32 nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo qua ngõ tầng sinh môn điều trị rectocele

194 32 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO QUA NGÕ TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ RECTOCELE Phan Đương*, Lê Hoàng Anh*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*, Võ Công Khanh*, Phạm Lê Anh Tuấn* Lê Văn Phước*, Phạm Thy Thiên*, Bùi văn Phẩm* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) là thoát vị thành trước trực tràng vào trong lòng âm ñạo. Về ñiều trị, cần ñánh giá kết quả bước ñầu phương pháp phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh môn. Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân vào khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, với triệu chứng táo bón, thăm khám trực tràng phát hiện túi sa trực tràng vào âm ñạo. Xác ñịnh chẩn ñoán bằng thăm khám trực tràng ± x quang ñộng trực tràng, ± Chụp cộng hưởng từ ñộng. – Đánh giá kết quả bước ñầu phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo bằng khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn. Kết quả: Từ 1-2000 ñến 12-2009: 10 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh môn. Lứa tuổi mắc bệnh từ 19 ñến 79, 1ca có nguyên nhân bẩm sinh, 9/10 ca bị mắc phải sau sinh, trong ñó ít nhất là 1lần và nhiều nhất là 10 lần sinh. 10/10 ca phục hồi thành sau âm ñạo bằng cách khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn. Không có biến chứng nào nghiêm trọng sau mổ. Kết quả: tốt, cải thiện triệu chứng ñi cầu khó 9/10 ca. 1 ca thời gian ñầu còn cần hỗ trợ thuốc nhuận tràng, sau 1 tháng bệnh nhân mới ñi cầu thoải mái, không cần hỗ trợ thuốc. Kết luận: Phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo bằng khâu cơ nâng hậu môn qua ngõ tầng sinh môn cho kết quả tốt, ít biến chứng. ABSTRACT EARLY ASSESSEMENT OF SURGICAL TRANSPERINEAL REPAIR OF RECTOCELE Phan Duong, Le Hoang Anh, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Vo Cong Khanh, Pham Le Anh Tuan, Le Van Phuoc, Pham Thy Thien, Bui Van Pham * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 194 - 198 Introduction: Rectocele is the hernia of the anterior rectal wall into the vaginal. Assessment of surgical repair of the posterior vaginal wall to rectocele. Methods: Criteria for surgery include the patients in the gastro-intestinal deparment, ChoRay hospital, who had difficult evacuation and rectocele in the vaginal during anal digital examination. Evaluate of rectocele by anal digital examination ± cinedefecography ± Dynamic pelvic MRI. Early assessement of surgical repair of the posterior vaginal wall due to rectocele. Results: Since January 2000 to December 2009, of the 10 patients who had rectocele were surgical repaired of the posterior vaginal wall to rectocele. The age from 19 to 79; 1 patient who had not child-bearing yet (Congenital cause), 9 patients who had from 1 to 10 times of child-birth. All of the patients who had surgical repaired of the posterior vaginal wall with plication of the anal levators to rectocele. There were not complication in or post-operation, excellent result, improve the evacuation in 9/10 cases. Conclusion: Tra nsperineal repair with plication of the anal levators to rectocele, excellent result and less complications. Keyword: RECTOCELE – or Perineal repair of Rectocele. * Khoa ngoại Tiêu Hóa. ** Khoa X Quang. BV. Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TSBS CKII Phan Đương DĐ: 0903935684. Email: phanduong1952@gmail.com 195 ĐẶT VẤN ĐỀ Rectocele là túi thoát vị của thành trước trực tràng vào lòng âm ñạo qua chỗ yếu của thành sau âm ñạo. Phẫu thuật ñiều trị túi thoát vị trực tràng ñược thực hiện qua một trong 3 con ñường: ngõ âm ñạo, tầng sinh môn và ngõ hậu môn-trực tràng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh môn ñể ñiều trị rectocele. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Là phương pháp hồi cứu, tất cả bệnh nhân ñược chẩn ñoán sa trực tràng kiểu túi vào ñiều trị tại khoa ngoại tiêu hóa BVCR từ 1-2000 ñến 12-2009. -Loại trừ những trường hợp sa trực tràng kiểu túi mà triệu chứng táo bón còn ñáp ứng với ñiều trị nội khoa. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Trong 10 năm từ 1-2000 ñến 12-2009 có 10 bệnh nhân ñược phẫu thuật phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh môn. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 19 và lớn nhất là 79. Triệu chứng táo bón 100% Bệnh nhân bị Rectocele có triệu chứng táo bón(3,4,7,8,9). Đây là lý do chính ñưa bệnh nhân vào viện. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp táo bón còn ñáp ứng ñiều trị nội khoa thì không chỉ ñịnh phẫu thuật mặc dù khám thực thể có bị Rectocele. Nguyên nhân * Bẩm sinh: Chúng tôi gặp 1 ca, ñây là trường hợp bệnh nhân bị táo bón từ nhỏ, lúc vào viện ñược chẩn ñoán nhầm là Megarectum, thời gian ñầu chúng tôi chưa có các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang ñộng hay cộng hưởng từ ñộng. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp ñại tràng có cản quang Baryte. - Về phương pháp phẫu thuật, chúng tôi ñi vào túi thoát vị qua ngã tầng sinh môn, là phương pháp không làm thương tổn màng trinh (bệnh nhân là con gái mới lớn), Phương pháp phục hồi thành sau âm ñạo qua ngõ tầng sinh môn là sự lựa chọn hàng ñầu của các chuyên gia phẫu thuật ngành Hậu môn-trực tràng(4,6,8). * Mắc phải: 9/10 Bệnh nhân bị Rectocele do nguyên nhân sau sinh qua ñường tự nhiên nhiều lần, ít nhất là 1 và nhiều nhất là 10 lần sinh. Khi sinh qua ñường tự nhiên, ñầu thai nhi vượt qua âm ñạo có khuynh hướng tống ra phía sau, do ñó nếu em bé càng lớn ký thì nguy cơ rách vách trực tràng âm ñạo càng cao(4,9), mà rách vách trực tràng âm ñạo là nguyên nhân chính ñưa ñến sa trực tràng kiểu túi. Chẩn ñoán *Thăm khám trực tràng Việc sử dụng ngón tay thăm khám trực tràng ñể khảo sát và ñánh giá thành sau âm ñạo trong bệnh Rectocele là cần thiết, chúng ta sẽ dễ dàng thấy ñược túi thoát vị ñi từ trực tràng vào lòng âm ñạo, túi sa trực tràng này bao gồm niêm mạc kèm theo có hay không cơ vách trực tràng và niêm mạc của âm ñạo. Chính túi thoát vị làm hạn chế việc tác ñộng trực tiếp của thỏi phân với ống hậu môn, làm gián ñoạn tiền trình tống phân do hậu môn không nhận biết tín hiệu có phẩn xuống trực tràng (ñể mở cơ vòng theo tiến trình tự nhiên)(9). Trong thời gian ñầu, khi Bệnh viện Chợ Rẫy chưa có các phương tiện hỗ trợ chẩn ñoán cận lâm sang chuyên biệt, việc chẩn ñoán thời bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám trực tràng là chính.(Sau khi ñã loại trừ các bệnh lý gây táo bón khác). 196 (Thăm khám hậu môn ñể xác chẩn Rectocele(9)) * Chụp ñại tràng có cản quang Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn ñoán táo bón từ những nguyên nhân khác ngoài Rectocele (Megacolon, megarectum v.v..). * Chụp X quang ñại tràng ñộng Là xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn ñoán tốt các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng, ñặc biệt là Rectocele(5,7). Tuy nhiên kỹ thuật này hiện nay rất ít bệnh viện tại Việt Nam có. Một phần vì bệnh lý vùng hậu môn trực tràng chưa ñược quan tâm nhiều, mặc khác có thể do sự nhận thức và hiểu biết của các bác sĩ không chuyên khoa chưa ñủ, nên việc ñầu tư trang thiết bị tuy tốn kém nhưng hiệu quả kinh tế chưa cao, do ít người sử dụng, * Chụp cộng hưởng từ ñộng Chụp cộng hưởng từ về hoạt ñộng của ống hậu môn trực tràng là phương pháp tiên tiến nhất, là sự lựa chọn hàng ñầu(5), cho phép chúng ta dễ dàng chẩn ñoán không những bệnh Rectocele mà còn giúp chúng ta khảo sát xem có các bệnh lý khác kèm theo không? (như lồng trực-trực tràng, sa ruột non, hay sa sàng chậu) Vì ñây là những bệnh lý thường kèm theo với sa túi trực tràng. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ ñộng còn giúp chúng ta ñánh giá chính xác kết quả sau phẫu thuật. Nhược ñiểm lớn nhất của phương pháp này là chi phí lớn. Sai lầm chẩn ñoán * Trong 10 trường hợp có 4 ca ñược chẩn ñoán ban ñầu là Megarectum, thời gian ñầu chúng tôi chưa có chụp X quang ñộng ñại trực tràng và cộng hưởng từ ñộng, việc chẩn ñoán bấy giờ chủ yếu dựa vào thăm khám hậu môn bằng ngón tay và chụp ñại trực tràng có cản quang Baryte. Vì vậy dễ có sự nhầm lẫn giữa dãn ñại trực tràng do Rectocele với Megarectum. * 6 trường hợp còn lại ñược chẩn ñoán chính xác nhờ X quang ñộng và cộng hưởng từ ñộng. Kỹ thuật mổ * Đường rạch da: là ñường nằm giữa lỗ âm ñạo với hậu môn, ñường rạch hình vòng cung(2), (hướng lên trên, hình miệng cười, tư thế sản khoa). 197 * Kỹ thuật bóc tách: Để tách vách sau âm ñạo khỏi thành trực tràng mà không làm tổn thương thủng trực tràng, chúng tôi tiêm dung dịch sinh lý + adrenaline (0, 1%o) vào giữa thành âm ñạo sau và thành trước trực tràng, sau khi tiêm ta sẽ thấy vách âm ñạo và thành trực tràng ñược bóc tách rõ ràng, việc phẫu tích tách rời 2 thành phần này tương ñối dễ dàng. Thông thường chúng tôi bóc tách vách âm ñạo trực tràng vượt lên trên cổ túi thoát vị từ 0, 5 ñến 1cm(2,4). * Khâu phục hồi thành sau âm ñạo: Chỉ dùng ñể khâu phục hồi thành sau âm ñạo là chỉ không tiêu, các mủi khâu ñược thực hiện từ phía ngoài nông vào dần trong sâu, chính nhờ cách khâu này mà chúng tôi rất dễ thực hiện các mủi khâu phía trong, (bằng cách kéo nhẹ các mủi khâu ñã thực hiện ra ngoài). Để tránh kim ñâm thủng xuyên vào lòng trực tràng của các mủi khâu, chúng tôi thực hiện bằng cách ñưa ngón trỏ bàn tay trái của phẫu thuật viên vào lòng trực tràng, chính ngón tay trỏ làm ñe ñể trong lòng trực tràng cho ta cảm giác sâu nông khi thực hiện các mủi khâu, tránh ñược biến chứng thủng trực tràng, là một biến chứng rất nguy hiểm vì ñó là nguyên nhân ñưa ñến rò trực tràng âm ñạo 198 hay nhiễm trùng chỗ phục hồi vách âm ñạo. Đánh giá kết quả Chúng tôi dựa vào 2 yếu tố khách quan và chủ quan ñể ñánh giá kết quả: * Dựa vào triệu chứng ñi cầu ñể ñánh giá kết quả phẫu thuật * Dựa vào chụp X quang ñộng và cộng hưởng từ ñộng sau mổ. * Kết quả - Tốt: Bệnh nhân ñi cầu mỗi ngày 1 lần (9/10 ca), chiếm tỷ lệ 90%. Theo A.F. Mellgren et al(6). thì tỷ lệ tốt sau mổ ñiều trị Rectocele là 90% (theo dõi sau 5 năm), ngược lại nếu phẫu thuật qua ñường âm ñạo thì tỷ lệ tốt chiếm từ 60 ñến 90% tùy tác giả(1,5,6,7). - Khá: hai ngày ñi cầu 1 lần hay còn cần bơm thuốc vào trực tràng hỗ trợ ñi cầu trong thời gian ñầu, hoặc ñi cầu chưa thoải mái, chúng tôi có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%. *Biến chứng sau mổ - Chảy máu sau mổ: chúng tôi chưa gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ mà cần ñến can thiệp phẫu thuật lại, Trong khi ñó theo Wexner(9) thì tỷ lệ chảy máu sau mổ qua ñường Hậu môn – trực tràng là 9%. Ng. Đình Hối &Cs(7) chảy máu sau mổ là 1/56. Có lẽ số liệu chúng tôi còn ít nên chưa thể kết luận ñược. - Nhiễm trùng vùng phẫu thuật: Trong 10 bệnh nhân chúng tôi may mắn không có trường hợp nào bị nhiễm trùng, trong lúc ñó theo Wexner(9) thì tỷ lệ nhiễm trùng chiếm 6%. - Rò âm ñạo trực tràng: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị rò âm ñạo- trực tràng, còn theo Wexner(9) thì tỷ lệ này chiếm 1-3%. Theo Ng. Đình Hối & Cs(7) tỷ lệ này là 1/56. - Tái phát: Theo Kahn & Stanton tỷ lệ tái phát khoảng 24% (theo dõi trong 42 tháng), trong nhóm chúng tôi mổ chưa thấy phát hiện tái phát (ca theo dõi dài nhất là 10 năm, ngắn nhất 6 tháng). KẾT LUẬN Với kết quả 90% trường hợp có kết quả tốt sau mổ, tương ñương với các tác giả trên thế giới(6). Việc sử dụng ñường mổ qua ngõ tầng sinh môn, tuy khó trong thao tác phẫu thuật, nhưng tỷ lệ nhiễm trùng và tỷ lệ rò âm ñạo trực tràng thấp(2), nhất là trong trường hợp Rectocele bẩm sinh thì ñường mổ qua ngõ tầng sinh môn chiếm ưu thế, vì không làm thương tổn màng trinh như khi phẫu thuật qua ñường âm ñạo. Do số lượng bệnh nhân còn ít, việc kết luận ban ñầu chỉ mang tính tham khảo, ñể có tính thuyết phục và khoa học, có lẽ cần một số liệu lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Altomare DF, et al. 2002. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stapler a novel surgical technique. Dis Colon Rectum, 45(11) pp, 1549- 52. 2- Arnold MW et al.1990. Rectocele repair. Four years’ experience. Dis Colon Rectum. Pp, 33: 684-717. 3- Kahn MA and Stanton SI. 1997. Posterior colporrhaphy: its effect on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol. Pp, 104: 882-6. 4- Kenton K, Shott S, and Brubaker L. 1999.The anatomic and functional variability of rectoceles in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, pp 10: 96-99. 5- Marti M.C., Roche B., Deleaval J., 1999. Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of treatment policy. Colorectal disease.Pp 1, 324 – 329. 6- Mellgren A. et al. 1995. Results of rectocele repair, a prospective study. Dis Colon Rectum. Pp 38: 7-13. 7- Nguyễn Đình Hối & Cs. 2005. Đánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của sồ 1. pp. 10-16. 8- Petros P. 2007. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. Springer. Second Edition. 9- Wexner et al. 2005. Complex Anorectal Disorders. Investigation and Management. Springer, pp 446 – 460.