Cắt thận niệu quản điều trị bướu niệu mạc niệu quản thông báo 01 ca lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 208 CẮT THẬN NIỆU QUẢN ĐIỀU TRỊ BƯỚU NIỆU MẠC NIỆU QUẢN THÔNG BÁO 01 CA LÂM SÀNG Lý Văn Quảng*, Võ Hữu Toàn*, Lê Văn Quý* TÓM TẮT Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 5% tất cả các loại bướu niệu mạc. Trong tháng 9-10/2011, 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản được chẩn đoán và điều trị thành công tại Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Thống Nhất. Bệnh nhân nam 54 tuổi với tiền sử đau hông lưng phải và tiểu máu 1 tháng. MSCT Scan cho thấy thận phải ứ nước độ II và bướu niệu mạc kích thước 16X58mm. Bệnh nhân được cắt thận niệu quản phải và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản phải. Kết quả phẫu thuật tốt, không có biến chứng. Chúng tôi đưa ra kết luận rằng phẫu thuật cắt thận niệu quản và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản là lựa chọn thích hợp cho bướu niệu mạc bể thận niệu quản. ABSTRACT NEPHROURECTERECTOMY WITH EXCISION OF A BLADDER CUFF IN TREATMENT UROTHELIAL CARCINOMA OF THE URETER: A CASE REPORT Ly Van Quang, Vo Huu Toan, Le Van Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 208 - 210 Urothelial carcinoma of the upper tracts is a rare disease, accounting for approximately 5% of all urothelial tumors. From September to October 2011, a patient with urothelial carcinoma of the ureter was diagnosed and successfully treated at Surgical Department of Thong Nhat hospital. Case report: A 54-year-old male patient presented with a one- month history of right lumbar pain with haematuria. MSCT Scan showed moderate right hydronephrosis with right urothelial tumor 16x58 mm in diameter. The patient underwent right nephrourecterectomy with excision of a bladder cuff. There were no complications. We concluded that nephrourecterectomy with excision of a bladder cuff is an appropriate option for urothelial carcinoma of the pelvic and the ureter. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu niệu mạc đường niệu trên là bệnh hiếm gặp(1,5), chiếm khoảng 5% tất cả các loại bướu niệu mạc(5,6,7). Vì bướu niệu mạc niệu quản có thể đa ổ nên điều trị triệt để tiêu chuẩn là cắt thận niệu quản và một phần bàng quang quanh miệng niệu quản(1,3,4). Trong bài báo cáo này chúng tôi xin trình bày 1 trường hợp bướu niệu mạc niệu quản được chẩn đoán và điều trị thành công tại khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Thống Nhất. BỆNH ÁN Họ và tên bệnh nhân: Trần Công Đ., Nam, 54 tuổi Nghề nghiệp: Bảo vệ Địa chỉ: Tân Bình, TP HCM Ngày vào viện: 26.9.2011 Lý do vào viện: Đau hông lưng phải và tiểu máu. Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau vùng hông phải, đau âm ỉ liên tục kèm tiểu máu đi khám và nhập bệnh viện Thống Nhất. * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lý Văn Quảng ĐT: 0913633520 Email: bslyquang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 209 Nhập viện do có cơn đau quặn thận phải. Bệnh nhân được SA bụng, phát hiện thận phải ứ nước độ II. Chụp UIV không thấy sỏi hệ niệu, thận phải câm. Kết quả MSCT Scan (19/8/2011): Thận phải ứ nước độ II, niệu quản phải dãn. Thương tổn mật độ mô mềm lấp đầy lòng niệu quản phải ngang chỗ bắt chéo bó mạch chậu, kích thước 16x58 mm. Thương tổn bắt thuốc cản quang vừa phải và có xóa mờ mô mỡ kế cận. Bướu niệu mạc Hình ảnh MSCT Scan Kết luận: Thận phải ứ nước độ II nghĩ do bướu niệu mạc niệu quản phải. Xạ hình thận (24/8/2011): Thận phải teo nhỏ, suy giảm nặng chức năng. Thận trái chức năng còn trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán: Bướu niệu mạc niệu quản phải Phẫu thuật: Ngày 29/9/2011. Vô cảm: Mê nội khí quản. Phẫu thuật gồm 2 thì: Thì 1: Bệnh nhân nằm nghiêng, rạch da đường xuyên hông phải, bóc tách niệu quản xuống vùng chậu. Bướu niệu mạc niệu quản phải 1/3 giữa, chưa ăn qua lớp thanh mạc. Cắt bỏ thận phải và 2/3 trên niệu quản phải. Thì 2: Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường Gibson phải, bóc tách cắt bỏ phần còn lại niệu quản và 1 phần bàng quang quanh lỗ niệu quản. Thời gian mổ 110 phút, mất máu không đáng kể. Rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 5. Kết quả GPB: Carcinoma tế bào chuyển tiếp, grade 2, xâm nhập tại niệu quản. Chẩn đoán sau mổ: Ung thư niệu mạc niệu quản phải, T2N0M0, biệt hóa vừa. Bệnh nhân xuất viện vào ngày 10/10/2011 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Chẩn đoán 2/3 số bệnh nhân bướu niệu mạc đường niệu trên được phát hiện ở tuổi từ 50 đến 70 tuổi, tuổi thường gặp nhất là 65. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 3/1)(2,7). Tiểu máu, đau hông lưng là các triệu chứng thường gặp của bướu niệu mạc trong đó tiểu máu là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ là 70-90% ở các bệnh nhân(7). Đau hông lưng chiếm tỷ lệ 8-50%, là kết quả của tắc niệu quản do cục máu đông, mảnh u hoặc do xâm lấn tại chỗ(7). Triệu chứng kích thích đi tiểu gặp ở 5-10% bệnh nhân(7). Các triệu chứng như chán ăn, sụt cân ít gặp, thường gặp ở các bệnh nhân đã có di căn(7). Bệnh nhân chúng tôi có biểu hiện 2 triệu chứng chính tiểu máu và đau hông lưng, vào viện với cơn đau quặn thận do sỏi. Theo các tác giả, khi bệnh nhân có tiểu máu cần phải loại trừ bệnh lý ác tính hệ niệu trước khi nghĩ đến các bệnh lý khác. Trong trường hợp bệnh nhân tiểu máu mà chức năng thận còn tốt, bệnh nhân cần phải được làm CT scan hệ niệu có cản quang, tế bào học nước tiểu và soi bàng quang. Tế bào học nước tiểu có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, đặc biệt đối với các u biệt hóa tốt. Chụp UPR thích hợp cho các bệnh nhân có suy thận không thể sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch. Trong trường hợp có mass nghi ngờ trên CT Scan hoặc các chẩn đoán hình ảnh khác, nên nội soi niệu quản và sinh thiết để có chẩn đoán xác định(6). Một số bệnh nhân nhập viện do phát hiện mass lớn ở vùng hông lưng. Mass lớn ở vùng hông lưng do thận ứ nước hoặc do khối u lớn chiếm tỷ lệ khoảng 10-20%(7). Điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 210 Điều trị chuẩn cho bướu niệu mạc đường niệu trên là cắt bỏ thận, niệu quản cùng bên và 1 phần bàng quang quanh niệu quản(1,2,3,7,9). Niệu quản phải được cắt bỏ kèm với thận vì bướu niệu mạc có nguy cơ đa ổ dọc theo toàn bộ đường niệu trên cao và không thể theo dõi mõm cắt NQ một cách chính xác sau mổ(4). Phẫu thuật này có thể tiến hành bằng mổ mở hoặc nội soi. Bệnh nhân chúng tôi do đã có vết mổ hông lưng lấy sỏi thận trước đây nên phải mổ hở để cắt bỏ thận và toàn bộ niệu quản. Theo các tác giả, u niệu mạc thường gặp ở đoạn niệu quản dưới hơn: khoảng 70% u niệu mạc ở 1/3 dưới NQ, 25% ở 1/3 giữa, 5% ở 1/3 trên(9). Riêng các trường hợp u khu trú ở 1/3 NQ dưới có thể xem xét chỉ định bão tồn thận bằng cách cắt bỏ đoạn niệu quản dưới bị tổn thương và cắm lại niệu quản trên vào bàng quang(6). Bệnh nhân bướu niệu mạc niệu quản biệt hóa tốt, giai đoạn sớm, kích thước khối u nhỏ, có thể điều trị bằng đốt điện hoặc bằng laser qua nội soi niệu quản, tuy nhiên bướu biệt hóa xấu thì điều trị thông thường là cắt bỏ toàn bộ thận và niệu quản(3,6). Theo dõi Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ tái phát chung của bướu niệu mạc sau phẫu thuật là 8,7%-42%, thời gian tái phát trung bình là 7-18 tháng, vì vậy đòi hỏi cần có sự theo dõi chặt chẽ và lâu dài(5). Tuy nhiên chưa có sự đồng thuận về phác đồ theo dõi tái phát và di căn bướu. Theo nhiều tác giả, CT Scan, UIV, SA là các phương tiện chẩn đoán chính để theo dõi sau mổ. Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR), soi niệu quản chỉ tiến hành khi có nghi ngờ trên kết quả của chẩn đoán hình ảnh. Các chẩn đoán hình ảnh được thực hiện mỗi 3-4 tháng trong 2 năm đầu, sau đó tiến hành mỗi 6 tháng. Chụp tim phổi, CT Scan ổ bụng hàng năm thường quy để phát hiện di căn xa và tái phát sau phúc mạc. Theo Hiệp hội niệu khoa Châu Âu (EAU), Xquang ngực và CT Scan bụng cần tiến hành mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu và sau đó hàng năm cho các bệnh nhân từ T2 trở lên(5). Theo phác đồ của NCCN UIV hoặc CT Scan có cản quang sử dụng cho các bệnh nhân có chức năng thận bình thường, UPR và MRI cho các trường hợp có suy thận(5). 30 đến 70% bệnh nhân bướu niệu mạc đường niệu trên sẽ phát triển bướu bàng quang, vì vậy soi bàng quang định kỳ cần tiến hành cho tất cả các bệnh nhân bướu niệu mạc. KẾT LUẬN Điều trị bướu niệu mạc niệu quản chưa xâm lấn chủ yếu là bằng phẫu thuật. Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát sau mổ cao nên cần phải có sự theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát, di căn kịp thời. CT scan hệ niệu có cản quang, tế bào học nước tiểu và soi bàng quang là các phương pháp chẩn đoán cần thiết cho các bệnh nhân tiểu máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh (2007), Bướu niệu mạc: Cắt thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản số 1: 219-223. 2. Nguyễn Phương Hồng (2007), U đường tiết niệu trên, Bệnh học Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà nội: 383-393. 3. Trần Ngọc Sinh (2004), Bướu niệu quản, Sổ tay tiết niệu học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: 52-54. 4. Bajorin DF (2011), “Tumors of the kidney, bladder, ureters, and renal pelvis”, Goldman: Goldman's Cecil Medicine. Saunders. 5. Bradford TJ, Montie JE, Hafez KS (2006), “The role of imaging in the surveillance of urologic malignancies”, Urol Clin N Am 33:377–396. 6. Clark PE (2010), “Malignant Tumors of the Urogenital Tract”, Bope: Conn's Current Therapy 2011, Saunders. 7. Konety BR, Carroll PR (2008), “Urothelial Carcinoma: Cancers of the Bladder, Ureter & Renal Pelvis”, Smith’s General Urology, McGraw-Hill Companies: 308-327. 8. Olumi AF, Richie JP (2007), Urologic Surgery, Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, Saunders. 9. Sagalowsky AI, Jarrett TW, Flanigan RC (2011), “Urothelial tumors of the upper urinary tract and ureter’, Wein: Campbell- Walsh Urology, 10th Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia.