Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 184 NGHIÊN CỨU ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC   VÀ SAU CAN THIỆP ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH  Lê Tùng Lam*, Lê Văn Thạch*  TÓM TẮT  Mục tiêu: 1. Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp  đặt stent động mạch vành. 2. Đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân  can thiệp đặt stent động mạch vành.  Đối  tượng và phương pháp: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu bao gồm 51 bệnh nhân chẩn đoán đau thắt  ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2011 tại bệnh viện Hữu nghị  Hà nội. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng.  Kết quả: 1.Độ ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp đặt stent động  mạch vành tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05).2. Phối hợp 2 thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu  là clopidogrel và aspegic giảm có ý nghĩa thống kê độ ngưng tập tiểu cầu sau điều trị so với trước điều trị.Tăng  liều clopidogrel gấp đôi 150 mg/ngày làm giảm độ ngưng tập tiểu cầu có ý nghĩa thống kê so với liều thường quy  75 mg/ngày (p < 0,05).  Kết luận: Phối hợp hai thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu clopidogrel và aspegic làm giảm độ ngưng tập tiểu  cầu có ý nghĩa thống sau điều trị so với trước điều trị ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp  đặt stent động mạch vành.  Từ khóa: Độ ngưng tập tiểu cầu, bệnh viện Hữu nghị, đau thắt ngực ổn định, can thiệp đặt stent động  mạch vành    ABSTRACT  TO STUDY PLATELET AGGREGATION IN THE PATIENTS BEFORE AND AFTER CORONARY  ARTERY STENTING  Le Tung Lam, Le Van Thach* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 184 ‐ 189  Objective: 1. To study platelet aggregation in the stable angina patients with coronary artery injury have  been stent intervention. 2. Find out the level of response to anti‐ platelet aggregation in patients with coronary  stent intervention.  Subjects  and methods: 51 patients with  stable angina were  taken and  stent percutaneous  intervention  from March 2011  to September 2011 at  the Friendship Hospital. Prospective study, controlled cross–sectional  survey.  Results: 1. Platelet aggregation  in the patients with stable angina and coronary artery  injury were stent  intervention  increasing statistically significances compared with  the control group  (p <0.05), and also having  positive correlation, relatively close to plasma fibrinogen levels (r = 0.446), tends to increase with the number of  risk factors, but without statistical significance (p> 0.05). 2. The effect of anti‐platelet drugs in the intervention  patients group were coronary artery stenting: coordinate clopidogrel and aspegic drugs significantly reduced the  platelet  aggregation  after  treatment  compared with  before  treatment.  In Clopidogrel 75 mg  / day: 12.82%  of  unresponsive patients; 41.03% of average response patients and 46.15% of well ‐ response patients. If increasing  the dose of clopidogrel 150 mg / day: 16.67% of average response patients, 83.33% of well response patients  * Khoa Tim mạch Can thiệp Bệnh viện Hữu nghị Hà Nội  Tác giả liên lạc: ThS BS.Lê Tùng Lam   ĐT: 0913563050   Email: dunghnvn74@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  185 Conclusion: Coordinate clopidogrel and aspegic drugs significantly reduced the platelet aggregation after  treatment compared with before treatment in the patients with stable angina were stent intervention.  Keyword: Platelet aggregation, Friendship Hospital, Stable angina patients, stent intervention.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Can  thiệp  động  mạch  vành  qua  da  (Percutaneous  Coronary  Intervention)  từ  năm  1997 được xem như một chiến lược tái lưu thông  mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành. Dùng  thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt  buộc  đối với mọi bệnh nhân  sau  can  thiệp  đặt  stent  mạch  vành  (theo  khuyến  cáo  thời  gian  dùng hơn 1 năm đối với stent phủ thuốc, hơn 1  tháng đối với stent  thường). Trên  thực  tế, bệnh  nhân sau khi can thiệp đặt stent mạch vành đều  phải  tuân  thủ  phác  đồ  điều  trị  thuốc  ức  chế  ngưng  tập  tiểu  cầu  clopidogrel,  vấn  đề  dùng  phối hợp thêm aspirin được cân nhắc nhằm hạn  chế nguy cơ chảy máu(3,6,7,8).  Vì  vậy,  để  góp  phần  đánh  giá  độ  ngưng  tập  tiểu  cầu,  độ  đáp  ứng  với  thuốc  ức  chế  ngưng  tập  tiểu cầu  trong bệnh nhân đặt stent  mạch  vành  có dùng  thuốc  ức  chế  ngưng  tập  tiểu  cầu,  chúng  tôi  tiến  hành  đề  tài  ʺNghiên  cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước  và sau can thiệp đặt stent động mạch vành tại  bệnh viện Hữu nghị Hà Nộiʺ   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Nhóm nghiên  cứu:  51  BN  đau  thắt  ngực  ổn  định  (ĐTNÔĐ)  được  chụp  và  can  thiệp  ĐMV  qua da  từ  tháng 3 năm 2011  đến  tháng 9 năm  2011 tại Bệnh viện Hữu Nghị.  Nhóm chứng: gồm 40 người khỏe mạnh cùng  lứa tuổi với nhóm nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng.  ‐ Đánh giá đặc điểm  lâm sàng và cận  lâm  sàng  của  BN  trước  khi  tiến  hành  đặt  stent  mạch vành.  ‐ Đo độ NTTC ở BN trước khi tiến hành đặt  stent mạch vành,  trước khi dùng  thuốc  ức  chế  NTTC liều đầu tiên.  ‐ Đánh giá sự thay đổi độ NTTC theo các đặc  điểm  lâm  sàng:  tuổi,  giới,  các  yếu  tố  nguy  cơ,  triệu chứng cơn đau thắt ngực.  ‐ Đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc ức chế  ngưng  tập  tiểu  cầu  ở  BN  sau  đặt  stent mạch  vành: sau khi BN được can thiệp đặt stent mạch  vành, điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp  từ 3 – 5 ngày cùng với clopidorel và aspirin, sau  đó xét nghiệm đánh giá  lại độ NTTC, số  lượng  TC, nồng độ fibrinogen của các BN sau khi dừng  heparin trọng lượng phân tử thấp ít nhất 12 giờ.  Phương pháp xử lý số liệu  Số  liệu  được  xử  lý  trên  máy  tính  theo  chương  trình Epi  Info 6.0 của Tổ chức Y  tế  thế  giới  để  tính  toán  các  thông  số  thực  nghiệm:  trung  bình  thực  nghiệm,  phương  sai,  độ  lệch  chuẩn.  KẾT QUẢ  Độ NTTC, SLTC, Fibrinogen trước khi đặt  stent  Bảng 1. SLTC, độ NTTC, Fibrinogen của nhóm bệnh  và nhóm chứng  Xét nghiệm Nhóm Bệnh (n = 51) Nhóm chứng (n = 40) p Số lượng TC(G/l) 242,07 ± 53,48 231,23 ± 49,66 > 0,05 Độ NTTC (%) 66,59 ± 13,53 61,65 ± 9,38 < 0,05 Fibrinogen (g/l) 3,64 ± 0,73 2,64 ± 0,55 < 0,01 Nhận xét:  ‐  Độ NTTC  và  hàm  lượng  Fibrinogen  của  nhóm BN đều tăng cao hơn so với nhóm chứng  (p < 0,01).  ‐ Số lượng tiểu cầu (SLTC) không có sự khác  biệt giữa hai nhóm (p > 0,05).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 186 Bảng 2. Độ NTTC theo số lượng các yếu tố nguy cơ  Số lượng yếu tố nguy cơ Số lượng BN Độ NTTC(%) 0 3 65,67 ± 12,61 1 11 65,98 ± 12,82 2 14 66,51 ± 13,61 ≥ 3 23 67,05 ± 13,95 p > 0,05 Nhận xét: Độ NTTC có xu hướng  tăng  theo  số lượng các yếu tố nguy cơ nhưng sự khác biệt  không có ý nghĩa  thống kê giữa các nhóm  (p >  0,05).  Bảng 3. Mối tương quan giữa NTTC, Fibrinogen,  SLTC trước điều trị thuốc ức chế NTTC  Đại lượng 1 Đại lượng 2 r NTTC Fibrinogen 0,446 NTTC SLTC 0,073 Fibrinogen SLTC 0,289 Nhận xét: Độ NTTC và hàm lượng fibrinogen  có mối  tương quan với  r = 0,446,  fibrinogen và  SLTC có mối  tương quan với  r = 0,289, còn  độ  NTTC và SLTC có mối tương quan với r = 0,073.  Phương trình hồi quy giữa độ NTTC và hàm  lượng fibrinogen như sau:  y = 0,011x + 2,902.  r = 0,446  Kết  quả  về  độ NTTC,  SLTC,  Fibrinogen  ở  những BN đặt stent trước và sau khi dùng thuốc  ức chế ngưng tập tiểu cầu   Bảng 4. Sự thay đổi độ NTTC, fibrinogen, SLTC  trước và sau dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu  (clopidogrel và aspegic)  Xét nghiệm Trước điều trị Sau điều trị p NTTC(%) 66,59 ± 13,53 38,48 ± 10,17 < 0,01 Fibrinogen(g/l) 3,64 ± 0,73 3,94 ± 0,76 < 0,05 SLTC(G/l) 242,07 ± 53,48 221,91 ± 49,25 < 0,05 Nhận xét:  ‐ Sau khi dùng  thuốc  ức  chế NTTC và  đặt  stent, độ NTTC và SLTC giảm có ý nghĩa thống  kê.  ‐ Hàm lượng fibrinogen tăng cao rõ rệt có ý  nghĩa thống kê sau dùng thuốc ức chế NTTC và  đặt stent động mạch vành.  Bảng 5. Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu giữa  nhóm dùng liều 75mg và 150 mg clopidogrel/ngày  (phối hợp aspegic 100 mg/ngày).  Xét nghiệm Clopidogrel 75mg/ngày (n = 39) Clopidogrel 150mg/ngày (n = 12) p Độ NTTC (%) 40,90 ± 7,17 32,41 ± 10,20 < 0,05 Nhận xét: Độ NTTC ở nhóm có dùng 150 mg  Clopidogrel thấp hơn nhóm dùng  liều 75mg có  ý nghĩa thống kê (p < 0,05).  Bảng 6. Mức độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập  tiểu cầu (clopidogrel và aspegic).  ∆ A = Độ NTTC trước – Độ NTTC sau điều  trị thuốc ức chế NTTC  Mức độ đáp ứng n Tỷ lệ (%) Không đáp ứng (∆ A<10%) 5 9,80 Đáp ứng trung bình (∆ A:10%- 30%) 18 31,57 Đáp ứng tốt (∆ A>30%) 28 60,43 Tổng số 51 100 Nhận xét:  ‐ Tỷ  lệ bệnh nhân  đáp  ứng  tốt  chiếm  tỷ  lệ  60,43%.  ‐ Tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng chỉ chiếm  9,80%.  Bảng 7. Mức độ đáp ứng với liều clopidogrel 75 mg  (n=39)  Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%) Không đáp ứng (∆ A < 10%) 5 12,82 Đáp ứng trung bình (∆ A:10% - 30%) 16 41,03 Đáp ứng tốt (∆ A > 30%) 18 46,15 Tổng số 39 100 Nhận xét:  ‐ Tỷ  lệ bệnh nhân  đáp  ứng  tốt  chiếm  tỷ  lệ  46,15%.  ‐ Tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng chỉ chiếm  12,82%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  187 Bảng 8. Mức độ đáp ứng với liều clopidogrel 150 mg  (n=12)  Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%) Không đáp ứng (∆ A<10%) 0 0 Đáp ứng trung bình (∆ A:10%-30%) 2 16,67 Đáp ứng tốt (∆ A>30%) 10 83,33 Tổng số 12 100 Nhận xét:   ‐ Không  có  BN  nào  không  đáp  ứng  trong  nhóm dùng liều 150 mg Clopidogrel.  ‐ Tỷ lệ BN đáp ứng tốt chiếm 83,33%.  BÀN LUẬN  Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh  nhân  có  tổn  thương  ĐMV  trước  khi  đặt  STENT  Sự thay đổi độ NTTC so với nhóm chứng  Kết  quả  ở  bảng  1  cho  thấy  độ NTTC  của  bệnh nhân có tổn thương ĐMV  là 66,59 ± 13,53  (%),  tăng  cao  rõ  rệt  hơn  so  với  nhóm  chứng  (61,65 ± 9,38%) với p < 0,01.  Dougad M(2) xác nhận  tăng độ NTTC  đóng  vai  trò  chính  trong  các bệnh  lý ĐMV  cấp  tính,  NMCT, ĐTNÔĐ   Như  vậy,  kết  quả  của  hầu  hết  các  nghiên  cứu  đều xác nhận vai  trò quan  trọng  của  tăng  hoạt tính TC trong các bệnh ĐMV cũng như giá  trị của xét nghiệm đo độ NTTC trong đánh giá  tình trạng này.  Sự thay đổi độ NTTC theo số lượng các yếu tố  nguy cơ  Các  yếu  tố  nguy  cơ  như  THA,  đái  tháo  đường, hút thuốc  lá, RLCH Lipid máu, béo phì  đều làm tăng độ NTTC. Theo kết quả bảng 2, độ  NTTC có xu hướng tăng theo số  lượng các yếu  tố nguy cơ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa  thống kê giữa các nhóm ( p > 0,05). Theo nhiều  tác  giả,  tăng  NTTC  đóng  vai  trò  quan  trọng  trong việc khởi phát, tiến triển và diễn biến lâm  sang phức tạp của VXĐM, nguyên nhân chủ yếu  của bệnh ĐMV. Các yếu tố nguy cơ càng nhiều  và càng nặng thì tổn thương vữa xơ động mạch  càng  nặng  và  khả  năng  bị  bệnh  ĐMV  càng  cao(1,9).  Mối tương quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu và  hàm lượng fibrinogen  Bảng 3 cho thấy hàm lượng fibrinogen huyết  tương tăng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm  chứng (p < 0,05). Hàm  lượng fibrinogen có mối  tương quan đồng biến mức độ vừa với độ NTTC  (r = 0,446).  Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của  một số tác giả khác(9,10).  Mức độ đáp ứg với thuốc  Sự thay đổi độ NTTC sau khi đặt stent mạch  vành  Kết quả ở bảng 4 cho thấy sau can thiệp đặt  stent mạch vành, độ NTTC của bệnh nhân giảm  xuống rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Điều  này cũng  tương  tự với nghiên cứu của Coulter  SA (2000)(1).  Tất cả các bệnh nhân  trong nghiên cứu của  chúng tôi đều được dùng clopidogrel (plavix) và  100mg  aspegic/ ngày,  tối  thiểu  3 ngày  liên  tục  trước  khi  can  thiệp.  Sau  can  thiệp  được  dùng  heparin  trọng  lượng  phân  tử  thấp  (lovenox)  1  mg/kg/12h trong 3‐5 ngày kết hợp với các thuốc  chống NTTC  aspegic  100mg/ngày,  clopidogrel  75mg hoặc 150mg. Vì vậy, độ NTTC giảm rõ rệt  sau điều trị chứng tỏ hiệu quả điều  trị  tốt. Can  thiệp  ĐMV  giải  quyết  tắc  nghẽn  cơ  học  ngay  thời kỳ đầu, khôi phục và duy trì dòng chảy tốt  ở các ĐMV lớn.  Kết quả ở bảng 5 cho thấy trong nghiên cứu  của chúng  tôi độ NTTC  ở nhóm BN dùng  liều  duy trì 150mg thấp hơn liều trì 75mg có ý nghĩa  thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi cũng  tương  tự với kết quả  của một  số  tác giả khác.  Von  Beckerath N  (2005)  với mục  đích  nghiên  cứu liệu tăng liều nạp clopidogrel thì có tăng ức  chế NTTC không. Kết quả cho  thấy mức độ ức  chế  TC  của  nhóm  150 mg/ngày  cao  hơn  có  ý  nghĩa so với nhóm 75 mg/ngày.  Mức  độ đáp  ứng với  thuốc chống NTTC  trên  bệnh nhân đặt stent ĐMV  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 188 Kết quả ở bảng 6 cho thấy có 28 BN chiếm tỷ  lệ 60,43%  đáp  ứng  tốt, 31,57% BN  có  đáp  ứng  trung bình, chỉ có 9,8% BN không đáp ứng.  Nghiên cứu của Gurbel. PA(4) năm 2003 trên  96 BN đặt stent mạch vành cho thấy có 53% BN  không  đáp  ứng  sau  2  giờ  đặt  stent,  30%  vào  ngày thứ nhất và ngày thứ 5, 13 % vào ngày thứ  30 sau đặt stent. Như vậy tỷ  lệ không đáp ứng  giảm dần  theo  thời gian. Rất nhiều  các nghiên  cứu khác nhau đã được  thực hiện  thì  tỷ  lệ BN  không đáp ứng với clopidogrel trên BN đặt stent  mạch  vành  từ  5  đến  44%.  Sở  dĩ  biên  độ  dao  động của  tỷ  lệ này  lớn như vậy  là vì độ NTTC  đo  được phụ  thuộc vào nhiều yếu  tố như  liều  dùng  clopidogrel, nồng  độ  chất kích  tập ADP,  phương  pháp  đo  của mỗi  phòng  xét  nghiệm,  thời điểm lấy máu xét nghiệm khác nhau.  Mueller(5)  nghiên  cứu  mức  độ  không  đáp  ứng với thuốc Clopidogrel trên 105 BN đặt stent  mạch vành với hai nồng độ chất kích tập ADP là  5 mmol/l và 20mmol/l. Kết quả là có 5 ‐11% BN  không đáp ứng, 9 ‐26% BN đáp ứng trung bình  tương  ứng  với  nồng  độ  chất  kích  tập ADP  là  5mmol/l và 20 mmol/l. Như vậy, tỷ lệ BN không  đáp ứng với thuốc với chất kích tập ADP nồng  độ  5  mmol/l  thấp  hơn  nồng  độ  20mmol/l.  Nghiên cứu của chúng tôi đo độ NTTC với chất  kích  tập ADP nồng  độ  5mmol/l nên  độ NTTC  cũng  có  xu  hướng  thấp  hơn  các  nghiên  cứu  khác.  Kết quả bảng 7 và bảng 8 cho thấy tỷ lệ BN  đáp  ứng  tốt với  clopidogrel  ở nhóm dùng  liều  75mg  là  46,2%  thấp  hơn  nhóm  BN  dùng  liều  150mg là 83,3% có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).  Trong  nghiên  cứu  của  Tavassoli N  và  CS  (Toulouse, France)(9) cho  thấy khi  tăng  liều duy  trì clopidogrel lên 150 mg ở các BN sau can thiệp  động mạch vành không đáp ứng với clopidogrel  đã làm giảm biến cố huyết khối trong stent rõ rệt  so với nhóm dùng liều duy trì 75mg (p = 0,001).  Nghiên  cứu  của  Gurbel.  PA  (2005)(4)  cũng  cho  thấy  tỷ  lệ  không  đáp  ứng  với  clopidogrel  cao hơn ở  liều nạp 300mg so với 600mg. Trong  một  nghiên  cứu  rộng  hơn  về mặt  dược  động  học,  điều  trị  clopidogrel  liều  nạp  600mg  trong  khi can  thiệp giảm  tỷ  lệ không đáp ứng xuống  8%  so với  32% khi dùng  liều nạp  300mg. Tuy  nhiên,  trong  trường hợp những BN không đáp  ứng với liều 300mg, khi tăng liều nạp lên 600mg  thì  có  hiện  tượng  tái  đáp  ứng.  Tăng  đáp  ứng  không có ý nghĩa khi  tăng  liều nạp  lên 900mg.  Vì vậy  các  tác giả  cho  rằng  liều nạp  600mg  là  liều tối ưu để có tỷ lệ đáp ứng cao nhất.  KẾT LUẬN  Độ  ngưng  tập  tiểu  cầu  ở  bệnh  nhân  cơn  đau thắt ngực ổn định có tổn thương động  mạch vành được can thiệp đặt stent  ‐ Độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân có cơn  đau thắt ngực ổn định tăng có ý nghĩa thống kê  so với nhóm chứng (p < 0,05).  ‐ Độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân có cơn  đau thắt ngực ổn định có mối tương quan thuận  tương  đối  chặt  chẽ  với  hàm  lượng  fibrinogen  huyết tương (r = 0,446).  ‐ Độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân có cơn  đau thắt ngực ổn định có xu hướng tăng theo số  lượng yếu  tố nguy cơ nhưng không có ý nghĩa  thống kê (p > 0,05 ).  Hiệu quả của  thuốc chống ngưng  tập  tiểu  cầu ở nhóm bệnh nhân được can thiệp đặt  stent động mạch vành  ‐  Phối  hợp  2  thuốc  clopidogrel  và  aspegic  làm giảm rõ rệt độ ngưng tập tiểu cầu từ 66,59 ±  13,53 %  (trước  điều  trị)  xuống  38,48  ±  10,17 %  (sau điều trị) với p < 0.01.  ‐  Độ  ngưng  tập  tiểu  cầu  với  liều  150 mg  clopidogrel/ngày  (40,90  ±  7,17 %)  giảm  so  với  liều 75 mg/ngày (32,41 ± 10,20) với p < 0,05.  ‐ Với  liều  clopidogrel  75 mg/ngày:  12,82 %  bệnh  nhân  không  đáp  ứng  với  thuốc  ức  chế  ngưng tập tiểu cầu, 41,03 % bệnh nhân đáp ứng  trung bình và 46,15 % bệnh nhân  đáp ứng  tốt.  Nếu tăng liều clopidogrel 150 mg/ngày: 16,67 %  bệnh  nhân  đáp  ứng  trung  bình,  83,33 %  bệnh  nhân đáp ứng tốt.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  189 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Coulter SA, Cannon CP, Ault KA et al (2000), ʺHigh levels of  platelet  inhibition with abciximab despite hightened platelet  activation  and  aggregation  during  thrombolysis  for  acute  myocardial infarctionʺ, Circulation,, 101(2), 2690 ‐ 2699.  2. Douglad  M  (2002),  ʺPlatelet  and  thrombin  generationʺ,  Arteriosclerosis, thrombosis and vascular biology, 22, 1381 ‐ 1389.  3. Đào Văn Chinh (1998), Cơ sở sinh lý học của tiểu cầu.Bài giảng  huyết học miễn dịch lâm sàng, NXB Y học Hà nội, 5‐9.   4. Gubel  PA,  Bliden  KP,  Hiatt  BL  (2005),  ʺClopidogrel  for  coronary  stenting:  response  variability, drug  resistance  and  the  effect  of  pretreatment  platelet  activityʺ, Circulation, 107,  2908‐ 2913.  5. Muller  I,  Besta  F,  Schulz  C,  Massberg  S,  et  al.  (2003),  ʺPrevalence  of  clopidogrel  non‐responders  among  patients  with  stable  angina pectoris  scheduled  for  elective  coronary  stent placementʺ, Thromb Haemost, 89 (783 ‐ 7).  6. Nguyễn Anh  Trí  (2000),  ʺLý  thuyết  đông máu  ứng  dụng.  Đông máu ứng dụng lâm sàng. NXB Y học, Hà nộiʺ, 7‐33.  7. Nguyễn Lân Việt  (2007),  ʺThực hành bệnh  tim mạchʺ, Nhà  xuất bản Y học, Hà nội.  8. Nguyễn Thị Nữ, Cung Thị Tý, Đỗ Trung Phấn (1997), ʺChỉ số  ngưng  tập  tiểu  cầu  ở  người  trưởng  thành  Việt  nam  bình  thường. Tạp chí Y học Việt nam; Hà nộiʺ, 66‐68.  9. Tavassoli N,  Voisin  S,  Carrie  D,  Lapeyre‐Mestre M,  et  al.  (2010), ʺHigh maintenance dosage of clopidogrel is associated  with  a  reduced  risk  of  stent  thrombosis  in  clopidogrel‐ resistant patientsʺ, Am J Cardiovasc Drugs, 10(1), 29 ‐ 35.  10. Von Beckerath N, Taubert D, Pogatsa‐Murray G et al (2005),  ʺAbsorption, metabolization, and antiplatelet effects of 300‐,  600‐, and 900‐mg loading doses of clopidogrel. Results of the  ISAR‐CHOICE  (Intracoronary  Stenting  and Antithrombotic  Regimen: Choose between 3 High Oral Doses for Immediate  Clopidogrel Effect) Trialʺ, Circulation, 112, 2946‐2950.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  8‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013