Bài giảng Dược lý học - Chương: Thuốc tê

Thuốc tê 1.Tính chất chung của thuốc tê:1.1.Định nghĩa: thuốc tê là một thuốc làm mất cảm giác đau của một vùng cơ thể tại chỗ dùng thuốc, trong khi các chức phận vận động khoong bị ảnh hưởng. 1.2.Tiêu chuẩn của một thuốc tê.+Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.+Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được hồi phục hoàn toàn.+Thời gian tê thích hợp.+Không độc, không gây dị ứng.+Tan trong nước, bền vững dưới dạng dung dịch. 1.3. Phân loại:  1.3.1. Dẫn chất Ester: là các ester của acid benzoic và acid paraaminobenzoic: gồm các thuốc  - Cocain ( Ancaloit của lá cây erythrocylococa )- Procain ( novocain )- Dicain ( pantocain, tetracain ) 1.3.2. Dẫn chất amid:  - Cinchocain ( sovcain, pevcain, nupevcain )Lidocain ( xycain, lignocain)\Bupivacain (marcain - gây tê tuỷ sống) 1.4. Cấu trúc liên quan đ ến tác dụng: Có thể viết cấu trúc một cách tổng quát:  1.4.1. dẫn xuất của Ester H 2 N O C-O-CH2-CH2 R1(C2H5 N R2(2H5) 1.4.2.DÉn xuÊt cña amid CH 3 CH 3 O - NH – C - CH - R1 N R2 (a): Gốc th ơ m, dễ tan trong mỡ, tạo đ iều kiện đ ể thuốc tê thâm nhập vào tế bào thần kinh.(b): Mạch trung gian, liên quan đ ến hiệu lực tác dụng gây tê, có 4 -> 6 nguyên tử cacbon, chức r ư ợu càng dài tác dụng càng t ă ng, đ ộc tính của thuốc tê cũng t ă ng.(c): Nhóm amin bậc 3 ( N ) hoặc bậc 2( NH ) có tác dụng làm cho thuốc dễ tan trong n ư ớc. 2 nhóm chức đ ể quyết đ ịnh tác dụng gây tê là:  Nhóm mang đư ờng nối amid ( NH CO ) nh ư lidocain bị thuỷ phân nhờ Amidase (hiệu lực yếu) nên kéo dài thời gian tác dụng của Lidocain Nhóm mang đư ờng nối ester C00 , nh ư Procain, bị thuỷ phân bởi esterase ( hiệu lực mạnh h ơ n Amidase) ở máu và gan , mất tác dụng nhanh, thời gian TD của procain ngắn h ơ n. 1.5. D ư ợc đ ộng học:  * Các thuốc tê đ ều là các base yếu, ít tan trong n ư ớc, nh ư ng khi kết hợp với acid (HCl) sẽ cho các muối rất tan và hoàn toàn ổn đ ịnh ở pH có acid.*Dẫn chất este vào c ơ thể ( máu, tổ chức, gan ) bị thuỷ phân Esteraza  Novocain8 PAB + DEAE ( dietyl-amino- etanol )DEAE vào tuần hoàn gây tác dụng hấp thu. - Tham gia vào phản ứng acetyl hoá và phản ứng glucuro hợp ở gan, các sản phẩm chuyển hoá ít độc sẽ thải trừ qua thận và nước tiểu ( 70 - 80 % sau 24 giờ ) * Dẫn chất amid. - Bị oxy hoá ở gan do microsom gan P450, quá trình này cần có oxy và NADP khử ( nicotinamid, adenosin, dinucleotit- phosphat ).Lidocain 4- OH- 2,5 dimetyl-anilin khửThải trừ qua n ư ớc tiểu 20 % sau 24 giờ. Do thải trừ chậm nên đ ộc h ơ n các dẫn chất este ( sovcain ) 2. Tác dụng d ư ợc lý :  2.1. Tác dụng tại chỗ : tác dụng gây tê.* Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ươ ng (cảm giác, vận đ ộng và thần kinh thực vật, lần l ư ợt từ sợi thần kinh bé đ ến sợi thần kinh to tuỳ theo từng nồng đ ộ của thuốc tê thứ tự mất cảm giác là đ au, nóng, lạnh, xúc giác nông, xúc giác sâu). * Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều. Tuỳ theo mục đích lâm sàng mà sử dụng các đường đưa thuốc khác nhau:Gây tê bề mặt: bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ (0, 4 đến 4 %).Gây tê thâm nhập: tiêm dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thần kinh (dung dịch 0,1 đến 1 %).Gây tê dẫn truyền: tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền của thần kinh (gây tê thân thầnh kinh, phong toả hạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống). * Tác dụng gây tê phụ thuốc vào:- Phần baz ơ tự do của thuốc đư ợc tạo thành trong tổ chức và chỉ có baz ơ tự do mới qua đư ợc màng tế bào đ ể có tác dụng gây tê. - Tính chất của sợi thần kinh: loại mỏng không có vỏ myelin bị ức chế mạnh và sớm h ơ n loại có vỏ myelin bị ức chế yếu, muộn h ơ n.- Sự phân phối mạnh máu ở n ơ i đư a thuốc.- Vào pH của môi tr ư ờng.- Tính chất lý hoá của thuốc.- Cách gây tê đư ợc lựa chọn. 2.2. C ơ chế tác dụng của thuốc tê:  - Trong ống tiêm, thuốc ở d ư ới dạng muối hydrocloridi (R - HCL) tan trong n ư ớc, bền vững ở dạng dung dịch và không có tác dụng gây tê vì không qua đư ợc màng tế bào. - Trong môi tr ư ờng PH sinh lý, thuốc tê đư ợc chuyển thành dạng base ít bị ion hoá và qua đư ợc màng tế bào.- Các thuốc tê làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na+, do gắn vào Receptor của kênh Na+ ở mặt trong của màng, làm “ổn đ ịnh màng”. - Giảm xung tác của các sợi thần kinh cảm giác nên giảm đ au. 2.3 Tác dụng toàn thân: 2.3.1. Trên thần kinh trung ươ ng Chỉ xuất hiện khi thuốc tê thấm vào vòng tuần hoàn : -Tác dụng ức chế thần kinh trung ươ ng, tác dụng này t ă ng dần theo nồng đ ộ thuốc tê trong máu.  - Liều đ ộc, thuốc tê gây co giật và ức chế trung tâm hô hấp.  - Riêng cocain lại gây h ư ng phấn thần kinh trung ươ ng, dễ nghiện. 2.3.2. Trên thần kinh ngoại vi:  - ức chế dẫn truyền thần kinh c ơ , gây nh ư ợc c ơ .- Trên tim mạch : làm " ổn đ ịnh màng " , giảm tính kích thích, giảm dẫn truyền, giảm sức co bóp c ơ tim, ức chế dẫn truyền xung đ ộng ở các nút thần kinh tự đ ông của tim làm giảm nhịp tim, nhất là khi tim nhịp nhanh; làm giảm tính kích thích trực tiếp c ơ tim, do đ ó có tác dụng chống loạn nhịp - Trên mạch: thuốc tê ( loại ester ) có tác dụng chống co thắt mạch máu do cản trở sự dẫn truyền ở hạch thần kinh thực vật; hoặc giảm tính kích thích ở các tận cùng thần kinh với chất trung gian hoá học; làm cản trở tác dụng của acetylcholin và adrenalin ở các tế bào đ ích ( tế bào thực hiện ).- Tác dụng kháng histamin và chống viêm nhẹ. 2.4. Tác dụng không mong muốn :  - Dị ứng: phụ thuộc vào từng cá thể, th ư ờng xẩy ra với thuốc tê loại este: novocain, rất ít gặp loại có đư ờng nối amid: lidocain.- Loại tác dụng đ ặc hiệu, liên quan đ ến kỹ thuật gây tê hạ huyết áp:  Ngừng hô hấp do gây tê tuỷ sống Tổn th ươ ng thần kinh do kim tiêm đ âm phải hoặc do thuốc chèn ép 2.5. T ươ ng tác thuốc:  - Để tác khắc phục tác dụng gây giãn mạch của thuốc tê (trừ cocain gây co mạch), th ư ờng phối hợp với adrenalin, nhất là khi gây tê thâm nhiễm> Adrenalin làm co mạch có tác dụng ng ă n cản sự ngấm thuốc tê vào tuần hoàn chung và kéo dài thời gian gây tê.- Các thuốc làm t ă ng tác dụng của thuốc tê: Các thuốc giảm đ au loại Morphin, các thuốc an thần kinh (clopromazin).- Thuốc tê hiệp đ ồng với tác dụng của cura. Sulfamid đ ối kháng 2 chiều với các thuốc tê dẫn xuất từ acid para aminobanzoic (nh ư procain). 2.6. Chỉ đ ịnh :  * Gây tê bề mặt : bôi hoặc thấm :. Viêm miệng. Viêm họng.. Chuẩn bị nội soi. Trong nhãn khoa.+ Các thuốc : Cocain, Dicain, Lidocain.  * Gây tê ngấm : tiêm d ư ới da tại vùng cần gây tê : Novocain, Lidocain. Có thể kết hợp với thuốc co mạch adrenalin và Novocain theo tỷ lệ: 1/16.000. * Gây tê dẫn truyền : tiêm thuốc vào đư ờng dẫn truyền thần kinh đ ể giảm đ au trong phẫu thuật chi trên, trong sản khoa... + Thuốc : Lidocain:  *Gây tê tuỷ sống : (gây tê dẫn truyền) đư a thuốc tê vào L3- L4 làm mất cảm giác đ au, th ư ờng đư ợc dùng trong phẫu thuật các c ơ quan ở hố chậu hoặc chi d ư ới.Thuốc đư ợc lựa chọn: Lidocain dung dịch 2% hoặc 5%, (2ml dung dịch 2%), Sovcain dung dịch 0,5%, 1% ( 3 - 8 mg - 0,3 - 0,8 ml dung dịch 1%. - Gây tê trong x ươ ng dùng trong phẫu thuật chỉnh hình: Novocain, Lidocain 5%  *Các chỉ đ ịnh nội khoa:  - Chống loạn nhịp : Procainamid...( xem bài thuốc chữa loạn nhịp) - Loét dạ dầy, viêm dạ dầy, uống 15ml Novocain 0,5%, 3 lần / ngày - Bệnh trực tràng, trĩ, nứi nẻ hậu môn Anethezin 0,2g/ ngày. - Viêm nội mạc đ ộng mạch gây co thắt: Novocain 0,25% , 10 - 20 ml/ ngày tiêm chậm tĩnh mạch   Chú ý: - Tiêm đ úng vào vùng cần gây tê, không tiêm vào mạch hoặc trực tiếp vào thần kinh, sẽ gây tổn th ươ ng thần kinh hoặc gây chèn ép. - Ngừng ngay khi có dấu hiệu bất th ư ờng vì vậy phải thử phản ứng novocain tr ư ớc khi tiêm.- Dùng đ úng tổng liều và chọn nồng đ ộ tối ư u trong từng chỉ đ ịnh không v ư ợt quá 1 % nếu tiêm tuỷ sống (thí dụ Marcain) 2.7. Chống chỉ đ ịnh : + Dị ứng.+ Rối loạn dẫn truyền c ơ tim. 2.8. Các thuốc : 2.8.1. Cocain : đ ộc A - nghiện, nay ít dùng.Dung dịch 1 - 2 - 10 - 20 %. 2.8.2. Dicain : thuốc tổng hợp thay thế Cocain. Dung dịch 2 %. 2.8.3. Procain ( Novocain ) : thuốc tổng hợp, dung dịch 1 - 2 %. Hay gây dị ứng, cần thử phản ứng tr ư ớc khi dùng. 2.8.4. Lidocain ( Xylocain ) : thuốc tổng hợp.  2.8.5. Ethyl clorid ( Kélen - C2H5Cl ) :  + Là dung dịch không màu, sôi ở nhiệt đ ộ thấp ( 12 o C ). + Chỉ đ ịnh : . Chích áp-xe, mụn nhọt.. Chấn th ươ ng thể thao.  chúc các bạn luôn học giỏi