Kết quả tầm soát thân nhân người bệnh ung thư đại - trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 94 KẾT QUẢ TẦM SOÁT THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG Nguyễn Thúy Oanh*, Quách Trọng Đức**, Lê Quang Nhân*** TÓM TẮT Tổng quan: Hiện nay các khuyến cáo cho rằng nên tầm soát ung thư ở thân nhân trực hệ của bệnh nhân ung thư đại – trực tràng. Mục tiêu: Nhằm nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ở các thân nhân trực hệ. Phương pháp nghiên cứu: Nội soi tầm soát theo mẫu bệnh án. Kết quả: Tổng cộng 470 thân nhân trực hệ của bệnh nhân được xác định và tham gia nội soi tầm soát, tỉ lệ ung thư là 11,06%. Kết luận: Nên nội soi đại tràng tầm soát cho các thân nhân trực hệ của bệnh nhân ung thư đại – trực tràng. Từ khóa: ung thư đại – trực tràng, nội soi đại tràng, tiền sử gia đình, tầm soát. ABSTRACT THE RESULTS OF SCREENING RELATIVES OF PATIENTS WITH COLON CANCER Nguyen Thuy Oanh, Quach Trong Duc, Le Quang Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 94 - 98 Background: Current guidelines recommend screening colonoscopy in first-degree relatives of patients with colon cancer. Objectives: The aim of this study was to ascertain the percentage of neoplasia in first-degree relatives patients. Methods: Endoscopic screening conducted according to a protocol. Results: A total of 470 first-degree relatives patients were identified and participated in screening colonoscopy, the cancer rate are 11.06%. Conclusion: This study demonstrates that colonoscopic screening of first-degree relatives of the patients are recommended. Key words: Colon cancer, colonoscopy, family history, screening. ĐẠI CƯƠNG Ung thư đại-trực tràng là bệnh thường gặp tại Việt Nam và đa số bệnh khởi từ một polyp. Vì vậy cắt polyp này có thể tránh cho bệnh nhân về sau không bị ung thư. Đây là loại ung thư có thể phòng ngừa và hạn chế được nếu chúng ta có chương trình tầm soát rộng rải trong quần chúng. Chương trình tầm soát ung thư đại tràng- trực tràng có lợi nhất là cho các đối tượng có nguy cơ cao như đa polyp trong gia đình [FAP] và hội chứng Lynch. Tuy nhiên với đối tượng nguy cơ trung bình ở người trên 50 tuổi thì còn nhiều bàn cải giữa qui mô chương trình tầm soát và hiệu quả thiết thực. Nhiều báo cáo cho thấy thân nhân liên quan huyết thống trực hệ  Bộ môn Ngoại ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi Bệnh viện ĐHYD TPHCM  Bộ môn Nội ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi Bệnh viện ĐHYD TPHCM  Bệnh viện ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức. ĐT: 0918080225 E -mail: quachtrongduc2002@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 95 với người bị ung thư đại-trực tràng có nguy cơ mắc bệnh này hoặc có polyp tuyến gấp hơn 2 lần người bình thường. Vì thế, báo cáo tỷ lệ phát hiện sớm bệnh ở người thân liên quan với người bệnh ung thư đại-trực tràng nhằm chứng minh, thúc đẩy chương trình tầm soát ung thư đại-trực tràng trong quần thể thực sự mang lại lợi ích thiết thực và lâu dài so với tổn phí kinh tế y tế. Nghiên cứu này nêu lên kết quả tầm soát ung thư đại-trực tràng trên những đối tượng liên quan huyết thống trực hệ với người bệnh ung thư đại-trực tràng đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu hàng loạt trường hợp nhằm thực hiện chương trình tầm soát ung thư đại-trực tràng cho các bệnh nhân liên quan huyết thống trực hệ như cha mẹ, anh chị em ruột, anh chị em cùng cha hoặc cùng mẹ với bệnh nhân đã có ung thư đại-trực tràng đến tại Khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 3 năm 2011. Mọi trường hợp nội soi đại tràng đều được chuẩn bị đại tràng bằng cách uống Fortrans hoặc Fleet. Tùy theo cơ địa, tuổi tác và bệnh kèm theo mà bác sĩ nội soi sẽ tư vấn cho đối tượng nội soi dùng loại thuốc nào, liều lượng và thời gian, qui cách sử dụng các thuốc liên quan đến cuộc soi. Chuẩn bị đại tràng thật tốt khi trong lòng đại tràng chỉ còn một ít dịch trong, được xem là tốt khi trong ruột còn phân lỏng có thể hút ra dễ dàng. Nhận dạng van hồi-manh tràng hoặc lỗ ruột thừa là nội soi đại tràng trọn vẹn. Mọi tổn thương 3 mm hoặc lớn hơn được cắt bằng kềm sinh thiết hoặc bằng thòng lọng có dòng điện. Bệnh phẩm được thử tại bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược thành phố HCM. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Trong nghiên cứu tầm soát này chúng tôi đã thực hiện nội soi đại tràng cho 470 đối tượng liên quan huyết thống trực hệ với bệnh nhân đã có ung thư đại-trực tràng như cha mẹ, anh em trong gia đình với tuổi trung bình là 41,9, nhỏ nhất là 12, lớn nhất là 85. Trong đó nam là 209 người, tỷ lệ 44,5% và nữ là 261, tỷ lệ 55,5%. Số người thân trong gia đình được phát hiện có ung thư đại-trực tràng được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Số người bị ung thư đại-trực tràng trong gia đình. Số bệnh nhân Tần suất Tỷ lệ % 1 406 86,4 2 44 9,4 3 17 3,6 4 3 0,6 Tổng cộng 470 100 Trong 470 trường hợp nội soi tầm soát là những người thân trực hệ với 396 bệnh nhân có ung thư đại-trực tràng trước đó. Tuổi của người bị ung thư đại-trực tràng trung bình là 57,7±15 (nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 90). Chia theo nhóm tuổi, kết quả được trình bày trong bảng 2. Bảng 2. Số bệnh nhân chia theo nhóm tuổi. Số bệnh nhân Tần suất Tỷ lệ % <40 58 12,3 40-49 59 12,6 50-59 83 17,7 ≥ 60 196 41,7 Tổng cộng 396 100 Triệu chứng lâm sàng Bản thân những người tham gia nội soi, có người thân bị ung thư đại-trực tràng, có số đông 263 người chưa có triệu chứng gì liên quan đến bệnh ung thư đại-trực tràng, chiếm tỷ lệ 56% và chỉ có 207 người, tỷ lệ 44% có ít triệu chứng trên lâm sàng khi được khảo sát. Trong 207 người có thể có một hay nhiều triệu chứng gợi ý của bệnh ung thư đại-trực tràng được trình bày trong bảng 3. Bảng 3. Triệu chứng cơ năng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 96 Triệu chứng n % Đau bụng 113 24 Tiêu chảy 66 14 Táo bón 51 10,9 Tiêu chảy, táo bón xen kẻ 16 14 Tiêu máu 48 10,2 Sụt cân 20 4,3 Mót cầu 18 3,8 Tổng cộng 332 / 207 100 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nội soi được trình bày trong bảng 4. Bảng 4. Thời gian có triệu chứng lâm sàng. Thời gian Tần suất Tỷ lệ % <1 tháng 9 4,3 1-3 tháng 32 15,5 >3-6 tháng 8 3,9 6-12 tháng 11 5,3 >12 tháng 49 23,6 Không rõ 98 47,4 Tổng cộng 207 100 Kết quả nội soi đại tràng Tỷ lệ nội soi đến manh tràng: 461 trường hợp (98,1%). Lý do không soi đến được manh tràng trong 9 trường hợp là do đại tràng chưa sạch phân. Tỷ lệ chuẩn bị đại tràng rất sạch: 406 trường hợp (88,06%). Tổn thương tìm thấy qua nghiên cứu được ghi nhận trong bảng 5. Bảng 5. Tổn thương tìm thấy qua nội soi. Tổn thương Tần suất Tỷ lệ % Bình thường 307 65,3 Viêm loét 12 2,6 Polyp 99 21,1 Ung thư 39 8,3 Ung thư + Polyp 13 2,8 Tổng cộng 470 100 Đặc điểm của 99 trường hợp polyp Số lượng polyp trong 99 trường hợp được trình bày trong bảng 6. Bảng 6. Số lượng polyp trên khung đại tràng của 99 trường hợp. Số polyp Tần suất Tỷ lệ % 1 43 43,4 2 21 21,2 3 6 6,1 Số polyp Tần suất Tỷ lệ % 4 8 8,1 6 1 1,0 8 3 3,0 10 2 2,0 < 50 7 7,1 > 50 8 8,1 Tổng cộng 99 100 Kích thước polyp (dựa vào polyp lớn nhất quan sát được) trình bày trong bảng 7. Bảng 7. Kích thước của polyp. Kích thước polyp (cm) Tần suất Tỷ lệ % < 0,5 cm 41 41,4 0,5 – 0,9 37 37,3 1 – 1,4 8 8,1 1,5 – 1,9 7 7,1 2,0 – 4 6 6,1 Tổng cộng 99 100 Vị trí hay sự phân bố polyp trên khung đại tràng được trình bày trong bảng 8, tính theo polyp cao nhất so với bờ hậu môn. Tuy nhiên 15 trường hợp đa polyp gia đình rải rác trên toàn khung đại tràng nên không được phân chia theo vị trí. Bảng 8. Vị trí của polyp. Vị trí Tần suất Tỷ lệ % Trực tràng 19 19,2 ĐT chậu hông 23 23,2 ĐT xuống 7 7,1 ĐT ngang 11 11,1 ĐT lên 13 13,2 Manh tràng 11 11,1 Toàn đại-trực tràng 15 15,1 Tổng cộng 99 100 Giải phẫu bệnh của polyp: Trình bày trong bảng 9 kết quả giải phẫu của 99 trường hợp polyp. Bảng 9. Giải phẫu bệnh polyp đại-trực tràng. Giải phẫu bệnh Tần suất Tỷ lệ % Polyp tuyến ống 43 43,4 Polyp tuyến ống – nhánh 17 17,2 Polyp tuyến nhánh 5 5,0 Polyp tuyến nghịch sản nhẹ 15 15,2 Polyp tuyến nghịch sản vừa 7 7,0 Polyp tuyến nghịch sản nặng 12 12,2 Tổng cộng 99 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 97 Đặc điểm của các trường hợp ung thư đại- trực tràng Trong 39 trường hợp ung thư đơn thuần và 13 trường hợp ung thư có polyp kèm theo có. Tuổi trung bình: 52,8 ± 15 (nhỏ nhất 27, lớn nhất 85). Trong đó nam 21 (40,4%) và nữ 31 (59,6%). Triệu chứng: Có 7 (13,5%) trường hợp không rõ triệu chứng và 45 (86,5%) trường hợp có kiểu triệu chứng trình bày trong bảng 10. Bảng 10. Kiểu triệu chứng. Thể hiện Tần suất Tỷ lệ % Liên tục 31 59,7 Ngắt quảng 14 26,9 Không rõ 7 13,4 Tổng cộng: 52 100 Vị trí ung thư: Được trình bày trong bảng 11. Bảng 11. Vị trí của ung thư. Vị trí Tần suất Tỷ lệ % Trực tràng 18 34,6 ĐT chậu hông 11 21,2 ĐT xuống 3 5,8 ĐT ngang 9 17,3 ĐT lên 7 13,5 Manh tràng 1 1,9 Không rõ 3 5,8 Tổng cộng 52 100 Dạng đại thể của ung thư được trình bày trong bảng 12. Bảng 12. Dạng đại thể của ung thư. Thể Tần suất Tỷ lệ % Sùi 36 69,2 Sùi loét 7 13,5 Không rõ 9 17,3 Tổng cộng 52 100 Độ biệt hóa của ung thư: Được trình bày trong bảng 13. Bảng 13. Biệt hóa của ung thư. Biệt hóa Tần suất Tỷ lệ % Tốt 2 3,8 Vừa 40 76,9 Kém 4 7,7 Không rõ 6 11,5 Tổng cộng 52 100 BÀN LUẬN Ung thư đại-trực tràng là loại ung thư đứng hàng thứ 4 trên thế giới hàng năm có đến 782.900 trường hợp mới được phát hiện trên toàn cầu(3). Tỷ lệ sống còn rất thay đổi tùy vào giai đoạn của bệnh, ở từng địa phương. Khi bệnh đã rõ, tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân ở giai đoạn Dukes B là 45% và chỉ còn 30% nếu là Dukes C. Trong khi đó chỉ cắt polyp tuyến còn tại chỗ thì tỷ lệ sống gần như 100%. Thực tế, trên toàn thế giới hàng năm vẫn có 394.000 trường hợp tử vong(2,6). Việc phát hiện tổn thương tiền ung thư là polyp cũng như ung thư giai đoạn sớm khiến cho việc tầm soát ung thư đại-trực tràng trở thành chiến lược của ngành y tế. Vì trên lý thuyết đây là loại ung thư lý tưởng có thể phòng ngừa và ngăn chặn được. Hơn thế nữa, nội soi đại tràng còn tiến hành cắt bỏ các tổn thương sớm này để điều trị ngăn chặn ngay từ đầu một cách đơn giản, dễ dàng(1). Chương trình tầm soát ung thư đại-trực tràng hữu ích cho các đối tượng có nguy cơ cao như đa polyp trong gia đình [FAP] và hội chứng Lynch, là ung thư di truyền không do polyp tuy chỉ chiếm 1-3% nhưng tỷ lệ này tăng đến 70% khi bệnh nhân ở trên tuổi 40-45(5). Qua 470 trường hợp nghiên cứu tầm soát tại trung tâm nội soi của bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM cho thấy tỷ lệ ung thư ở các bệnh nhân liên quan huyết thống trực hệ với bệnh nhân đã có ung thư đại-trực tràng tổng cộng là 52 trường hợp, tỷ lệ 11,1%. Trong đó ung thư đơn độc là 39 trường hợp, chiếm 8,3% và vừa có polyp vừa có ung thư là 13 trường hợp, chiếm 2,8%. Đáng kể hơn là trong 52 trường hợp ung thư được tầm soát này có 7 trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng gì khiến người bệnh khó chịu cần đi khám bệnh, nếu không có chương trình tầm soát đề nghị. Trong đó 45 trường ung thư mặc dù có triệu chứng gợi ý của ung thư đại-trực tràng nhưng 14 trường hợp, chiếm 26,9% triệu chứng có thể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 98 hiện gián đoạn, ngắn quảng cũng là một trong những lý do khiến người bệnh không lưu tâm. Trong nghiên cứu này có 31 nữ (59,6%) so với 21 bệnh nhân nam (40,4%) bị ung thư. Theo y văn, tỷ lệ nam và nữ bệnh ung thư đại-trực tràng không chênh lệch. Ung thư ở trực tràng và đại tràng chậu hông chiếm tỷ lệ cao nhất 55,8% với hình dạng đại thể sùi và sùi loét chiếm 82,7% và đa số là loại biệt hóa vừa chiếm 76,9%. Trong 99 trường hợp polyp có 15 trường hợp là đa polyp gia đình. Polyp gia đình có khả năng hóa ác gấp 10 lần người bình thường. Ngoài ra xét mức độ ung thư hóa của polyp ngoài kích thước lớn, hình dạng không cuống, người ta còn theo phân loại mô học. Theo Golberg, phân loại mô học polyp tạo bướu là những polyp tuyến ống, polyp tuyến ống- nhánh và polyp tuyến nhánh với tỷ lệ ác tính từ 5%, 12% và 33%. Polyp tuyến cũng được xem là tổn thương tiền ung thư nếu có nghịch sản vừa hoặc nặng. Trong nghiên cứu có 6,1% polyp có kích thước lớn hơn 2 cm. Kết quả giải phẫu bệnh polyp tuyến nhánh là 5%, polyp tuyến ống- nhánh 17%, polyp tuyến nghịch sản vừa là 7% và nghịch sản nặng là 12 %. Detsky nêu ra ba lý do khiến nội soi đại tràng tầm soát không được dùng rộng rãi là nguy cơ biến chứng, vấn đề kinh tế và tính khả thi. Tuy nhiên tác giả này cũng công nhận nội soi đại tràng chính xác hơn thử máu vi thể trong phân(4). Qua 470 trường hợp nội soi đại tràng trong chương trình tầm soát này, chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào ngoài 9 trường hợp không soi được đến manh tràng do chuẩn bị ruột chưa sạch. Tai biến và biến chứng của nội soi đại tràng chẩn đoán là 0,2% và nội soi điều trị là 0,6 đến 1% theo y văn. Nội soi đại tràng được chứng minh là cách tốt nhất để tầm soát polyp và ung thư giai đoạn sớm của đại-trực tràng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy những người có liên quan huyết thống trực hệ với bệnh nhân đã có ung thư đại-trực tràng là các đối tượng có nguy cơ cao: Ung thư chiếm 11,06%, và tổn thương tiền ung thư chiếm 21,1%. Nội soi đại tràng là cách tầm soát polyp và ung thư hữu hiệu và an toàn nhất, chưa kể đến lợi ích thiết thực khi nội soi đại tràng điều trị các tổn thương trong giai đoạn sớm, khi người mang bệnh thậm chí chưa có triệu chứng gì. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Auraujo SEA et al (2001). Role of Colonoscopy in Colorectal cancer. Review Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo, 56: 25-35. 2. Beaudin DJ (2000). Results of screening first-degree relatives of patients with colorectal cancer: A community practice perspectives. Original article. Can J Gastroenterol, 14: 489-492. 3. Dunlop MG (2002). Colorectal Cancer Screening. Guidance on large bowel survaillance for people with two first degree ralatives with colorectal cancer or one first degree relative diagnosed with colorectal cancer under 45 years. Gut, 51: 17-20. 4. Hunt LM et al (1998). Endoscopic screening of relatives of patients with colorectal cancer. Gut, 42: 71-75. 5. Levine JS-Ahnen DJ (2006). Adenomatous Polyps of the Colon. New Engl J Med, 355: 2551-2557. 6. Ruthotto F et al (2007). Participation in screening colonoscopy in first-degree relatives from patients with colorectal cancer. Ann Oncol, 18: 518-1522.