Đánh giá kết quả ban đầu đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Diaton so với nhãn áp kế Perkins ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 75 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐO NHÃN ÁP BẰNG NHÃN ÁP KẾ DIATON SO VỚI NHÃN ÁP KẾ PERKINS Ở TRẺ EM Trần Thị Phương Thu*, Phan Thị Anh Thư* TÓM TẮT Mở đầu: Nhãn áp kế điện tử mới Diaton đo nhãn áp qua mi mắt, không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc. Nhãn áp kế Perkins là phiên bản cầm tay của nhãn áp kế Goldmann thích hợp sử dụng ở trẻ em và bệnh nhân không thể ngồi. Mục tiêu: So sánh kết quả của nhãn áp kế đo qua mi Diaton (DT) và nhãn áp kế Perkins (PT) ở trẻ em. Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện trên 50 mắt chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Mỗi mắt được đo với DT và PT theo thứ tự ngẫu nhiên trong vòng 5 phút. Kết quả: Giá trị nhãn áp trung bình là 10,52±5,96mmHg khi đo với DT và 11,72±5,54mmHg với PT. Độ chênh lệch trung bình (DT – PT) là -1,20±1,96mmHg (p0,05) khi đo trên mắt trẻ trên 4 tuổi. DT có mối tương quan rất cao với GAT (r=0,94; p<0,001). Khi so sánh với GAT thì có 84,0% giá trị DT sai lệch trong khoảng ±3mmHg. Kết luận: Nhãn áp kế Diaton có thể dùng để thăm khám và theo dõi trên mắt bệnh nhi đặc biệt đối với trẻ trên 4 tuổi hoặc mắt không thể đo được bằng nhãn áp kế tiếp xúc. Từ khóa: Nhãn áp, Nhãn áp kế, Diaton, Perkins. ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF THE DIATON TONOMETRY IN COMPARISON WITH PERKINS APPLANATION TONOMETRY IN CHILDREN Tran Thi Phuong Thu, Phan Thi Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 75 - 79 Background: The new digital Diaton tonometer measures intraocular pressure through the eyelid without corneal contact. Perkins is a hand-held version of the original, Goldmann tonometer, useful in children and patients unable to sit. Purpose: The purpose of this study was to compare intraocular pressure (IOP) measurements obtained with the Diaton transpalpebral tonometer (DT), and Perkins applanation tonometer (PT) in children. Method: This study included 50 eyes selected randomly from the children who attended Eye Hospital Hochiminh City. The intraocular pressure of each eye was measured with DT and PT within 5 minutes in random order. Results: The average IOP reading was 10.52±5.96mmHg for DT, and 11.72±5.54mmHg for PT. The mean differences between DT and PT was -1.20±1.96 mmHg (p<0.05, N=50) for the overall group and was - 0.37±1.86mmHg (p>0.05) in chidren older than 4 years old. There were very high correlation between IOP readings obtained using DT and PT (r=0.94; p<0.001). Compared with PT 84.0% of the IOP readings measured by DT were in an interval of ±3mmHg. * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Anh Thư ĐT: 0908611604 Email: dr.phananhthu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 76 Conclusions: The eyelid tonometer DT may be used in routine eye exams and in following up in children especially with children older than 4 years old and when applanation tonometry is not applicable. Keywords: intraocular pressure, Diaton, Perkins. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh glôcôm ở trẻ em rất hiếm gặp nhưng không điều trị thích hợp sẽ đưa đến hậu quả mù lòa suốt cuộc đời. Phát hiện và chẩn đoán sớm góp phần quan trọng vào sự thành công của quá trình điều trị bệnh glôcôm. Các triệu chứng gợi ý bệnh glôcôm ở trẻ như sợ ánh sáng, co thắt mi, chảy nước mắt, giác mạc to, vết rạn màng Descemet, lõm gai do ảnh hưởng của tăng nhãn áp. Chẩn đoán bệnh glôcôm trong các trường hợp không có triệu chứng rõ ràng gặp nhiều khó khăn, khi đó phải nhờ vào đo nhãn áp, đặc biệt trong theo dõi tăng nhãn áp thứ phát ở mắt trẻ có bệnh lý nội khoa như viêm màng bồ đào hoặc sau phẫu thuật đục thể thủy tinh, chấn thương Các phương pháp đo nhãn áp tiếp xúc trực tiếp vớ i giác mạc có nhiều sai số và khó thực hiện trên mắt có bệnh lý giác mạc, phù giác mạc, bất thường độ dày, độ cong giác mạc hoặc mới phẫu thuật giác mạc. Đo nhãn áp ở trẻ thường gặp nhiều khó khăn. Nhãn áp kế Diaton đo qua mi không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc, có thể đo ở tư thế ngồi hoặc nằm, thời gian đo nhanh, thích hợp để tầm soát trên số lượng lớn(5). Nhãn áp kế này chưa được sử dụng ở Việt Nam vì vậy cần có nghiên cứu đánh giá trước khi áp dụng rộng rãi. Mục tiêu nghiên cứu So sánh giá trị trung bình và đánh giá mức độ tương quan giữa hai nhãn áp kế Diaton và Perkins. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các trẻ em đến khám mắt tại Bệnh viện Mắt TPHCM. Tiêu chuẩn nhận vào Trẻ em dưới 15 tuổi đến khám mắt tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ tháng 3/2011 đến hết tháng 6/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Loạn thị cao: những mắt mà khi đo bằng nhãn áp kế Perkins cho thấy vùng tiếp xúc có hình oval, cận thị cao > -6D, viễn thị > +3D. + Bất thường giác mạc như: sẹo, loạn dưỡng, tróc biểu mô, tân mạch, giác mạc chóp, độ dày giác mạc trung tâm bất thường. + Mới trải qua phẫu thuật nội nhãn, hoặc trước đây có phẫu thuật trên giác mạc, gồm cả phẫu thuật laser giác mạc. + Mắt nhỏ hoặc mắt bò (microphalmos hoặc buphthalmos), co thắt mi, rung giật nhãn cầu, đang có tình trạng viêm nhiễm ở mắt, có bệnh lý mi mắt (chắp, lẹo, u bướu, phù mi, sẹo mi). + Tiền sử dị ứng thuốc tê nhỏ mắt. - Cỡ mẫu nghiên cứu: 50 mắt. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả có phân tích. Các bước tiến hành Đo nhãn áp theo trình tự ngẫu nhiên. - Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Perkins: Gây tê mắt bằng dung dịch Dicaine 1%, nhuộm giác mạc bằng dung dịch fluoresceine 1%, mỗi mắt được đo 2 lần liền nhau, nếu kết quả đo trong hai lần chênh lệch không quá 2 mmHg sẽ được chấp nhận với kết quả lấy trung bình cộng của hai lần đo. Nếu kết quả chênh nhau trên 2 mmHg thì mắt đó sẽ bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu. Sau khi đo rửa sạch mắt bằng dung dịch Chloramphenicol 0,4%. - Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Diaton: Đo nhãn áp qua mi mắt ở vị trí mắt nhìn xuống tạo thành một góc khoảng 45º, khi đó bờ mi ngang với vị trí rìa giác củng mạc. Thực hiện đo nhãn áp trên phần sụn mi ngay giữa tương ứng phần củng mạc phía dưới. Máy tự động tính ra giá trị trung bình của 6 lần đo liên tiếp. Ghi nhận giá trị nhãn áp trung bình này khi không có báo lỗi kèm theo trị số nhãn áp (L: máy không đặt thẳng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 77 trục, H: có sai số trong quá trình di chuyển của lõi trục). Phân tích thống kê Tất cả các số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý thống kê bằng chương trình Stata 10.0 và phần mềm R. Mức ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện trên 50 mắt của 39 bệnh nhân trong đó có 32 mắt nam (64,0%) và 18 mắt nữ (36,0%), độ tuổi trung bình là 73,86 ± 47,78 tháng, nhỏ nhất là 10 tháng tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. Nghiên cứu gồm 23 mắt phải (46,0%) và 27 mắt trái (54,0%). So sánh giá trị trung bình của hai nhãn áp kế Diaton và Perkins Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 50) Diaton Perkins M ± SD 10,52 ± 5,96 11,72 ± 5,54 Min – Max 2,0 – 34,0 3,0 – 38,0 Trung vị 9,0 10,0 Q1 – Q3 6,0 – 15,0 8,0 – 15,0 M ± SD: Trung bình ± độ lệch chuẩn (mmHg). - Q1 – Q3: Khoảng tứ phân vị 25% và 75% (mmHg). - Min – Max: Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất (mmHg). Giá trị nhãn áp trung bình là 10,52 ± 5,96mmHg (phạm vi từ 2,0 đến 34,0mmHg, trung vị 9,0mmHg) khi đo với nhãn áp kế Diaton, 11,72 ± 5,54 mmHg (phạm vi từ 3,0 đến 38,0mmHg, trung vị 10,0mmHg) khi đo với nhãn áp kế Perkins. Bảng 2: Độ chênh lệch trung bình giữa 2 nhãn áp kế trong các nhóm tuổi Đặc điểm n ± SD Test Cả mẫu 50 -1,20 ± 1,96 Paired t-test (p=0,0001) Tháng tuổi: ≤24 13 -1,77 ± 1,59 Wilcoxon (p=0,0054) 24 đến ≤48 10 -2,70 ± 1,63 Wilcoxon (p=0,0049) >48 27 -0,37 ± 1,86 Wilcoxon (p=0,3283) - Độ chênh lệch d = kết quả DT – kết quả PT (mmHg). Giá trị trung bình của độ chênh lệch d giữa hai nhãn áp kế trong cả mẫu là - 1,20±1,96mmHg (phạm vi từ 1,0 đến 3,0mmHg, trung vị là 1,0mmHg). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị đo của 2 nhãn áp kế trên cả mẫu (p=0,0001) và ở độ tuổi dưới 4 tuổi (48 tháng) (p<0,05). Bảng 3: Mức độ chênh lệch giữa hai nhãn áp kế (N=50) |d| mmHg Tần số % ≤2 36 72,0 ≤3 42 84,0 ≤5 49 98,0 >5 1 2,0 Tỉ lệ giá trị đo được của nhãn áp kế Diaton sai lệch trong khoảng ± 3mmHg so với nhãn áp kế Perkins trong cả mẫu nghiên cứu là 84,0%. Bảng 4: Độ chênh lệch trung bình giữa của hai nhãn áp kế trong các nhóm Đặc điểm n ± SD Test Giới Nữ 18 -1,61 ± 1,82 Wilcoxon p=0,1968 Nam 32 -0,97 ± 2,04 Mắt Phải 23 -1,09 ± 2,02 Wilcoxon p=0,8979 Trái 27 -1,30 ± 1,96 Không có sự khác biệt về giá trị đo của hai nhãn áp kế giữa các nhóm giới tính nam và nữ, nhóm mắt phải và trái (p>0,05). Sự tương quan và phương trình hồi quy Bảng 5: Sự tương quan giữa hai nhãn áp kế Sự tương quan Diaton & Perkins r 0,94 p <0,001 Phương trình hồi quy Y = 2,49 + 0,88X X: giá trị đo được bằng nhãn áp kế Perkins. Y: giá trị tiên đoán của nhãn áp kế Diaton. Giá trị đo bằng nhãn áp kế Diaton có mối tương quan thuận rất cao với nhãn áp kế Perkins, r=0,94 (p<0,001). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 78 0 1 0 2 0 3 0 4 0 0 10 20 30 40 PERKINS (mmHg) 95% CI Fitted values DIATON (mmHg) Biểu đồ 1: Tương quan giữa DT và PT. Với : Y = 2,49 + 0,88X. X: Giá trị đo được bằng nhãn áp kế Perkins. Y: Giá trị tiên đoán của nhãn áp kế Diaton. 0 10 20 3 0 4 0 D IA TO N ( m m H g ) 0 10 20 30 40 PERKINS (mmHg) Biểu đồ 2: Phân bố giá trị đo của hai nhãn áp kế theo đường bằng nhau -6 -4 -2 0 2 4 D IA TO N - P E R K IN S (m m H g ) 0 10 20 30 40 PERKINS (mmHg) DIATON - PERKINS Biểu đồ 3: Biểu đồ Bland-Altman Giá trị của nhãn áp kế Diaton và Perkins phân bố tập trung dọc theo đường bằng nhau chứng tỏ sự phù hợp cao của hai nhãn áp kế. Biểu đồ Bland-Altman cho thấy 95% giá trị độ chênh lệch d sẽ nằm trong khoảng ± 1,96 SD (từ -5,04 đến 2,64mmHg). BÀN LUẬN So sánh giá trị trung bình của hai nhãn áp kế Chúng tôi sử dụng phép kiểm t bắt cặp để so sánh giá trị đo trung bình của hai nhãn áp kế trên cùng một mẫu (N=50). Kết quả cho thấy giá trị trung bình của nhãn áp kế Diaton và Perkins khác nhau có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên kết luận này không có ý nghĩa trong thực tế vì mẫu nghiên cứu với nhiều trẻ có độ tuổi khác nhau, do đó độ mềm của củng mạc, của da mi khác nhau nên kết quả này không đại diện cho bất kỳ dân số đích nào. Khi so sánh DT và PT trong từng độ tuổi cụ thể thì chúng tôi ghi nhận giá trị đo được của hai nhãn áp kế thấp hơn giá trị đo được của nhãn áp kế Perkins có ý nghĩa thống kê khi đo ở mắt trẻ nhỏ hơn 4 tuổi (48 tháng), đối với trẻ trên 4 tuổi thì giá trị đo được của 2 nhãn áp kế khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể được giải thích do mi mắt có vẻ hoạt động như một vật đệm khác nhau ở các độ tuổi khác nhau. Ngoài ra độ đàn hồi củng mạc theo tuổi, độ mềm của mắt cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo được của nhãn áp kế Diaton. Khảo sát trên cả mẫu có 84,0% giá trị đo được của nhãn áp kế Diaton sai lệch trong khoảng ±3 mmHg so với nhãn áp kế Perkins. Chỉ có 2% giá trị độ chênh lệch nằm ngoài khoảng ± 5 mmHg do đó có thể dùng nhãn áp kế Diaton để theo dõi điều trị bệnh nhi có tăng nhãn áp. Phép kiểm Wilcoxon rank-sum (Mann- Whitney) còn cho thấy giới tính và mắt phải hay trái không ảnh hưởng đến độ chênh lệch giữa DT và PT (p>0,05). Sự tương quan và phương trình hồi quy Giá trị đo bằng DT có mối tương quan thuận rất cao và có ý nghĩa thống kê với PT, hệ số tương quan Pearson r=0,94 (p<0,001). Giá trị r2 = 0,88 cho thấy 88% sự biến đổi của DT có thể quy cho mối quan hệ tuyến tính với PT. Thực hiện phân tích độ phù hợp giữa DT và PT dựa trên biểu đồ Bland-Altman: Giá trị của DT và PT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 79 phân bố tập trung dọc theo đường bằng nhau chứng tỏ sự phù hợp cao của hai nhãn áp kế. Vì độ chênh lệch có phân phối bình thường nên 95% giá trị độ chênh lệch d nằm trong giới hạn từ -5,04 đến 2,64mmHg, giới hạn này nhỏ hơn so với độ chênh lệch có thể chấp nhận ±5,0mmHg. Do đó, nhãn áp kế Diaton có thể dùng để tầm soát và theo dõi bệnh nhi có tăng nhãn áp. Các nguyên nhân có thể góp phần dẫn đến sai số trong hoạt động của nhãn áp kế đo qua mi bao gồm: Sự dẫn truyền lực từ bề mặt mi đến tiền phòng không giống nhau do sự thay đổi về mô đàn hồi, hình thái và thành phần cấu tạo của mắt. Hướng nhìn của bệnh nhân, vị trí không thẳng đứng của nhãn áp kế, vị trí đặt đầu đo trên mi thay đổi. Giải phẫu và cấu tạo của mi mắt khác nhau. Độ đàn hồi của củng mạc khác nhau phụ thuộc vào bản chất của nó và vị trí so với rìa giác mạc. Độ dày trung tâm giác mạc. Toker và cộng sự(3). cho thấy có sự ảnh hưởng nhất định của độ dày trung tâm giác mạc lên giá trị đo bằng nhãn áp kế Diaton. Hiện tại có rất ít nghiên cứu về nhãn áp kế Diaton. Tuy nhiên các nghiên cứu được thực hiện trên mắt người trưởng thành đều cho thấy có những triển vọng khả quan về nhãn áp kế đo qua mi này. Nghiên cứu của Shaun Maria Dacosta và cộng sự(2) thực hiện so sánh nhãn áp kế Diaton và nhãn áp kế không tiếp xúc trên 100 mắt người Ấn Độ bình thường, kết quả cho thấy nhãn áp kế Diaton có độ phù hợp rất cao với nhãn áp kế không tiếp xúc. Do đó, Shaun Maria Dacosta kết luận nhãn áp kế Diaton có thể có ích trong thăm khám bệnh nhân thường quy nhất là các trường hợp mới phẫu thuật khúc xạ hoặc có bệnh lý giác mạc. Nghiên cứu của Mustafa Ilker Toker và cộng sự(3) thực hiện đánh giá ảnh hưởng của độ dày trung tâm giác mạc lên giá trị đo bằng nhãn áp kế Diaton cho thấy nhãn áp kế Diaton có mối tương quan trung bình với nhãn áp kế Goldmann và có vẻ số đo của nhãn áp kế Diaton bị ảnh hưởng bởi giác mạc mỏng. Nghiên cứu của Yuehua Li và cộng sự (1) so sánh nhãn áp kế Diaton và nhãn áp kế Goldmann khi có hiệu chỉnh và không hiệu chỉnh theo độ dày trung tâm giác mạc trên 212 mắt và đưa ra kết luận không khuyến cáo sử dụng nhãn áp kế Diaton thay thế nhãn áp kế Goldmann trong chẩn đoán và theo dõi các trường hợp nhãn áp bất thường, tuy nhiên, nhãn áp kế này có ích trong việc tầm soát nhất là cho người trong độ tuổi từ 20 đến 50 và cho người bình thường. Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Phương Thu và cộng sự(4) so sánh kết quả đo của nhãn áp kế Diaton và nhãn áp kế Goldmann trên 315 mắt người trưởng thành cho thấy với ngưỡng chẩn đoán là 21 mmHg, nhãn áp kế Diaton có độ nhạy và độ chuyên khá cao: độ nhạy là 91,7% và độ chuyên là 89,3%, trong đó 72,1% giá trị đo được có sai số nằm trong khoảng ±3mmHg so với nhãn áp kế Goldmann. Do đó tác giả đã kiến nghị nhãn áp kế Diaton là một công cụ tầm soát tốt nhãn áp. KẾT LUẬN Nhãn áp kế Diaton có thể dùng để thăm khám và theo dõi trên mắt bệnh nhi đặc biệt đối với trẻ trên 4 tuổi hoặc mắt không thể đo được bằng nhãn áp kế tiếp xúc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Li Y, Shi J, Duan X, Fan F (2010). "Transpalpebral measurement of intraocular pressure using the Diaton tonometer versus standard Goldmann applanation tonometry". Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 248: 1765 – 1770. 2. Shaun MD, Babu R, Janakiraman P (2008)."Comparison of Diaton Tonometry and Non Contact Tonometry in Indian Subjects". AIOC 2008 Proceedings Glaucoma, Session II: 260 – 263. 3. Toker MI, et al. (2008)."Central corneal thickness and Diaton transpalpebral tonometry ". Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 246 (6): 881 – 889. 4. Trần Thị Phương Thu, Phan Thị Anh Thư (2011)."So sánh nhãn áp kế đo qua mi Diaton và nhãn áp kế Goldmann". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15 (1): 12 – 18. 5. Webb JA (2009)."Transpalpebral technique: Pen-like tonometer designed to be patient-friendly ". Ophthalmology Times, 34 (20): 42 – 44.