Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng: Một số kết quả bước đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ 397 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƯNG: MỘT SỐ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*, Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch ngực lưng ngày càng được lựa chọn với nhiều ưu điểm như cuống mạch dài, độ dày tương thích cho nhiều loại tổn thương diên rộng, bảo tồn được cơ lưng rộng và giấu được sẹo nơi cho vạt. Dữ liệu về động mạch ngực lưng vẫn chưa được hoàn chỉnh. Do vậy, những nghiên cứu giải phẫu rất cần thiết để hướng dẫn phẫu tích vạt hiệu quả và an toàn hơn. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm của động mạch ngực lưng. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu trên 10 vạt - 5 xác tươi bằng cách bơm hỗn hợp barisulphate – xanh methylene – gelatin và nước. Sau bơm xác được giữ lạnh 4°C trong 24 giờ. Kết quả: Có 32 nhánh xuyên lớn hơn 0.5 mm trên tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt.29 nhánh xuyên từ nhánh xuống và 3 nhánh xuyên từ nhánh ngang. Nhánh xuyên thứ nhất (từ nhánh xuống) hiện diện ở tất cả các vạt, có đường kính lớn nhất trong tất cả các nhánh xuyên 1,18 ± 0,34 mm, cách hõm nách 7,76 ± 1,34 cm, cách bờ ngoài cơ lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm. Các nhánh xuyên dưới hõm nách 7,6 – 12,27 cm. Kết luận: Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu các nhánh xuyên giúp phẫu thuật viên phẫu tích vạt an toàn và hiệu quả hơn. Vạt nên được thiết kế dứơi hõm nách 7,6 – 12,27 cm. Từ khóa: Nhánh xuyên, động mạch ngực lưng, cơ lưng rộng. ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF THORACODORSAL ARTERY IN PERFORATOR FLAP FIRST STEP RESULTS Cai Huu Ngoc Thao Trang, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 397 - 401 Background: The thoracodorsal arteryperforator flap has attracted great interest because of itsdistinct advantages: a long donor vessel, the suitable thicknessfor resurfacing the shallow defect, the preservation of the latissimus dorsi muscle, and finally well - hidden scar of the donor site. The systematic collection of the data related to the thoracodorsal artery perforator flap has not been done. Therefore, an anatomical study is required to guide the effective and safe harvest of TDAP flap. Objectives: To systematically determine vascular anatomy of cutaneous perforators greater than 0.5 mm in diameter of the thoracodorsal artery perforator flap. Method: The anatomy of the perforators of the thoracodorsal artery was studied using a barium injection technique in 10 flaps - 5 fresh human cadavers. Each fresh cadaver was injected with barium sulfate, methylene blue, gelatin, and water, and then cooled to 4°C for 24 hours before dissection. Results: Thirty two perforators > 0.5mm were found in 10 flaps, 3.2 perforators per flap. 29 perforators raise from descending branch, 3 raise from transverse branch. The frist perforator (from descending branch) appears in all dissection, with diameter 1.18 ± 0.34 mm, from the dome axilla 7.76 ± 1.34 cm, from the lateral of LD muscle 3.05 ± 1.43 cm. Most of perforators penetrate the muscle within 7.6 – 12.27 cm below the dome of axilla. Conclusion: Understading the vascular anatomy of thoracodorsal artery help surgeon to design and harvest * Bộ môn PT Tạo hình-Thẩm mỹ ĐHYD TP. HCM và Khoa TH-TM BV ĐHYD Tác giả liên lạc: BS Cái Hữu Ngọc Thảo Trang ĐT: 0908947817 Email: thaotrangms@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 398 flap safely and efficiently. The helius of the flap should be 7.6 – 12.27 cm below the dome of axilla. Key words: thoracodorsal artery (TDAP/TAP) perforator flap, latissimus dorsi muscle. MỞ ĐẦU 1995, Angrigiani và cs(1) lần đầu tiên mô tả vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (VNXĐMNL) với kĩ thuật bóc tách vạt gần giống như vạt da cơ lưng rộng nhưng không lấy phần cơ, phần da của vạt được tưới máu bởi một nhánh xuyên của động mạch ngực lưng. VNXĐMNL đã khắc phục được tất cả những hạn chế của VDCLR. Đồng thời, VNXĐMNL có nhiều ưu điểm vượt trội đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và khẳng định như: cuống mạch dài có thể che phủ cho các tổn thương cuống mạch nhận do chấn thương hoặc chiếu xạ; độ dày của vạt khá tương thích để che phủ các tổn thương rộng ở tứ chi, thân mình, đầu mặt cổ như nhiều tác giả trên thế giới ghi nhận. Tại Việt Nam, Trần Thiết Sơn và cs(7) với bài báo “Sử dụng vạt mạch xuyên động mạch ngực lưng trong phẫu thuật tạo hình” chia sẻ những kinh nghiệm bước đầu về kĩ thuật bóc tách và chỉ định VNXĐMNL trong che phủ các khuyết hổng lớn. VNXĐMNL nhanh chóng trở thành sự lựa chọn hàng đầu cho các khuyết hổng đặc biệt là các khuyết hổng có diện tích lớn trên thế giới. Để có được kết quả này thì việc nghiên cứu giải phẫu của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt cũng đóng góp một phần rất quan trọng trong việc hình thành cũng như áp dụng vạt thành công trên lâm sàng. Đây là xu hướng tất yếu trong việc tìm kiếm và áp dụng các dạng vạt mới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nghiên cứu tiến hành trên 5 thi thể tươi người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp Cố định xác: nằm nghiêng, cánh tay dạng 900 khuỷu gập 900. Rạch da từ hõm nách xuống khoảng 5 cm theo đường nách sau. Phẫu tích bộc lộ nhánh mũ vai, nhánh ngực lưng của động mạch dưới vai. Luồn catherter vào gốc động mạch ngực lưng ở ngay nguyên uỷ của nó, cố định và bơm thuốc cản quang Barisulfate pha lẫn thuốc màu xanh Methylene và gelatinvào lòng mạch. Quan sát sự ngấm thuốc của vạt. Sau 24 giờ tiến hành bóc tách nâng vạt lên theo đường rạch tiếp tục của đường rạch ban đầu cho tới mào chậu, dọc theo bờ ngoài của cơ lưng rộng, vạt được bóc tách qua lớp cân cơ lưng rộng, từ ngoài vào trong và từ dưới lên trên. Xác định đặc điểm giải phẫu theo mục tiêu nghiên cứu. Chụp lại hình ảnh vạt da ngấm thuốc, hình ảnh của động mạch ngực lưng và các nhánh xuyên được bộc lộ. Vạt được chụp X quang để khảo sát mạng mạch trong vạt. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học bằng phần mềm SPSS 20. KẾT QUẢ Trên 10 vạt phẫu tích, các động mạch ngực lưng đều xuất phát từ động mạch dưới vai, là nhánh của động mạch nách. Động mạch ngực lưng trung bình cách động mạch nách 16,78 ± 1,23 cm, đường kính trung bình là 3,09 ± 0,17 mm. Động mạch ngực lưng thường có hai tĩnh mạch đi kèm, với đường kính trung bình là 2,49 ± 0,37 mm Đoạn thân chung trước khi chia nhánh trung bình 6,00 ± 0,45 cm. Lấy hệ toạ độ với góc toạ độ là góc dưới vai, chiều dương là chiều hướng lên trên và vào trong. Điểm phân nhánh của động mạch ngực lưng có toạ độ trung bình là (-2,26; 1,25) cm. Nhánh ngang chạy song song theo bờ trên cơ lưng rộng, cách bờ trên cơ lưng rộng trung bình 2,03 ± 0,24 cm, đường kính trung bình 1,98 ± 0,26 mm. Nhánh xuống chạy song song theo bờ ngoài cơ lưng rộng, cách bờ ngoài cơ lưng rộng trung bình 3,04 ± 1,32 cm, đường kính trung bình 3,06 ± 0,16 mm. Có 32 nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm trên tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt. 29 nhánh xuyên từ nhánh xuống và 3 nhánh xuyên từ nhánh ngang. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ 399 Hình 1: Các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng trên xác nữ 1947-2014 Nhánh xuyên thứ nhất (từ nhánh xuống) hiện diện ở tất cả các vạt, có đường kính lớn nhất trong tất cả các nhánh xuyên 1,18 ± 0,34 mm, cách hõm nách 7,76 ± 1,34 cm, cách bờ ngoài cơ lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm, cách góc dưới vai ra ngoài trung bình 27,35± 6,46mm. Nhánh xuyên thứ hai (từ nhánh xuống) hiện diện ở tất cả các vạt, có đường kính 1,04 ± 0,32 mm, cách nhánh xuyên thư nhất 1,77 ± 0,24 cm. Nhánh xuyên thứ ba (từ nhánh xuống) hiện diện ở 9/10 các vạt, có đường kính 0,84 ± 0,21 mm, cách nhánh xuyên thư hai 2,74 ± 0,47cm. Nhánh xuyên thứ tư xuất phát từ nhánh ngang, hiện diện 2/10 vạt, với đường kính 6mm và 0,56 mm. Nhánh xuyên thứ năm hiện diện ở 1 vạt, đường kính 6mm. Các nhánh xuyên dưới hõm nách 7,6 ± 12,27cm. Các vạt da được chụp X quang và kết quả cho thấy sự cấp máu cho vạt rất phong phú, có sự nối thông giữa các nhánh xuyên (Hình 3). Khu vực cấp máu của mỗi nhánh xuyên phụ thuộc vào đường kính của nó tại nơi xuyên qua cơ. Hình 2: Vị trí các nhánh xuyên trên hệ trục toạ độ qua gốc dưới vai Hình 3: Hình ảnh các nhánh xuyên trên phim chụp vạt BÀN LUẬN Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (VNXĐMNL) là loại vạt nhánh xuyên cơ. VNXĐMNL sau khi Angrigiani mô tả năm 1995(1) nhanh chóng được đưa vào sử dụng do nhiều ưu điểm vượt trội như bảo tồn được cơ lưng rộng, độ dày vạt phù hợp với nhiều dạng khuyết tổn, diện tích lơn, chiều dài cuống mạch dài. Trên 10 vạt phẫu tích, các động mạch ngực lưng đều xuất phát từ động mạch dưới vai, là nhánh của động mạch nách, phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới. Động mạch ngực lưng có đường kính trung bình là 3,09 ± 0,17 mm, khá tương đồng so với nghiên cứu của Tansasit và cs trên 30 thi thể tươi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 400 (60 vạt) 3,0 ± 0,8 mm. Tác giả Nguyễn Doãn Tuất và Lê Gia Vinh(4) thực hiện nghiên cứu trên 57 tiêu bản VDCLR gồm 9 tiêu bản tươi và 48 tiêu bản ngâm formol kết luận: động mạch ngực lưng đường kính trung bình 2,15 ± 0,28 cm. Phân nhánh động mạch ngực lưng Động mạch ngực lưng thường chia làm hai nhánh khi đi vào trong cơ, với các đặc điểm giải phẫu ghi nhận trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống và nhánh ngang của động mạch ngực lưng Năm Tác giả Nghiên cúu Nhánh xuống Nhánh ngang 2003 Heitmann (3) 32vạt thi thể tươi D = 0,8-1,5 mm D = 0,8-1,5 mm 2007 Tansasit (5) 60 vạt thi thể tươi cách bờ trước cơ lưng rộng 2,2 ± 0,6 cm cách bờ trên cơ lưng rộng 1,7 ± 0,6 cm 2011 Ng. Doãn Tuất + Lê Gia Vinh (4) 47 tiêu bản khô + 9 tiêu bản tươi cách bờ trước cơ lưng rộng 2,45 cm D= 2,6 ± 0,4 mm cách bờ trên cơ lưng rộng 2,7 cm D= 2,0 ± 0,5 mm 2014 Chúng tôi 10 vạt thi thể tươi cách bờ trước cơ lưng rộng 3,04 ± 1,32cm D= 3,06 ± 0,16 mm cách bờ trên cơ lưng rộng 2,03± 0,24cm D=1,98 ± 0,26 mm. Vị trí cũng như kích thước nhánh xuống và nhánh ngang của động mạch ngực lưng qua các nghiên cứu có sự khác biệt. Tuy nhiên sự hiện diện của nhánh ngang và nhánh xuống khá hằng định nên đây là mốc giải phẫu quan trọng cho việc thiết kế vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng cơ hai cuống. Nhánh xuyên động mạch ngực lưng Có 32 nhánh xuyên lớn hơn 0,5 mm trên tổng số 10 vạt, trung bình 3,2 nhánh xuyên/ vạt. 29 nhánh xuyên từ nhánh xuống và 3 nhánh xuyên từ nhánh ngang. Bảng 2: Số lượng nhánh xuyên Năm Tác giả Số lượng thi thể tươi Số lượng nhánh xuyên > 0.5mm 1995 Angrigiani 40 2-3/ nhánh xuống 2003 Heitmann 16 1-4/nhánh xuống 1-3/nhánh ngang 2004 Guerra (2) 20 >1 2005 Thomas (6) 15 3-11 2007 Tansasit 30 1-3/nhánh xuống 2011 Ng. Doãn Tuất + Lê Gia Vinh 47 tiêu bản khô + 9 tiêu bản tươi 3-8 2014 Chúng tôi 5 1-3/nhánh xuống 1-2/nhánh ngang Ghi nhận nhánh xuyên qua nhiều nghiên cứu cho thấy các nhánh xuyên chủ yếu tập trung ở nhánh xuống của động mạch ngực lưng. Bảng 3: Tần suất xuất hiện của các nhánh xuyên Năm Tác giả Nhánh xuyên 1 Nhánh xuyên 2 Nhánh xuyên 3 1995 Angrigiani 40/40 40/40 32/40 2003 Heitmann 16/16 13/16 2/16 2004 Guerra 17/20 12/20 10 2007 Tansasit 60/60 13/60 3/60 2011 Ng. Doãn Tuất + - - - Lê Gia Vinh 2014 Chúng tôi 10/10 10/10 9/10 Các nghiên cứu các tác giả Angrigiani, Heitmann, Guerra, Tansasit và cộng sự ghi nhận nhánh xuyên thứ nhất từ nhánh xuống hiện diện hầu như ở tất cả các trường hợp, nhánh xuyên thứ hai và thứ ba từ nhánh xuống ít hằng định hơn. Đặc điểm các nhánh xuyên được tóm tắt cụ thể trong bảng 4. Bảng 4: Đặc điểm nhánh xuyên Tác giả Nhánh xuyên 1 Nhánh xuyên 2 Nhánh xuyên 3 Angrigiani 8cm từ nếp nách trước Cách bờ trước cơ lưng rộng 2-3cm 2-4 cm từ nhánh xuyên thứ nhất Heitmann Cách bờ trước cơ lưng rộng 2-3cm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ 401 Tác giả Nhánh xuyên 1 Nhánh xuyên 2 Nhánh xuyên 3 Dưới góc dưới vai 3-6cm Guerra 2-4cm từ chỗ phân nhánh Cách bờ trước cơ lưng rộng 2-4cm 4-6 cm từ nhánh xuyên thứ nhất Thomas Ngang mức gốc dưới vai Cách bờ trước cơ lưng rộng 3 cm 2,5-4 cm từ nhánh xuyên thứ nhất Tansasit Dưới hõm nách #10 cm Cách bờ trước cơ lưng rộng #2 cm D=1,3 ± 0,3 mm 1,5-5 cm từ nhánh xuyên thứ nhất D=1,2 ± 0,2 mm 1,5-3,5cm từ nhánh xuyên thứ hai D=1,0 ± 5,8 mm Ng. Doãn Tuất + Lê Gia Vinh Hình chữ nhật 9x3 cm có giới hạn trên / dưới cách hố nách 7cm và 16 cm. Giới hạn ngoài cách bờ trước cơ lưng rộng #3 cm Chúng tôi Dưới hõm nách 7,76 ± 1,34 cm Cách bờ trước cơ lưng rộng 3,05 ± 1,43 cm D=1.18 ± 0.34 mm 1,77±0,24 cm từ nhánh xuyên thứ nhất D=1,04 ± 0.32 mm 2,74±0,47cm từ nhánh xuyên thứ hai D=0,84 ± 0,21 mm Nhánh xuyên thứ nhất (từ nhánh xuống) hiện diện ở tất cả các vạt, có đường kính lớn nhất trong tất cả các nhánh xuyên và có thể được xem là nhánh xuyên trội. Các nhánh xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận dưới hõm nách 7,6 – 12,27 cm so với nghiên cứu của Tansasit và cộng sự là 7-14 cm khá tương đồng. Nguyễn Doãn Tuất và Lê Gia Vinh cũng ghi nhận các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng tập trung trong hình chữ nhật 9x3cm có giới hạn trên/dưới cách hố nách 7cm và 16cm. Do vậy khi thiết kế và boc tách vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng cần chú ý khu vực dưới hõm nách 7cm. Vị trí nhánh xuyên quyết định thành công của phẫu thuật. Trên lâm sàng, các phẫu thuật viên sau khi các định theo mốc giải phẫu sẽ kiểm tra bằng siêu âm Doppler. Đặc biệt cần chú ý các vi trí phân nhánh cũng như nhánh xuyên dộng mạch ngực lưng ghi nhân trong cách nghiên cứu đều được thực hiện trên xác: nằm nghiêng, cánh tay dạng 900 khuỷu gập 900. Do vậy, khi thiết kế cũng như phẫu tích vạt cần giữ bênh nhân đúng tư thế để có định hướng rõ ràng và chính xác. KẾT LUẬN Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu các nhánh xuyên giúp phẫu thuật viên phẫu tích vạt an toàn và hiệu quả hơn. Vạt nên được thiết kế dưới hõm nách 7,6 – 12,27 cm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angrigiani C, Grilli D, Siebert J (1995), "Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle". Plast Reconstr Surg, 96 (7), pp. 1608-1614. 2. Guerra AB, Metzinger SE, Lund KM, Cooper MM, Allen RJ, Dupin CL (2004), "The thoracodorsal artery perforator flap: clinical experience and anatomic study with emphasis on harvest techniques". Plast Reconstr Surg, 114 (1), pp. 32-41; discussion pp. 42-43. 3. Heitmann C, Guerra A, Metzinger SW, Levin LS, Allen RJ (2003), "The thoracodorsal artery perforator flap: anatomic basis and clinical application". Ann Plast Surg, 51 (1), pp. 23-29. 4. Nguyễn Roãn Tuất, Lê Gia Vinh (2011), "Động mạch ngực lưng và giải phẫu cuống vạt mạch xuyên". Y học thực hành (751), tr.7-8. 5. Tansatit T, Chokrungvaranont P, Wanidchaphloi S, Sanguansit P (2007), "The anatomy of the thoracodorsal artery in perforator flap for resurfacing shallow defect". J Med Assoc Thai, 90 (5), pp. 947-955. 6. Thomas BP, Geddes CR, Tang M, Williams J, Morris SF (2005), "The vascular basis of the thoracodorsal artery perforator flap". Plast Reconstr Surg, 116 (3), pp. 818-822. 7. Trần Thiết Sơn (2011), "Sử dụng vạt mạch xuyên động mạch ngực lưng trong phẫu thuật tạo hình". Tạp chí nghiên cứu y học 74 (3), tr.57-62. Ngày nhận bài báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015