hợp biệt hóa rõ (độ I) và 02 trường hợp biệt hóa vừa (độ II). Một số trường hợp tế bào ác tính xuất phát từ tế bào giả ung thư (hyperlasie pseudo- épitheliomateux) trước đó. Nhưng vì người ta vẫn xếp loại tân sinh giả ung thư là lành tính do đó vấn đề điều trị vẫn giống như các tổn thương lành tính(4,8). Theo Fleury và Opromolla(3) và Lever(4) thì sự phân biệt giữa hình ảnh của một tân sinh giả ung thư với hình ảnh carcinôm tế bào gai độ I biệt hóa tốt thì rất khó trên các mẫu sinh thiết tiền phẫu (biopsie préopératoire). Chúng tôi ghi nhận trường hợp sinh thiết lần đầu cho thấy hình ảnh chỉ là một tổn thương viêm da mạn tính với sự tăng sinh lớp thượng bì 13 % 55% 17 trường hợp (62%) 10 trường hợp (38%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 183 giả ung thư và một tháng sau đó bệnh nhân này được sinh thiết lần 2 và được chẩn đoán là carcinôm tế bào gai độ I (biệt hóa tốt). Trường hợp này có thể hoặc là do sinh thiết đầu tiên không đúng vị trí cũng như không đủ sâu hoặc là có thể các tế bào chỉ vừa mới chuyển dạng thành ác tính. Do đó không đủ tính chất của tế bào nên không phát hiện được và người ta khuyên trong trường hợp có tân sinh giả ung thư thì nên theo dõi kỹ lưỡng về lâm sàng và nếu nghi ngờ thì nên sinh thiết lại sau đó vì thời gian chuyển từ giai đoạn giả ung thư không ai xác định chính xác được. Hình ảnh mô học sau đây là đặc trưng của một carcinôm dạng mụn cóc : Có hình ảnh tăng nhú (papillomatose), tăng sừng (hyperkératose) với sự hình thành các cầu sừng nằm sâu trong mô bì. Trong lớp thượng bì các cầu nối liên bào thì không còn nữa và tế bào gai có hình nhiều cạnh với tế bào chất đồng dạng ưa toan. Sự sừng hóa và sự phân tán của các tế bào gai tạo thành các cầu sừng từ sự thoát ra thượng bì và tùy theo tỷ lệ phần trăm tế bào gai biệt hóa mà ta có các độ biệt hóa khác nhau (độ I, II, III, IV). KẾT LUẬN Carcinôm dạng mụn cóc là một biến chứng tương đối ít gặp ở các bệnh nhân Hansen có bướu sùi ở lỗ đáo. Đây là một dạng đặc biệt của carcinôm tế bào gai có tiên lượng tốt với hình ảnh mô học độ I (biệt hóa rõ) sự di căn hiếm khi xảy ra. Bệnh nhân có bướu sùi trên nền lỗ đáo nên được theo dõi thường xuyên một cách cẩn thận và người ta khuyên nếu có bướu sùi ở vùng lỗ đáo nên được giải quyết bằng ngoại khoa ngay từ đầu để ngăn chặn quá trình thoái hóa ác tính cũng như là di căn xa(9). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnold HL et al (1990). Andrews’ Diseases of the skin clinical Dermatology, eighth edition, P.777-781. 1. Bệnh viện phong và Da Liễu Qui Hòa. Săn sóc và điều trị lỗ đáo P.8. 2. Civatte J (1982). Histopathologie cutanée 2 – edition P.330. 3. Fleury RN, Opromolla DVA (1984). Carcinoma in plantar ulcers in leprosy. Lepr Rev 55,369-378. 4. Lever W (1990). Histolopathology of the skin 7 th edition P.558. 5. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng (1992). Bệnh học ung bướu cơ bản -Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế, P-129- 135. 6. Reddy NB, Srinivasan T, |Krishnan SA, Bhusnurmath SR (1985). Malignancy in chronic ulcers in Leprosy : a report of cases from Northern Nigerie Lepr rev 56.249-253. 7. Richardus JH et al. (1991). Squamous cell carcinona in the chronic unlcers in the leprosy a review of 38 consecutive cases Lepr rew. 62, 381-383. 8. Saurat JH, et al. (1999). Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles 3-édition P.583. 9. Soares D, Kimula Y (1996). Squamous cell Carcinoma of the foot arising in the chronic ulcers leprosy patients. Lepr Rev. Dec;67(4):325-9