Giá trị của ct trong chẩn đoán tắc ruột non do thắt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 260 GIÁ TRỊ CỦA CT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON DO THẮT Nguyễn Văn Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh độ nhạy của CT với độ nhạy của X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) và mô tả tần suất các dấu hiệu CT trong chẩn đoán tắc ruột non do thắt (TRNDT). Phương pháp: Hồi cứu phim XQBKSS và CT bụng của những bệnh nhân TRNDT được điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 06/2004 đến tháng 6/2011. Chẩn đoán xác định dựa vào mô tả phẫu thuật. Kết quả: Có 42 bệnh nhân gồm 21 nữ và 21 nam, tuổi trung bình là 52 (thay đổi từ 16 đến 89 tuổi). Chỉ 14,3% bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý đến TRNDT trên XQBKSS, trong khi đến 83,2% bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý đến TRNDT trên CT bụng (phép kiểm McNemar, p<0,0001). Tất cả bệnh nhân lồng ruột đều có dấu hiệu ruột - trong - ruột trên CT. Tần suất các dấu hiệu CT của TRNDT khác thay đổi từ 4,8% đến 42,8% 14/16 (87,5%) bệnh nhân có dấu hiệu giảm bắt cản quang thành ruột trên CT bị hoại tử ruột khi mổ. Kết luận: CT bụng tỏ ra ưu thế hơn XQBKSS trong việc xác định thắt nghẹt ruột và trong đánh giá tưới máu ruột thắt. Từ khóa: Tắc ruột non do thắt, Tắc ruột, Chụp XQBKSS, CT scan. ABSTRACT THE VALUE OF ABDOMINAL CT IN DIAGNOSIS OF SMALL BOWEL STRANGULATION Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 259 - 265 Aims: To compare sensitivity of abdominal CT with sensitivity of plain abdominal radiography and to describe incidence of CT signs in diagnosis of small bowel strangulation. Methods: Plain abdominal radiography and abdominal CT of patients who had small bowel strangulation treated at Gia Dinh’s People Hospital between June 2004 and June 2011 were retrospectively reviewed. Definite diagnosis was based on operative findings. Results: There were 42 patients including 21 females and 21 males with the mean age of 52 years (range 16- 89 years). Only 14.3% of patients had signs of small bowel strangulation on plain abdominal radiography while 83.2% of patients had signs of small bowel strangulation on abdominal CT (McNemar test, p<0.0001). All patients with intussusception had bowel - within - bowel appearance on CT. Incidence of CT signs in other small bowel strangulations ranged 4.8% to 42.8%. 14/16 (87.5%) patients with reduced wall enhancement on CT had bowel necrosis in operation. Conclusion: Abdominal CT proved superior to plain abdominal radiography in confirming strangulation and in evaluating blood perfusion of strangulated small bowel. Keyword: Intestinal strangulation, Small bowel obstruction, CT scan, Plain abdominal radiography. ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán được tắc ruột non do thắt trước mổ thường không dễ. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã cố gắng mô tả các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý đến TRNDT ở một bệnh nhân *Khoa Ngoại BV Nhân Dân gia Định- bộ môn Ngoại, Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS. TS. Nguyễn Văn Hải. ĐT: 0903602989 Email: bsvanhai@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 261 (BN) đang nghi ngờ bị tắc ruột như: đau bụng liên tục, dữ dội, sốt, bụng ấn đau và có phản ứng khu trú hay lan tỏa, âm ruột giảm...; nhưng một số nghiên cứu khác lại chứng minh các triệu chứng và dấu hiệu này không có độ tin cậy cao trên lâm sàng. Về chẩn đoán hình ảnh, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) tỏ ra hạn chế trong chẩn đoán TRNDT vì chỉ ½ số BN có các dấu hiệu X quang của tắc ruột cơ học và chỉ không tới ¼ số BN có các dấu hiệu X quang đặc hiệu của tắc ruột do thắt cho dù không ít trường hợp (t.h) ruột thắt đã hoại tử. Trong hơn 20 năm qua, CT bụng đã được áp dụng ngày càng phổ biến vào chẩn đoán các t.h bụng cấp ngoại khoa khó, trong đó có TRNDT. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy CT có ưu thế hơn hẳn XQBKSS trong chẩn đoán nguyên nhân tắc cũng như đánh giá tình trạng ruột tắc. Tại bệnh viện Nhân dân Gia định, nhiều năm qua, chúng tôi cũng đã áp dụng chụp CT bụng cho những t.h tắc ruột gặp phải khó khăn khi chẩn đoán dựa trên lâm sàng và XQBKSS, nhất là các t.h nghi ngờ TRNDT. Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm so sánh độ nhạy của CT với XQBKSS và mô tả tần suất các dấu hiệu của CT trong chẩn đoán TRNDT. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu từ tháng 06/2004 đến tháng 6/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh là: Tất cả các TRNDT được mổ tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian nghiên cứu. Được chụp XQBKSS và CT bụng có tiêm cản quang tĩnh mạch trước mổ. Chúng tôi loại trừ những t.h trong hồ sơ có ghi kết quả đọc phim nhưng thất lạc phim gốc, những t.h chẩn đoán TRNDT nhưng mô tả phẫu thuật không rõ ràng. Những t.h lồng ruột có yếu tố đại tràng trong khối lồng (lồng hồi-manh tràng, lồng hồi-đại tràng,...) cũng bị loại trừ để đảm bảo chỉ có tắc ở ruột non như tên đề tài đã nêu. Người nghiên cứu sẽ đọc lại toàn bộ phim XQBKSS và CT của từng t.h nghiên cứu trên cơ sở đối chiếu dấu hiệu CT và X quang của TRNDT trên Y văn với hình ảnh cụ thể ở BN và với thương tổn ghi nhận trong mổ. Từ đó, tính ra độ nhạy, độ âm tính giả và tần suất các dấu hiệu XQ và CT của TRNDT. Sử dụng phép kiểm McNemar để so sánh độ nhạy của XQBKSS với độ nhạy của CT trong chẩn đoán TRNDT. Khác biệt gọi là có ý nghĩa nếu p<0,05. KẾT QUẢ Chúng tôi thu thập được 42 hồ sơ BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 21 nữ và 21 nam. Tuổi trung bình là 51,9 ± 20,9 (16-89t). Triệu chứng và dấu hiệu của 42 BN này như trên Bảng 1. Bảng 1. Triệu chứng và dấu hiệu của 42 BN. Triệu chứng và dấu hiệu Số ca (%) Đau bụng: - cơn - kiểu thắt 20 (47,6) 22 (52,4) Nôn 26 (61,9) Bí trung đại tiện 17 (40,5) Sốt ≥ 38 o C 8 (19,0) Tụt HA 3 (7,2) Bụng trướng: - ít hay không - khu trú - vừa - nhiều 24 (57,1) 5 (11,9) 10 (23,8) 3 (7,2) Ấn bụng đau, đề kháng 29 (69,0) Sờ được khối lồng (n = 10) 4 (40,0) Nguyên nhân của 42 t.h được xác định trong mổ như trên Bảng 2. Nhiều nhất là tắc do dây dính, kế đến là lồng ruột, xoắn ruột. Bảng 2. Nguyên nhân của 42 trường hợp TRNDT. Nguyên nhân Số ca (%) Tắc ruột do dây dính 19 (45,2) Lồng ruột 10 (23,8) Xoắn ruột 7 (16,7) Thoát vị nội 4 (9,5) Thoát vị bịt 1 (2,4) Thoát vị thành bụng nghẹt 1 (2,4) Tổng cộng 42 (100,0) 14/42 t.h (33,3%) khi mổ ruột đã bị hoại tử, phải cắt bỏ; trong đó gồm có 4/7 t.h (57,1%) xoắn ruột, 8/19 t.h (42,1%) tắc ruột do dây dính và 2/4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 262 t.h (50%) thoát vị nội. Không có t.h lồng ruột nào bị hoại tử. Tất cả 42 BN đều được chụp phim XQBKSS trước mổ, đại đa số ở tư thế đứng. Đọc lại phim chụp bụng của BN, đối chiếu với các dấu hiệu và tiêu chuẩn chẩn đoán XQ kinh điển, chúng tôi có kết luận sau(Bảng 3): Bảng 3. Kết luận dựa trên XQBKSS. Kết luận Số ca (%) Tắc ruột do thắt 6 (14,3) Tắc ruột 9 (21,4) Bán tắc ruột 14 (33,3) Liệt ruột 1 (2,4) Không kết luận được 8 (19,0) Bình thường 4 (9,6) Tổng cộng 42 (100,0) Chỉ 6/42 t.h (14,3%) có dấu hiệu của TRNDT trên phim XQBKSS. Nếu tính cả những trường hợp chẩn đoán chung chung là TR hay bán TR thì XQBKSS có thể chẩn đoán được 29/42 t.h (69,0%), 13/42 t.h (31,0%) không chẩn đoán được. Chỉ 4/10 t.h (40%) lồng ruột non có dấu hiệu tắc ruột trên XQBKSS, ¾ thực ra chỉ có dấu bán tắc. Đọc lại phim CT bụng ở 42 BN, đối chiếu với những dấu hiệu CT mô tả trên Y văn để chẩn đoán TR nói chung và TRNDT nói riêng, chúng tôi ghi nhận kết quả trên Bảng 4. Theo đó, 35/42 t.h (83,2%) có dấu hiệu của TRNDT trên CT bụng. Nếu tính cả những t.h mà CT chỉ có thể kết luận là TR hay bán TR thì CT chẩn đoán được 40/42 t.h (95,2%), 2 t.h không chẩn đoán được (4,8%). Bảng 4. Kết luận dựa trên CT bụng. Kết luận Số ca (%) Tắc ruột do thắt 35 (83,2) Tắc ruột hay bán tắc ruột 5 (12,0) Liệt ruột 1 (2,4) Không kết luận được 1 (2,4) Tổng số 42 (100,0) Ở mức độ chẩn đoán là tắc ruột nói chung, XQBKSS có độ nhạy 69% trong khi CT có độ nhạy 95,2%; khác biệt có ý nghĩa thống kê (McNemar, p = 0,0055). Ở mức độ chẩn đoán được là TRNDT, XQBKSS có độ nhạy chỉ 14,3% trong khi CT có độ nhạy là 83,2%; khác biệt có ý nghĩa thống kê (McNemar, P < 0,0001). Tần suất các dấu hiệu TRNDT trên CT ở 42 t.h được ghi nhận trên Bảng 5. Có 4/10 t.h (40%) thấy được nguyên nhân lồng ruột trên CT. Bảng 5. Tần suất các dấu hiệu TRNDT trên CT. Dấu hiệu Số ca (%) Ruột trong ruột (Lồng ruột) 10/10 (100) Quai ruột dãn hình chữ U hay C 10/32 (31,2) Mỏ chim 4/32 (12,5) Nan hoa 8/32 (25,0) Vòng xoáy (chỉ tính ở 7 ca xoắn ruột) 3/7 (42,8) Ruột ở lỗ bịt 1 Quai ruột nghẹt trong túi thoát vị 1 Dấu hiệu về tổn thương tuần hoàn: Phù nề mạc treo 15/42 (35,7) Thành ruột giảm/không bắt cản quang 16/42 (38,1) Hơi trên thành ruột 2/42 (4,8) Các dấu hiệu: quai ruột thắt hình chữ U hay C, dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu các quai ruột phân bố hình nan hoa hướng về vị trí thắt gặp với tần suất 12 – 31%. Dấu hiệu vòng xoáy của xoắn ruột chỉ gặp ở 3/7 t.h (42,8%). Hình 1: Dấu hiệu ruột trong ruột (mũi tên) và dấu hiệu của nguyên nhân (đầu mũi tên) trong lồng ruột trên CT bụng mặt phẳng trán. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 263 Hình 2. Dấu hiệu quai ruột dãn hình chữ U trong TRNDT. Dấu hiệu phù nề mạc treo của ruột thắt gặp ở 15/42 t.h (35,7%). Dấu hiệu giảm bắt cản quang thành ruột gặp ở 16/42 t.h (38,1%). Tỉ lệ phù hợp của hoại tử ruột với dấu hiệu giảm bắt cản quang thành ruột trên CT là 87,5% (14/16 t.h). Dấu hiệu hơi trên thành ruột chỉ gặp ở 2/42 t.h (4,8%). Cả 2 t.h này đều bị hoại tử ruột và 1/2 t.h tử vong sau mổ do sốc nhiễm độc dù đã được cắt đoạn ruột không tháo xoắn. Hai t.h thoát vị thành bụng và thoát vị bịt nghẹt đều có dấu hiệu riêng và dễ chẩn đoán là quai ruột nghẹt ở lỗ thoát vị. Các t.h lồng ruột cũng đều có dấu hiệu đặc hiệu là hình ảnh ruột trong ruột trên mặt cắt ngang và dọc. Riêng ở 30 t.h TRNDT còn lại, số các t.h có hay không có dấu hiệu của tắc ruột do thắt trên CT bụng được liệt kê trên Bảng 6. Theo đó, đa số có từ 2 dấu hiệu trở lên (60%). Càng nhiều dấu hiệu thì tần suất càng giảm, nguy cơ hoại tử ruột càng tăng. Hai t.h (6,6%) có 4 và 5 dấu hiệu thì ruột thắt đều đã bị hoại tử. Bảng 6. Phân bố tần suất có dấu hiệu CT ở 30 t.h. Số ca (%) Không có dấu hiệu 7 (23,3) Chỉ có 1 dấu hiệu 5 (16,7) Có 2 dấu hiệu 6 (20,0) Có 3 dấu hiệu 10 (33,3) Có 4 dấu hiệu 1 (3,3) Có 5 dấu hiệu 1 (3,3) Hình 3. Dấu hiệu mỏ chim ở 1 bệnh nhân TRNDT. Hình 4. Dấu hiệu ruột phân bố hình nan hoa hướng về vị trí thắt (các mũi tên) ở 1 bệnh nhân TRNDT. Hình 5. Dấu hiệu thành ruột thắt giảm bắt cản quang (mũi tên trắng) và phù, xuất huyết trong mạc treo đoạn ruột thắt (mũi tên đen) ở 1 bệnh nhân TRNDT hoại tử. Lưu ý ruột trên chỗ thắt bắt cản quang bình thường (đầu mũi tên). BÀN LUẬN Vấn đề chính yếu trong TRNDT là làm sao chẩn đoán được sớm và chính xác để chỉ định mổ kịp thời, góp phần giảm tử vong và biến chứng. Kịp thời ở đây hàm ý tốt nhất là khi ruột chưa hoại tử; hoặc nếu bệnh nhân đến muộn, ruột đã hoại tử, thì cũng kịp mổ trước khi có sốc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 264 nhiễm độc. Tỉ lệ tử vong của TRNDT nếu được mổ trong vòng 36 giờ là 8%, nhưng nếu mổ muộn sau 36 giờ, tỉ lệ tử vong sẽ tăng đến 25%(5). Tuy nhiên, chẩn đoán TRNDT dựa trên lâm sàng và XQBKSS thường không dễ. Một số tác giả đúc kết được những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm gợi ý đến TRNDT như đau bụng liên tục, sốt, mạch nhanh, dấu hiệu kích thích phúc mạc, âm ruột giảm hay mất, tăng bạch cầu/máu, tăng amylase/máu, nhiễm toan chuyển hóa,...; nhưng rồi các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu khác lại cho thấy các dữ kiện này không luôn luôn đáng tin cậy trong việc xác định hay loại trừ thắt nghẹt ruột(9,16). Vai trò của XQBKSS trong việc chẩn đoán TRNDT cũng khá giới hạn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận chỉ có 14,3% bệnh nhân có các dấu hiệu XQ gợi ý đến TRNDT, 54,7% có dấu hiệu XQ gợi ý đến tắc hay bán tắc ruột non nói chung, trong đó dấu hiệu của bán tắc chiếm ưu thế (33,3%). Đáng lưu ý là ở 31% trường hợp, dấu hiệu trên XQBKSS không giúp được gì cho chẩn đoán. Như vậy, nếu cộng tỉ lệ XQ không chẩn đoán được với tỉ lệ có dấu hiệu bán tắc ruột (mà ý nghĩ thường có của bác sĩ trực là chưa có gì khẩn cấp, còn có thể theo dõi lâm sàng và chụp phim lại kiểm tra sau vài giờ) thì có nguy cơ đến 64% TRNDT sẽ bị chẩn đoán trễ. Số liệu từ nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng ghi nhận không đến 25% bệnh nhân TRNDT có các dấu hiệu XQ đặc thù(3,14); và khoảng phân nửa số bệnh nhân chỉ chẩn đoán được là tắc ruột nói chung mà thôi. Không ít trường hợp TRNDT đã hoại tử ruột mà XQBKSS không thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Hạn chế của XQBKSS là do nó thường chỉ cho thấy được phần ruột dãn có nhiều hơi phía trên chỗ tắc chứ ít khi thấy được phần ruột tắc đầy dịch (mà theo sinh lý bệnh thì phần ruột bị tắc theo kiểu thắt thường chứa nhiều dịch hay chủ yếu là dịch). Ngoài ra, XQBKSS cũng không giúp thấy được chỗ tắc, ruột dưới chỗ tắc, mạc treo ruột và không giúp đánh giá được tưới máu thành ruột. Trên nguyên tắc, CT bụng khắc phục các nhược điểm nêu trên của XQBKSS. Với những thế hệ máy chụp CT mới, hình ảnh ổ bụng trên, tại chỗ và dưới chỗ tắc ruột có thể được dựng lại theo nhiều mặt phẳng để phân tích. Đặc biệt, CT không chỉ cho thấy được hình thể mà còn giúp thấy được thay đổi ở mạc treo và đánh giá được tưới máu ở thành ruột bị thắt nghẹt. Cho đến nay, khoảng hơn 10 dấu hiệu CT của TRNDT đã được nhiều tác giả mô tả(1,3,4,5,6,8,11,13,14,15). Dựa theo các dấu hiệu này, đọc lại phim CT bụng của 42 bệnh nhân TRNDT được xác định chẩn đoán trong mổ, chúng tôi ghi nhận có đến 83,2% bệnh nhân có 1 hay nhiều dấu hiệu của TRNDT, khác biệt so với XQBKSS có ý nghĩa thống kê. Nếu tính cả những t.h được chẩn đoán chung chung là tắc hay bán tắc ruột thì CT có độ nhạy đến 95,2%, khác biệt so với XQBKSS cũng có ý nghĩa thống kê. Theo các tác giả khác, độ nhạy của CT trong chẩn đoán TRNDT thay đổi từ 83 đến 100%(5,6,9). Trong khi trên XQBKSS, chỉ có 40% lồng ruột non có dấu hiệu tắc ruột thì chẩn đoán lồng ruột trên CT bụng khá dễ dàng. Tất cả các t.h lồng ruột trong nghiên cứu của chúng tôi đều có dấu hiệu ruột - trong - ruột (bowel - within - bowel appearance) trên mặt cắt ngang và/hay mặt cắt dọc và đều chưa có dấu hiệu giảm tưới máu thành ruột. Đặc biệt, có 4 t.h (40%) thấy được nguyên nhân lồng dưới dạng một khối giảm đậm độ ở đầu lồng. Đánh giá được tưới máu và thấy được nguyên nhân lồng có lẽ cũng là ưu điểm của CT so với siêu âm bụng trong chẩn đoán lồng ruột. Với những TRNDT khác, tần suất các dấu hiệu trên CT trong nghiên cứu của chúng tôi khá phân tán. Hai t.h thoát vị thành bụng và thoát vị bịt nghẹt, ngoài các dấu hiệu CT chung của tắc ruột non cơ học, đều có dấu hiệu chỉ điểm tại lỗ thoát vị. Dấu hiệu vòng xoáy mô tả riêng cho xoắn ruột non, trong nghiên cứu này gặp ở 3/7 t.h (42,8%). Tần suất các dấu hiệu khác thay đổi từ 4,8 đến 38,1%. Trừ 10 t.h lồng ruột và 2 t.h thoát vị nghẹt có dấu hiệu CT đặc thù ra, ở 30 t.h tắc ruột non do thắt còn lại, chúng tôi ghi nhận 76,7% có ít nhất 1 dấu hiệu của TRNDT trên CT, đa số (60%) có từ 2 dấu hiệu trở lên. Vì Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 265 chỉ tổng kết các dấu hiệu CT trên nhóm bệnh nhân được mổ xác định là TRNDT, chúng tôi không có nhóm chứng tắc ruột non không do thắt để tính được độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của từng dấu hiệu. Nghiên cứu của Kim(9) trên 136 bệnh nhân gồm 70 tắc ruột non do bít và 66 TRNDT ghi nhận độ đặc hiệu của các dấu hiệu TRNDT trên CT có thể đến 80-100% dù độ nhạy của từng dấu hiệu thấp hơn nhiều (11- 64%). Theo Ha(8), từng dấu hiệu CT riêng lẻ có thể chưa đủ độ tin cậy để chẩn đoán TRNDT (vì độ nhạy thấp) nhưng nếu kết hợp các dấu hiệu lại thì độ chính xác của chẩn đoán sẽ tăng lên. Trong 1 nghiên cứu của Ha, ở 41 t.h TRNDT, 93% có hơn 1 dấu hiệu và 66% có hơn 2 dấu hiệu. Balthazar(1), ở 19 bệnh nhân TRNDT, ghi nhận 78,9% t.h có 1 hay nhiều dấu hiệu và tần suất các dấu hiệu cũng khá phân tán như của chúng tôi. Đánh giá tưới máu của ruột thắt là một lợi thế của CT cần phải tận dụng. Vì vậy, trừ t.h có chống chỉ định (dị ứng thuốc, suy thận,...), các t.h nghi TRNDT còn lại nên chụp CT có tiêm chất cản quang đường tĩnh mạch để chẩn đoán. Các dấu hiệu: thành ruột dày, phù nề hay tăng đậm độ mạc treo ruột, giảm hay không bắt cản quang ở thành ruột, hơi trên thành ruột hay ở tĩnh mạch cửa..là những dấu hiệu trực tiếp hay gián tiếp cho biết tình trạng tưới máu của ruột thắt. Kinh nghiệm của các tác giả đánh giá về các dấu hiệu này có khác nhau. Trong khi Makita(11) cho dấu hiệu tăng đậm độ mạc treo ruột là quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt ruột hoại tử hay không hoại tử thì các tác giả khác lại nhấn mạnh đến dấu hiệu giảm hay không bắt cản quang của thành ruột(3,5,6,9). Chúng tôi ghi nhận phù nề hay tăng đậm độ mạc treo ruột ở 35,1% t.h và giảm hay không bắt cản quang thành ruột ở 38,7% t.h. Hai dấu hiệu này đi song hành với nhau ở phần lớn các t.h có hoại tử ruột. Gần đây hơn, trong nghiên cứu so sánh gồm 44 t.h TRNDT và 148 t.h tắc ruột non không do thắt, Jancelewicz nhận thấy dấu hiệu giảm bắt cản quang thành ruột trên CT là yếu tố tiên đoán về hình ảnh duy nhất của TRNDT(7). Riêng về dấu hiệu hơi trên thành ruột, thống kê của chúng tôi và các tác giả khác đều thấy khá ít gặp nhưng nếu có thì đồng nghĩa với ruột thắt đã bị hoại tử; vì vậy, phải chỉ định mổ ngay khi thấy dấu hiệu này trên CT bụng ở một bệnh nhân nghi ngờ TRNDT. KẾT LUẬN CT bụng tỏ ra ưu thế hơn XQBKSS trong chẩn đoán TRNDT; vì vậy, nên được chỉ định bất cứ khi nào có điều kiện cho những bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ TRNDT. Các dấu hiệu CT của TRNDT nói riêng và tắc ruột cơ học nói chung nên được cập nhật vào các tài liệu giảng dạy trong nước về tắc ruột. Và tất nhiên, cần có thêm những nghiên cứu tiến cứu, có nhóm chứng để đánh giá chính xác hơn về giá trị của CT trong TRNDT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow EJ et al (1992). Closed- loop and Strangulating intestinal obstruction: CT Signs. Radiology, 185: 769-775. 2. Bryk D (1978). Strangulating Obstruction of the Bowel: A Reevaluation of Radiographic Criteria. Am J Roentgenol, 130: 835-843. 3. Burkill GJC, Bell JRG, Healy JC (2001). The Utility of Computed Tomography in Acute Small Bowel Obstruction. Clinical Radiology, 56: 350-359. 4. Delabrousse E, Destrumell N, Brunelle S, et al (2003). CT of small bowel obstruction in adults. Abdom Imaging, 28: 257-266. 5. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, et al (2001). Helical CT in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction. RadioGraphics, 21: 341-355. 6. Ha HK, Rha SE, Kim JH, et al (2000). CT diagnosis of strangulation in patients with small bowel obstruction: current status and future direction. Emergency Radiology, 7: 47-55. 7. Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, et al (2009). Predicting Strangulated Small Bowel Obstruction: An Old Problem Revisted. J Gastrointest Surg, 13: 93-99. 8. Khurana B (2003). The Whirl Sign. Radiology, 226: 69-70. 9. Kim JH, Ha HK, Kim JK, et al (2004). Usefulness of Known Computed Tomography and Clinical Criteria for Diagnosing Strangulation in Small Bowel Obstruction: Analysis of True and False Interp