Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện TƯQĐ 108

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 313 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 Lê Đình Nguyên*, Trần Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 51 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith-SLX F2 tại bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2012. Đánh giá hiệu quả tán sỏi và các tai biến, biến chứng. Kết quả: Kích thước sỏi trung bình là 10,86 mm (8 – 17 mm). Sỏi < 15 mm chiếm 94,1%. Tỷ lệ thành công là 88,2%. 98% bệnh nhân chỉ tán 1 lần, chỉ có 1 bệnh nhân tán 2 lần (2%). Có 6 trường hợp thất bại phải chuyển phương pháp điều trị (11,8%). Không có tai biến, biến chứng nặng. Chỉ số EQ 86,5%. Kết luận: Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả đối với sỏi niệu quản 1/3 trên. Từ khóa: sỏi niệu quản, tán sỏi ngoài cơ thể. ABTRACT RESULT OF ESWL ON TREATMENT OF UPPER URETERAL STONES AT MILITARY CENTRAL HOSPITAL 108 Le Dinh Nguyen, Tran Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 313 - 317 Introduction and Objectives: Evaluation the result of extracoporeal shock wave lithotripsy on treatment of upper ureteral calculi at Military central hospital 108. Patients and Methods: From 9/2011 to 3/2012, 51 patients underwent extracoporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones at Military central hospital 108. Evalue the result and the disasters-complications. Results: mean stone size was 10.86 mm (range 8 – 17 mm); stone size < 15 mm accounted for 94.1%. The procedure was successfully completed in 45 patients (88.2%) and an conversion was required in 6 patients (11.8%). 50 patients (98%) was treated only one time. No major complication was encountred. EQ index 86,5%. Conclusions: The ESWL is a safe and effective method for treating upper ureteral stones. Keywords: ureteral stone, extracoporeal shock wave lithotripsy (ESWL). ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên với ưu điểm: không xâm hại và không cần vô cảm. Bài viết này nhằm đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy tán sỏi Modulith- SLX F2 tại Bệnh viện TƯQĐ 108. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 51 bệnh nhân (BN) có sỏi niệu quản (SNQ) 1/3 trên được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) trên máy * Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Tác giả liên lạc: BS Lê Đình Nguyên ĐT: 0987771874 Email: lenguyen108@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 314 Modulith-SLX F2 tại bệnh viện TƯQĐ 108 trong thời gian từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân SNQ đoạn 1/3 trên đơn thuần, không có chống chỉ định TSNCT. + Kích thước viên sỏi từ 5 - 20 mm. + Chức năng bài tiết thận cùng bên còn tốt hoặc trung bình, còn bài tiết nước tiểu để tạo áp lực đẩy vụn sỏi xuống bàng quang. + Viên sỏi không nằm chồng lên xương. + Sỏi có độ cản quang phát hiện được trên phim X quang. + Cấy khuẩn niệu trước tán âm tính. Tiêu chuẩn loại trừ BN đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể ở cơ sở khác không kết quả. BN không tái khám theo hẹn. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Phương tiện nghiên cứu: Máy tán sỏi MODULITH – SLX F2 của hãng SRORZ MEDICAL (Thuỵ Sỹ). Tất cả BN đều được tán sỏi và theo dõi theo 1 quy trình thống nhât. Đánh giá kết quả Theo dõi sau tán Chụp lại phim Xquang tiết niệu không chuẩn bị ngày thứ 2 sau tán. Tái khám sau 14 ngày mỗi lần tán và sau 1 tháng kể từ lần tán sau cùng. Sử dụng các can thiệp nội soi tiết niệu khác: nội soi đặt stent DJ, nội soi niệu quản lấy sỏi nếu cần. Tán lại nếu sỏi vỡ có mảnh > 4mm và không di chuyển sau 14 ngày. Chuyển phương pháp nếu sỏi không vỡ hoặc không có khả năng đào thải. Ghi nhận các tai biến, biến chứng và cách xử trí nếu có. Kết quả phân mảnh sỏi Dựa trên kết quả chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, kết quả phân mảnh sỏi sau tán được chia thành 4 mức độ: + Sỏi vỡ vụn thành mảnh nhỏ kích thước < 2 mm, có khả năng đào thải tốt. + Sỏi vỡ thành mảnh 2 - 4 mm, có thể được đái hết ra ngoài trong những ngày sau. + Sỏi vỡ thành mảnh kích thước > 4mm, cần theo dõi đánh giá sau 14 ngày. + Sỏi không vỡ, không có khả năng đào thải được, cần phải tán lần 2 hoặc chuyển phương pháp khác. Kết quả điều trị Căn cứ vào hình ảnh sỏi trên phim X quang; các tai biến, biến chứng; các kỹ thuật hỗ trợ. Kết quả tán sỏi được ghi nhận là hết sỏi hoặc không và chia làm 2 loại: + Thành công: Sỏi tan hết và được bài tiết ra ngoài (sạch sỏi), không có tai biến, biến chứng, không phải dùng các kỹ thuật can thiệp hỗ trợ. + Thất bại: Phải chuyển phương pháp do sỏi không vỡ, không có khả năng đào thải hoặc do tai biến, biến chứng. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tuổi (TB ± SD): 40,57 ± 11,53; nhỏ nhất là 20 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi. Nam/nữ: 42/9 (82%/18%). Bên bệnh: Phải/Trái: (23/28 45%/55%). Đặc điểm sỏi -Kích thước sỏi: Bảng 1: Phân nhóm BN theo kích thước sỏi (n=51) Nhóm 5 - 10 mm 10 - 15 mm 15 - 20 mm Tổng Số BN 27 21 3 51 Tỷ lệ (%) 52,9 41,2 5,9 100 Chủ yếu là sỏi < 15 mm, chiếm 94,1% (48/51 BN). Kích thước sỏi (TB ± SD): 10,86 ± 2,31 mm; nhỏ nhất là 8 mm; lớn nhất là 17 mm. -Đậm độ cản quang của sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 315 Bảng 2: Phân nhóm BN theo đậm độ cản quang của sỏi (n=51) Nhóm Mạnh Trung bình Kém Tổng Số BN 5 41 5 51 Tỷ lệ (%) 9,8 80,4 9,8 100 Đa số sỏi có đậm độ cản quang trung bình, chiếm 80,4% (41/51 BN). Tình trạng ngấm thuốc của thận trên phim thận thuốc tĩnh mạch Bảng 3: Phân nhóm BN theo tình trạng ngấm thuốc của thận bên bệnh trên phim thận thuốc tĩnh mạch (UIV) (n=51) Nhóm Tốt Trung bình Tổng Số BN 44 7 51 Tỷ lệ (%) 86,3 13,7 100 Thận bên bệnh còn ngấm thuốc tốt trên UIV chiếm 86,3% (44/51 BN). Kết quả tán sỏi - Kỹ thuật tán Số xung tán trong 1 lần tán (TB ± SD): 1787 ± 762 xung (500 – 3700 xung). Cường độ tán (TB ± SD): 786 ± 92 bares (600 – 900 bares). - Số lần tán sỏi Bảng 4: Phân nhóm bệnh nhân theo số lần tán sỏi (n=51) Nhóm Tán 1 lần Tán 2 lần Tổng Số BN 50 1 51 Tỷ lệ (%) 98,0 2,0 100 Chỉ có 1 BN tán 2 lần; 50 BN (98%) chỉ tán 1 lần. - Kết quả phân mảnh sỏi Bảng 5: Phân nhóm BN theo kết quả phân mảnh sỏi sau tán (n=51) Nhóm ≤ 2 mm 2 – 4 mm > 4 mm Không vỡ Tổng Số BN 41 4 3 3 51 Tỷ lệ (%) 80,4 7,8 5,9 5,9 100 Có 41 BN (80,4%) sỏi vỡ vụn ≤ 2 mm; 4 BN sỏi vỡ thành mảnh sỏi 2 – 4 mm (7,8%). Hai nhóm BN này (88,2%) đào thải hết sỏi sau tán. Kết quả chung Bảng 6: Kết quả tán sỏi niệu quản 1/3 trên (n=51) Kết quả Thành công Thất bại Tổng Số BN 45 6 51 Tỷ lệ (%) 88,2 11,8 100 45 BN được tán sỏi thành công, tỷ lệ 88,2%. Có 6 trường hợp thât bại phải chuyển phương pháp (11,8%). Chỉ số hiệu quả Clayman: EQ = 88,2% / (100% + 2%) = 86,5%. Các trường hợp thất bại Không có tai biến, biến chứng nặng. Có 6 trường hợp thất bại phải chuyển phương pháp điều trị. Bảng 7: Các trường hợp chuyển phương pháp điều trị và lý do Lý do Số BN Chuyển phương pháp Sỏi không vỡ 3 Nội soi niệu quản tán sỏi (NSNQTS). Có 1 BN phải chuyển tiếp mổ mở do niệu quản gập góc, không tiếp cận được sỏi. Sỏi vỡ > 4 mm gây đau quặn thận 1 NSNQTS, đặt DJ Sỏi vỡ > 4 mm, sốt cao 1 NSNQTS, đặt DJ Sỏi vỡ > 4 mm, không di chuyển, không đào thải 1 NSNQTS, đặt DJ BÀN LUẬN Về chỉ định Đặc điểm sỏi Kích thước sỏi: Chỉ nên lựa chọn TSNCT đối với những SNQ có kích thước nhỏ hơn 2 cm; với những sỏi to hơn, khả năng vỡ khó khăn, phải tán nhiều lần, hiệu quả thấp. Thực tế lâm sàng cho thấy SNQ kích thước càng lớn thì thường chức năng thận càng kém, sỏi bám dính niêm mạc niệu quản tại chỗ; do đó khả năng tán vỡ và đào thải sau tán là khó khăn. Nhóm BN trong nghiên cứu có kích thước sỏi (TB ± SD):10,86 ± 2,31 mm; nhỏ nhất là 8 mm; lớn nhất là 17 mm; trong đó sỏi < 15 mm, chiếm 94,1%. Phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác: Trương Thanh Tùng, kích thước sỏi: 8,7 ± 4,5 mm, sỏi < 10 mm chiếm 65,56%(8); Trần Thanh Hùng, kích thước sỏi: 13,6 ± 0,53 mm, sỏi < 15 mm chiếm 96,7%(7); Nguyễn Việt Cường có 75% sỏi có kích Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 316 thước 5 – 10 mm(5). Tác giả Phạm Văn Lình có 6/67 BN trong nhóm nghiên cứu có sỏi kích thước ≥ 2 cm(6). Số lượng sỏi: Tất cả BN đều chỉ có 1 viên SNQ đơn thuần. Trương Thanh Tùng tỷ lệ này là 88,89%(8); Nguyễn Việt Cường là 93,8%(5); Trần Thanh Hùng là 98,9%(7). Các tác giả đều cho rằng với những trường hợp nhiều hơn 1 viên thì nên lựa chọn 2 viên sỏi không quá to, nằm cạnh nhau ở vị trí tiên lượng tán thuận lợi. Đậm độ cản quang của sỏi: Thường liên quan đến độ cứng của sỏi. Đa số sỏi trong nhóm nghiên cứu có đậm độ cản quang trung bình, chiếm 80,4% (41/51 bệnh nhân). Tỷ lệ % BN theo đậm độ cản quang của sỏi: Yếu/Trung bình/Mạnh là 9,8/80,4/9,8. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Việt Cường, Trần Thanh Hùng lần lượt là: 18,75/68,75/12,5 và 13/44/43(5,7). Chức năng của thận bên có sỏi ở niệu quản Chức năng của thận phải đảm bảo khả năng bài tiết nước tiểu để đào thải sỏi sau tán. Có 86,3% thận bệnh còn ngấm thuốc tốt, 13,7% ngấm thuốc trung bình. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trần Thanh Hùng là 65,9% và 34,1%(7). Kết quả tán sỏi Kết quả chung: Thành công 45/51 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,2%, thất bại phải chuyển phương pháp 6/51 chiếm tỷ lệ 11,8%. Chỉ số Clayman của máy là 86,5%; cao hơn của tác giả Trương Thanh Tùng nghiên cứu trên máy ESWL-98/LTTD là 43,31%(8); Trần Thanh Hùng nghiên cứu trên máy HK ESWL-V là 62,4%(7). Tỷ lệ sạch sỏi cũng tương tự các tác giả khác: Nguyễn Việt Cường là 81,3(5); Nguyễn Thị Thuần 77,8%(4); Trương Thanh Tùng và Trần Văn Hinh 80%(8). Tác giả Trần Thanh Hùng tỷ lệ sạch sỏi tới 96,7%(7). Theo hướng dẫn của Hội tiết niệu châu Âu (EUA), Hội tiết niệu Mỹ (AUA) năm 2010, tỷ lệ sạch sỏi là 82% (79 – 85%)(9). Gnanpragasam V. J. và cs. TSNCT cho 180 BN có SNQ (196 viên sỏi), theo dõi 3 tháng thấy tỷ lệ hết sỏi là 88%, có 21 BN tán sỏi ngoài cơ thể thất bại phải chuyển sang tán SNQ ngược dòng, tác giả thấy rằng tỷ lệ hết sỏi là 90% đối với SNQ trên, 89% với SNQ 1/3 giữa và 86% với SNQ ở đoạn 1/3 dưới(1). Matsuoka Y. và cs. đã tiến hành TSNCT bằng phương pháp áp sứ điện trên máy ESL – 500 A cho 1204 BN có SNQ, tỷ lệ sạch sỏi sau một tháng điều trị 98,7%(2). Wing Seng Leong báo cáo tỷ lệ sạch sỏi là 87,7%(10). Số lần tán: Tán sỏi 1 lần - 50/51 BN chiếm tỷ lệ 98%; duy nhất 1 BN phải tán 2 lần (2%). Ít hơn so với số lần tán của các tác giả khác. Matsuoka Y. và cs có số lần tán trung bình là 1,16 lần; có 12% phải tán nhiều lần(2). Nguyễn Việt Cường số lần tán trung bình là 1,16 lần, 15,6% phải tán lại lần 2(5). Nguyễn Thị Thuần có tỷ lệ BN phải tán sỏi lại là 33,6%(4). Trương Thanh Tùng và Trần Văn Hinh số lần tán tối đa là 4 lần(8). Trần Thanh Hùng có số lần tán trung bình là 1,8 lần, tối đa là 4 lần(7). Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi. Kết quả phân mảnh sỏi sau tán: Có 80,4% BN có sỏi vỡ vụn < 2mm; 7,8% BN có sỏi vỡ 2 – 4 mm ngay sau tán (Bảng 3.5). Với những BN này việc đào thải sỏi sẽ rất thuận lợi. Điều này chứng tỏ hiệu quả của máy tán sỏi Modulith – SLX F2 và cũng giải thích tại sao tỷ lệ phải tán lại trong nghiên cứu này rất thấp. Nguyễn Bửu Triều và cs. đánh giá hiệu quả của 296 lần tán SNQ ngoài cơ thể thấy kết quả điều trị đối với SNQ trên (216 trường hợp) như sau: vỡ vụn: 50,0%, vỡ thành mảnh khoảng 2 mm:12,0%, vỡ > 5 mm: 16% và không vỡ: 22%(3). Các trường hợp thất bại Có 6 BN phải chuyển phương pháp điều trị (cả 3 BN có sỏi > 15 mm đều thất bại): 3 trường hợp sỏi không vỡ trên phim Xquang sau tán, 3 trường hợp sỏi vỡ > 4 mm (1trường hợp đau quặn thận không đáp ứng điều trị nội khoa; 1 trường hợp sốt cao, nhiễm trùng niệu; 1 trường hợp theo dõi không thấy sỏi di chuyển, không có khả năng đào thải). 6 BN được chuyển mổ nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi, đặt stent DJ, trong mổ đều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 317 ghi nhận tình trạng sỏi bám dính chặt vào niêm mạc niệu quản, niêm mạc viêm phù nề; trong đó có 1 BN không thể tiếp cận được sỏi do niệu quản gập góc dưới sỏi phải chuyển mổ mở lấy sỏi, viên sỏi kích thước 17 mm, dính chặt vào niêm mạc niệu quản. KẾT LUẬN Kết quả điều trị SNQ 1/3 trên được điều trị bằng phương pháp TSNCT qua nghiên cứu 51 BN như sau: Kích thước sỏi (TB ± SD): 10,86 ± 2,31 mm; nhỏ nhất là 8 mm; lớn nhất là 17 mm; trong đó sỏi < 15 mm, chiếm 94,1%. Tỷ lệ thành công là 88,2%. Chỉ số Clayman 86,5%. 98% BN chỉ tán 1 lần, chỉ có 1 BN tán 2 lần (2%). Số xung tán trung bình trong 1 lần tán: 1787 ± 762 xung (500 – 3700 xung). Cường độ tán trung bình: 786 ± 92 bares (600 – 900 bares). Hiệu quả phân mảnh sỏi ngay sau tán: 80,4% sỏi vỡ vụn < 2mm; 7,8% sỏi vỡ 2 – 4 mm; 5,9% sỏi vỡ > 4 mm; 5,9% sỏi không vỡ. Có 6 trường hợp thất bại phải chuyển phương pháp điều trị chiếm tỷ lệ 11,8% (nội soi niệu quản tán sỏi, mổ mở lấy sỏi). Không có tai biến, biến chứng nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gnanapragasam VJ., Ramsden PD., Murthy LS. et al. (1999). Primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi: results with a third - generation lithotripter, BJU Int., vol 84(7): 770 - 774. 2. Matsuoka Y., Ishizaka K., Machida T. et al. (2002). Treatment of 2019 cases with upper urinary tract calculi using a piezoelectric lithotripter ESW-500A, Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, vol 93(3): 476 - 482. 3. Nguyễn Bửu Triều và cs (2001). Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể bằng máy Storz Modulith SLX tại bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học Việt Nam, (4,5,6): 1 - 4. 4. Nguyễn Thị Thuần (2004). Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận – tiết niệu bằng máy MZ – ESWL – VI tại bệnh viện E, Tạp chí Y học thực hành, 491: 506 – 510. 5. Nguyễn Việt Cường (2008). Nhận xét kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Bình Dân, Tạp chí Y học thực hành, 631 – 632: 324 – 330. 6. Phạm Văn Lình, Lê Đình Khánh và cs (2002). Điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngoài cơ thể với máy MZ.ESWL.VI tại Đại học Y khoa Huế, Tạp chí Y học thực hành, 5: 78 - 80. 7. Trần Thanh Hùng (2009). Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK ESWL-V tại bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội. 8. Trương Thanh Tùng, Trần Văn Hinh (2010). Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi niệu quản đoạn trên, Tạp chí Y học Việt Nam, 1: 50 – 53. 9. Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Straub M., Traxer O. (2010). Management of patients with stones in the ureter, Guidelines on Urolithiasis, European association of Urology 2010. 10. Wing SL et al (2000). In – situ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) – the treatment of choice for ureteric calculi, The fifth Asian congress on Urology, Beijing, China: 137 – 138.