Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  215 ĐIỀU TRỊ GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM  BẰNG NẮN KÍN DƯỚI SIÊU ÂM VÀ XUYÊN KIM QUA DA  Vũ Công Tầm*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Anh Tuấn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả của phương pháp.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch Gartland II hoặc  III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da.  Kết quả: Trong thời gian 11/2009 – 9/2011, chúng tôi thực hiện tiền cứu, thống kê mô tả 61 ca gãy trên hai  lồi cầu xương cánh tay có di lệch độ Gartland II & III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, thời gian theo dõi trung  bình 10,8 tháng (6‐18 tháng). Không tai biến và ít biến chứng.  Kết  luận: Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay bằng nắn kín dưới siêu âm là khả thi và an toàn,  không có tai biến, ít biến chứng, không nhiễm tia X. Phương pháp này mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho bệnh  nhân: Không bị mổ hở, không mất máu, xương gãy được nắn về vị trí giải phẫu, hình dáng và chức năng của tay  gãy đạt kết quả xuất sắc và tốt 94,8%, sẹo mổ 1 mm x 2 đạt yêu cầu thẩm mỹ cao, hậu phẫu ít đau, không bị tai  biến  tổn  thương  thần kinh và mạch máu do xuyên  đinh. Chỉ 3 ca  (5%) ướt chân  đinh, không nhiễm khuẩn  xương khớp, không biến dạng khuỷu, không vẹo khuỷu, không bó bột, không cứng khớp. Vận động sớm, ít đau  sau mổ, thời gian nằm viện ngắn 3,4 ngày, được thân nhân và bệnh nhân hài lòng cao (98,3%). Tiết kiệm nhiều  mặt: Chi phí điều trị thấp, thời gian điều trị ngắn, ngân sách đầu tư thấp. Chỉ định cho toàn bộ các bệnh nhân bị  gẫy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch, không có biến chứng mạch máu, thần kinh trước mổ, không có  mảnh xương thứ 3.  Từ khoá: Gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay.  ABSTRACT  TREAT DISPLACED SUPRACONDYLAR HUMERAL FRACTURE IN CHILDREN BY CLOSED  REDUCTION UNDER ULTRASOUND AND PERCUTANEOUS PIN FIXATION  Vu Cong Tam, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Anh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 214 ‐ 222  Object: Cornfirm feasibility and evaluate effects of surgery.  Method: Prospective and descriptive 61 cases of displaced supracondylar humerous fracture Gartland II, III  in children at Dong Nai children’s hospital by closed reduction under ultrasound and percutaneous pin fixation.  Result: From November 2009  to September 2011, we had performed  a prospective  study  in 61  cases  of  displaced  supracondylar  humeral  fractures  ( Gartland  II  or  III)  in  children  at Dong Nai  children’s  hospital.  Average time of follow up 10.8 months (6‐18 m). No accidents and less complications.   Conclusion:  Treat  displaced  supracondylar  humeral  fractures  in  children  by  closed  reduction  under  Ultrasound and percutaneous pin fixation is feasible, safety, non‐accident, few complication, unexposed X ray.  The  technique  enhances many good  effects  for patient: No open  surgery, no bleed,  reduction displacements of  fracture is same of normal anatomy, excellence and good Flynn’s result classification is 94.8%, cosmetic scar 1  * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai.  Tác giả liên lạc: Bs Vũ Công Tầm   ĐT:0913850813  Email: bstambvn@yahoo.com.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  216 mm x 2, light pain in post operation, short stay hospital 3.4 day, satisfy parent and patient 98.3%, ecomic effects:  low  fee,  low  investment  fun,  non‐accident  of  Brachial  artery  or Ulna  nerve,  non  ossa‐arthro  infection,  no  deformed elbow, no plaster cast, no stiff arthrosis, early movement, only 3 cases superficial infection. Indicated all  of displaced supracondylar humeral fractures that has not vascular or nervous injury before surgery.  Key word: Supracondylar humerous fracture.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là  1 loại gãy rất thường gặp. Việc chẩn đoán không  khó. Điều trị có nhiều phương pháp: Nắn kín bó  bột, kéo xương  liên  tục, mổ kết hợp xương hở,  đặc biệt trong những năm gần đây các nước có y  học phát triển trên thế giới áp dụng nắn kín và  xuyên kim qua da dưới X quang tăng sáng (máy  C‐arm)  có  những  ưu  điểm: Không mở  ổ  gẫy,  không bó bột, duy  trì kết quả nắn bằng xuyên  kim qua da, tránh di lệch thứ phát, đảm bảo kết  quả về  chức năng  và  thẩm mỹ,  ít  biến  chứng,  thời gian nằm viện ngắn hiệu quả kinh tế, xã hội  cao(14). Để bệnh nhân được hưởng các ưu điểm  này và hơn nữa là không phải tiếp xúc nhiều với  tia X chúng tôi thực hiện đề tài: Điều trị gãy trên  hai lồi cầu xương cánh tay trẻ ẻm bằng nắn kín  dưới siêu âm và xuyên kim qua da.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát   Xác định  tính khả  thi và đánh giá hiệu quả  của phương pháp.  Mục tiêu cụ thể   Đánh giá hiệu quả của phương pháp.  Đề  xuất  chỉ  định  và  kỹ  thuật  của  phương  pháp.  Nêu các tai biến và biến chứng.  Đề  xuất  tiêu  chuẩn  đánh  giá  kết  quả  theo  siêu âm.  PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU   Tiền  cứu  61  ca  gãy  trên  hai  lồi  cầu  xương  cánh tay có di lệch Gartland II hoặc III tại bệnh  viện Nhi  Đồng  Đồng Nai,  được  điều  trị  bằng  nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da.  Thống kê mô tả.  Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0.  Đối tượng nghiên cứu  Các BN bị gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay  di lệch (độ Gartland II hoặc III) do chấn thương,  điều  trị  tại  bệnh  viện Nhi  Đồng  Đồng Nai  từ  11/2009 ‐ 09/2011.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  có  tổn  thương mạch máu  hoặc  thần kinh trước mổ.  Bệnh  nhân  phải  đổi  phương  pháp  điều  trị  khác.  Đánh giá kết quả  điều  trị  theo  thang  điểm  Flynn JC và Webb AJ(5)  Bảng 1. Thang điểm đánh giá kết quả của Flynn JC  & Webb AJ  Kết quả Thẩm mỹ Mất góc mang Chức năng Mất vận động Xuất sắc 0-5º 0-5º Tốt 6-10º 6-10º Trung bình 11-15º 11-15º Xấu >15º >15º Nhận xét: Chúng tôi sử dụng bảng phân loại  của Flynn 1974 và được bổ sung bởi Webb 1989  để xếp  loại kết quả  điều  các bệnh nhân.  Đánh  giá  riêng  từng  yếu  tố  chức  năng  và  thẩm mỹ  nhưng kết quả chung  thì chọn  theo yếu  tố nào  có xếp loại xấu hơn. Ví dụ: Yếu tố chức năng xếp  loại tốt, yếu tố thẩm mỹ xếp loại khá thì kết quả  chung là khá.  Các  bước  tiến  hành  phẫu  thuật  nắn  kín  dưới siêu âm & xuyên đinh qua da  Dùng  siêu  âm  đánh giá di  lệch  của  xương  gẫy trước khi kéo nắn.  Kéo nắn kín xương gẫy như hướng dẫn của  Wilkins.  Kiểm tra kết quả nắn kín bằng siêu âm, nếu  tốt  thì  làm  vững  ổ  gãy  tạm  thời  như Wilkins:  Gấp  khuỷu  tối  đa  và  xấp  cẳng  tay,  rồi  dùng  băng  thung  cuốn  cổ  tay  vào  đầu  trên  xương  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  217 cánh  tay để duy  trì  tư  thế gấp khuỷu chuẩn bị  xuyên đinh.  Dùng siêu âm định vị  trí của xương  lên da  giúp cho việc xuyên đinh qua da được dễ dàng  và chính xác hơn.  Rửa da,  sát  khuẩn,  trải  khăn  cách  ly  vùng  xuyên đinh.  Tiến hành xuyên đinh theo Wilkins. Đối với  kim  phía  trong  chúng  tôi  áp  dụng  theo  Võ  Thành Phụng, Phan Quang Trí, Lê Hữu Phúc,  Huỳnh Mạnh Nhi: Xuyên  2  ‐  3 kim  từ  lồi  cầu  ngoài nếu bất động vững  thì không xuyên kim  phía  trong, hoặc bộc  lộ hoặc  cách  ly  thần kinh  trụ để dự phòng tổn thương thần kinh trụ(7,10) .  Siêu  âm  kiểm  tra  nếu  đạt  yêu  cầu  thì  đặt  máng bột cánh bàn tay khuỷu gấp 90 độ.  X quang sau xuyên đinh để đối chứng.   Vận động nhẹ khớp khuỷu sau mổ 1 tuần.  Theo dõi lành xương và di lệch sau mổ bằng  siêu âm có đối chứng X quang mỗi tuần.  Kỹ  thuật nắn kín dưới  siêu  âm và  xuyên  đinh qua da  Các bệnh nhân được gây mê  thực hiện  thủ  thuật nắn kín trước tiên dùng máy siêu âm với  đầu dò linear tần số 7‐10 MHz xác định di  lệch  trước nắn, siêu âm 4 mặt của xương, tại 6 vị trí:  Mặt trước: 2 vị  trí SA, 1 đường cắt dọc qua  lồi cầu ngoài, 1 đường cắt dọc qua ròng rọc. Mặt  sau:  2 vị  trí SA, dọc mặt  sau  trụ ngoài và dọc  mặt sau trụ trong của đầu dưới xương cánh tay.  Mặt trong: 1 vị trí SA, dọc theo bờ trong xương  cánh tay đi qua mỏm trên ròng rọc, sẽ cho chúng  ta hình ảnh bờ trong xương cánh tay. Mặt ngoài  1 vị trí SA, dọc bờ ngoài xương cánh tay đi qua  mỏn trên lồi cầu ngoài sẽ cho chúng ta hình ảnh  bờ ngoài xương cánh tay. SA trong gãy trên 2 lồi  cầu xương cánh tay sử dụng các đường cắt dọc  theo chiều dài của xương  SA mặt  trước  và  sau  của  đầu  dưới  xương  cánh  tay giúp đánh giá các di  lệch xoay,  trước,  sau, gập góc ra trước‐sau. SA mặt trong và ngoài  giúp  đánh  giá  các di  lệch  bên,  gập  góc mở  ra  ngoài hoặc vào trong  SA mặt trước ở cả 2 cạnh của đầu dưới XCT  (lồi cầu trong và  lồi cầu ngoài). Bình thường sẽ  có hình ảnh của đường cánh tay trước: Mặt cong  của 2  lồi cầu nhô cao, bờ trước xương cánh tay  đi qua 1/3 giữa của lồi cầu. SA mặt sau: Qua trụ  trong  và  trụ  ngoài  là  2  đường  thẳng.  SA mặt  ngoài qua mỏm trên 2 lồi cầu ngoài là 1 đường  cong  giải  phẫu, mềm mại.  SA mặt  trong  qua  mỏm  trên  ròng  rọc  là 1 đường cong giải phẫu,  mềm mại  Khi  xương gãy hình  ảnh  SA  các bờ  xương  này bị mất liên tục. Đoạn gãy di lệch về phía nào  thì hình SA mặt đó có hình bậc thang. Chúng ta  đo  khoảng  cách  chênh  lệch  của  bậc  thang  sẽ  được số đo di lệch của xương gãy.  Hình SA đầu dưới XCT.  Hình 1. SA cắt dọc bờ  trước lồi cầu‐mỏm Vẹt  Hình 2. Cắt dọc bờ trước  lồi cầu‐đầu xương quay  Hình 3. SA bờ ngoài và bờ trong đầu dưới XCT bình  thường: Đường cong giải phẫu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  218 Hình 4. SA bờ ngoài bị gẫy,di lệch  vào trong 1,1 mm. Bờ trong bị gẫy  và di 8 lệch vào trong 5,8 mm  Hình 5. SA mặt sau trụ trong &  trụ ngoài bị gập góc ra sau  Hình 6. SA mặt sau trụ trong &  trụ ngoài đã đươc nắn thẳng  Bắt đầu kéo nắn, 1 người nắn phía trên của  cánh tay, 1 người nắm cổ  tay kéo  thẳng,  tư  thế  khuỷu ngửa, sửa di lệch chồng, sửa di lệch bên,  rồi sửa di  lệch  trước‐sau. kiểm  tra  lâm sàng sơ  bộ rồi dùng SA kiểm tra lại các di lệch, nếu hết  di lệch thì cố định ổ gãy tạm thời bằng cách gập  khuỷu  tối đa và sấp bàn  tay. Để duy  trì  tư  thế  gấp  khuỷu  chúng  tôi  dùng  băng  thung  cuốn  quanh cổ  tay vào đầu  trên cánh  tay. Rửa vùng  khuỷu,  rồi  trải  khăn  che  phủ  như  1  cuộc mổ.  Phẫu thuật viên rửa tay, mặc áo mang găng và  xuyên  kim  qua  da. Như  vậy  sau  khi  nắn  kín  dưới SA đạt yêu cầu chúng tôi làm đúng các yêu  cầu  về  vô  trùng mới  bắt  đầu  xuyên  đinh  nên  phẫu thuật đảm bảo vô trùng.   Kỹ  thuật  xuyên  đinh: Xuyên  2  đinh  từ  lồi  cầu ngoài, song song và cách nhau 1 cm  Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, khuỷu ở  tư  thế gấp  tối đa, cánh  tay dạng 90º, mặt  trước  cánh  tay  hướng  lên  trên.  Đặt  1  cây  đinh  Steinman dọc mặt sau cánh tay làm trục dọc của  xương cánh tay giúp cho việc định hướng xuyên  kim được dễ dàng.  Xuyên kim  từ  lồi cầu ngoài: Xác định mỏm  trên  lồi cầu ngoài,  trong những ca không sưng  thì  dễ  dàng  xác  định  bằng  sờ  nắn.  Những  trường hợp sưng to không sờ tìm trực tiếp được,  chúng tôi dùng phương pháp đối xứng với bên  tay lành, tìm tương quan vị trí giữ mỏm khuỷu  với mỏm  trên  lồi  cầu  ngoài  bên  tay  lành.  Đo  khoảng cách  từ mỏm khuỷu  đến mỏm  trên  lồi  cầu  ngoài  và  chênh  lệch  độ  cao  giữa  mỏm  khuỷu với mỏm trên lồi cầu ngoài. Dùng các số  đo này để đinh vị mỏm  trên  lồi cầu ngoài bên  tay gãy.  Đặt mũi  kim  vào  đúng mỏm  trên  lồi  cầu  ngoài, hợp với trục của xương cánh tay (trục của  đinh Steinman đã nói ở  trên) góc 300 trong mặt  phẳng  trán và hơi chếch ra sau. Bắt đầu xuyên  cảm giác đinh chắc khi đi qua đoạn gãy xa, cảm  giác nhẹ khi đinh qua ổ gẫy rồi chắc và cứng khi  đinh  đến  thành  xương  bên  kia. Ngưng  xuyên  kim khi đinh vừa xuyên qua vỏ xương bên kia  (cảm giác nhẹ).  Xuyên  kim  từ  lồi  cầu  trong:  Định  vị mỏm  trên ròng rọc bằng sờ nắn hoặc bộc  lộ trực tiếp  rồi xuyên kim vào trung tâm mỏm trên ròng rọc.  Dùng  ngón  tay  cái  chặn  thần  kinh  trụ  ra  sau  hoặc dùng dụng cụ hướng dẫn đinh. Đinh hợp  với trục xương cánh tay trên mặt phẳng trán 300,  hơi chếch ra trước.  Sau khi xuyên kim, băng kín chân đinh, tháo  băng thung, kiểm tra mạch quay và SA kiểm tra  4 mặt xương cánh tay, nếu hết các di lệch thì kết  thúc. Đặt máng bột cánh bàn tay tư thế gập 900,  cẳng tay tư thế trung tính. Khi bệnh nhân tỉnh,  ổn định sẽ chụp X quang kiểm tra.  KẾT QUẢ   Bắt đầu từ 11/2009 đến 9/2011 chúng tôi thực  hiện nắn kín dưới SA và xuyên kim qua da cho.  Những BN gẫy trên 2 lồi cầu xương cánh tay  có  di  lệch  độ  II  ‐  III Gartland,  không  có  biến  chứng  thần kinh mạch máu  trước mổ. Tổng số  BN 61 ca, trong đó di lệch độ Gartland II: 21 ca,  Gartland III: 40 ca. Kết quả được đánh giá theo  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  219 thang điểm Flynn và Webb. Thời gian  theo dõi  trung bình: 10,8 tháng (từ 6 ‐ 18 tháng).  Các  đặc  điểm  chung  của  bệnh  nhân  gãy  xương  Độ di  lệch Gartland  II 21  ca, Gartland  III  40  ca,  mục  tiêu  của  chúng  tôi  là  áp  dụng  phương pháp  điều  trị này  cho  các  đối  tượng  gẫy  có di  lệch  nên  không  thu  thập  các  ca  di  lệch Gartland độ I.   Xếp loại kết quả điều trị theo Flynn JC và  Webb AJ  Bảng 2. Kết quả điếu trị theo Flynn JC & Webb AJ.  Kết quả Xuất sắc Tốt Trung bình Kém 58 ca 46 9 2 1 % 79,3 15,5 3,4 1,7 Trong  lô nghiên  cứu  có  3  ca  chuyển  sang  mổ hở với như lý do sau:  Ca  I:  Trong  thời  gian  đầu mới  triển  khai  nghiên cứu, kinh nghiệm đọc siêu âm còn yếu  nên bệnh nhân này di lệch gập góc ra trước 80  độ.  SA  trong  lúc  nắn  xương  có phát  hiện  lồi  cầu nhô cao  ra phía  trước nhưng cho  là  chấp  nhận  được  nên  kết  thúc  sớm. Từ  sau  ca  này  chúng  tôi rút kinh nghiệm sử dụng  thêm 2 vị  trí SA  ở mặt  sau  trụ  trong và  trụ ngoài, giúp  cho việc kiểm soát di lệch gập góc ra trước‐sau  rất hiệu quả. Đây là ca thất bại do kinh nghiệm  SA  của  tác  giả  lúc  khởi  đầu  nhưng  đã  được  khắc phục.  Ca II: Do ổ gãy không vững.  Ca III: Do ổ gãy bị chèn màng xương.  3  ca mổ  hở  này  chúng  tôi  không  đưa  vào  đánh giá kết quả vì phương pháp điều  trị phải  thay đổi, không nằm trong mục tiêu của đề tài.  So sánh kết quả nắn kín và xuyên kim qua  da dưới SA của chúng tôi với các tác giả khác  thực hiện nắn kín và xuyên đinh qua da dưới  X quang tăng sáng chúng tôi thấy rằng nắn kín  dưới siêu âm không thua kém X quang.  Bảng 3. So sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả  trên thế giới  Kết quả Tác giả Xuất sắc Tốt T.Bình Kém Karapinar(9) 83,3 11,5 3,3 5,0 Cramer(3) 93,3 Shoaib(17) 65,0 20,0 15,0 Tabak(10) 95,5 4,5 Phan Quang Trí(14) 67,4 23,9 Vũ Công Tầm 79,3 15,5 3,4 1,7 Khảo sát kết quả nắn kín dưới siêu âm  Chúng tôi đo các di lệch sau nắn trên SA và  cả trên phim X quang và lập bảng tổng kết theo  từng nhóm phân loại kết quả điều trị BN.  Nhóm BN có kết quả xuất sắc n= 46 ca  Bảng 4. Di lệch sau nắn của nhóm BN xuất sắc  Loại di lệch Số đo trên SA Số đo trên XQ DL trước: TB Nhỏ nhất-lớn nhất 0,2 mm 0-5 mm 0,2 mm 0-5 mm DL sau: TB Nhỏ nhất-lớn nhất 0,5 mm 0-9 mm 0,3 mm 0-4 mm DL trong: TB Nhỏ nhất-lớn nhất 0,2 mm 0-3 mm 0,09 mm 0-2 mm DL ngoài: TB Nhỏ nhất-lớn nhất 0,3 mm 0-4 mm 0,7 mm 0-6 mm ĐCTTQLC: TB Nhỏ nhất-lớn nhất 50,2% của lồi cầu 50-60% của lồi cầu DL gập góc (+) 1 ca 2 ca DL xoay (+) 3 ca 3 ca ĐCGP bờ trong (+) 46/46 ca ĐCGP bờ ngoài (+) 43/46 ca Góc Baumann:TB Nhỏ nhất lớn nhất 12,3º 5-23º Góc thân-lồi cầu: TB Nhỏ nhất - lớn nhất 39,5º 18-58º Trong nhóm này hầu hết các BN được nắn  sửa hết di lệch. Đặc biệt các thông số của DL gập  góc trong mặt phẳng dọc (sagital) nằm trong trị  số  bình  thường,  đường  cánh  tay  trước  đi  qua  tâm của  lồi cầu (ĐCTTQLC: 50,2% của  lồi cầu),  góc thân ‐ lồi cầu: 39,50.  Nhóm này không  có di  lệch gập góc  trong  mặt phẳng trán: Đường cong giải phẫu (ĐCGP)  của bờ trong và bờ ngoài hiện diện ở hầu hết các  ca, chỉ số góc Baumann: 12,30 nằm trong giới hạn  bình thường.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  220 Nhóm BN có kết quả tốt n = 9 ca  Trong nhóm kết quả tốt: chúng tôi nhận thấy  gần như trong nhóm kết quả xuất sắc, các di lệch  trước sau, trong ngoài khoảng 0, nhưng xấu hơn  ở  chỉ  số  về  sự  gập  góc  trong mặt  phẳng  dọc:  ĐCTTQLC: 56,1% của lồi cầu và góc thân lồi cầu  42,2º. Chính vì thế ảnh hưởng nhẹ đến tầm hoạt  động của khớp khuỷu.  Nhóm BN có kết quả trung bình n = 2  Trong nhóm kết quả  trung bình này  thì các  di  lệch  trước‐sau,  trong‐ngoài  còn  tồn  tại  cao  hơn hai nhóm trên và hai chỉ số của di lệch gập  góc  trong  mặt  phẳng  dọc  cũng  cao  hơn,  ĐCTTQLC=  75%  của  lồi  cầu,  góc  thân‐lồi  cầu  61º.  Nhóm BN có kết quả xấu n=1  Trong nhóm này chỉ có 1 BN, theo các số đo  di  lệch  trên SA và XQ  thấy cũng khá  tốt ngoại  trừ góc thân  lồi cầu 31º, với di  lệch này  theo  lý  luận về cơ học thì BN có thể hạn chế gấp, nhưng  trên thực tế BN lại hạn chế duỗi. Theo chúng tôi  kết  quả  xấu  ở  BN  này  không  do  hạn  chế  của  phương  pháp  nắn  kín  dưới  SA  và  xuyên  kim  qua da mà do đây  là 1 BN kém phát  triển  tâm  thần,  cháu  gần  như  không  biết  gì,  không  trao  đổi bằng ngôn ngữ được, không  thực hiện  các  mệnh  lệnh,  nhưng  cơ  thể  thì  rất  phát  triển  to  khỏe. Cánh  tay  của BN  to  gấp  1,5  lần  tay  của  PTV, vì  thế không  thể  ép buộc nếu BN không  chịu hợp tác. Ví dụ tập vật  lý trị  liệu thụ động.  Mẹ của BN  than phiền BN không chịu  tập vận  động  khuỷu  và  thân  nhân  cũng  không  thể  cưỡng bức BN tập. Cho nên đây là nguyên nhân  chính dẫn đến kết quả này.    Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo siêu âm  Tiêu  chuẩn hết di  lệch  trên  siêu âm  của  gẫy  trên 2 lồi cầu xương cánh tay (2LCXCT)  Di  lệch sang bên: Hình ảnh siêu âm dọc ở  bờ trong và bờ ngoài đầu dưới XCT không còn  hình  ảnh  bậc  thang,  tạo  được  2  đường  cong  giải phẫu mềm mại (tương đương với góc thân  hành xương 90 độ, góc Baumann bình thường  trên X quang).  Di lệch trước sau: Hình ảnh siêu âm dọc mặt  trước XCT không còn hình bậc thang. Hình ảnh  siêu âm mặt  sau  trụ  trong và  trụ ngoài không  còn hình bậc thang.  Di lệch gập góc trên mặt phẳng dọc (gập góc  ra trước hoặc ra sau): Hình ảnh siêu âm dọc mặt  trước qua lồi cầu ngoài và ròng rọc thì bờ trước  thân xương cánh tay đi qua 1/3 giữa của lồi cầu  và ròng rọc (đường cánh tay trước). Di lệch gập  góc có thể kiểm soát bằng 2 mặt cắt siêu âm mặt  sau  trụ  trong và  trụ ngoài của hai  lồi cầu, bình  thường là 2 đường thẳng mầu trắng, không gập  góc, không đứt đoạn, không chênh nhau.  Di  lệch  gập  góc  trên mặt  phẳng  trán  (vẹo  trong,  vẹo  ngoài):  hình  ảnh  SA  bờ  trong,  bờ  ngoài  của  đầu  dưới  xương  cánh  tay  là  những  đường  cong  đều, mềm mại,  không  bị  gập  góc  chúng tôi gọi đó là “đường cong giải phẫu”.  Di lệch xoay: Dựa vào di lệch trước‐sau của  trụ  trong và  trụ ngoài chúng  tôi xác định có di  lệch xoay không  ? Xoay nhiều hay  ít  ? Di  lệch  xoay theo chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ.  Dựa vào những hình ảnh này nên SA có ưu thế  hơn X quang  trong kiểm  soát di  lệch xoay. SA  biết  đích  xác  trụ  trong  hoặc  trụ  ngoài  di  lệch  xoay và xoay nhiều hay ít. Để xác định mức độ  xoay nhiều hay  ít  chúng  tôi dựa  vào  số  đo di  lệch trước sau của hai trụ.   Qua  đó  chúng  tôi  đề  nghị  tiêu  chuẩn  để  đánh giá kết quả nắn trên SA như sau:  Bảng 8. Thang điểm đánh giá kết quả nắn k