Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 209 KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG VÀ CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC TRONG BỆNH LÝ HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH CẤP Nguyễn Thị Thu Thủy*, Võ Quang Minh**, Nguyễn Trí Dũng***, Nguyễn Trọng Lộc*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan giữa điểm rò trên chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) và cắt lớp quang học (OCT) trong bệnh lý Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) cấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích, thực hiện tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2011 đến tháng 8/2012, gồm 101 bệnh nhân với 101 mắt được chẩn đoán bệnh HVMTTTD cấp. Bệnh nhân được khám lâm sàng, sau đó có chỉ định chụp mạch huỳnh quang và cắt lớp quang học. Kết quả: Tuổi trung bình 38,8 ± 6,657, tỷ lệ nam: nữ là 5:1. Trên CMHQ phát hiện 96% có điểm rò, 4% không có điểm rò (p<0,01). Trên OCT có 61,4% có bong BMST và 52,5% dấu dipping. Có 2 mối tương quan chặt đó là mối tương quan giữa dipping với xuất tiết fibrin, và mối tương quan giữa bong BMST với dipping. Có 2 mối tương quan yếu là mối tương quan giữa điểm rò với dipping, và mối tương quan giữa điểm rò với xuất tiết fibrin. Kết luận: Mối tương quan giữa điểm rò với dipping là mối tương quan yếu do đó chỉ áp dụng cho những bệnh nhân cần phải điều trị laser quang đông nhưng chống chỉ định với chụp mạch huỳnh quang. Từ khóa: Bệnh HVMTTTD, dipping, xuất tiết fibrin, điểm rò, OCT. ABTRACT ASSESSMENT OF THE CORRELATION BETWEEN OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHIC PATTERN OF FLUORESCEIN ANGIOGRAPHIC LEAKAGE SITE IN ACUTE CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY Nguyen Thi Thu Thuy, Vo Quang Minh, Nguyen Tri Dung, Nguyen Trong Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 209 - 212 Objective: To assess the correlation between the optical coherence tomography pattern (OCT) of the fluorescein angiographic (FFA) leakage in acute central serous chorioretinopathy (CSCR). Methods: Cross-section and correlation analysis. The study was performed at Eye Hospital from July 2011 to August 2012. There were 101 acute central serous chorioretinopathy patients in the study. OCT line scan was performed over the fluorescein angiographic leak site in eyes clinically diagnosed acute CSCR. Results: The mean age of 101 patients was 38.8 ± 6.657 years. Male:female ratio was 5:1. On fluorescein angiography had 96% leakage. 61.4% with a pigment epithelial detachment (PED) and 52.5% with dipping sign showed on OCT. There were two strong correlation that correlation between dipping with subretinal fibrin and correlation between dipping with PED. The study has two weak correlation that correlation between dipping with leakage and correlation between leakage with subretinal fibrin. * Bệnh viện Đa Khoa Hoàn Mỹ  Bộ môn Mắt, Đại Học Y Dược TP.HCM  Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thu Thủy ĐT: 0989227958 Email: nttthuy_dhyd@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 210 Conclusion: The correlation between dipping with leakage were not strong, so we could possibly use this information to treat patient who contraindicate with FFA. Key words: Central serous chorioretinopathy, dipping, subretinal fibrin, leakage, optical coherence tomography. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một trong mười bệnh thường gặp hàng đầu của những tổn thương ở võng mạc cực sau, ảnh hưởng chức năng thị giác từ nhẹ đến nặng. Trong những năm gần đây, với sự ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp ích rất nhiều trong điều trị. CMHQ có ưu điểm xác định vị trí và hình thái rò fluorescein, giúp chẩn đoán, hiểu rõ hơn cơ chế gây bệnh và hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, nó là xét nghiệm can thiệp, có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như sốc phản vệ, dị ứng thuốc, ảnh hưởng xấu trên bệnh nhân suy thận và có bệnh lý tim mạch. Trong khi đó, OCT là một xét nghiệm không xâm lấn, thời gian thực hiện nhanh nên bệnh nhân không cảm thấy khó chịu, dễ dàng chỉ định trên nhiều bệnh nhân và làm nhiều lần để theo dõi. Ngoài ra, OCT cho ta thấy rõ vị trí tổn thương ở lớp nào của võng mạc, thấy được mức độ phù nhiều hay ít bằng số lượng cụ thể. Tuy nhiên, OCT có phát hiện điểm rò hay không? Bệnh nhân chống chỉ định chụp mạch huỳnh quang nhưng phải điều trị laser quang đông, thì OCT có thay thể CMHQ trong những trường hợp đó được không? Từ tính cấp thiết và tính thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học trong bệnh lý Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cấp”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám tại phòng khám và được cho làm xét nghiệm OCT, CMHQ. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán trên lâm sàng là bệnh HVMTTTD cấp với các tiêu chuẩn: Bệnh kéo dài ≤ 2tháng. Đáy mắt soi được với các thành phần của võng mạc. Có khả năng hợp tác để đo thị lực, khai thác bệnh sử, CMHQ và OCT. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiến hành nghiên cứu Mỗi bệnh nhân có một bảng thu thập số liệu. Bệnh nhân vào viện, sau khi khai thác các triệu chứng chủ quan khiến bệnh nhân đi khám bệnh như giảm thị lực, ám điểm, biến dạng hình, rối loạn sắc giác, khai thác tiền sử và quá trình bệnh lý. Tiến hành đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen, trường hợp thị lực nhỏ hơn 10/10 tiến hành thử thị lực bằng hộp kính và kính lỗ. Khám mắt toàn diện bằng sinh hiển vi để phát hiện bệnh lý khác tại mắt nếu có. Nhỏ dãn đồng tử bên mắt bệnh bằng dung dịch Mydriacyl 0,1%. Soi đáy mắt bằng kính sinh hiển vi kết hợp với kính Volk Digital Wide Field xác định bong thanh dịch vùng hoàng điểm. Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng bệnh HVMTTTD. Cho bệnh nhân đi khám nội để tiến hành CMHQ và chụp OCT. Nếu vị trí điểm rò ngoài vùng hoàng điểm (cách lõm trung tâm với bán kính lớn hơn 2,75mm) thì loại khỏi nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 211 phiên bản 15.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 38,8 ± 6,657 năm, nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 59 tuổi. Nam gấp 5 lần so với nữ. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 36-40 tuổi. Sự khác biệt về tỷ lệ nam nữ, các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh(10) và Phạm Minh Khoa(9). Đặc điểm chung của bệnh HVMTTTD Thị lực Trong nghiên cứu thị lực chiếm thấp nhất là nhóm mù thực tế với 8,9%, nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là giảm thị lực trung bình với 39,6%. Điều này có ý nghĩa thống kê với p<0,01, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Khoa(9). Triệu chứng cơ năng Giảm thị lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 97%, trong nghiên cứu có 2 bệnh nhân đến khám với thị lực 10/10, họ đến vì ám điểm trung tâm. Giảm thị lực chiếm tỷ lệ cao nhất vì đây là triệu chứng thường gặp và là triệu chứng bệnh nhân dễ nhận biết. Sử dụng bảng lưới Amsler cho thấy ám điểm xuất hiện 76,2%, ám điểm có thể xuất hiện từ ngày này qua ngày khác nhưng theo chiều hướng giảm dần, đây cũng là triệu chứng khá đặc trưng của bệnh. Biến dạng hình chiếm 41,6%. Và rối loạn sắc giác chiếm 44,6% triệu chứng này thường kéo dài sau khi thị lực đã hồi phục. Đặc điểm tổn thương trên đáy mắt Xuất tiết fibrin là 54,5%, bong thanh dịch là 45,5%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả này phù hợp với tác giả Hussain Nazimul(4) xuất tiết fibrin là 60%. So với tác giả Iida Tomohiro(6) là 17,4% kết quả nghiên cứu có phần cao hơn có thể do bệnh nhân đến khám bệnh khá muộn lúc này fibrin đã lắng đọng nhiều dưới võng mạc. Đặc điểm tổn thương trên CMHQ Điểm rò Trên CMHQ phát hiện 96% có điểm rò, 4% không có điểm rò. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này phù hợp với Gibert Mitchell(2) và Hirami Yasuhiko(3). Không có điểm rò có thể giải thích là trong giai đoạn hồi phục của bệnh, điểm rò đã đóng nhưng dịch trong khoang dưới võng mạc chưa được hấp thu hết, dần dần sẽ được hấp thu nhờ những tế bào BMST bình thường bên cạnh các tế bào BMST bị tổn thương. Vị trí điểm rò Biểu đồ 1: Vị trí điểm rò. Sự khác biệt về phân bố điểm rò ở ba vùng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả này khác so với nghiên cứu của Mutlak(8). Việc xác định điểm rò rất quan trọng trong điều trị laser quang đông võng mạc. Nếu điểm rò cách hố trung tâm ít nhất ¼ đường kính gai thị thì có thể tiến hành laser quang đông. Đặc điểm tổn thương trên OCT BMST Bong BMST chiếm 61,4%, không bong BMST chiếm 38,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Kết quả này phù hợp với Hisataka(1) là 61%. Thấp hơn Ie Darmakusuma(5) là 90%, cao hơn Velthoven là 51,7%. Nếu bong BMST lâu ngày dễ dẫn đến mạn tính, sẹo BMST làm ảnh hưởng nhiều đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 212 thị lực, khi có nguy cơ này thì nên điều trị laser quang đông cho bệnh nhân. Biểu đồ 2: Hình ảnh thay đổi cấu trúc lớp võng mạc thần kinh cảm thụ. Kết quả này phù hợp với Hussain(4) là 60%. Mối tương quan giữa tổn thương trên CMHQ và OCT Bảng 1: Mối tương quan giữa xuất tiết fibrin và dipping. OCT FA Dipping Không dipping Tổng Xuất tiết Fibrin 52 (51,5%) 3 (3%) 55 (54,5%) Bọng thanh dịch 1 (1%) 45 (44,5%) 46 (45,5%) Tổng 53 (52,5%) 48 (47,5%) 101 (100%) P P < 0,01 Hệ số Cramer V 0,92 Trong 54,5% xuất tiết fibrin thì dipping chiếm 51,5% và chỉ có 3% xuất tiết fibrin mà không có dipping. Có sự tương quan giữa xuất tiết fibrin và dipping với hệ số Cramer V là 0,92%, điều này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả có phần thấp hơn so với tác giả Hussain Nazimul(4), trong nghiên cứu của tác giả khi có fibrin trên đáy mắt thì đều có dipping trên OCT. Theo Iida Tomohiro 4 trường hợp có lắng đọng xuất tiết fibrin thì cả 4 trường hợp đều có dipping trên OCT, và tác giả cho rằng có sự tương quan giữa xuất tiết fibrin và dipping(6). Bảng 2: Mối tương quan giữa điểm rò và dipping. OCT FFA Dipping Không dipping Tổng Có điểm rò 53 (52,5%) 44 (43,5%) 97 (96%) Không điểm rò 0 (0%) 4 (4%) 4 (4%) Tổng 53 (52,5%) 48 (47,5%) 101 (100%) P 0,03 Hệ số Cramer V 0,21 Trong 96% có điểm rò thì dipping chiếm 52,5%. Như vậy có sự tương quan yếu giữa điểm rò và dipping với hệ số Cramer V là 0,21, điều này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Đây là mối tương quan yếu, do đó không thể ứng dụng rộng rãi đặc điểm trên để áp dụng điều trị laser quang đông được. Vì nó không cho ta biết chính xác số lượng điểm rò, có thể bỏ sót điểm rò. Có dipping thì có điểm rò, nhưng có điểm rò chưa chắc có dipping. KẾT LUẬN OCT có thể thay thế chụp mạch huỳnh quang đối với những bệnh nhân chống chỉ định mà cần điều trị laser quang đông võng mạc, không thể áp dụng điều trên vào tất cả bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fujimoto H, Fumi G, Wakabayashi T, et al (2008), "Morphologic Changes in Acute Central Serous Chorioretinopathy Evaluated by Fourier-Domain Optical Coherence Tomography", Ophthalmology, 115, pp. 1494-1500. 2. Gilbert CM, Owens SL, Smith PD, et al (1984), "Long-term follow-up of central serous chorioretinopathy", British Journal of Ophthalmology, 68, pp. 815-820. 3. Hirami Y, Tsujikawa A, Sasahara M, et al (2007), "Alterations of retinal pigment epithelium in central serous chorioretinopathy", Clinical and Experimental Ophthalmology, 35, pp. 225-23 4. Hussain N, Baskar A, Ram M, et al (2006), "Optical coherence tomographic pattern of fluorescein angiographic leakage site in acute central serous chorioretinopathy", Clinical and Experimental Ophthalmology, 34, pp. 137-140. 5. Ie D, Yannuzzi LA, Spaide RF, et al (1993), "Subretinal exudative deposits in central serous chorioretinopathy", British Journal of Ophthalmology, 77, pp. 349-353. 6. Iida T, Hagimura N, Sato T, et al (2000), "Evaluation of Central Serous Chorioretinopathy With Optical Coherence Tomography", American Journal of Ophthalmology, 129, pp. 16- 20. 7. Kitzmann A, Pulido J, Diehl N, et al (2008), "The incidence of central serous chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002", Ophthalmology, 115, pp. 169-173. 8. Mutlak JA, Dutton GN (1989), "Fluorescein angiographic features of acute central serous retinopathy", Acta Ophthalmologica, 67, pp. 467-469. 9. Phạm Minh Khoa (2011)," Khảo sát mối tương quan giữa bề dầy võng mạc tâm trên OCT với thị lực trong bệnh Hắc Võng Mạc Trung Tâm Thanh Dịch", Y Học Tp. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản số 1, tr. 69-73. 10. Võ Quang Minh (2006)," Đánh giá hiệu quả của laser quang đông trong điều trị bệnh Hắc Võng Mạc Trung Tâm Thanh Dịch", Y Học Thực Hành, 11, tr.29-33.