Điều trị đặt stent kim loại thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  91 ĐIỀU TRỊ ĐẶT STENT KIM LOẠI THỰC QUẢN  Lê Quang Quốc Ánh*  TÓM TẮT ĐỀ TÀI  Mục tiêu: Ung thư thực quản, nằm trong 10 loại ung thư hàng đầu ở người Việt Nam(・). Mặc dầu y học  ngày càng tiến bộ, nhất là ngành phẫu thuật(2) nhưng riêng về bệnh ung thư thực quản phần lớn các bệnh nhân  khi đến viện đều ở giai đoạn muộn(7) không còn chỉ định phẫu thuật triệt để. Triệu chứng chính là nuốt nghẹn vì  vậy mục đích điều trị ung thư thực quản không mổ: giảm nuốt nghẹn và cải thiện chất lượng sống. Có nhiều  phương pháp điều trị không phẫu thuật, trong đó đặt stent vào thực quản cho kết quả khả quan. Mục tiêu chính  của đề tài  là đánh giá kết quả điều trị 52 trường hợp đặt stent kim  loại thực quản tại bệnh viện Nguyễn Tri  Phương và Trung Tâm Y Khoa Medic trong thời gian 05 năm từ tháng 06/2007 đến 06/2012.  Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả từng trường hợp bệnh ở 52 bệnh nhân bị  ung thư thực quản quá chỉ định phẫu thuật và đồng ý đặt stent kim loại thực quản. Bên cạnh đó chúng tôi dựa  vào thang điểm nuốt nghẹn và thời gian sống còn của bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị.  Kết quả: Với 52 trường hợp đặt stent kim loại thực quản phần lớn là nam giới chỉ có 02 bệnh nhân nữ.  Bướu phân bố đều ở cả 3 vị trí: 04 ca 1/3 trên, 36 ca 1/3 giữa và 12 ca 1/3 dưới. Kết quả nghiên cứu, cả 52  trường hợp đều giảm triệu chứng nuốt nghẹn từ thang điểm 3 hoặc 4 xuống còn 1; có 01 trường hợp tắc nghẽn  lại sau 3 tháng, nhưng bệnh nhân từ chối đặt stent lần 2, còn lại vẫn nuốt tốt.  Kết luận: Chúng tôi nhận thấy kết quả đặt stent kim loại thực quản tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho  kết quả rất tốt giúp cải thiện được chất lượng sống và làm giảm tỉ suất bệnh – tỉ suất tử vong liên quan đến thủ  thuật.  Từ khóa: stent kim loại thực quản, nôi soi mật tụy ngược dòng  ABSTRACT  ENDOSCOPIC ESOPHAGEAL STENTING  Le Quang Quoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2012: 91 ‐ 98  Aim: Esophageal cancer, one of the top ten cancers in Vietnamese. The aims of esophageal cancer treatment:  palliate dysphagia and improve survival. There are many non‐surgical therapies, esophageal stent give favourable  results. The main objective of our study was assess of efficacy esophageal stent  in Public Nguyen Tri Phuong  Hospital and Medic Center in 05 years from 06/2007 to 06/2012.  Method: A descriptive case study of 52 patients who have inoperable esophageal cancer and accepted to stent  insertion. Besides, we used dysphagia score and survival time of patients to assess result of treatment.   Results: There are 52 insertion of esophageal stents cases who are man and tumor were distributed regular  locations: 04 cases 1/3 upper, almost cases in middle esophagus and 12 case in 1/3 distal. As a results, 52 cases  improve dysphagia  from 3‐4  score  to 1  score.  In  there,  a  recurrent dysphagia  case  by  stent  overgrowth have  indicate re‐stenting but he refused. Other cases are well.   Conclusion: We  recognize  that  the  result of metallic  stent  in  esophageal at Public Nguyen Tri Phuong  Hospital  and Medic Center  are  favourable  to  help  improve  survival  and  reduce morbidity  and mortality  by  * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương  Tác giả liên lạc: PGS TS BS Lê Quang Quốc Ánh  ĐT: 0903.826.535   Email: bsanhsdr@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 92 therapy.   Keywords: ERCP, metallic stent  ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo khảo sát của Trung tâm Ung bướu Tp.  Hồ Chí Minh, ung thư thực quản nằm trong 10  loại ung  thư hàng  đầu  ở người Việt Nam, ước  tính  chiếm khoảng  7%  trong ung  thư  ống  tiêu  hoá. Năm  1993,  có  khoảng  11.300  trường  hợp  ung thư thực quản được chẩn đoán ở Hoa Kỳ và  10.200  trường  hợp  tử  vong(10).  Trong  đó,  nam  chiếm  tỉ  lệ cao hơn  ‐ Nam/Nữ: 3/1, Mỹ da đen  cao hơn Mỹ da trắng gấp 3 lần(13).  Thường  thì  bệnh  nhân  ung  thư  thực  quản  không thể nhận ra hay không có triệu chứng cho  đến  khi  đường  kính  thực  quản  bị  giảm  đi  50‐ 75%(4) mới  có  triệu  chứng nuốt nghẹn,  đau, do  đó  tiên  lượng kém. Tuy nhiên,  tiên  lượng sống  đang cải thiện, cách đây khoảng 35 năm, chỉ có  1% bệnh nhân Mỹ da  đen và 4% Mỹ da  trắng  sống sau 5 năm, so với 9% Mỹ da đen và 13%  Mỹ da trắng ngày nay(11).  Mục  đích  điều  trị  giảm  nhẹ  ung  thư  thực  quản: giảm nuốt nghẹn và cải thiện cuộc sống(9,8).  Có nhiều phương pháp điều trị ung thư thực  quản không còn chỉ định phẫu thuật triệt để: đốt  nhiệt, quang  trị  liệu, hoá  trị, xạ  trị,  cho  ăn bên  trong  (ống mũi‐dạ dày, phẫu  thuật dạ dày qua  da  nuôi  ăn  bằng  Nội  soi),  đặt  stent  kim  loại  (Stent kim  loại tự bung) với tỉ  lệ thành công và  biến chứng khác nhau(13).  Đưa stent vào thực quản cho việc làm giảm  nhẹ  dấu  hiệu  nuốt  nghẹn  trong  bệnh  lý  thực  quản  ác  tính  đã  được  làm  trên  100  năm  nay.  Năm 1959, Celestin(9) miêu tả việc đặt ống trong  bệnh ác  tính  thực quản với ống nhựa nhân  tạo  qua nội soi được giới  thiệu  trong  thủ  thuật mổ  bụng. Thập niên 1970, Atkinson(4) đã giới  thiệu  ống nhựa nhân  tạo  qua nội  soi,  với  giảm  tỉ  lệ  biến chứng, đường kính trong của ống stent nhỏ  (10‐12 mm), kết quả nhiều bệnh nhân vẫn  còn  khó  khăn  trong  việc  hồi  phục  chế  độ  ăn  bình  thường. Chúng có tỉ lệ biến chứng cao tương đối  (>36%), chủ yếu do  thủng  thực quản. Tỉ  lệ chết  liên  quan  đến  thủ  thuật  2‐16 %.  Sau  đó  stent  nhựa  đã  được  thay  thế  bởi  stent  kim  loại  tự  bung có độ an toàn cao, dễ đặt. Tuy nhiên, một  vài ghi nhận có  sự khác biệt  ở độ giảm  chứng  khó nuốt giữa stent nhựa và stent kim  loại, dù  rằng  tỉ  lệ  biến  chứng  stent  kim  loại  thấp  hơn  nhiều.  Miêu tả đầu tiên của việc đặt stent kim  loại  xoắn  ốc  tự  bung  qua  nội  soi  được  làm  bởi  Frimberger năm 1983(3). Hiện tại có ít nhất 8 loại  stent  kim  loại  khác  nhau  trên  thị  trường,  có  màng bao phủ hay không.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên  cứu mô  tả  trường  hợp  bệnh,  tiền  cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân có chỉ định đặt stent kim  loại tự  bung  thực  quản  vào  bệnh  viện  Nguyễn  Tri  Phương và TT y khoa Medic đồng ý đặt  trong  thời gian từ 06/2007 đến 06/2012.  Kỹ thuật chọn mẫu  Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu  Bệnh nhân có chỉ định đặt stent kim  loại tự  bung thực quản(11):  1.  Ung  thư  thực  quản  quá  chỉ  định  phẫu  thuật triệt căn.  Rò khí quản‐thực quản.  Khối  u  nguyên  phát  hay  thứ  phát  trong  trung thất chèn ép thực quản từ bên ngoài.  Thủng Thực quản từ tổn thương trực tiếp từ  Nội soi hay sau nong giãn chỗ chít hẹp.  Điều trị lỗ rò chỗ nối thực quản‐khí quản bởi  bệnh ác tính.  Tái phát khối u tại chỗ nối sau phẫu thuật.  Co  thắt  dai  dẵng  thực  quản  lành  tính  để  nong nhiều lần bằng Balloon và không thích hợp  cho phẫu thuật.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  93 Bệnh nhân đồng ý cho việc đặt stent kim loại  thực quản:  Sẳn  sàng  tham  gia  và hợp  tác  tích  cực  với  nhân  viên  y  tế  trong  việc  điều  trị  và  theo dõi  diễn tiến bệnh.  Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu  Chống chỉ định đặt stent(11):  (Không có chống chỉ định tuyệt đối cho Stent  Thực quản)  Chống chỉ định tương đối  INR > 15 và Tiểu cầu < 50.000. Vì chảy máu  và  thủng có  thể xảy ra  người  ta đề nghị chỉ  làm  trên  Bệnh  nhân  có  công  thức  máu  bình  thường để làm giảm tối thiểu các biến chứng.  Liều cao gần đây sau xạ trị/hóa trị (3‐6 tuần),  vì ghi nhận tăng tỉ lệ chảy máu và thủng.  Những bệnh nhân bị suy kiệt nặng với thời  gian sống còn lại bị giới hạn.  Chèn ép khí quản do stent thực quản.  Chống chỉ định tuyết đối  Hẹp thực quản cao vùng xoang lê, bướu các  miệng  thực  quản  <  2cm  ảnh  hưởng  đóng dây  thanh âm sau đặt stent.  Vật liệu nghiên cứu  Thuận  lợi  của  stent  không  có  lớp  bao phủ  (uncovered) là chúng ít khả năng di chuyển, đặc  biệt ngay ở  tâm vị. Tuy nhiên, stent không bao  có bằng chứng cao về  tắc stent do khối u phát  triển,  vì  vậy  ngày  nay  các  hãng  sản  xuất  làm  thêm sản phẩm stent kim loại có bao (covering).  Stent  thường  được  đặt  dưới màn  hình  quang  tăng  sáng  cho phép  đặt  đúng  chính  xác  vị  trí.  Hình ảnh nội soi đơn thuần không thể xác định  chính xác đầu xa của mép khối u.   Những stent có  sẵn  trên  thị  trường  thương  mại là(11):  * Gianturco‐Z stent: được  làm bởi  thép  tinh  khiết  và  apolyethylene  bao  lấy  các  ngạnh  ở  ngoài  hoặc  những  đầu  sáng  không  bao  để  phòng ngừa di  chuyển.  Stent này  cũng  có  sẳn  van chống trào ngược cho vị trí tâm vị.  * Ultraflex: làm bởi những mắc lưới đan xen  nhau và có sẳn cả bao lẫn không bao. Nó có lực  đồng  tâm  yếu  nhất  nhưng  lại  rất  linh  động.  Những  stent  này  thích  hợp  cho  những  vùng  khúc khuỷu vùng 1/3 trên thực quản.  *  Flamingo Wallstent  là  stent  có  hình  thon  được làm từ hợp kim thép nguyên chất và được  bao chỉ ở bên  trong. Nó được  thiết kế cho việc  chống trào ngược qua tâm vị, như là hình nón có  thể ngăn ngừa dịch chuyển.  * Wallstent  có  lớp  áo  silicon  bên  trong  với  những  đầu  sáng  và  được  làm  bởi  hợp  kim  nguyên chất đan xen thành hình lưới ống.  * Esophacoil: là stent không bao và được làm  từ  sợi nhỏ Nitinol  đơn. Nó  có  thể  lấy  lại  được  qua nội soi ở vài bệnh nhân.  *  Ferx‐Ella  stent  được  làm  từ  thép  nguyên  chất và được bao bên trong và ngoài bởi Nitinol,  đoạn xa có van chống trào ngược.  *  Choo  stent  là  stent  được  bao  bởi  polyurethane làm từ Nitinol và có khả năng lấy  lại dựa qua nội soi nhờ kẹp vào sợi chỉ. Cũng có  van chống trào ngược đoạn xa bên trong.  * Memotherm  là  stent Nitinol  sáng với bao  PTFE trong và ngoài.  *  Song  stent  được  sửa  đổi  từ Gianturco Z‐ stent  làm  từ  thép  nguyên  chất  với  bao  Polyurethane. Stent này có khả năng  lấy  lại với  sợi dây dựa vào ống hình khung.  Phương pháp thu thập số liệu  Tất  cả  các  bệnh  nhân  trong  lúc  nhập  viện  đều được  thu nhập các  thông  tin về:  tuổi, giới,  địa chỉ, nghề, mã hồ sơ,  lý do nhập viện, bệnh  sử, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.  Trong khi làm thủ thuật, số liệu sẽ được thu  thập  qua  ghi  chép,  quan  sát  cuộc  nội  soi  và  tường trình thủ thuật.  Tất cả các  thông  tin  thu  thập đều được ghi  chi tiết vào bệnh án mẫu đã soạn sẵn với những  nội dung nghiên cứu.  Phương pháp phân tích  Đánh giá kết quả điều trị(9): dựa vào mức độ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 94 cải  thiện  triệu  chứng  nuốt  khó  của  Mello  và  Pinkas, thang điểm được chấm như sau:   0= chế độ bình thường / không nuốt khó  1= chỉ có khả năng nuốt được thức ăn đặc.   2= chỉ có khả năng ăn được thức ăn nghiền  nhỏ.   3= khó trong việc nuốt dịch lỏng.  4= tắc nghẽn và nuốt khó hoàn toàn.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong thời gian 05 năm từ 06.2007‐06.2012:  Trong độ tuổi từ 55‐85 tuổi.  Giới tính: Nam là 50 người, chỉ có 02 nữ giới.  Lí do nhập viện: Nuốt nghẹn: 52.  Triệu chứng  Nuốt nghẹn:  52  Sụt cân:  50  Đau ngực‐bụng:  40  Nôn:  48  Chán ăn  52  Khó tiêu:  52  Thang điểm nuốt nghẹn:  Trước đặt Stent  Thang điểm 1: 12   Thang điểm 2:     20     Thang điểm 3:   14    Thang điểm 4: 06   Vị tríung thưthực quản:  Hình 1: Hình ảnh X quang bướu TQ 1/3 dưới  Hình 2: Nội soi: Bướu TQ           Hình 3: Stent đã bung hoàn toàn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  95  Hình 4: Bướu TQ 1/3 giữa          Hình 5: Stent TQ kim loại đã bung hoàn toàn  Hình 6: Hẹp TQ ngay dưới xương đòn do bướu    Hình 7: X quang: Stent đã bung hoàn toàn  Hình 8: Nội soi: Bướu TQ           Hình 9: Stent đã bung hoàn toàn  Giải phẫu bệnh  Carcinôm tế bào gai biệt hóa trung bình hay  kém xâm lấn: 50  Tăng sinh biểu mô gai, dị sản nhẹ: 2  Loại Stent được đặt  Flamingo stent  12  Ultraflex  40  Dấu hiệu sau đặt stent:  Đau ngực:  12  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 96 Nấc cụt:  2  Sốt:   20  Khàn giọng:  2  Đầy bụng  5  Ói:  9  Tình trạng theo dõi  Tái nuốt nghẹn do tắc stent sau 3 tháng: 2.  Nuốt bình thường sau đặt theo thang điểm  1: 50.  BÀN LUẬN  Ung thư thực quản ở nam giới chiếm đa số  (Nam:nữ = 4:1). Trong 52  trường hợp  đặt  stent  ngẫu nhiên của chúng  tôi hầu hết  là nam giới.  Theo nghiên cứu của Swagata Khanna về nội soi  đặt stent thực quản cho bệnh nhânung thưthực  quản tiến triển cũng với tỉ lệ nam nhiều hơn nữ  (6 nam, 2 nữ)(3).  Đối với ung thư thực quản, tiên lượng sống  rất kém, tỉ lệ sống 5 năm < 5 %, trong đó bướu có  vị trí ở 1/3 dưới thực quản (vị trí có thể mổ được)  tỉ lệ sống 5 năm là 15%, 1/3 giữa là 6%, còn ở 1/3  trên chỉ còn 1%. Nên mọi kế hoạch điều trị được  thay đổi cho từng bệnh nhân sao cho dựa vào(6,7):   Giai đoạn khối u   Triệu chứng   Tuổi và sức khỏe bệnh nhân   Nhu cầu và ước muốn của bệnh nhân  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  4  trường  hợp  đặt  stent  kim  loại  đều  có  dấu  hiệu  nuốt  nghẹn  ở  thang  điểm  2  và  3,  có dấu  hiệu  nuốt  nghẹn thì thường khối u chiếm từ 50 – 75% lòng  thực  quản,  chứng  tỏ  bệnh  được  phát  hiện  rất  muộn, với lại cả 52 trường hợp đều lớn tuổi (trên  55 tuổi), sức khỏe không được tốt. Nên việc chỉ  định  đặt  Stent  kim  loại  thực  quản  là  chỉ  định  phù hợp nhất.  Hình 10: Stent nằm đúng vị trí trước khi mở ra    Hình 11: Stent bung từ đầu xa trước  Việc chọn lựa stent cũng là bước quan trọng  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi. Có  40  trường  hợpung thưthực quản 1/3 trên và giữa chúng tôi  đặt Stent Ultra, 12 trường hợp còn lại để chống  trào ngược thì đặt Flamingo stent (trong đó có 4  stent dạng có vale), trong đó có 04 trường hợp là  ung thư tại tâm vị ăn lên và 02 trường hợp bướu  lớn kéo dài từ 1/3 giữa đến 1/3 dưới cách tâm vị  chừng 02 cm, nên chúng tôi quyết định đặt stent  Flamingo. Chan  và  cộng  sự  chứng minh  rằng:  stent Esophacoil  là stent  loại tốt trong việc chịu  đựng  sức ép và  lực gập góc  so với Wall Stent,  Ultra Flex, Song và Gianturco stent. Stent Ultra  Flex  chứng  minh  có  lực  mở  rộng  yếu  nhất  nhưng chịu đựng lực gập góc tốt hơn stent Song  và Gianturco.  Người  ta khuyên sử dụng stent không bao,  stent Flamingo hay Gianturco, tại vị trí tâm vị để  làm  giảm  nguy  cơ  di  chuyển  ở  đoạn  xa.  Trào  ngược thực quản ‐ dạ dày xảy ra ở hầu hết bệnh  nhân ung  thư  tâm vị sau đặt stent(8,9). Điều này  có  thể  dẫn  đến  viêm  phổi  hít  và  dùng  thuốc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  97 chống trào ngược. Vì vậy các hãng sản xuất chế  ra stent chống trào ngược: có 3 loại stent chống  trào ngược (Gianturco, FerX‐Ella và Choo stent)  đang  được  chọn  lựa  trên  thị  trường  và  được  chọn cho việc đặt xuyên qua tâm vị.  Stent nằm đúng vị trí trước khi mở ra. Stent  bung từ đầu xa trước.  Vị trí stent ở 1/3 trên và giữa thực quản nên  dùng Ultra Flex.  Những stent có bao có  thể rút  lại được sau  khi  đặt  (Choo và Song Stent), vì vậy  stent kim  loại có bao được chỉ định đặt trong co thắt lành  tính dai dẳng.  Các triệu chứng sau thủ thuật đều nhẹ và chỉ  xuất hiện trong vài ngày là ổn định trở lại. Dấu  hiệu đau xuất hiện ở cả 04  trường hợp và  theo  nghiên cứu của S H Lee, MBBS, FRCS, FRCR(5)  trong vai  trò của stent  thực quản  trong điều  trị  co thắt thực quản thì đau ngực sớm chiếm 100%  bệnh nhân, nhưng  đau ngực  kéo dài  xảy  ra  ít  hơn 13 % bệnh nhân. Đau ngực có  thể nghiêm  trọng ở những bệnh nhân với co thắt cao và khi  đường kính stent lớn.   Những  biến  chứng  chính  như:  chảy máu,  thủng, viêm phổi hít, sốt và  lỗ rò: 10‐20% bệnh  nhân(14).  Stent  di  chuyển:Stent  uncovered:  thấp  (0‐ 3%), tăng 6% khi Stent nằm ở vị trí Tâm vị; Stent  covered: 25‐32%.(14)  (Xử trí: nếu Stent di chuyển 1 phần  thêm  1 Stent khác đồng  trục chồng  lên 1/2  trên Stent  di chuyển; Stent di chuyển toàn bộ  thay Stent  mới.  Stent di  chuyển  không  triệu  chứng  trong  Dạ dày  có thể lấy ra; Stent di chuyển có triệu  chứng  lấy ra bằng mổ Dạ dày hay Nội soi. Cả  52  trường  hợp  của  chúng  tôi,  bướu  phát  triển  làm  chít  hẹp  lòng  thực  quản  nhiều  nên  stent  không bị di chuyển.  Tăng trưởng khối u:   Stent Uncovered: 17 –  36%. Stent Covered: hiếm khi bị hẹp lòng(14).  Tái phát nuốt khó:  Do khối u lớn ra: 60%  ((xử trí: đặt Stent đồng trục).  Tăng  sinh  biểu mô  lành  tính  hay mô  nhỏ.  (xử trí làm giảm triệu chứng: quang đông laser,  quang  trị  liệu,  tia argon,  tiêm alcohol, đặt Stent  lại).  Chèn ép khí quản, dù không phổ biến, được  ghi  nhận  khi  điều  trị  co  thắt  1/3  trên  thực  quản.(14)  Xạ trị trước và sau đặt stent, cũng tăng nguy  cơ di chuyển stent.(14)  Biến chứng muộn:(14)  Xuất huyết:   3‐10%  Loét thực quản:   7%  Thủng và lỗ dò: 5%  Di chuyển stent:  5%  Gãy stent:  2%  Xoắn stent:  5%  Wang và cộng sự(1) đã  tìm  thấy những biến  chứng đe doạ cuộc sống  (xuất huyết, rò,  thủng  lớn và chèn ép khí quản) thì phổ biến ở những  bệnh  nhân  với  vị  trí  đặt  stent  ở  1/3  trên  thực  quản. Với stent Ultra Flex ít có biến chứng so với  Gianturco hay Wall stent.  Đặt  stent  kim  loại  thực  quản  thành  công  được đánh giá qua tiêu chuẩn giảm nuốt nghẹn.  Trong số 52 trường đặt stent của chúng tôi, cả 52  đều  có  dấu  hiệu  cải  thiện  rất  rỏ  chứng  nuốt  nghẹn  được  đánh giá xuống còn  thang  điểm 1  (ăn được với thức ăn nửa cứng và lỏng).  Trong nghiên cứu  ʺHiệu quả của Stent Kim  loại trong ung thư thực quản không phẫu thuậtʺ  của Shinsuke Wada năm 2003(14) tỉ lệ nuốt nghẹn  giảm  xuống Grade  1:  92,9%  (trung  bình:  92  –  98%). Điều này cho thấy đặt stent kim loại thực  quản mang  lại hiệu  quả  chất  lượng  cuộc  sống  cho  bệnh  nhân  rất  tốt  và  bệnh  nhân  được  chuyển  từ  chế  độ  dinh  dưỡng  bằng  đường  truyền  tĩnh  mạch  sang  chế  độ  nuôi  ăn  qua  đường miệng. Tuy nhiên, các triệu chứng: nuốt  nghẹn  trở  lại  ở những Bệnh nhân này do  tăng  sản mô gây bít lại nên buộc phải đặt Stent lại. Vì  vậy nên  đặt  stent  kim  loại  thực  quản dạng  có  bao  để  tránh  biến  chứng  này.  Đặt  Stent  Thực  quản được xem là phương án cuối cùng.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 98 Hầu  hết  bệnh  nhân  tử  vong  trong  vòng  4  tháng  sau  đặt  stent.  Theo  Sinhsuke  Wada(12),  bệnh nhân  tử vong  sau  đặt  stent  trung bình  là  123 ngày  (từ  3   720 ngày  sau khi  đặt  Stent),  nguyên nhân  thường do bệnh ung  thư nguyên  phát,  xơ  teo  khí  quản,  thủng  thực  quản,  xuất  huyết lượng lớn.  52 trường hợp của chúng tôi:  01  trường hợp ung  thư  thực quản 1/3  trên,  nghẹn  tái  phát  sau  03  tháng,  có  chỉ  định  đặt  stent thứ 2 nhưng bệnh nhân từ chối.  39 trường hợp sau 06 tháng vẫn nuốt tốt. Tỉ  lệ sống còn trung bình 210 ngày (07 tháng).  KẾT LUẬN  Qua  52  trường hợp ung  thư  thực quản  không có chỉ định phẫu thuật triệt căn đã được  đặt  stent  kim  loại  thực  quản  tại  bệnh  viện  Nguyễn  Tri  Phương,  chúng  tôi  rút  ra  được  những  nhận  định  như  sau:  các  phương  pháp  điều  trị bảo  tồn về ung  thư  thực quản  thì stent  kim  loại  tự  bung  là  phương  pháp  an  to