Phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 21 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG CHUYỂN VỊ DẠ DÀY Nguyễn Thanh Trúc*, Vũ Trường Nhân*, Trần Kim Chi*, Martin Corbally** TÓM TẮT Mục tiêu: Tạo hình thực quản trong teo hẹp thực quản do hóa chất hay Teo thực quản đoạn dài vẫn còn là một thách thức trong phẫu thuật nhi khoa. Nghiên cứu này chúng tôi nhằm trình bày kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 8 ca lâm sàng được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 3/2005 đến 12/2010.Chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu và theo dõi tái khám. Kết quả: Có 8 ca được phẫu thuật. 5 ca hẹp thực quản do hóa chất, 3 ca hẹp thực quản típ A, 2 ca đã mở thực quản cổ ra da, 1 ca mổ chuyển vị đại tràng thất bại từ bệnh viện khác chuyển đến. 5 ca được phẫu thuật tạo hình thực quản bằng cuộn ống bờ cong lớn dạ dày (nhóm A), 3 ca được phẫu thuật bằng chuyển vị dạ dày (nhóm B). Biến chứng trong và sau phẫu thuật : Xì dò miệng nối 60%, khàn tiếng 20%, tổn thương phải cắt lách 20% và hẹp miệng nối 60% trong nhóm A. Không có ca nào xì dò miệng nối, khàn tiếng hay tổn thương lách trong nhóm B, 30% hẹp miệng nối trong nhóm này. Kết luận: Hẹp thực quản đoạn xa là một trong những phẫu thuật phức tạp. Cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận nào về việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật thay thế thực quản. Sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc nhiều vào phẫu thuật viên. Bước đầu trong bài báo cáo của chúng tôi cho thấy tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày để thỏa nhu cầu ăn uống lại sớm bằng đường miệng ở bệnh nhi hẹp thực quản đoạn dài là khả thi, ít tai biến và biến chứng hậu phẫu. Từ khoá: Hẹp thực quản đoạn dài, thay thế bằng cuộn ống bờ cong lớn dạ dày, chuyển vị dạ dày. ABSTRACT ESOPHAGEAL REPLACEMENT PROCEDURE WITH GASTRIC PULL-UP: INITIAL EXPERIENCE Nguyen Thanh Truc, Vu Truong Nhan, Tran Kim Chi, Martin Corbally * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 21 - 25 Objectives: Esophageal replacement remains one of the most challenge procedures in long gap esophageal atresia or caustic strictures operation. The purpose of our study was to review our initial experience about esophageal replacement with gastric conduits, especially gastric pull-up. Methods: This series describes 8 cases treated in General Surgery Department in Children’s Hospital 2 from March 2005 until December 2010. We reviewed the clinical features, surgical procedures, complications in operation, and follow up. Results: 8 patients were incuded. 5 cases with caustic strictures, 2 cases with Esophageal atresia after esophagostomy, 1 case after failed colon bypass operation. 5 cases with reversed gastric tube (Group A), and 3 with gastric pull-up (Group B). Complication in operation: Splenic rupture (20%), hoarse (20%), anastomotic leak (60%), long term stenosis (60%) in group A. Just 30% long term anastomotic in group B. Conclusions: Long gap esophageal stenosis is a one of the most complex part in surgery. Until now, there is * Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Our Lady’s Hospital for sick children, Ai Len Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Trúc ĐT: 098286777 Email: trucy99c@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 22 not consensus of preferable technical procedures. It depends mostly upon the skill of every surgeon. In our series, we suggest that gastric pull-up initially is a feasible, applicable procedure with less complications in and postoperation. Key words: Long gap esophageal stenosis, reversed gastric tube, gastric pull-up. ĐẶT VẤN ĐỀ Giới thiệu: Trong hầu hết các bệnh lý dù là teo thực quản đoạn dài hay hẹp thực quản do hóa chất thì việc chọn cách sử dụng lại thực quản ban đầu luôn luôn là một nỗ lực và ưu tiên hàng đầu đối với các nhà lâm sàng. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp chúng ta đều có thể giữ và sử dụng lại được, và trong những tình huống này thay thế thực quản là bắt buộc để cho bệnh nhân có thể ăn uống lại bằng đường miệng bình thường. Có nhiều phương pháp thay thế thực quản được thực hiện trên thế giới như: Tạo hình bằng một phần dạ dày, toàn bộ dạ dày, ruột non, hay đại tràng.Trong bài báo cáo này chúng tôi trình bày những kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật tạo hình thực quản hay thay thế thực quản bằng dạ dày. Mục tiêu nghiên cứu Trình bày kinh nghiệm bước đầu trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành hồi cứu các trường hợp được chẩn đoán Teo hoặc hẹp thực quản đoạn dài cần phẫu thuật thay thế thực quản tại khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ 3/2005 đến tháng 12/2010. Nhóm A gồm những bệnh nhân được phẫu thuật thay thế thực quản bằng cuộn ống bờ cong lớn (BCL) dạ dày, nhóm B gồm những bệnh nhân được phẫu thuật chuyển vị dạ dày Đối với phẫu thuật thay thế thực quản bằng cuộn ống một phần bờ cong lớn dạ dày cũng như chuyển vị dạ dày chúng tôi đều thực hiện khâu nối bằng tay. Thực quản mới này đều nằm ở trung thất sau. Tất cả các bệnh nhi đều được mở ngực bóc tách để loại bỏ thực quản không sử dụng hoặc xơ chai. Đối với phẫu thuật cuộn ống dạ dày, bệnh nhi được mở dạ dày ra da mới ở phần dạ dày còn lại, còn đối với phẫu thuật chuyển vị dạ dày chúng tôi cắt dây thần kinh 10, mở hỗng tràng nuôi ăn sớm sau mổ. Chẩn đoán Phẫu thuật Hậu phẫu sớm Theo dõi 1 Trần L. H 5 tuổi Hẹp TQ do uống nước tro tàu Chuyển vị dạ dày Tốt Tốt 2 Huỳnh N. T 12 tuổi Hẹp TQ do uống nước tro tàu Chuyển vị dạ dày Tốt Hẹp thực quản cần nong 3 Nguyễn N. V 2 tuổi Teo TQ típ A đã mở đầu trên ra da Chuyển vị dạ dày Tốt Tốt 4 Trần P. H 9 tuổi Hẹp TQ do uống nước tro tàu Cuộn ống bờ cong lớn dạ dày Tốt Tốt 5 Nguyễn G. B 5 tuổi Hẹp TQ do uống nước tro tàu Cuộn ống bờ cong lớn dạ dày Dò miệng nối, tự lành sau 1th Tốt 6 Lê A. D 6 tuổi Teo TQ típ A đã mở đầu trên ra da Cuộn ống bờ cong lớn dạ dày Dò miệng nối sớm không tự lành. Chưa thể ăn uống lại được 7 Trần T.K. H 13 tuổi Hẹp TQ do uống nước tro tàu Cuộn ống bờ cong lớn dạ dày Xì miệng nối sau mổ gây dày dính màng phổi Dò tự lành 1năm sau.Còn hẹp ở cổ, phẫu thuật lần 2, tự nong thực quản đến nay, ăn uống tốt, không còn hẹp Khàn tiếng 8 Nguyễn T. Tr 2 tuổi Teo thực quản típ A đã mổ colon bypass thất bại Cuộn ống bờ cong lớn dạ dày Tốt Còn hẹp thực quản cổ, phải nong bằng Tucker. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 23 KẾT QUẢ Chúng tôi có tất cả 8 trường hợp được phẫu thuật tạo hình thực quản bằng dạ dày. Tỉ lệ xì dò trong cả 2 nhóm 3/8. Trong đó nhóm A là 3/5, nhóm B không có ca nào. Không có ca nào tử vong, Hẹp thực quản muộn 3/8, 1 trường hợp chưa thể ăn uống lại bằng miệng, các trường hợp khác chỉ nong thực quản dự phòng vài lần sau mổ, chưa ca nào phải mổ lại để làm lại miệng nối. Cụ thể như sau: A B Tai biến trong mổ: Vỡ lách 1/5 0/3 Khàn tiếng 1/5 0/3 Xì dò miệng nối sau mổ 3/5 0/3 Hẹp miệng nối sau mổ 3/5 1/3 Hình 1: Thực quản sau chuyển vị Hình 2: Hẹp thực quản sau chuyển vị dạ dày Hình 3: Thực quản mới do cuộn ống bờ cong lớn dạ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 24 Hình 4: Thực quản sau tạo hình bằng cuộn ống BCL dày bệnh nhi còn có 1 chỗ hẹp khác ở TQ cổ Có 1 trường hợp trong lúc bóc tách làm tổn thương lách và phải cắt lách. Đây là 1 trường hợp Teo thực quản típ A đã mở thực quản cổ ra da ở cổ trái và đã được phẫu thuật cuộn ống bờ cong lớn dạ dày Đây là một tai biến hiếm gặp. Trường hợp thứ 6 là trường hợp hiếm gặp, trong quá trình phẫu thuật bóc tách làm tổn thương lách, và vẫn chưa ăn uống lại được là do bệnh nhi được phẫu thuật bóc tách thực quản đã mở ra da cổ trái nối với thực quản đi từ trung thất sau và không thể lành nên hiện nay vẫn chưa ăn uống lại được. Có thể do đây là 1 trường hợp phức tạp đã phẫu thuật tạo hình thực quản bằng BCL 1 lần và chít hẹp miệng nối, nên phẫu thuật lần sau phức tạp hơn và tai biến nặng nề hơn. Đây là trường hợp có thể phải phẫu thuật lại trong tương lai. Ngoài trường hợp này ra các trường hợp dò miệng nối tất cả đều tự lành sau đó. Những trường hợp phẫu thuật cuộn ống dạ dày chúng tôi luồn chỉ và nong thực quản sớm dự phòng bằng bộ nong Tucker và kết quả 3 trường hợp ăn uống bình thường, còn 1 trường hợp hẹp vẫn phải nong định kỳ. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này 5/8 trường hợp là hẹp thực quản do uống nước tro tàu. Đây là một chất có chứa chất ăn mòn có nồng độ kiềm cao và gây hoại tử ướt, có thể thấm vào biểu mô, lớp dưới niêm và sâu vào lớp thanh cơ cho đến khi kiềm này được trung hòa. Kiềm gây tổn thương thực quản nhiều nơi chủ yếu ở những nơi ứ đọng lại hay rõ ràng hơn là những chỗ hẹp sinh lý của thực quản như: Thực quản nhẫn hầu, thực quản đoạn giữa nơi bắt chéo cung động mạch chủ và khí quản chính trái, và nơi tiếp giáp thực quản và dạ dày. Và vì thế hẹp thực quản do hóa chất có tính kiềm thường là hẹp đoạn dài hay hẹp nhiều nơi và khả năng nong thất bại cao. Cụ thể trường hợp thứ 7 sau khi phẫu thuật thay thế thực quản vẫn còn 1 chỗ hẹp ở cổ nên phải phẫu thuật thêm 1 lần để giải phóng chỗ hẹp này. Thay thế thực quản có nhiều sự chọn lựa như dạ dày, hỗng tràng, đại tràng. Tuy nhiên việc chọn lựa tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm chủ quan của từng người. Phương pháp phẫu thuật nào cũng cho thấy có kết quả khả quan cũng như tồn tại nhiều hạn chế(1,2,3). Trong nghiên cứu của chúng tôi chọn dạ dày để thay thế vì theo chúng tôi dạ dày là tạng nhiều máu nuôi gần nhất nên có thể có lợi nhất trong việc khâu nối với thực quản. Trong khi đó một số tác giả khác lại cho rằng tạo hình bằng đại tràng là lý tưởng nhất(6). 7/8 tường hợp trên miệng nối thực quản và dạ dày đều được tiến hành ở cổ là vì thứ nhất: nếu miệng nối trong lòng ngực với áp lực âm của màng phổi có thể làm ảnh hưởng đến tình trạng máu nuôi của miệng nối; thứ 2 nếu có xì dò thì miệng nối ở cổ sẽ ít gây nguy hiểm cho bệnh nhân hơn là ở trong ngực cũng tương tự các tác giả khác khi thực hiện(4,7). Tuy nhiên có tác giả lại cho rằng miệng nối trong lòng ngực là tốt hơn vì nếu miệng nối ở cổ làm cho thực quản mới căng, vô tình tạo trào ngược dạ dày nhiều hơn và dẫn đến biến chứng hẹp miệng nối sau này nhiều hơn(8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 25 Trong 2 nhóm phẫu thuật của chúng tôi nhận thấy nhóm A 60% (3/5) có tỉ lệ xì dò cao hơn nhiều so với nhóm B 0%. Điều này cũng tương tự Tannuri và cộng sự. So sánh nhóm A với các nghiên cứu khác Tác giả Số lượng BN Xì dò (%) Hẹp miệng nối(%) Goon -1985 46 35(76) 27(59) Ein - 1987 36 24(67) 15(42) M.O. McCollum-2003 7 0(0) 3(42) Chúng tôi 5 3(60) 3(60) Qua bảng trên đây chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xì dò cũng như hẹp miệng nối sau mổ không khác nhiều so với các tác giả khác, tuy nhiên kết luận này cũng có phần dè dặt vì số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn khá ít. Mặt khác tỉ lệ xì dò ở nhóm A cao có thể một phần là do tất cả các miệng nối cũng như tạo ống bằng bờ cong lớn dạ dày đều được thực hiện bằng tay. Trong khi đó M.O. Mc Collum và cộng sự thực hiện trên 7 trường hợp và không có trường hợp nào dò miệng nối, vì trong nhóm này ông tạo hình ống dạ dày bằng stapler vừa cắt vừa khâu và mặt khác bệnh nhi của ông ở độ tuổi sơ sinh và không có tổn thương trên niêm mạc nên mô thực quản rất mềm mại, máu nuôi tốt, còn bệnh nhân của chúng tôi thực quản tổn thương nặng từ niêm mạc ra nên có thể máu nuôi sẽ kém hơn và vì thế nguy cơ xì dò cũng cao hơn. Tuy nhiên cũng có thể do số lượng của chúng tôi còn quá ít nên chưa phản ánh trung thực tỉ lệ này. So sánh nhóm B với các tác giả khác Tác giả Số lượng BN Xì dò miệng nối(%) Hẹp miệng nối(%) Valente-1987 21 4(19) 3(14) Marujo-1991 21 4(19) 3(14) Spitz-1995 83 10(12) 10(12) Chúng tôi 03 0 1(33) Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xì dò miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác nhưng tỉ lệ hẹp miệng nối lại cao hơn, điều này có thể giải thích do số lượng bệnh nhi của chúng tôi còn ít nên kết luận này vẫn còn chưa chính xác. Nhìn chung trong 2 nhóm A và B, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xì dò cũng như hẹp miệng nối trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng Chuyển vị dạ dày thấp hơn nhiều so với phẫu thuật tạo hình thực quản bằng cuộn ống bờ cong lớn dạ dày. Không có tai biến hay biến chứng nặng sau mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy phẫu thuật thay thế thực quản là một trong những phẫu thuật phức tạp đòi hỏi phẫu thuật viên có những quan sát đánh giá trước mổ cũng như kỹ thuật phẫu thuật nhuần nhuyễn vì phẫu thuật kết hợp cả ngực và bụng để không gây ra những tai biến nặng nề cho bệnh nhân. Đồng thời theo chúng tôi phẫu thuật thay thế thực quản bằng chuyển vị dạ dày là một phẫu thuật ít tai biến và biến chứng, có thể thực hiện được để đem lại sinh hoạt ăn uống bình thường cho bệnh nhi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Shanafey Saud, Harvey John (2008) “Long gap esophageal atresia: an Australian experience” J of Pediatr Surg; 43: 597– 601. 2. Anderson KD, Noblett H, et al (1992)”Long-term follow-up of child ren with colon and gastric tube interposition for esophageal atresia” Surgery;111, :131-137. 3. Burgos Laura, Barrena Saturnino, et al (2010)“Colonic interposition for esophageal replacement in children remains a good choice: 33-year median follow-up of 65 patients” J Pediatr Surg ;45: 341-345. 4. Gupta D.K, Shilpa Sharma et al (2007)), “Esophageal replacement in the neonatal period in infants with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula”, J of Pediatr Surg ;42: 1471–1477. 5. McCollum M.O, Rangel SJ, et al (2003), “Primary Reversed Gastric Tube Reconstruction in Long Gap Esophageal Atresia” J Pediatr Surg; 38:957-962. 6. O’Neill J.A, Spitz Lewis et al (1998) “Esophageal replacement” Pediatric Surgery 5th Edition, Mosby-Year Book:. 981-989. 7. Strauss DC, Forshaw J,et al (2008), “ Surgical management of colonic redundancy following esophageal replacement” Dis Esophagus ;21:. 1-5. 8. Tannuri U, Tannuri AC, et al (2008)”Total gastrictransposition is better than partial gastric tube esophagoplasty for esophageal replacement in children” Dis Esophagus ;21:73-80.