Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua ở Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   241 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH   BÀNG QUANG BẰNG RUỘT THEO PHƯƠNG PHÁP PADUA   Ở BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và khả thi của phương pháp Padua trong tạo hình bàng  quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc.  Tư liệu & Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Áp dụng phương pháp Padua cho  bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện  Bình Dân. Chúng tôi theo dõi và đánh giá biến chứng chu phẫu, chức năng của bang quang tân tạo, khả năng  trào ngược bàng quang – niệu quản và chức năng thận.  Kết quả: Từ tháng 3/2008 đến 3/2013, chúng tôi áp dụng phương pháp thay thế bàng quang bằng ruột kiểu  Padua cho 21 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc. Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút (từ 390  đến 525 phút); lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến 500ml); không ghi nhận biến chứng trong lúc mổ;  thời gian nằm viện trung bình 15 ngày(từ 9 đến 28 ngày). Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên quan đến  việc tạo hình bao gồm: 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bụng thành bụng phải khâu lại bằng chỉ  thép, 2 trường hợp bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn. Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ 6‐14 tháng).  Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng hình ảnh học và niệu động học cho kết quả ban đầu khá  tốt.  Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua an toàn ,  hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng chống trào ngược bàng quang  niệu quản. Tuy nhiên cần có số lượng và thời gian nghiên cứu nhiều hơn để đánh giá chính xác hơn.  Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột; Phương pháp Padua   ABSTRACT  PREMILINARY RESULTS OF VESICA ILEAL PADUA NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL  Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 241 ‐ 246  Introduction and objective: We reviewed our initial results with orthotopic neobladder reconstruction by  the Padua ileal bladder after radical cystectomy to assess the safety and the efficacy.   Patients & Methods: This  is  a  case  series  study. Between March  2008  and March  2012,  21  patients  underwent  orthotopic  ileal  neobladder  by  the  Padua  procedure  after  radical  cystectomy.  We  evaluated  perioperative complications, functional outcome of the neobladder, vesicoureteral reflux and renal function.  Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 413 minutes (ranging  from 390  to 525 minutes). Blood  loss was 280ml  (ranging  from 200  to 500ml). There was no  intraoperative  complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15 days (ranging from 9 – 28 days). Postoperative  * Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân    Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Ân    ĐT: 0908163284   Email: vanan63@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  242 complication rates were low: 2 paralytic ileus; 2 wound infections. The follow‐up period was 8 months (ranging  from 6  to 14 months). At 6 months after operation, voiding cystourethrography demonstrated a nonrefluxing  reservoir with  adequate  capacity  in patients.  IVP demonstrates  excellent upper  tract, perhaps due  to  efficient  antireflux.  Conclusions: Our preliminary results show  that  the Padua procedure  is a safe and  satisfactory  surgical  technique for patients after radical cystectomy, giving a nonrefluxing reservoir. Long follow up is needed.  Key words: Enterocystoplasty; Padua’s procedure.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Cắt  bàng  quang  tận  gốc  là  phương  pháp  điều  trị ung  thư bàng quang xâm  lấn hiệu quả  nhất. Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc tạo  hình bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp  cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn  dễ hòa nhập với cộng đồng hơn(10).  Có  rất  nhiều  phương  pháp  tạo  hình  bàng  quang  bằng  ruột  sau  khi  cắt  bàng  quang  toàn  phần,  trong  đó  thông dụng  là: Camey,  Studer,  Hautmann, Mainz, T pouch Khi cắm  lại niệu  quản  vào  bàng  quang  tân  tạo,  cũng  có  nhiều  phương pháp khác nhau,  trong  đó phổ biến  là  phương pháp Le Duc – Camey và phương pháp  Studer.Nhưng chưa có phương pháp nào chứng  tỏ vượt trội hoàn toàn(3,4,5,6,9).  Điểm mấu chốt của các kỹ thuật cắm lại niệu  quản là tránh hẹp và chống ngược dòng, nhằm  tránh  biến  chứng  lâu  dài  lên  đường  tiểu  trên  như chướng nước thận, viêm thận ngược dòng,  thậm chí suy thận.  Khi  nghiên  cứu  y  văn  chúng  tôi  thấy  phương pháp Padua: vừa có cách xếp ruột non  tạo hình bàng quang độc đáo, vừa có cách cắm  lại niệu quản với đường hầm dưới thanh mạc để  chống ngược dòng gần giống với cơ chế chống  ngược  dòng  của  khúc  nối  niệu  quản  –  bàng  quang nguyên thủy(7,8).  Nghiên  cứu  này  nhằm  đánh  giá  hiệu  quả,  tính an toàn, mức độ khả thi, cũng như nhận xét  ưu nhược điểm của phương pháp Padua so với  những phương pháp tạo hình bang quang bằng  ruột thông dụng khác.  TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tư liệu nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn còn  chỉ định cắt bàng quang tận gốc.  Bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc tốt.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật, không  theo dõi định kỳ.  Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa không đủ  điều kiện phẫu thuật.  Phương pháp nghiên cứu  Cách tiến hành nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng.   Phương pháp phẫu thuật  Sau khi cắt bàng quang  tận gốc, chúng  tôi  chọn một  đoạn  hồi  tràng  dài  40cm,  có mạch  máu  nuôi  tốt  và  cách  van  hồi  manh  tràng  khoảng 20‐25cm.   Cắt  hai  đầu  đoạn  ruột  đã  chọn. Mạc  treo  ruột giải phóng  đủ dài  để không  căng khi nối  bàng quang mới vào niệu  đạo. Khâu phục hồi  ruột tận ‐ tận, khâu lại mạc treo ruột.  Phần đoạn ruột đã cô  lập được xẻ dọc  theo  bờ  tự do,  sau  đó  được khâu gấp  lại 2  lần  theo  hình 1A .  Tiếp  theo  tạo  hình  phần  cổ  bàng  quang  (hình 1B).   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   243 A     B  Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới  bàng quang(8).  Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý rằng  phương  pháp  cắm  lại  2  niệu  quản  vào  bàng  quang tân tạo của phương pháp Padua là phỏng  theo nguyên tắc của phương pháp Abol Enein –  Ghoneim, cho phép tạo đường hầm khá dài gần  giống như cơ chế chống trào ngược bang quang  – niệu quản tự nhiên. Mô tả như sau (hình 2):  ‐ Hai  bờ  tự  do  của  đường  hầm  bên  phải  được khâu dính  thanh mạc với nhau bằng  3‐4  mũi  vicryl  3.0  để  tạo  thành nền  cho  cho phần  cắm niệu quản.  ‐ Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay  nền niệu quản được khâu với nhau để niêm mạc  che phủ toàn bộ niệu quản.   ‐ Lưu  ý  rằng  niệu  quản  trái  đi  xuyên mạc  treo trước khi vào BQ tân tạo.  Sau đó khâu nối cổ bàng quang  tân  tạo với  niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu 6 hoặc 8 mũi  rời.  Chúng  tôi  theo dõi và ghi nhận các biến số  trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng  quang,  lượng máu mất  trung bình, các  tai biến  phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời  gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo,  biến chứng hậu phẫu).  Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu  quản(8).   Kế hoạch  theo dõi  sau mổ: bệnh nhân  đến  tái khám  sau mổ 1  tháng, 3  tháng,  6  tháng  ,  1  năm.  Chúng  tôi  ghi  nhận  các  biến  chứng  sau  mổ,  đánh  giá  chức  năng  bàng  quang  tân  tạo  bằng Xquang cản quang hệ niệu sau 6 tháng và  bằng xét nghiệm niệu động học sau 1 năm.  KẾT QUẢ   Từ tháng 3/2008 đến tháng 3/2013 chúng tôi  tiến hành  cắt  bàng  quang  tận  gốc  và  tạo  hình  bàng quang bằng hồi  tràng  theo phương pháp  Padua có chống ngược dòng cho 21 bệnh nhân.   Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút  (từ 390 đến 525 phút). Thời gian mổ thay đổi tùy  vào phẫu  thuật có nạo hạch chậu  rộng hay chỉ  nạo  hạch  chậu  bịt.Thời  gian  tạo  hình  bàng  quang thường không chênh lệch nhiều.  Lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến  500ml).  Không ghi nhận biến chứng  trong  lúc mổ;  thời  gian nằm  viện  trung  bình  15  ngày  (từ  9  đến  28  ngày).  Trường  hợp  bệnh  nhân  phải  nằm  viện  lâu  là  do  bị  nhiễm  trùng  vết mổ,  bung  thành bụng phải khâu  lại bằng chỉ  thép  và lâu xuất viện.   Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  244 quan  đến việc  tạo hình bao gồm: 1trường hợp  nhiễm  trùng vết mổ, 1  trường hợp bụng  thành  bụng phải khâu lại bằng chỉ thép, 2 trường hợp  bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn.  Thông niệu đạo được rút vào ngày hậu phẫu  thứ 14.  Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ  6‐14 tháng).  Chức  năng  của  bàng  quang  tân  tạo  được  đánh giá bằng hình ảnh học (gồm có X quang hệ  niệu  có  cản  quang  –  IVP  và  chụp  cản  quang  bang quang lúc rặn tiểu ‐ VCUG) và xét nghiệm  niệu động học. Những kết quả ban đầu được ghi  nhận là khá tốt (hình 3 và hình 4).  Hình 3. IVP của bệnh nhân Lý Hồng Ch., sau mổ 6  tháng  Hình 4. VCUG của bệnh nhân Nguyễn Trọng H., sau  mổ 6 tháng.  BÀN LUẬN  Bàn về bàng quang tân tạo bằng ruột   So  với  các  kỹ  thuật  Hautmann,  Studer,  phương pháp Padua có cách xếp ruột đơn giản  và hình  ảnh bàng quang  tân  tạo  đạt  được  sau  tạo hình rất giống với bàng quang nguyên thủy  đồng  thời  tuân  thủ các nguyên  tắc vật  lý,  toán  học  về  các  thông  số  thể  tích  và  áp  lực  bàng  quang(3,5,9). Xem trên hình 3a và 3b, chúng ta thấy  hình ảnh của bàng quang tân tạo trong phương  pháp Padua có dung tích chứa dựng khá tốt, đặc  biệt vùng tam giác và cổ bàng quang gần giống  bàng  quang  nguyên  thủy. Theo dõi  áp  lực  đồ  bàng quang sau 6 tháng cho thấy đạt yêu cầu về  chức năng  chứa  đựng và  chức năng  tống xuất  của bàng quang tân tạo theo nguyên tắc xẻ ống  ruột (hình 5A và 5B).   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   245 A  B  Hình 5. Áp lực đồ bàng quang tân tạo và niệu dòng đồ của bệnh nhân Nguyễn Văn Tr, , sau mổ 6 tháng  Bàn  về  kỹ  thuật  cắm  lại  niệu  quản  vào  bàng quang tân tạo có chống trào ngược   Tổn  thương  đường  niệu  trên  ở  bệnh  nhân  tạo hình bàng quang bằng  ruột  thay  đổi  từ  10  đến  60%.  Trong  nghiên  cứu  của  Schwarz  and  Jeffs năm 1975, 49% các trường hợp đường niệu  trên có sự  thay đổi sau phẫu  thuật chuyển  lưu  nước tiểu(10).  Nhiễm khuẩn niệu xảy ra trong hầu hết các  trường hợp tạo hình bàng quang bằng ruột cho  nên  việc  chống  ngược  dòng  bàng  quang  niệu  quản rất cần thiết. Theo báo cáo năm 1975 của 2  tác  giả  Richie  và  Skinner,  sau  mổ  ba  tháng,  khoảng 7% các  trường hợp bàng quang  tân  tạo  có áp dụng phương pháp chống ngược dòng có  sẹo viêm  đài bể  thận và  chiếm  đến  83%  ở  các  trường hợp không áp dụng phương pháp chống  ngược dòng. Phân nửa  số  bệnh nhân  trong  cả  hai nhóm có nhiễm khuẩn niệu(10).  Khi  nghiên  cứu  áp  lục  đồ  bàng  quang  tân  tạo, tác giả Steven và Pulson báo cáo rằng trong  giai đoạn chứa đựng , áp lực trong bàng quang  thấp, tuy nhiên trong giai đoạn tống xuất áp lực  trung  bình  tăng  đến  77,3  cmH2O  và  44%  các  trường hợp bàng quang có áp lực cao từ 80‐150  cmH2O. Áp lực cao kết hợp nhiễm khuẩn niệu ở  bàng quang tân tạo là nguyên nhân đưa đến tổn  thương  đường  niệu  trên,  nghiên  cứu  này  cho  thấy  rằng chống ngược dòng bàng quang niệu  quản  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  bàng  quang  bằng ruột là cần thiết(1,2).  Kỹ thuật cắm niệu quản theo phương pháp  Leduc‐Camey không chủ động  tạo đường hầm  niệu quản mà  thụ động chờ niêm mạc mọc  lên  che  phủ  niệu  quản,  trong  phương  pháp  cắm  niệu quản của chúng tôi áp dụng phương pháp  của  Abol  Enein  và  Ghoneim  tạo  đường  hầm  niệu quản dưới  thanh mạc, niệu quản  sau  khi  khâu sẽ được bao phủ hoàn toàn dưới niêm mạc  vừa giúp chống trào ngược vừa giúp chống hẹp  do xơ hóa(2,6). Xem hình  3b,  chúng  ta  thấy khả  năng chống trào ngược của phương pháp Padua  là khá tốt.  KẾT LUẬN  Kết  quả  bước  đầu  cho  thấy  tạo  hình  bàng  quang bằng ruột theo kỹ thuật Padua có thể xem  là  khả  thi,  an  toàn,  hiệu  quả  tốt  về mặt  chức  năng của bàng quang tân tạo.   Kỹ  thuật  cắm  lại  niệu  quản  trong  phương  pháp  Padua  (thực  ra  là  từ  phương  pháp  Ghoneim) có khả năng chống trào ngược tốt và  không bị hẹp.  Tuy nhiên thời gian nghiên cứu còn ngắn và  số lượng bệnh nhân còn ít nên nhóm nghiên cứu  sẽ  tiếp  tục đề  tài này để sau này sẽ có báo cáo  với những kết luận đáng tin cậy hơn.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  246 TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Abol  –  Enein  H,  Ghoneim  MA  (1995),  Further  clinical  experience with the ileal W – neobladder and a serous – lined  extramural  tunnel  for orthotopic  substitution, Br  J Urol,  76,  pp. 558 – 564.  2. Abol  –  Enein H, Ghoneim MA  (2001),  Functional  result  of  orthotopic  ileal  neobladder with  serous  –  lined  extramural  ureteral reimplantation experience with 450 patients,  J Urol,  165, 1427 – 1432.  3. Dhar  NB,  Studer  UE  (2008),  Ileal  orthotopic  bladder  substitution,  Textbook  of  reconstructive  urologic  surgery,  Informa Healthcare, pp. 319 – 324.  4. Hautmann RE, Petriconni R, Gottfried HW, Kleinschmidt K,  Mattes R, Paiss T (1999), The ileal neobladder, complications  and functional results in 363 patients in 11 years of follow up,  J Urol, 161,pp. 422 – 428.  5. Hautmann  RE  (2004),  Ileal  neobladder,  Glenn’s  urologic  surgery, 6th edition, 82, pp. 638 – 647.  6. Le Duc A, Camey M, Teillac P (1987), An original antireflux  ureteroileal implantation technique: Long – term follow up, J  Urol, 137, pp. 1156 – 1158.  7. Pagano  F, Artibani W,  Ligato  P  et  al  (1990), Vescica  ileale  Padovana:  a  technique  for  total  bladder  replacement,  Eur  Urol, 17, pp. 149 – 154.  8. Pagano  F,  Bassi P  (2004), The Padua  ileal  bladder, Glenn’s  Urologic Surgery, 6th edition, 83, pp. 648 – 651.  9. Studer UE, Burkhard CF, Schumacher M, Kessler MT, Thoeny  H  (2006), Twenty  years  experience with  an  ileal  orthotopic  low  pressure  bladder  subtitute‐  Lesson  to  be  learned,  The  Journal of Urology, pp. 161 – 166.  10. Wood DP (2012), Urothelial Tumors of the Bladder, Campbell  – Walsh Urology, 10th edition, Chapter 80, pp. 2309 – 2334.  Ngày nhận bài báo              16‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  04‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:   15–07‐2013