Carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn: Nghiên cứu lâm sàng‐bệnh lý 31 trường hợp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  160 CARCINÔM THẦN KINH‐NỘI TIẾT TẾ BÀO LỚN:   NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG‐BỆNH LÝ 31 TRƯỜNG HỢP  Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Sơn Lam*, Lê Tự Phương Thảo**, Nguyễn Huy Dũng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn của phổi (LCNCL) là một thực thể lâm sàng bệnh lý mới  được công nhận. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân carcinôm tế bào lớn chưa được thiết lập. Có ít dữ liệu nghiên  cứu tiến cứu trên bệnh nhân LCNCL tại Việt Nam.   Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này là mô tả các đặc điểm lâm sàng‐bệnh lý của LCNCL.  Chất  liệu và phương pháp: Bệnh nhân có chẩn đoán xác định LCNCL, nhập viện Phạm Ngọc Thạch từ  01/07/2008 ‐ 30/04/2013, được thu dung vào nghiên cứu.  Kết quả: Trong số 31 bệnh nhân được nghiên cứu, có 22 bệnh nhân nam, 9 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình  của bệnh nhân là 57 ± 12 tuổi (từ 29 tuổi đến 82 tuổi). 9 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá (30 ± 7 gói/năm, từ 20  đến 40 gói/năm). Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau ngực (64,5%), ho khan (58,1%), ho có đờm  (22,6%), ho ra máu (12,9%), khó thở (19,4%), sốt (12,9%), giảm cân (6,5 %), thở khò khè (3,2%). 64,5% trường  hợp là u phổi, 16,1% xẹp phổi, 9,7% tràn dịch màng phổi, 9,7% nốt phổi lan tỏa. Xét nghiệm hoá mô miễn dịch  ghi nhận 100% bệnh nhân dương tính với Cytokeratin 7, 87,1% dương tính với Neuron Specific Enolase, 64,5%  dương tính với Synaptrophysin, 58,1% dương tính với Chromogranin, 48,4% dương tính với Carcinoembryonic  Antigen, 41,9% dương tính với Thyroid Trancription Factor‐1.  Kết luận: Chúng tôi thấy rằng đau ngực và ho là những triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân LCNCL,  hình ảnh tổn thương của LCNCL cũng tương tự như hình ảnh các u phổi tiến triển khác, phần lớn các LCNCL nằm  ở ngoại vi phổi, nhưng cũng có thể định vị ở phần phổi trung tâm. Cytokeratin 7, Thyroid Trancription Factor‐1 có  thể giúp phân loại nhỏ hơn các LCNCL.  Từ khóa: carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn, đặc điểm lâm sàng‐bệnh lý  ABSTRACT  LARGE CELL NEUROENDOCRINE CARCINOMA OF THE LUNG:   A CLINICAL‐PATHOLOGIC STUDY OF THIRTY‐ONE CASES  Nguyen Huu Lan, Nguyen Son Lam, Le Tu Phuong Thao, Nguyen Huy Dung  .* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 160 ‐ 166  Background:  Large  cell  neuroendocrine  carcinoma  of  the  lung  (LCNCL)  is  a  newly  recognized  clinicopathologic  entity.  The  clinical  characteristics of  patients  with  large  cell  carcinomas are  not  yet  established. There are little prospective data on patients with LCNCL in Vietnam.  Objective: The purpose of this study was to describe the clinicopathologic characteristics of LCNCL.  Materials and Methods: Patients with a definitive diagnosis of LCNCL, who were admitted to Pham Ngoc  Thach hospital between July 1, 2008, and April 31, 2013, are reported.  Results: Of the 31 patients studied, 22 were men and 9 were women. The mean age of patients was 57 ± 12  years  (range,  29  to  82). Nine  patients  had  a  history  of  cigarette  smoking  (30  ±  7  pack/years;  range,  20  to  40  *Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  ** Bộ môn Nội Thần kinh, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Nguyễn Hữu Lân   ĐT: 0913185885   Email: nguyenhuulan1965@yahoo.com.vn. .  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  161 pack/years).  Overall,  main  clinical  symptoms  were  chest  pain  (64.5%),  dry  cough  (58.1%),  cough  with  sputum  (22.6%),  hemoptysis  (12.9%),  dyspnea  (19.4%),  fever  (12.9%), weight  loss  (6.5%), wheezing  (3.2%).  Pulmonary  tumors  accounted  for 64.5%,  atelectasis 16.1%,  pleural  effusion  9.7%, diffuse nodules 9.7%. Using  immunohistochemical labelling, 100% of the included patients were positive for Cytokeratin 7, 87.1%  for Neuron  Specific  Enolase,  64.5%  for  Synaptrophysin,  58.1%  for  Chromogranin,  48.4%  for  Carcinoembryonic Antigen,  41.9% for Thyroid Transcription Factor‐1.   Conclusion: We found that chest pain and cough are the most common complaints of patients with LCNCL,  imaging  findings  of  LCNCL  were  similar  to  those  of  other  expansively  growing  pulmonary  tumors,  the  vast  majority  of LCNCL  are peripheral, but  they  also may be  central. Cytokeratin 7, Thyroid Transcription Factor‐1  might help subclassify LCNCL.  Key words: large cell neuroendocrine carcinoma of the lung, clinicopathologic characteristic  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  162 ĐẶT VẤN ĐỀ  Carcinôm thần kinh‐nội tiết tế bào lớn ở phổi  (Large  Cell Neuroendocrine  Carcinoma  of  the  Lung:  LCNCL)  xuất  phát  từ  các  tế  bào  Kulchitzky  thường  hiện  diện  trong  niêm mạc  phế quản và giữ vai trò quyết định đặc tính hình  thái cho khối u. Những khối u này gây ra triệu  chứng  lâm sàng đa dạng. Năm 1991, Travis và  cộng sự(16) đưa ra phân  loại mới cho các u  thần  kinh‐nội  tiết  ở  phổi  trong  đó  u  carcinoid  điển  hình  là u ác  tính  thấp; u  carcinoid không  điển  hình là u ác tính trung bình; LCNCL và ung thư  phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer: SCLC)  là  u  ác  tính  nhất(17).  Các  u  thần  kinh‐nội  tiết  chiếm hơn 25% các trường hợp ung thư phổi và  đa số  là ung  thư phổi  tế bào nhỏ(18). LCNCL  là  một  thực  thể bệnh  lý  lâm sàng mới được công  nhận với đặc điểm bệnh lý lâm sàng chưa được  thiết lập đầy đủ(14), và có rất ít dữ liệu về LCNCL  được  công bố  tại Việt Nam. Vì  vậy,  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  loạt  ca mô  tả  đặc  điểm  nhân khẩu học,  các  triệu  chứng, dấu hiệu  lâm  sàng, hình ảnh học X quang  lồng ngực, nội soi  phế quản và hóa mô miễn dịch các trường hợp  có  chẩn  đoán  xác  định  LCNCL  tại  bệnh  viện  Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.   BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP  Chúng  tôi  thực hiện nghiên  cứu  tiến  cứu,  mô tả loạt lâm sàng 31 trường hợp bệnh nhân  nhập viện  tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  từ  tháng 01/07/2008 đến 31/04/2013, có chẩn đoán  xác định carcinôm tế bào  lớn dựa vào kết quả  giải phẫu bệnh mô  tổn  thương khí phế quản  qua soi phế quản  ống mềm hay, mô phổi  lấy  từ  sinh  thiết  phổi  qua  sinh  thiết  phổi  xuyên  thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện  toán  lồng  ngực  hoặc  phẫu  thuật  lồng  ngực,  hay  sinh  thiết  hạch  ngoại  vi,  sinh  thiết  mô  mềm, sinh thiết màng phổi kín ở bệnh nhân có  tổn  thương phổi. Tất  cả bệnh nhân  đều  được  ghi nhận tiền sử, nhân khẩu học, bệnh sử, mô  tả hình ảnh X quang lồng ngực, soi phế quản,  cơ quan  lấy mẫu  làm xét nghiệm mô học cho  chẩn  đoán  xác  định,  kết  quả  hoá  mô  miễn  dịch. Các số  liệu sau khi thu thập sẽ được mã  hóa  và nhập  vào máy  vi  tính,  sử dụng phần  mềm  Stata  10  để  xử  lý.  Chúng  tôi  sử  dụng  phép kiểm Mann‐Whitney để so sánh sự khác  biệt  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân  cho  các  biến  định  lượng  và  phép  kiểm  χ2  để  so  sánh  sự  khác  biệt  về  tỷ  lệ  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân  cho  các biến  định  tính. Thực hiện phép kiểm  chính xác  của Fisher  (Fisherʹs Exact Test) nếu  có  trên  20%  số  ô  trong  bảng  chéo  có  tần  số  mong đợi nhỏ hơn 5. Tất cả các phương pháp  kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách  sử  dụng  kiểm  định  2  bên  (two‐sided  alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p< 0,05)  để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê.   KẾT QUẢ  Có  31  bệnh  nhân  đủ  tiêu  chuẩn  thu  dung  vào nghiên  cứu với  tuổi  trung bình  là  57  ±  12  tuổi  (từ 29  tuổi  đến 82  tuổi), bao gồm 22 bệnh  nhân nam,  tuổi  trung bình  56  ±  11  tuổi  (từ  29  tuổi  đến  75  tuổi),  9  bệnh  nhân  nữ,  tuổi  trung  bình 59 ± 16 tuổi (từ 35 tuổi đến 82 tuổi). Không  có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung  bình của bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính (p  > 0,6). 9 bệnh nhân hút thuốc lá với số gói/năm  trung bình  là  30  ±  7  (từ  20  40 gói/năm  đến  40  gói/năm). Có 4 (44,4%) bệnh nhân nữ hút thuốc  lá trong khi chỉ có 5 (22,7%) bệnh nhân nam hút  thuốc  lá (p > 0,2). Các  triệu chứng  lâm sàng  tại  thời điểm nhập viện là đau ngực (20 bệnh nhân,  64,5%), ho khan (18 bệnh nhân, 58,1%), ho khạc  đàm  (7 bệnh nhân,  22,6%), ho  ra máu  (4 bệnh  nhân, 12,9%), khó thở (6 bệnh nhân, 19,4%), sốt  (4  bệnh  nhân,  12,9%),  sụt  cân  (2  bệnh  nhân,  6,5%), khò khè (1 bệnh nhân, 3,2%). Về hình ảnh  học X quang  lồng ngực, có 3  (9,7%) bệnh nhân  có  tổn  thương  nốt  nhỏ  lan  tỏa,  3  (9,7%)  bệnh  nhân tràn dịch màng phổi, 5 (16,1%) bệnh nhân  xẹp phổi, 20 (64,5%) bệnh nhân có tổn thương u  phổi với đường kính trung bình là 36,9 ± 15,7 cm  (từ 40 cm đến 70 cm). Trong số 20 bệnh nhân u  phổi, chúng tôi ghi nhận có 3 (15%) tổn thương  u phổi tạo hang, 1 (5%) u phổi có tổn thương vôi  hóa, 7 (35%) u phổi có tổn thương phổi vệ tinh, 7  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  163 (35%) u phổi kèm tràn dịch màng phổi, 11 (55%)  u phổi có bờ ngoài đa cung, 7 (35%) u phổi có bờ  ngoài  lởm chởm hình  tia, 2  (10%) u phổi có bờ  ngoài  đều  rõ.  Soi  phế  quản  ống mềm  thấy  7  (22,6%)  bệnh  nhân  có  u  sùi  dễ  xuất  huyết,  24  (77,4%) bệnh nhân có phế quản bình thường (1  bệnh  nhân  liệt  dây  thanh).  Các  thủ  thuật  lấy  mẫu mô giúp chẩn đoán xác định bao gồm sinh  thiết hạch ngoại biên (10 bệnh nhân, 32,3%), sinh  thiết qua soi phế quản ống mềm (8 bệnh nhân,  25,8%),  sinh  thiết phổi xuyên  thành ngực dưới  hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán (6 bệnh nhân,  19,4%), sinh  thiết màng phổi kín  (3 bệnh nhân,  9,7%),  sinh  thiết mô  thành ngực  (1 bệnh nhân,  3,2%), sinh thiết hở qua phẫu thuật lồng ngực (3  bệnh  nhân,  9,7%).  Thực  hiện  nhuộm  hóa mô  miễn dịch ghi nhận 100% mẫu mô dương  tính  với  Cytokeratin  7,  48,4%  dương  tính  với  Carcinoembryonic  Antigen,  41,9%  dương  tính  với Thyroid Trancription Factor‐1, 87,1% dương  tính với Neuron Specific Enolase, 64,5% dương  tính với Synaptrophysin, 58,1% dương  tính với  Chromogranin.  BÀN LUẬN  Gần đây, LCNCL được xem  là  thể  loại  thứ  tư của u  thần kinh‐nội  tiết ở phổi do  lâm sàng  và  bệnh  lý  của  LCNCL  khác  biệt  so  với  carcinoid điển hình, carcinoid không điển hình  và  SCLC. LCNCL  là u  thần  kinh‐nội  tiết  kém  biệt hóa,  có  độ  ác  cao mà hình  thái giải phẫu  bệnh  là  trung  gian  giữa  carcinoid  không  điển  hình và SCLC(8,16), có tỷ lệ mắc là 2,9% trong số  các ung thư phổi được phẫu thuật cắt bỏ(8), 19%  trong  số  các  carcinôm  thần  kinh‐nội  tiết  ở  phổi(17), 12% trong số carcinôm tế bào lớn không  biệt hóa(7). Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là  60, nam nhiều hơn nữ (nhiều hơn gấp 2,5  lần),  hơn 60% bệnh nhân hút  thuốc  lá(3,7,8,11,14). Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  bệnh  nhân  có  tuổi  trung  bình  là  57  ±  12  tuổi  (từ  29  tuổi  đến  82  tuổi),  tỷ  lệ  nam/nữ  là  2,4,  nhưng  chỉ  có  29%  bệnh  nhân  hút  thuốc  lá  với  số  gói/năm  trung  bình là 30 ± 7 (từ 20 đến 40 gói/năm). Vị trí tổn  thương  của  LCNCL  thường  ở  ngoại  biên.  Garcia‐Yuste và cộng sự nhận thấy hai phần ba  LCNCL có tổn thương ở ngoại biên của nhu mô  phổi(5). Paci và cộng sự ghi nhận chỉ có 1 trong  số  48  LCNCL  có  tổn  thương  ở  trung  tâm. Vì  vậy, bệnh nhân LCNCL ít khi có các triệu chứng  ho,  ho  ra  máu,  viêm  phổi  sau  tắc  nghẽn(11).  Zacharias  và  cộng  sự  nhận  thấy  chỉ  có  19%  (4/21) bệnh nhân LCNCL có triệu chứng ho hay  ho ra máu(19). Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  các tổn thương LCNCL đa phần ở ngoại vi, với  54,9%  bệnh  nhân  có  phế  quản  bình  thường,  12,9% bệnh nhân có niêm mạc phù nề dễ xuất  huyết, 9,7% bệnh nhân có niêm mạc sần sùi dễ  xuất huyết, chỉ có 22,6% bệnh nhân có u sùi dễ  xuất huyết quan sát được qua soi phế quản ống  mềm;  58,1%  bệnh  nhân  ho  khan,  22,6%  bệnh  nhân ho khạc đàm, 12,9% bệnh nhân ho ra máu.  Các  triệu chứng  thường gặp của LCNCL  là đổ  mồ hôi trộm về đêm, hội chứng carcinoid, khó  thở, hội chứng giống cúm không đặc hiệu, nốt  phổi không  triệu chứng, đau ngực. Hội chứng  cận  ung  thư  không  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  LCNCL(1,11,14). Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  ngoài  triệu chứng ho khan, ho khạc đàm, ho  ra máu với các tỷ lệ xuất hiện như vừa đề cập,  bệnh  nhân  LCNCL  thường  có  đau  ngực  (64,5%),  khó  thở  (19,4%),  sốt  (12,9%),  sụt  cân  (6,5%), khò khè (3,2%).  Mặc dù các hình ảnh X quang của LCNCL  không  được  báo  cáo  chi  tiết,  chúng  tương  tự  như  hình  ảnh  X  quang  của  các  ung  thư  phổi  không  tế  bào  nhỏ  (Non  Small  Cell  Lung  Cancer: NSCLC) phổ biến khác. Trong các mô tả  sự thay đổi về quang phổ của hình ảnh X quang  trong  các  ung  thư  thần  kinh‐nội  tiết  phổi  của  Forster và  cộng  sự năm  1989(4), LCNCL không  được mô tả vì nghiên cứu của họ được báo cáo  trước khi có phân loại của WHO. Theo đề nghị  của  WHO,  đặc  tính  hình  thái  của  LCNCL  là  trung  gian  giữa  carcinoid  không  điển  hình  và  SCLC,  những  hình  ảnh  X  quang  của  LCNCL  cũng  có  thể  được  xem  là  trung  gian  giữa  carcinoid không điển hình và SCLC(2).   Trong  nghiên  cứu  của  Jung  và  các  đồng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  164 nghiệp, 8/11(73%) bệnh nhân LCNCL có khối u  hay nốt  ở ngoại vi,  trong  khi  chỉ  có  3/11(27%)  bệnh  nhân  LCNCL  có  tổn  thương  trung  tâm  kèm xẹp phổi hoặc nút nhầy ngoại vi, hình ảnh  chụp cắt lớp điện toán lồng ngực của bệnh nhân  LCNCL không đặc trưng và giống với hình ảnh  của các NSCLC khác(9). Tương  tự,  trong nghiên  cứu của Oshiro và cộng sự có 32/38 (84%) khối u  nằm  ở  ngoại  vi  và  6/38  (16%)  ở  trung  tâm(10).  Bệnh nhân LCNCL có nốt hoặc khối u phổi điển  hình có bờ rõ, đa cung, đôi lúc có bờ nham nhở  lởm chởm hình tia. Chụp hình ảnh chụp cắt lớp  điện  toán  lồng  ngực  ghi  nhận  bên  trong  các  nốt/khối u phổi có  thể  thấy hình phế quản khí,  tạo hang, vôi hóa hay hoại  tử(9,10). Vôi hóa bên  trong  u  được  nhìn  thấy  ở  9%  bệnh  nhân  LCNCL(13). Có  thể có các hình  ảnh đi kèm như  dày  màng  phổi  hoặc  khí  phế  thũng  xung  quanh(9,10). Đa số các khối u có các ổ hoại tử bên  trong. Các  khối u  lớn  có  đậm  độ  không  đồng  nhất trên chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có độ  phân giải cao, trong khi u nhỏ không nhất thiết  phải hiển thị đậm độ kém đồng nhất mặc dù có  các ổ hoại  tử. Tràn dịch màng phổi được quan  sát  thấy  trong  24%  các  trường  hợp(10).  Trong  nghiên cứu của chúng tôi, có 3 (9,7%) bệnh nhân  có  tổn  thương  nốt  nhỏ  lan  tỏa,  3  (9,7%)  bệnh  nhân tràn dịch màng phổi, 5 (16,1%) bệnh nhân  xẹp phổi, 20 (64,5%) bệnh nhân có tổn thương u  phổi với đường kính trung bình là 36,9 ± 15,7 cm  (từ 40 cm đến 70 cm). Trong số 20 bệnh nhân u  phổi, chúng tôi ghi nhận có 3 (15%) tổn thương  u phổi tạo hang, 1 (5%) u phổi có tổn thương vôi  hóa, 7 (35%) u phổi có tổn thương phổi vệ tinh, 7  (35%) u phổi kèm tràn dịch màng phổi, 11 (55%)  u phổi có bờ ngoài đa cung, 7 (35%) u phổi có bờ  ngoài  lởm chởm hình  tia, 2  (10%) u phổi có bờ  ngoài đều rõ. Các tổn thương có xu hướng nằm  ở ngoại vi (77,4%). Soi phế quản ống mềm thấy 7  (22,6%)  bệnh  nhân  có  u  sùi  dễ  xuất  huyết,  24  (77,4%) bệnh nhân có phế quản bình thường (1  bệnh nhân liệt dây thanh). Do đặc điểm vị trí tổn  thương  và  do  bệnh  nhân  LCNCL  nhập  viện  thường  ở  giai  đoạn  muộn  (90,3%  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  tại giai  đoạn  IV  của  bệnh),  nên  các  thủ  thuật  giúp  chẩn  đoán  xác  định  LCNCL  là  sinh  thiết  hạch  ngoại  biên  (32,3%), sinh thiết qua soi phế quản (25,8%), sinh  thiết  phổi  xuyên  thành  ngực  dưới  hướng  dẫn  chụp cắt  lớp điện toán (19,4%), sinh thiết màng  phổi kín (9,7%), sinh thiết mô thành ngực (3,2%),  sinh thiết hở qua phẫu thuật lồng ngực (9,7%).  Từ khi Travis và cộng sự xếp LCNCL thuộc  u  thần kinh‐nội  tiết  của phổi  vào năm  1991(16),  việc  chẩn  đoán  LCNCL  được  thực  hiện  bằng:  đánh giá mô học‐tế bào học, hóa mô miễn dịch  hay giải phẫu bệnh. Năm 1999, Tổ chức Y tế Thế  giới  (WHO)  đã  đề xuất  các  tiêu  chí  chẩn  đoán  mô bệnh học cho LCNCL dựa vào: (a) đặc tính  hình thái thần kinh‐nội tiết (cấu trúc dạng tròn,  nơ hoa hồng hoặc mô hình tăng trưởng dạng tua  gai); (b) tốc độ phân bào cao (> 10/10 HPFS); (c)  hoại  tử  (vùng  rộng);  (d)  tế  bào  học  khác  với  SCLC (kích thước tế bào lớn, hình đa giác, tỷ lệ  nhân‐tế bào chất thấp, mịn hạt bạch cầu ái toan  tế bào chất, hạt nhiễm sắc  thô);  (e) nhuộm hóa  mô miễn  dịch  dương  tính  với một  hay  nhiều  chất  đánh  dấu  thần  kinh‐nội  tiết  như:  chromogranin  A,  synaptophysin  và  NCAM/CD56(15). Tuy nhiên, quan sát dưới kính  hiển  vi  điện  tử  không  thể  thực  hiện một  cách  thường xuyên  trên mẫu bệnh phẩm nhỏ,  trong  khi kỹ thuật hoá mô miễn dịch giải quyết được  vấn  đề  này.  Các  chất  đánh  dấu  như  neuron‐ specific enolase (NSE), một kháng nguyên màng  tế bào biểu mô, carcinoembryonic antigen (CEA)  hiện có độ đặc hiệu  thấp. Thyroid Trancription  Factor‐1  (TTF‐1),  một  protein  chức  hạt  nhân  phiên mã  đồng  vùng  nhằm  điều  hoà  sự  phát  triển của gia đình NKx2, sự  tăng  trưởng  tế bào  và sự biệt hoá tế bào ở tuyến giáp, phổi và một  số vùng chọn lọc ở não. Ở các khối u phổi, TTF‐1  biểu  hiện  chủ  yếu  ở  loại  carcinôm  tuyến  và  u  thần kinh‐nội tiết độ ác cao, không có biểu hiện  ở  carcinôm  tế  bào  gai. Những  phát  hiện  này  không những được chứng minh bằng phân tích  hoá mô miễn dịch mà còn bằng phân  tích biểu  hiện  những  bất  thường  về  gen.  Cytokeratin  7  (CK7), một  loại protein có  trọng  lượng phân  tử  trung bình trong nhóm Cytokeratin (CK) có tính  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  165 đặc  trưng ở các  tế bào biểu mô  trong carcinôm  tuyến xuất xứ từ nhiều cơ quan khác nhau, bao  gồm  cả phổi. Các  loại  carcinôm  tế bào gai  của  phổi  thường  nhuộm  âm  tính  với  CK7.  Các  kháng  thể  34βE12  được  ghi  nhận  trong  nhóm  CKs có trọng lượng phân tử cao (CKs 1, 5, 10 và  14) biểu hiện chủ yếu ở những biểu mô hỗn hợp  hay lát tầng. Ở phổi, chất đánh dấu này xác định  các tế bào đáy và cận đáy ở các phế quản bình  thường,  và  ở  mô  bướu,  nó  dương  tính  ít  ớ  carcinôm  tế  bào  gai  và  carcinôm  tế  bào  đáy.  Trong khi carcinôm tuyến và u thần kinh‐nội tiết  độ ác cao đặc biệt là âm tính. Cùng với p63, CKs  trọng lượng phân tử cao là những kháng thể đặc  hiệu  nhất  cho  carcinôm  tế  bào  gai. Chất  đánh  dấu  34βE12  biểu  hiện  giới  hạn  chủ  yếu  ở  carcinôm  tế bào gai,  trong khi CK7  chủ  yếu  ở  carcinôm  tuyến. Đáng chú ý, CK5  là một  trong  những  chất  đánh  dấu  đặc  hiệu  nhất  cho  carcinôm tế bào gai bổ sung cho phân tích vi dãy  số  về DNA.  Phân  loại  ung  thư  phổi  dựa  trên  những nghiên cứu biểu hiện của gen  là rất cần  thiết  và  phù  hợp  với  phân  loại  của WHO  với  những  đánh  giá dựa  trên  hình  thái  học  thông  thường. Tuy nhiên các  loại carcinôm tế bào  lớn  đã  xuất  hiện  những  nhóm  gen  đồng  hợp  tử  trong khối u và đưa đến phân loại qua phân tích  các  biểu  hiện  gen  này  ở  carcinôm  tuyến  hay  carcinôm  tế  bào  gai  đã  ghi  nhận một  số  lớn  những  trường hợp này  là carcinôm  tế bào  lớn.  Đặc biệt, dựa  trên  các biểu hiện bệnh học‐lâm  sàng và siêu cấu  trúc cho  thấy sự  liên hệ khép  kín với các phân loại mô học khác của carcinôm  tuyến. Mặc dù chưa có các số liệu chính xác cuối  cùng, kết quả nghiên cứu của Rossi G. và cộng  sự cho thấy sự thống nhất với những kết quả về  sinh học phân tử, và cần thiết xác định phân loại  nhỏ hơ