Bài giảng Dược lý học - Chương: Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật

Thuốc tác dụng  trên hệ thần kinh thực vật 1. Đại c ươ ng về hệ thần kinh thực vật1.1. Đặc đ iểm hệ thần kinh thực vật :  + Là hệ thần kinh tự đ ộng, chuyên đ iều khiển các hoạt đ ộng ngoài ý muốn có vai trò đ iều hoà chức phận các c ơ quan đư ợc ổn đ ịnh, trong khi môi tr ư ờng luôn thay đ ổi. Hệ thần kinh thực vật hình thành từ trung tâm thực vật não và tuỷ sống xuất phát từ những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu.Tr ư ớc khi tới các c ơ quan thu nhận các sợi này dừng một sinap tại hạch, vì vậy có sợi tr ư ớc hạch và sợi sau hạch. + Khác với những bộ phận do hệ thần kinh trung ươ ng đ iều khiển, các c ơ quan do hệ thần kinh thực vật chi phối vẫn có thể hoạt đ ộng tự đ ộng khi cắt đ ứt những sợi thần kinh đ ến chúng.+ Hệ thần kinh thực vật đư ợc chia làm 2 hệ : giao cảm và phó cảm 1.2. Phân loại các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh- thực vật 1.2.1 Phân loại theo giải phẫu:  - Hệ giao cảm xuất phát từ những tế bào thần kinh ở sừng bên của tuỷ sống từ đ ốt sống cổ thứ 7 đ ến đ ốt sống thắt l ư ng 3 (C 7 - L 3 ) - Hệ phó giao cảm xuất phát từ não giữa, hành não, hành não và tuỷ cùng. ở não giữa và hành não, các sợi phó giao cảm đ I cùng với các dây thần kinh trung ươ ng: dây III vào mắt, dây VII vào các tuyến n ư ớc bọt, dây X vào các tạng trong ngực và ổ bụng. ở tuỷ cùng, xuất phát từ các đ ốt sống cùng thứ 2 đ ến thứ 4 ( S2 - S4 ) đ ể chi phối các c ơ quan trong hố chậu. 1.2.2. Phân loại theo sinh lý.  Chức phận sinh lý của hai hệ giao cảm và phó giao cảm trên các c ơ quan nói chung là đ ối kháng nhau.Đáp ứng của các c ơ quan với hệ thần kinh thực vật. Cơ quan Kích thích giao cảm Kích thích phó giao cảm Mắt Co đồng tử Giãn đồng tử Tim Tăng tần số ++ Giảm tần số Tăng biên độ ++ Giảm biên độ phế quản Giãn Co 1.2.3 Sináp và các chất trung gian hoá học:  Các chất trung gian hoá học của hệ thần kinh thực vật: ở hạch giao cảm, phó giao cảm và hậu hạch phó giao cảm là acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm là noradrenalin, adrenalin và dopamin ( gọi là catecholamin ). Acetylcholin bị cholinesrase thuỷ phân, còn noradrenalin và adrenalin bị oxy hoá và khử amin bởi catechol-oxy-methyl-transferase ( COMT ) và mono-amin-oxydase ( MAO ). Đặc biệt:  - Dây giao cảm đ i tới tuỷ th ư ợng thận không qua một hạch nào cả. ở tuỷ th ư ợng thận dây này tiết ra acetylcholin đ ể kích thích tuyến tiết ra adrenalin. Vì vậy, th ư ợng thận đư ợc coi nh ư một hạch giao cảm khổng lồ 1.2.4. Phân loại theo d ư ợc lý:  - Hệ phản ứng với acetylcholin, gọi là hệ cholinnergic: gồm các hạch giao cảm, phó giao cảm; hậu hạch phó giao cảm; bản vận đ ộng c ơ vân; một số vùng trên thần kinh trung ươ ng - Hệ phản ứng với adrenalin, gọi là hệ adrenergic: chỉ gồm hậu hạch giao cảm . 2. Các thuốc2.1. Thuốc tác dụng lên hệ cholinergic : 2.1.1. Thuốc kích thích hệ cholinnergic :a) Acetylcholin :  + Chất trung gian hoá học của hệ cholinergic, tác dụng sinh lý rất phức tạp. Liều thấp tác dụng lên hậu hạch phó giao cảm và hệ M-cholin làm : Chậm nhịp tim. Giãn mạch, hạ huyết áp.T ă ng nhu đ ộng ruộtT ă ng co thắt c ơ tr ơ n: c ơ tr ơ n phế quảnT ă ng tiết các tuyếnCo đ ồng tử + Liều cao hoặc hệ M-cholin bị ức chế thì tác dụng kích thích hạch, kích thích tuỷ th ư ợng thận làm :T ă ng nhịp timCo mạch, t ă ng huyết áp.H ư ng phấn thụ cảm cholin vùng d ư ới vỏ và cấu trúc ở thân não gây t ă ng đ ộng kiểu parkinson. + Acetylcholin bị huỷ nhanh trong c ơ thể, tác dụng ngắn, đ ột ngột, ít dùng trong lâm sàng.  b) Các thuốc giống cholin :  * Tác dụng giống acetylcholin nh ư ng không bị men cholinesterase phá huỷ tác dụng dài h ơ n acetylcholin. * Chỉ đ ịnh : . Bệnh t ă ng nhãn áp. Làm chậm nhịp tim khi tim đ ập nhanh. Viêm đ ộng mạch ( bệnh Raynaud . Ch ư ớng bụng, đ ầy h ơ i, bí đ á i sau mổ * Thuốc :+ Betanerchol : uống 5 - 30mg/ lần x 3 - 4 lần/ ngày.Tiêm d ư ới da : 2,5 - 5mg /lần x 1 - 2 lần / ngày.+ Carbachol : uống 0,5 - 2mg / ngàyTiêm d ư ới da 0,5 - 1mg / ngàyNhỏ mắt dung dịch 0,5%+ Pilocarpin clohydrat : nhỏ mắt dung dịch 1 % và 5 %.- Aceclidin : nhỏ mắt dung dịch 2 % Tiêm d ư ới da 1 - 2ml dung dịch 0,2 %  c) Thuốc kháng men cholinesterase * C ơ chế chung : men cholinesterase là men thuỷ phân làm mất tác dụng của acetylcholin. Các thuốc phong bế men này làm cho acetylcholin nội sinh đư ợc bảo vệ và kéo dài thời gian tác dụng.Là thuốc kích thích gián tiếp acetylcholin. * Phân loại : nhóm kháng men có hồi phụcKhi vào c ơ thể, các thuốc này có tác dụng từ từ và kéo dài hiệu lực của acetylcholin trên các c ơ quan : mắt, tim, c ơ .  * Chỉ đ ịnh :  + Glaucoma+ Liệt ruột, bí đ ái sau mổ  + Nh ư ợc c ơ bẩm sinh do thiếu hụt acetylcholin+ Teo c ơ , bại liệt, nh ư ợc c ơ thứ phát+ Điều trị ngộ đ ộc curare * Chống chỉ đ ịnh : + Rối loạn dẫn truyền tim.+ Hen phế quản.  * Chế phẩm :  + Physostigmin ( Eserin ) dung dịch 0,5% nhỏ mắtống 1mg, tiêm d ư ới da 1 - 2 ống / ngày  + Prostigmin ( Proserin, Neotigmin ) ống 1m1 = 0,5 mg Tiêm d ư ới da 0,5 - 2mg /24h Viên 15mg. Uống 1 - 2 viên / 24h + Galantamin ( Nivalin ), ống 1m1 = 5mg Tiêm d ư ới da 1 - 2 ống /24h 2.1.2. Thuốc ức chế hệ M-cholin : Atropin và các thuốc giống Atropin :* Nguồn gốc : là alcaloid của lá cây Atropa Beladolla, cà đ ộc d ư ợc. * Tác dụng : + Trên mắt : làm giãn đ ồng tử, giảm khả n ă ng đ iều tiết sức nhìn, chỉ nhìn xa, c ơ mi dãn, ống thông dịch của nhãn cầu ép lại làm t ă ng nhãn áp. + Trên tuyến : giảm tiết ( n ư ớc bọt, mồ hôi, dịch ruột )+ Trên c ơ tr ơ n : giãn phế quản ( nhất là khi phế quản bị co thắt)+ Trung tâm hô hấp : kích thích nhẹ nên đ iều trị hen+ Tim : liều nhỏ kích thích dây X : làm chậm nhịp tim Liều cao : ức chế receptor của tim ==> gây nhịp nhanh.+ TKTW : liều cao kích thích sau hôn mê.  * Chỉ đ ịnh :  + Giảm đ au do co thắt c ơ tr ơ n (gan, thận, dạ dày, mật ) + Nhỏ mắt ( Homatropin ), soi đ áy mắt.+ Điều trị nhiễm đ ộc nấm, nhiễm đ ộc thuốc kháng men cholinesterase có hồi phục+ Block nhĩ thất. tim đ ập chậm do c ư ờng phó giao cảm * Chống chỉ đ ịnh : tr ư ờng hợp t ă ng nhãn áp.  * Chế phẩm : + Atropin : ống 1/4mg, tiêm d ư ới da 2 ống/ lầnAtropin : 1mg, 1 -2 ống / lần ( đ iều trị nhiễm đ ộc )+ Belladon cồn, uống V - X giọt / ngày+ Cao khô Belladon, uống 10mg - 20mg / lần * Thuốc tổng hợp : - Homatropin dd 0,5 - 1% - Scopolamin ( là alcaloid ) tác dụng nh ư Atropin nh ư ng thời gian ngắn h ơ n. Khác Atropin là tác dụng ức chế TKTW ==> đ iều trị Parkinson. C ơ n co giật kiểu giật rung, tác dụng kháng histamin ==> đ iều trị say tàu xe ống 0,25mg, tiêm d ư ới da 1 - 2 ống / ngày 2.1.3. Thuốc giãn c ơ :  a) Thuốc ức chế N-cholin ở c ơ vân : curare và các chế phẩm giãn c ơ mềm c ơ .  * Tác dụng : ng ă n luồng xung tác thần kinh tới c ơ ở bản vận đ ộng c ơ x ươ ng làm giãn c ơ : c ơ mi mắt, c ơ cổ, c ơ chi trên, chi d ư ới, c ơ bụng, c ơ liên s ư ờn, c ơ hoành. Vì vậy phải dùng nội khí quản.  - ức chế trung tâm hô hấp- Giãn mạch hạ huyết áp * Chỉ đ ịnh : - Làm thuốc giãn c ơ trong ngoại khoa : mổ ở ngực, phổi, bụng vùng hố chậuNắn sai x ươ ng- Sản khoa ( mổ lấy thai )- Thuốc chống co giật ( liều nhỏ ) *Chống chỉ đ ịnh : nh ư ợc c ơ  * Chế phẩm và liều :  - Galamin ( Flaxedil, Remyolan,Tricuran )ống 20ml = 40mg. Tiêm tĩnh mạch chậm- Succinylcholin ( Ditilin, Myorelaxin )  - Succinylcholin ( Ditilin, Myorelaxin ) ống 10ml dd 2%ống bột 250mg . Tiêm tĩnh mạch chậm 2.2. Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic : 2.2.1. Thuốc giống Adrenalin :a) Adrenalin :  * Nguồn gốc : Tuỷ th ư ợng thận, đ ầu mút thần kinh giao cảm. Chế phẩm từ tuỷ th ư ợng thận trâu, bò.Tổng hợp. * Tác dụng : H ư ng phấn receptor  >>  adrenergic - Trên tim : tim đ ập nhanh, mạnhTác dụng này làm t ă ng huyết áp đ ột ngột, gây phản xạ giảm áp trên trung tâm dây X ==> làm tim đ ập chậm, đ ồng thời adrenalin còn gây giãn mạch. Kết quả huyết áp tối đ a t ă ng nh ư ng tối thiểu giảm nên huyết áp trung bình không t ă ng.- Trên phế quản co thắt do hen : Adrenalin làm giãn mạch cắt c ơ n hen nặng, song bị mất nhanh tác dụng nên không dùng đ ể đ iều trị- Trên chuyển hoá : t ă ng huỷ glycogen gan đ ể tạo glucose dẫn tới t ă ng glucose máu, t ă ng chuyển hoá c ơ bản * Chỉ đ ịnh : - Ngừng tim đ ột ngột, tiêm vào tâm thất trái 0,5- 0,7mlDung dịch Adrenalin 0,1%- 5- 10ml d/ d sinh lý- kết hợp bóp tim.- Đắp trực tiếp vào vết th ươ ng đ ể cầm máu Làm t ă ng thời gian gây tê, t ă ng hiệu lực của thuốc tê ở nồng đ ộ 1/200.000+ Chế phẩm : Adrenalin clohydrat , ống 1m1 = 1mg. Tiêm d ư ới da  b) Noradrenalin :  * Nguồn gốc : là chất trung gian hoá học của hậu hạch giao cảm, hormon của tuỷ th ư ợng thận. * Tác dụng :  - Chủ yếu h ư ng phấn α , nên co mạch t ă ng huyết áp ( cả tối đ a và tối thiểu ) nên huyết áp trung bình t ă ng. Tác dụng bền lâu h ơ n Adrenalin, không có giai đ oạn giảm huyết áp. + Chỉ đ ịnh : - Thuốc cấp cứu trong tr ư ờng hợp truỵ tim mạch, sốc bỏng, sốc chấn th ươ ng.+ Liều : ống 1m1 = 1mg. Tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt 1 - 4mg + 200 - 500mg glucose 5% ngày, không tiêm bắp, không tiêm d ư ới da vì tác dụng co mạch gây hoại tử. c) Ephedrin : * Nguồn gốc : là alcaloid từ cấy ma hoàng ( Ephedra equisetina ). Và thuốc tổng hợp đư ợc. * Tác dụng : - Tác dụng kích thích trên  và  nh ư ng yếu vì tác dụng gián tiếp ( làm t ă ng huyết áp từ từ và kéo dài ).- Tác dụng ức chế MAO ( monoaminooxydase ) làm bền vững catecholamin ở hậu hạch giao cảm. - Giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp.- H ư ng phấn nhẹ TKT Ư . * Chỉ đ ịnh : hen phế quản. * Chế phẩm : viên 10 mg.Ephedrin clohydrat, tiêm d ư ới da hoặc tĩnh mạch 10 - 20 mg/24 h. d) Dopamin: * Nguồn gốc. - Là chất tiền thân của Noradrenalin- Là chất trung gian hoá học của hệ Dopaminergic- Có ít ở ngọn giao cảm- Có nhiều ở nhân xám trung ươ ng. * Tác dụng : tuỳ thuộc vào liều- Liều thấp làm giãn mạch ( thận, tạng, vành )- Liều trung bình làm t ă ng hoạt đ ộng tim- Liều cao gây co mạch, t ă ng huyết áp.- Không qua đư ợc hàng rào máu não... * Chỉ đ ịnh : - Sốc do suy tim- Sốc do hạ huyết áp, do giảm thể tích máu- Vô niệu, thiểu niệu * Chống chỉ đ ịnh : các bệnh mạch vành * Liều : ống 200 mg trong 5ml. Pha với huyết thanh truyền tĩnh mạch, t ă ng giảm số giọt theo ý muốn 2.2. Thuốc c ư ờng recetoptor  a) Metaraminol ( Aramin ) ; * Tác dụng : thuốc c ư ờng  , co mạch và t ă ng co bóp tim. * Chỉ đ ịnh : nâng huyết áp trong tr ư ờng hợp giảm huyết áp đ ột ngột,chấn th ươ ng, sốc. Tiêm tĩnh mạch ống 1 ml = 10 mg kết hợp với glucose. b) Heptaminol :  * Tác dụng : co mạch, t ă ng huyết áp. * Chỉ đ ịnh : trong choáng và trụy tim mạch cấp.Tiêm tĩnh mạch chậm ống 5 ml = 0,2 g + glucose.  c) Clonidin ( catapressan )  C ư ờng Rp  2 ở trung ươ ng, qua đư ợc hàng rào máu não, làm giảm giải phóng noradrenalin ở hành não, làm giảm nhịp tim ( do giảm tr ươ ng lực giao cảm ). Giảm l ư u l ư ợng máu não, ở tạng, ở thận, mạch vành và làm hạ huyết áp * Chỉ đ ịnh : Điều trị bệnh t ă ng huyết áp vừa và nặng * Chống chỉ đ ịnh : Trầm cảm 2.2.3. Thuốc kích thích  -adrenergic : * Các tác dụng chính : * Tác dụng giãn phế quản : các nhánh phế quản, đ ặc biệt là các phế quản nhỏ có nhiều receptor  2. Khi kích thích sẽ làm t ă ng tổng hợp AMPc ở màng c ơ tr ơ n thành phế quản gây giãn phế quản mạnh. * Tác dụng giãn mạch : cùng là tác dụng c ư ờng  : giãn mạch c ơ vân, mạch não, mạch vành, mạch gan, mạch ruột. Do đ ó hạ huyết áp nhanh và mạnh.* Tác dụng trên tim : C ơ tim chủ yếu là các receptor  1. Khi kích thích sẽ làm t ă ng tần số, t ă ng sức co bóp, t ă ng tốc đ ộ dẫn truyền.* Tác dụng trên c ơ tử cung : c ư ờng  2 làm giãn tử cung, giảm co thắt. * Chỉ đ ịnh : + Nhịp chậm th ư ờng xuyên.+ Hen phế quản.+ Rối loạn tuần hoàn kèm theo giảm huyết áp.+ Truỵ mạch, suy tim mạnh, choáng. * Chế phẩm và liều l ư ợng : + Metaproterenal ( Orciprenalin, Metaproterenol sulfat, Metaprel )Viên 20mg. Uống 1 viên / lần x 2 lần / 24h.Bột xông cố đ ịnh liều, ngày 3 - 4 lần.+ Albuteral ( Salbutamol, Ventolin ), viên 2 -4mg. Uống 2- 3lần/ngày + Etyllephrin ( Effortil )- Viên 10mg uống 1 viên / ngày- ống 10mg. Tiêm tĩnh mạch 1 ống / ngày+ lsoxsuprin ( Duvadilan )- Còn dùng đ iều trị viêm tắc tĩnh mạch và co thắt đ ộng mạch chi ( bệnh Raynaud ). Uống 30mg / ngày. 2.2.4. Thuốc huỷ beta adrenergic ( Betabloquant ) * Tác dụng chính : * Huỷ giao cảm beta ( khi c ư ờng giao cảm )+ Trên tim : giảm nhịp tim. giảm lực co bóp của c ơ tim. giảm l ư u l ư ợng tim. + Trên mạch : làm t ă ng sức cảm ngoại biên (do  bị phong toả, đư ợc giải phóng ).+ Trên khí quản : gây co thắt+ Trên chuyển hoá : Giảm tiết renin, giảm tiết insulin* Tác dụng ổn đ ịnh màng :- Tác dụng giống quinidin : giảm tính thấm của màng tế bào c ơ tim với ion natri. * Chỉ đ ịnh :  - Đau thắt ngực- Loạn nhịp tim : loạn nhịp do c ư ờng giao cảm, nhịp nhanh vô c ă n- T ă ng huyết áp.- C ư ờng tuyến giáp.- Chứng đ au nửa đ ầu ( migraine ). * Chống chỉ đ ịnh :  - Suy tim- Tắc ngẽn nhĩ thất.- Nhịp xoang chậm.- Hen phế quản.- Đái tháo đư ờng. * Giao thoa thuốc : + Các thuốc gây cảm ứng các enzym, chuyển hoá ở gan nh ư Phenytoin, Rifampin, Phenobarbital... sẽ làm t ă ng chuyển hoá, giảm tác dụng của thuốc huỷ beta.+ Các thuốc chống viêm phi steroid làm giảm tác dụng hạ huyết áp của các thuốc huỷ giao cảm beta.+ Hiệp đ ồng với các thuốc chặn kênh calci, các thuốc hạ huyết áp. * Chế phẩm liều :  + Propranolol(lnderal, Avlocardyl ).Viên 40mg và 160mg. Uống 3 -4 viên / ngày.+ Acebutolol ( Sectran ).Viên 200mg. Uống 1 - 2 viên / ngày.+ Labetalol ( Trandate )Viên 100mg. Uống 2 - 3- viên / ngày.ống 100mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Thuốc cấp cứu c ơ n t ă ng huyết áp, thuốc này không làm thay đ ổi chức n ă ng của tim. xin cảm ơn các bạn Chúc các bạn học giỏi