Khảo sát vi khuẩn tiết men betalactamase phổ rộng tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 285 KHẢO SÁT VI KHUẨN TIẾT MEN BETALACTAMASE PHỔ RỘNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phan Thị Thu Hồng*, Nguyễn Trần Mỹ Phương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề bức xúc hiện nay, một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa đến vấn đề này là việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong bệnh viện cũng như ngoài cộng đồng. Vi khuẩn tiết β lactamase phổ rộng (ESBL) cụ thể là trực khuẩn Enterobacteriacae được quan tâm rất nhiều và đề kháng tất cả kháng sinh Cephalosporin, Penicillin, Fluroquinolone và Carbapenem. Việc phát hiện sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết ESBL rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị cũng như ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. Mục tiêu: mục tiêu của đề tài này nhằm khảo sát tình hình nhiễm vi khuẩn ESBL gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bình Dân và đánh giá sự đề kháng kháng sinh của chúng. Phương pháp: Phương pháp tiền cứu cắt ngang: chọn các mẫu bệnh phẩm có kết quả cấy dương tính với trực khuẩn Gram âm hiếu khí phân lập từ các bệnh phẩm mủ, máu, đàm, nước tiểu nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Phương pháp để phát hiện vi khuẩn tiết ESBL là phương pháp đĩa đôi cải tiến, nhận biết thông qua khả năng tạo vùng kháng khuẩn kết hợp với các đĩa kháng sinh họ Cephalosporin và đĩa kháng sinh chứa Acid clavulanic và phương pháp đĩa kết hợp của NCCLs. Kết quả: Nghiên cứu từ 1328 trực khuẩn Gram âm hiếu khí có 388 trực khuẩn có khả năng tiết ESBL (29,22%). Vi khuẩn thường gặp là Escherichia coli (37,65%), Enterobacter (32,73%), Klebsiella (33,33%), Pseudomonas (16,18%), Proteus (7,09%), Raoultella (20,54%), Acinetobacter (27,59%). Bệnh phẩm được phân lập chủ yếu là mủ và các chất dịch chiếm 902/1328 mẫu bệnh phẩm chiếm tỉ lệ 67,92%, trong đó có tỉ lệ ESBL là 263/902 (29,16%). Kháng 100% đối với kháng sinh nhóm Cephalosporin, trên 70% đối với Gentamycin, Ciprofloxacin; trên 40% đối với Amoxicillin/ Acid clavulanic và kháng dưới 10% đối với Ertapenem. Riêng đối với Imipenem bị đề kháng với vi khuẩn Pseudomonas 21,43%, kháng vi khuẩn Proteus 16,67% và chưa có tỉ lệ đề kháng đối với Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Raoultella. Bệnh phẩm được phân lập là nước tiểu chiếm vị trí thứ 2 (362/1328 mẫu bệnh phẩm) chiếm tỉ lệ 27,26%, trong đó tỉ lệ ESBL là 105/362 (29%). Vi khuẩn tiết ESBL thường gặp là Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter. Các vi khuẩn này kháng 100% đối với kháng sinh nhóm Cephalosporin, trên 80% đối với Gentamycin, Ciprofloxacin; trên 50% đối với Amoxicillin/Acid clavulanic, Fosmycin; Ertapenem bị đề kháng trên 70% đối với Pseudomonas và Acinetobacter; Imipenem bị đề kháng dưới 15% đối với Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella và chưa có tỉ lệ đề kháng đối với Escherichia coli, Acinetobacter. Nitrofurantoin nhạy cảm đối với Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella 84,86% (269/317 trường hợp) sử dụng Cephalosporin trước khi có kết quả kháng sinh đồ và tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL gia tăng theo thời gian nằm viện. Kết luận: Việc phát hiện sớm nhiễm vi khuẩn tiết ESBL và làm kháng sinh đồ có ý nghĩa rất lớn trong việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ khoá: ESBL:extended spectrum betalactamase. * Khoa Xét Nghiệm - Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Trần Mỹ Phương ĐT: 0903977575 Email: my_phuong1959@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 286 ABSTRACT THE PREVALANCE OF EXTENDED SPECTRUM BETA LACTAMASE PRODUCING BACTERIA IN BINH DAN HOSPITAL Phan Thi Thu Hong, Tran Thi My Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 285 – 301 Introduction: Hospital acquired infections which have been caused by multidrug resistant micro-organisms have been currently a major consideration and one of main causes of this big problem is the prescription of antibiotics inappropriate to infectious pathogens in hospitals and communities. Extended spectrum beta lactamase producing micro-organisms, in particularly bacilli belonged to Enterobacteriaceae which are highly interested in health care systems have resisted all Cephalosporins; and highly resited Penicillins, Fluroquinolons and Carbapenems. Detecting as soon as possible extended spectrum beta lactamase producing bacilli is greatly significant to choose antibiotics appropriate to treat and prevent hospital acquired infections. Purpose: The aim of this article is to identify the prevalence of extended spectrum betalactamase producing micro-organism causing community and hospital acquired infections in BINH DAN Hospital and identify their antibiotic resistance with antibiotic resistant proportion. Method: Cross –sectional study: All specimens which were isolated from pus, urine and blood and were identified gram negative bacilli, then chosen in this study. The method of detection of ESBL producing bacteria: The modified double disk diffusion test was applied to detect ESBl producing bacilli as per the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). The identification of the presence of ESBL producing bacilli was based on the capacity of producing the zone of inhibition between Cephalosporin disks and the Amoxicilline / acid Clavunalic disk . Results: Of 1328 gram negative bacilli isolated from Laboratory department, 388 bacilli were capable of producing extended spectrum beta lactamases. The most commonly identified bacilli were Escherichia coli (37,65%), Enterobacter (32.73%), Klebsiella (33.33%), Pseudomonas (16.18%), Proteus (7.09%), Raoultella (20.54%), Acinetobacter (27.59%). The frequently isolated specimens which were pus and other liquids are 902 out of 1328 specimens prescribed by physicians, 67.92% and percentage of ESBL producing bacilli in these isolates was 29.16% (263/902). The resistance of ESBL producing bacilli to Cephalosporins occurred in 100%, to Gentamycin above 70 % to Ciprofloxacin above 40%, to Amoxicillin/ Acid clavulanic above 40% and below 10% to Ertapenem. In particularly, the resistance of ESBL producing Pseudomonas and Proteus to Imipenem occurred in 21.43% and 16. 67%, respectively. ESBL producing Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Raoultella resisted 0 % to Imipenem Urine specimens transferred to Laboratory department were 1328 and of these specimens, the rate of isolated specimens was 27.26 % (362/1328) and of 362 isolates, the prevalence of ESBL producing bacilli was 29% (105/362). The commonly seen ESBL producing bacilli were Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, and Acinetobacter. The resistance of ESBL producing bacilli to Cephalosporines occurred in 100%, to Gentamycin and Ciprofloxacin above 80%, to Amoxicillin / Acid clavulanic and Fosmycin above 50%. The resistance of ESBL producing Enterobacter, Pseudomonas and Klebsiella to Ertapenem occurred below 15% and to Escherichia coli, Acinetobacter 0%. The sensitivity of ESBL producing Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella to Nitrofurantoin was 84.86% (269/317). Cephalosporins have been prescribed before having the result of antibiogram and the percentage of ESBL producing bacilli was increased depending on the length of hospitalization. Conclusion: The detection of early ESBL producing bacilli and the performance of antibiogram were very significant to choosing antibiotics appropriate to treat hospital acquired infections. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 287 Keywords: ESBL (Extended Spectrum Betalactamase). ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề bức xúc hiện nay, một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình trạng này là việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong bệnh viện cũng như ngoài cộng đồng. Vi khuẩn tiết men β-lactamase phổ rộng (ESBL) cụ thể là trực khuẩn Enterobacteriaceae được quan tâm rất nhiều vì đề kháng tất cả kháng sinh Cephalosporin, Penicillin, Fluoroquinolone và Carbapenem. Tại Việt Nam, theo thống kê chính thức của Bộ Y Tế công bố vào năm 2004, tình hình đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn Gram âm gây bệnh đang ở mức rất đáng báo động trong đó 8% E.coli, 20% Enterobacter và 24% Klebsiella pneumoniae tiết ESBL; Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter kháng Ceftazidime, Ceftriaxone và Ciprofloxacine theo thứ tự là 46% - 62% - 45% và 64% - 60% - 55% và tỉ lệ này có thay đổi theo từng bệnh viện. Theo báo cáo của phòng Vi sinh Khoa Xét Nghiệm bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL tăng dần qua mỗi năm, năm 2005 là 13,63%, 2006 là 23,67%, 2007 là 26,02%, 2008 là 28,14%, việc phát hiện sớm vi khuẩn tiết ESBL rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị cũng như ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. Mục đích của đề tài nhằm khảo sát tình hình nhiễm vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bình Dân, từ đó khảo sát tính đề kháng kháng sinh đối với nhóm vi khuẩn này và mối liên quan với việc sử dụng kháng sinh trên lâm sàng, góp phần trong công tác chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Xác định tần suất nhiễm và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bình Dân, so sánh với các nghiên cứu khác tương tự tại các bệnh viện khác trong và ngoài nước. Mục tiêu cụ thể Từ các kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng thường quy thực hiện tại phòng thí nghiệm vi sinh tại bệnh viện, nghiên cứu tần xuất phân lập được các vi khuẩn tiết ESBL tại các khoa. Xác định tỉ lệ ESBL của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thường gặp như Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa được phân lập được từ bệnh nhân ở các khoa phòng điều trị. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn trên đối với một số kháng sinh thường dùng tại bệnh viện và các kháng sinh có tiềm năng thay thế. So sánh kết quả của đề tài với các nghiên cứu trong nước và nước ngoài. Mối liên quan với việc sử dụng kháng sinh trên lâm sàng. TỔNG QUAN Nhắc lại lý thuyết cơ chế của vi khuẩn tiết ESBL(8,5): Bản chất của ESBL là gen trên plasmid, đột biến từ các gen sản xuất β-lactams kinh điển (TEM – 1, SHV – 1). Vi khuẩn Gram âm kháng β- lactams bằng cách tiết men β- lactamase vào khoảng giữa màng ngoài và vách peptidoglycan. Trước năm 1960, các β- lactamase không tác động được trên Gram âm vì không thấm qua kênh porin màng ngoài. Khắc phục được đặc tính này, năm 1951, Ampicillin được sản xuất và có tác động trên trực khuẩn Gram âm. Nhưng Ampicillin lại chọn lọc vi khuẩn tiết TEM – 1. Đến năm 1964 thì TEM – 1 đã lan tràn đến 30 – 60% trong Escherichia coli và tỉ lệ nhỏ hơn các loài khác. Thập niên 70 và 80, các β- lactams bền với β- lactamase ra đời (Cephalosporin thế hệ thứ hai rồi thứ ba, Cephamycin, Carbapenems). Sau đó xuất hiện nhanh chóng β- lactamase lớp C có thể cảm ứng được trên nhiễm sắc thể (AmpC) và kháng Cephalosporin thế hệ thứ hai trong khi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 288 đó các Cephalosporin thế hệ thứ ba vẫn là chất cảm ứng yếu cho AmpC và không bị AmpC thủy giải nên còn tác dụng. Sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ 3 sau đó lại chọn lọc các đột biến AmpC giải ép không cảm ứng (nguy cơ lên đến 20% đối với nhiễm khuẩn huyết do Enterobacter được điều trị bởi Cephalosporin thế hệ 3) tạo ra các β- lactamase kháng được Cephalosporin 3rd. Các β-lactamase của đột biến AmpC giải ép: (1) kháng Cephalosporin 3rd, (2) kháng β- lactamase inhibitor, (3) nhạy Cephalosporin 4th, (4) nhạy với Carbapenems. Carbapenems gây cảm ứng mạnh cho AmpC nhưng không bị AmpC phá hủy và không chọn lọc các đột biến AmpC giải ép do đó không cảm ứng và cũng không bị βlactamase AmpC giải ép phá hủy. Cephalosporin 3rd tiếp tục chọn lọc vi khuẩn đột biến gen β-lactamase kinh điển sản xuất β- lactamase phổ rộng kháng cả Cephalosporin 3rd và 4th. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL(7,8,5,6) Trong nước Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến Xuân, Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Nguyễn Thế Hùng (từ 5-2002 đến 5-2004) về Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm sinh men beta- lactamases phổ mở rộng tại bệnh viện Nhiệt Đới cho kết quả 58 ESBL(+) trên 175 chủng vi khuẩn khảo sát. Trong đó cho kết quả Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae là hai tác nhân chủ yếu (74,1% các vi khuẩn sinh ESBL), nghiên cứu cho thấy vi khuẩn sinh ESBL kháng với Ceftriaxone (83%), Ceftazidim (69,9%) Cefepim (33,3%), Ciprofloxacine (56,9%). Các chủng này còn nhạy Imipenem (91,2%), Piperacilline/Tazobactam (87,3%), Amikacine (64,3%). Bệnh viện Chợ Rẫy (9-11/2005) là: Escherichia coli 51,6% (n=281) và Klebsiella pneumoniae 61,7% (n=141). Bệnh viện Bạch Mai (7-12/2005) là: Escherichia coli 18,5% (n=151) và Klebsiella pneumoniae 20,1% (n=184). Bệnh viện Việt Đức (1-7/2006) là: Escherichia coli 39,6% (n=359) và Klebsiella pneumoniae 46,4% (n=140), Enterobacter 44,7% (n=359), Citrobacter 18,8% (n=359). Bệnh viện Bình Định (2005) là: Escherichia coli 36,2% (n=359) và Klebsiella pneumoniae 19,6% (n=140), Enterobacter 33,3% (n=359). Việt Nam (chương trình ASTS) tỉ lệ theo thứ tự là: Escherichia coli 7,7% (n=548), Klebsiella pneumoniae 23,7% (n=458), Enterobacter spp 19,6% (n=204). Nước ngoài Theo nghiên cứu của nhóm tác giả ESPAGNE RAMONHERNANDEZ José; PASCUAL Alvaro; CANTON Rafael; MARTINEZ-MARTINEZ Luis: Extended- spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Spanish hospitals (GEIH-BLEE Project 2002)(Error! Reference source not found.). Trong 352 chủng Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae có khả năng tiết men ESBL được thu thập từ 40 bệnh viện ở Tây Ban Nha cho thấy trong đó có 240 chủng (170 Escherichia coli và 70 Klebsiella pneumoniae) tiết men ESBL. Tìm thấy Escherichia coli xuất hiện ở 33 trên 40 bệnh viện tham gia, và Klebsiella pneumoniae được tìm thấy ở 17 bệnh viện. Vi khuẩn Escherichia coli tiết men ESBL chiếm tỉ lệ từ 0% đến 2,4% còn Klebsiella pneumoniae tiết men ESBL chiếm tỉ lệ từ 0% đến 16,7%. SMART 2003, trên toàn thế giới bao gồm(Error! Reference source not found.). - Tại Hoa Kỳ Escherichia coli 3%, Klebsiella pneumoniae 7%, Enterobacter 16%. - Châu Âu Escherichia coli 5%, Klebsiella pneumoniae 11%, Enterobacter 7%. - Châu Mỹ La Tinh Escherichia coli 10%, Klebsiella pneumoniae 14%, Enterobacter 20%. - Trung Đông Escherichia coli 13%, Klebsiella Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 289 pneumoniae 20,5%, Enterobacter 12%. - SMART 2006 vùng Châu Á Thái Bình Dương Escherichia coli 27,5%, Klebsiella pneumoniae 20,5%, Enterobacter 22,9%. VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Theo phương pháp tiền cứu cắt ngang, thời gian nghiên cứu từ 10/03/2008 đến 31/12/2008. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu. Tất cả mẫu cấy có mọc vi khuẩn Gram âm. Ước lượng cỡ mẫu: Biến số kết quả là biến số không liên tục. Thiết kế và số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả - một mẫu. Công thức lựa chọn dựa trên ước lượng tỉ lệ của một dân số: Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96). α: Xác xuất sai lầm loại I. Mức thống kê có ý nghĩa được chọn là 5%. P: trị số mong muốn của tỉ lệ. Theo kết quả của của Phòng Vi sinh bệnh viện Bình Dân năm 2006 với các tỉ lệ như sau Enterobacter 21,82% (n= 252), Escherichia coli 30,58% (n= 328) và Klebsiella Pneumoniae 18% (n= 84). d = 0,05: độ chính xác hay sai số cho phép. n = 845: mẫu bệnh phẩm dương tính. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên. Tiêu chí chọn mẫu Về mặt vi sinh: Các mẫu bệnh phẩm có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính (nước tiểu, mủ, máu hoặc dịch báng, đàm) với vi khuẩn Gram âm hiếu khí. Tiêu chuẩn loại trừ Những chủng vi khuẩn không tiết men ESBL. Phương pháp thu thập dữ kiện Thông qua các xét nghiệm vi sinh lâm sàng thực hiện thường quy tại phòng thí nghiệm vi sinh của bệnh viện để phát hiện và xác định chủng vi khuẩn phân lập được. Các kết quả sẽ được phân tích dựa trên mục tiêu tổng quát và cụ thể. Phương pháp phân tích là thống kê mô tả và thống kê phân tích. Công cụ thu thập dữ liệu Phương tiện Xét nghiệm nhuộm Gram và bộ thuốc thử của công ty Nam Khoa. Xét nghiệm cấy phân lập vi khuẩn theo phương pháp ba chiều trên môi trường thạch máu (BA), môi trường Mac – Conkey của công ty Biorad. Xét nghiệm định danh vi khuẩn bằng Api 20E của công ty Bio – Merieux. Xét nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp khuyếch tán trên thạch của Kirby Bauer trên môi trường Muller Hinton agar của công ty Biorad. Đĩa kháng sinh của công ty Nam Khoa và Biorad. Người thu thập dữ liệu Lâm sàng: bác sĩ chuyên bệnh lý ngoại khoa và vi sinh tại bệnh viện Bình Dân. Cận lâm sàng: bác sĩ và kỹ thuật viên trực tiếp tham gia thực hiện các xét nghiệm nghiên cứu. Phương pháp thí nghiệm Có nhiều phương pháp được dung để phát hiện vi khuẩn tiết ESBL. Đối với đề tài nghiên cứu này sử dụng hai phương pháp để bổ sung cho nhau. Phương pháp đĩa đôi cải tiến (Modified double disc test) Nguyên tắc: Một số vi khuẩn thuộc họ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 290 Enterobacteriacae có khả năng tiết men beta lactamase phá hủy nhân β–lactams ring của kháng sinh. Trên cơ sở khả năng này ta sử dụng phương pháp đĩa đôi cải tiến để phát hiện sự xuất hiện của men β-lactamase do vi khuẩn tiết ra. Nhận biết thông qua khả năng tạo vùng kháng khuẩn kết hợp giữa các đĩa kháng sinh họ Cephalosporin và đĩa kháng sinh có chứa Clavulanic acid. Kỹ thuật: đặt kháng sinh đồ ở 2 hộp thạch theo sơ đồ sau: Hộp 1 & Hộp 2 Khoảng cách từ đĩa kháng sinh Ac và các đĩa Cz, Cm, Ct, Cx là 15-20mm tính từ mép đĩa này đến đĩa bên cạnh. Tương tự ở hộp thạch thứ 2 khoảng cách từ Tc đến Cu và Cf từ 15-20mm. Lưu ý khi đặt đĩa kháng sinh Đặt Ac tại vị trí trung tâm và đối xứng từng cặp giữa Cz và Cx, Cm và Ct qua Ac, các vị trí còn lại đặt cho đủ số lượng theo yêu cầu kháng sinh đồ nhưng phải đảm bảo khoảng cách tối thiểu giữa các đĩa còn lại không < 15mm và cách thành hộp thạch > 7mm. Đĩa Tc luôn nằm giữa Cu và Cf. Đọc kết quả Có sinh ESBL: khi các đĩa kháng sinh (Cz, Cm, Ct, Cx) tạo vùng kháng khuẩn chung với đĩa trung tâm Ac ở hộp thạch thứ nhất. Hoặc quan sát sự tạo vùng kháng khuẩn giữa đĩa Tc và Cu, Cf. Phổ kháng khuẩn chung có hình ổ khóa hoặc nút chai sâm banh trên hộp thứ hai. Phương pháp dĩa kết hợp của NCCLS Có thể phát hiện Klebsiella peumoniae, Klebsiella oxytoca và Escherichia coli tiết β– lactamase phổ rộng. Phương pháp đĩa kết hợp sử dụng nguyên liệu và cách thực hiện tương tự với phương pháp đĩa đôi nhưng có đặt thêm đĩa kháng sinh Ceftazidime kết hợp Acid clavulanic và không phụ thuộc vào khoảng cách giữa hai kháng sinh. Đọc kết quả với đường kính Ceftazidime ≤ 22mm và hiệu số vòng vô khuẩn giữa Ceftazidime/Acid clavulanic và Ceftazidime ≥ 5 mm. KẾT QUẢ Kết quả khảo sát vi sinh Tần xuất trực khuẩn Gram âm hiếu khí phân lập được từ 3572 mẫu cấy Bảng 1:Tần xuất trực khuẩn Gram âm hiếu khí phân lập được: Chủng vi khuẩn Tổng số ca Tỉ lệ % Escherichia coli 672 50,60 Pseudomonas 204 15,36 Enterobacter spp 110 8,28 Proteus 99 7,45 Klebsiella spp 93 7,00 Raoultella 73