Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 103

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  131 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY  TẠI KHOA HỐI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN 103  Đỗ Quyết*, Phạm Thái Dũng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nghiên cứu, đặc điểm bộ phim lâm sàng cận lâm sàng và ngực, trong 63 bệnh nhân bị viêm phổi  liên quan thở máy (VPTM) tại khoa hồi sức tích cực, Bệnh viện 103  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện trên 63 bệnh nhân VAP theo tiêu chuẩn  chẩn đoán của ATS 2005, gồm: 11 nữ và 52 nam, tuổi trung bình: 18,1 ± 54,27 tuổi. Thời gian đánh giá là: T0:  thời gian bắt đầu đặt ống nội khí quản, T1: Bắt đầu VPTM, T3: ngày thứ 3, ngày thứ 5, và ngày thứ 7 sau khi  VAP.  Kết quả: Sốt là 84,12%, dịch mủ phế quản: 65,08%, ran: 71,43%, bạch cầu máu ngoại vi tăng> 10 G / L:  79,37%, mức cao nhất vào ngày thứ 3 sau khi VPTM; Tỷ  lệO2/FiO2 giảm <250 trong tất cả các bệnh nhân.  Thâm nhiễm lan tỏa hai phổi, bên phải nhiều hơn bên trái (17,46% so với 11,11%), xẹp phổi: 19,04%, tràn dịch  màng phổi: 79,6%.  Kết luận: Các triệu chứng như sốt, đờm mủ, tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi, và thay đổi hình ảnh  trên phim chụp X quang là triệu chứng phổ biến trong VPTM.  Từ khoá: viêm phổi thở máy (VPTM).  ABSTRACT  CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF VENTILATOR – ASSOCIATED  PNEUMONIA AT INTENSIVE CARE UNIT IN HOSPITAL 103  Do Quyet, Pham Thai Dung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 131 ‐ 135  Objective: To study the clinical, paraclinical and chest  film characteristics, of 63 patients with ventilator  associated pneumonia (VAP) in intensive care unit at Hospital 103  Methods: A prospective study was carried out on 63 VAP patients by Diagnostic criteria of ATS 2005.  They were 11 female and 52 male, mean age 18.1 ± 54.27 year old. The time of evaluation was: T0: starting time  of VAP,T3: 3rd day, 5th day, and 7th day after VAP.  Results: Fever  is 84.12%  , bronchial purulent  fluids: 65.08%, rales: 71.43%, Peripheral blood  leukocytes  increased > 10 G / L: 79.37%, the highest on day 3 after VAP; PaO2/FiO2 ratio decreased markedly and <250 in  all patients. Diffuse  infiltrates on both  fields of  lung, right side are more  than  left side  (17.46% vs. 11.11%);  atelectasis: 19.04%, pleural effusion: 79.6%.  Conclusion:  The  symptoms  such  as  fever,  purulent  sputum,  increase  of  number  of  peripheral  blood  leukocytes, and change the image on chest X ray film are common symptoms in VAP.  Keywords: Ventilator associated pneumonia.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm phổi  thở máy (VPTM)  là  là một dạng  nhiễm khuẩn bệnh viện, xuất hiện sau 48 giờ ở  bệnh nhân  thở máy mà không  có bằng  chứng  viêm  phổi  trước  đó.  Tỷ  lệ mắc  viêm  phổi  thở  máy khác nhau ở các bệnh viện, dao động từ 24  tới 50% và có thể lên tới 76%(1).  * Bệnh viện 103  Tác giả liên lạc: PGS.TS.Đỗ Quyết   ĐT: 069566417   Email: dobaquyet@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 132 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và các  xét nghiệm cận lâm sàng đa dạng, không giống  nhau ở các bệnh nhân thở máy.  Tại Việt Nam, chưa có các báo cáo  theo  rõi  các triệu chứng lâm sàng, X quang của VPTM tại  các thời điểm khác nhau.  Vì  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  nhằm: Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng, X quang của bệnh nhân viêm phổi thở  máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện 103.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  ‐ Từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2011, chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  63  BN,  11  nữ  và  52  nam,  tuổi  trung bình 54,27 ± 18,1  từ 21‐81  tuổi,  được chẩn đoán viêm phổi thở máy. Tiêu chuẩn  chẩn đoán xác định VPTM theoATS năm 2005(1):  1. Đặt ống NKQ thở máy trên 48 giờ.  2.  X  quang  phổi  có  hình  ảnh  thâm  nhiễm  mới, tiến triển hoặc kéo dài.  3. Nhiệt độ ≥38,50C hoặc <350C.  4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.  5. Bạch  cầu máu ngoại vi  >10 G/L hoặc  <4  G/L.  6. Cấy dịch khí, phế quản  có vi khuẩn gây  bệnh, cấy máu (+).  7. Điểm CPIS ≥ 6.  Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1),  (2) và  ít nhất có 2  trong các  tiêu chuẩn  (3),  (4),  (5), (6) và (7).  Tất cả 63 BN đều có 2 tiêu chuẩn (1) và (2).   ‐  Không  chọn  vào  mẫu  nghiên  cứu  các  bệnh nhân: Có  tình  trạng nhiễm khuẩn  trước  nhập  khoa  hoặc  trước  48  giờ  thở máy  trong  điều  trị  theo  dõi  không  có  nhiễm  khuẩn  tiết  niệu,  nhiễm  khuẩn  huyết  hay  catheter  tĩnh  mạch  dưới  đòn;  Bệnh  nhân  chuyển  từ  nơi  khác đến đã đặt ống NKQ, MKQ và thở máy;  Bệnh  lí ung  thư phổi,  tuyến giáp; Bệnh nhân  từ chối tham gia nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Nội dung nghiên cứu  Xác  định  đặc  điểm  lâm  sàng:  Xác  định  số  ngày khởi phát VPTM; số ngày  trung bình BN  phải thở máy; ảnh hưởng của các biện pháp, thủ  thuật hồi  sức  cần  can  thiệp  liên quan  đến quá  trình điều  trị; biến đổi nhiệt độ,  tăng  tiết đờm,  nhịp thở, các loại ran ở phổi, SpO2.  Đặc điểm cận lâm sàng: Đặc điểm công thức  máu, sinh hóa máu, khí máu, tỉ lệ PaO2/FiO2, đặc  điểm  X  quang,  vị  trí,  mức  độ,  hình  thái  tổn  thương.  Phương pháp  Nghiên  cứu  tiến  cứu, mô  tả,  xác  dịnh  các  triệu  chứng  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  , X quang  theo  thời gian: T0: Thời điểm bắt đầu  thở máy;  T1: Thời điểm mắc viêm phổi thở máy; T3: Ngày  thứ 3 sau VPTM; T5: Ngày thứ 5 sau VPTM; T7:  Ngày thứ 7 sau VPTM.  Các  tiêu  chuẩn  đánh  giá  áp  dụng  trong  nghiên cứu:  + Đánh giá màu  sắc  đờm  (trong,  đục, mủ).  Mức độ tiết đờm được theo dõi trong 24 giờ, và  được đánh giá dựa theo bảng điểm CPIS(7): Mức  độ ít (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm > 4 giờ),  mức độ vừa (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm  từ 2‐ 4 giờ), mức độ nhiều (thời gian giữa 2 lần  phải hút đờm từ < 2 giờ).  +  Đánh  giá  thời  gian  khởi  phát  viêm  phổi  thở máy sớm và muộn: VPTM sớm: Xảy ra trong  ngày thứ 3 và thứ 4 thở máy; VPTM muộn: Xảy  ra sau 4 ngày thở máy(1).  +  So  sánh  hình  ảnh  X  quang  phổi  trước,  trong và  sau  điều  trị dựa vào bảng  điểm  của  Saito A. và cs đánh giá mức độ rộng của diện  tích tổn thương trên X quang ngực chuẩn qua  các khoang liên sườn sau và trên diên tích toàn  phổi(9).  +  Các mức  độ  CRP  theo  Pepys M.  và  cs  (2003)(6),  Đánh  giá  kết  quả  Procalcitonin  theo  hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006(2).  ‐ Xử lý số liệu bằng SPSS 15.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  133 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm nhóm nghiên cứu  Tuổi  trung  bình  là:  54,27  ±  18,1.  Tuổi  cao  nhất là 81, thấp nhất là 17. Nhóm tuổi gặp nhiều  nhất  là  từ  40‐59  tuổi. Nữ  chiếm  17,46%; Nam  chiếm 82,54 %. Tỉ  lệ nam/nữ = 4,7  lần. Đa số  là  các  bệnh  nhân  ngoại  khoa:  55,5%,  hồi  sức  sau  mổ:  15,8%,  bệnh  nội  khoa:  28,5%.  Thời  gian  trung bình  xuất hiện VPTM  là  8,74  ±  6,38 hay  vào ngày thứ 8,9 sau thở máy có nguy cơ VPTM  cao nhất. Nhìn  chung,  đặc  điểm nhóm nghiên  cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các kết quả  báo cáo trước đây của các tác giả trong và ngoài  nước như của Phan Thị Diệu Huyền (2005), Vũ  Hải Vinh  (2005), Giang Thục Anh  (2004), Rello  J.(2002), BontenM.J.(2004). Các tác giả đều nhận  thấy: Đa số bệnh nhân VPTM là nam giới.  Theo  các  nghiên  cứu  trên  thế  giới  thì  thời  gian thở máy càng dài, tỉ lệ VPTM càng cao, tỉ lệ  VPTM muộn là chủ yếu. Nghiên cứu của chúng  tôi  cho  thấy,  VPTM  xuất  hiện  sớm  chiếm  17,46%,  VPTM  xuất  hiện  muộn  (thở  máy  >5  ngày) chiếm tỉ lệ cao hơn 82,54%. Thời gian xuất  hiện VPTM trung bình là 8,74 ± 6,38 ngày. Ngày  thứ 8 hoặc 9 BN  thở máy có nguy cơ VPTM  là  cao nhất. Fagon J.Y.và cs cho rằng cứ mỗi ngày  thở máy thì tỉ lệ BN bị VPTM tăng 1%(4).  Bảng 1. Biến đổi nhiệt độ qua các thời điểm  Thời điểm Nhiệt độ Giảm Sốt nhẹ Sốt vừa Sốt cao Tổng n % n % n % n % n % T0 0 0 30 47,6 2 7 11,1 1 1 1,58 38 60,3 2 T1 1 1,58 23 36,5 1 20 31,7 5 9 14,2 8 53 84,1 2 T3 3 4,76 26 41,2 7 13 20,6 3 7 11,1 1 49 77,7 7 T5 3 4,76 12 19,0 5 8 12,6 9 4 6,35 27 42,8 5 T7 3 4,76 10 15,8 7 5 7,94 4 6,35 22 34,9 2 Tại  thời điểm VPTM  (T1) chúng  tôi  thấy có  82,54%  BN  sốt  và  1,58%  BN  giảm  nhiệt  độ.  Ngoài ra,  theo rõi biến đổi nhiệt độ  trung bình  theo thời gian, kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ  lệ BN sốt giảm dần theo thời gian và đến ngày  thứ 7 sau VPTM (T7), không còn gặp BN sốt cao,  chỉ  còn  tỉ  lệ nhỏ BN  sốt nhẹ và vừa. Fabregas  N.và  cs  năm  1999  (3)  khi  so  sánh  giá  trị  chẩn  đoán của các triệu chứng với giải phẫu bệnh cho  thấy BN có nhiệt độ > 38,50C chiếm 46%. Tác giả  khác cũng nhận định triệu chứng sốt> 38,50C có  giá trị chẩn đoán ở mức trung bình.  Bảng 2. Triệu chứng hô hấp tại thời điểm bắt đầu có  VPTM (T1)   Triệu chứng Số BN (n=63) Tỷ lệ % Mức độ tiết đờm Ít 3 4,76 vừa 22 34,92 95,24 nhiều 38 60,32 Màu sắc đờm Trong 14 22,22 Đục 8 12,70 Mủ 41 65,08 Phổi có ran 45 71,43 Ran ẩm 35 55,56 Ran nổ 24 38,09 Rối loan nhịp thở 38 60,32 SpO2 (%)( X ± SD) 88,23 ± 5,23 Chúng tôi thấy tất cả các BN đều có tăng tiết  đờm,  nhưng  mức  độ  tiết  đờm  với  số  lượng  nhiều và vừa là chủ yếu chiếm 95,24%. Ngoài ra,  tỷ  lệ  BN  có  tính  chất  đờm  đục  và mủ  chiếm  77,78%, trong đó đờm mủ chiếm 65,08%. Chúng  tôi thấy, tăng tiết đờm cao nhất vào thời điểm T3  và giảm dần ở các thời điểm T5, T7. Triệu chứng  ran ở phổi chiếm 71,43% BN.  ‐ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Số  lượng bạch cầu trung bình của nhóm VPTM chủ  yếu trong mức 10‐15G/l chiếm 58,74%. Có 3 BN  có số lượng bạch cầu dưới 4 G/L chiếm 4,76%.  Bảng 3. Biến đổi giá trị trung bình các chỉ số khí máu  Thời điểm Các chỉ số T1 T3 T5 T7 ( X ± SD) pH 7,34 ± 0,18 7,38 ± 0,12 7,41 ± 0,24 7,43 ± 0,14 PaCO2 mmHg 43,68 ± 9,12 49,27±14 ,45 41,76 ± 7,84 45,17 ± 6,82 PaO2/FiO2 208,15± 16,28 232,95±2 ,18 249,99± 7,54 278,71± 17,69 HCO3 -(mmol/l) 24,17±11,83 25,23±13 ,66 21,67±1 4,33 23,74±9 ,48 BE(mmol/l) 1,03 ± 0,34 2,31 ± 0,72 1,16 ± 0,54 1,21 ± 0,46 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 134 Kết quả cho thấy: Giá trị trung bình các chỉ  số khí máu  lúc khởi phát VPTM  (T1)  trong giới  hạn  bình  thường.  Riêng  chỉ  số  PaO2/FiO2<250  ngay  khi  VPTM.  Vidaur  L.và  cs  (2005),  khi  nghiên cứu ở 75 BN VPTM sau 3 ngày điều  trị  tác giả nhận  thấy  tỉ  lệPaO2/FiO2 > 250  cải  thiện  trong ngày đầu tiên.   Bảng 4. Đặc điểm X quang phổi tại thời điểm viêm  phổi thở máy  Tổn thương X quang Số BN (n = 63) Tỷ lệ % Vị trí thâm nhiễm Một phổi Bên (P) 11 17,46 Bên (T) 7 11,11 Cả hai phổi 45 71,43 Thâm nhiễm Lan tỏa 47 74,60 Khu trú 16 25,40 Xẹp phổi 1 bên phổi 3 4,76 19,04 Thuỳ, phân thùy 9 14,28 Tràn dịch màng phổi 1 bên 15 28,81 79,6 2 bên 32 50,79 Bảng 5. Thay đổi diện tích tổn thương trên X quang  phổi (tính bằng điểm Saito) theo các thời điểm  Thời điểm Điểm Saito T1 T3 T5 T7 n % n % n % n % 0-3 8 12,69 11 17,4 6 15 23,8 1 29 46,03 4-5 34 53,9 7 32 50,7 9 31 49,2 0 19 30,15 6-7 16 25,3 9 14 22,2 2 8 12,6 9 5 7,93 8-9 5 7,93 6 9,52 9 14,2 8 10 15,87 Tổng BN (n,%) 63 (100%) Winderink  R.G.và  cs  khi  nghiên  cứu  BN  VPTM được xác định bằng giải phẫu bệnh thấy  có 79,7% BN có hình ảnh thâm nhiễm, trong đó  59,4%  (tương đương 74,54% BN có  tổn  thương  thâm  nhiễm  trên X  quang)  là  thâm  nhiễm  lan  tỏa, 20,3% là thâm nhiễm khu trú. Ngoài ra các  tác giả  còn  cho  thấy  33,3% BN VPTM  có hình  ảnh xẹp phổi  Theo nghiên cứu của chúng tôi: Thời điểm T1  tỉ  lệ  các  tổn  thương phổi  theo  điểm viêm phổi  của Saito A.và cs: Từ 0‐3 điểm chiếm 12,69%, từ  4‐5  điểm  53,97%,  từ  6‐7  điểm:  25,39%,  từ  8‐9  điểm  chiếm  7,93%.Số  lượng BN  có  điểm  viêm  phổi  từ 8‐9 không giảm mà  tăng dần  theo  thời  gian. Tỉ lệ BN có điểm viêm phổi từ 0‐3 tăng dần  theo  thời gian. Tác giả  cho  rằng: Theo  rõi biến  đổi điểm thâm nhiễm phổi trên X quang có thể  tiên lượng và theo dõi tiến triển của BN VPTM.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm  sàng, X quang của VPTM ở 61 bệnh nhân chúng  tôi rút ra một số kết luận sau:   ‐  Sốt  là  triệu  chứng  gặp  chủ  yếuchiếm  84,12% trong viêm phổi thở máy, nhiệt độ tăng  cao  ngay  tại  thời  điểm  khởi  phát  viêm  phổi;  Dịch phế quản mủ (65,08%), số  lượng nhiều và  vừa chiếm 95,24%; Nghe phổi có ran gặp 71,43%  trong  đó  ran  ẩm  chiếm  55,56%; Bạch  cầu máu  ngoại vi tăng >10 G/L chiếm 79,37%, cao nhất ở  thời điểm ngày thứ 3 sau viêm phổi thở máy; Tỉ  lệ PaO2/FiO2giảm rõ rệt và <250 ở tất cả các bệnh  nhân;  Hình  ảnh  thâm  nhiễm  lan  tỏa  trên  X  quang  cả  2  bên  phổi  là  tổn  thương  xuất  hiện  sớm, bên phải gặp nhiều hơn bên trái (17,46% so  với  11,11%).  Xẹp  phổi  gặp  19,04%,  tràn  dịch  màng phổi gặp 79,6%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American‐Thoracic‐Society  (2005),  ʺGuidelines  for  the  management  of  adults  with  hospital  acquired,  ventilator  associated,  and  healthcare‐associated  pneumoniaʺ,  Am  J  Respir Crit Care Med, 171(4), pp. 388‐416.  2. Christ‐Crain  M,  Stolz  D,  Bingisser  R,  et  al.  (2006),  ʺProcalcitonin guidance of antibiotic therapy in community –  acquired pneumoniaʺ. Am J Respir Crit Care Med 2002, 174, pp.  84‐93.  3. Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. (1999), ʺClinical diagnosis  of  ventilator  associated  pneumonia  revisited:  comparative  validation  using  immediate  post‐mortem  lung  biopsiesʺ,  Thorax, 54, pp. 867‐873.  4. Fagon  JY  (2002),  “Prevention  of  ventilator‐associated  pneumonia”, Intensive Care Med, 28, pp. 822–823.  5. Nguyễn  Đức  Thành  (2009), Nghiên  cứu một  số  đặc  điểm  lâm  sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan thở  máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 175, Luận văn tốt nghiệp  bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.  6. Pepys M, Hirschfield G  (2003),  ʺC‐reactive protein: a critical  updateʺ, J Clin Invest, 111 (12) pp. 1805–1812.  7. Pugin J (2002), ʺClinical signs and scores for the diagnosis of  ventilator‐associated  pneumoniaʺ,  Minerva  Anestesiol,  68(4),  pp. 261‐265.  8. Phan Thị Diệu Huyền (2005), Nghiên cứu căn nguyên gây viêm  phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy và một số yếu tố liên quan ở  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  135 khoa điều trị tích cực tại Bệnh viện C Đà Nẵng năm 2005, Luận  văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.  9. Saito A, Miki F, Oizumi K, et al.  (1999),  ʺClinical evaluation  methods  for  new  antimicrobial  agents  to  treat  respiratory  infections:  Report  of  the  Committee  for  the  Respiratory  System,  Japan Society of Chemotherapyʺ,  J  Infect Chemother,  5(2), pp. 110‐123.  10. Vũ Hải Vinh  (2005), Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị  bệnh nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi, Luận văn  thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.  11. Vyshedskiy A,  Ishikawa  S, Murphy RL,  Jr.  (2011),  ʺCrackle  pitch  and  rate  do  not  vary  significantly  during  a  single  automated‐auscultation session  in patients with pneumonia,  congestive  heart  failure,  or  interstitial  pulmonary  fibrosisʺ,  Respir Care, 56(6), pp. 806‐817.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013