Bài giảng Siêu âm Doppler quý I-II - Đánh giá nguy cơ tiền sản giật - Nguyễn Quang Trọng

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ I-II ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT "People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn or www.vietnamultrasound.vn (Last update, 01/03/2017) IMAGING DEPARTMENT FV HOSPITAL – HCM CITY NỘI DUNG • Đại cƣơng. • Giải phẫu. • Kỹ thuật khảo sát. • Ý nghĩa. • Kết luận. ĐẠI CƢƠNG • Tiền sản giật (Preeclampsia) là một trong những vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe ở phụ nữ mang thai. Nó xảy ra ở 2 – 8 % trƣờng hợp thai nghén và ảnh hƣởng đến cả mẹ và thai nhi. • Tiền sản giật chiếm khoảng 15% phụ nữ sanh non (preterm births) ở Mỹ. • Định nghĩa tiền sản giật: Xảy ra ở quý II thai kỳ (20 tuần tuổi), HA mẹ > 140/90 mm Hg, protein niệu (proteinuria) ≥ 0.3 g/24h. • Nếu không có protein niệu thì đƣợc xem là Tiền sản giật khi có HA cao kèm với bất kỳ một trong những bất thƣờng đƣợc liệt kê: Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), Suy CN gan (impaired liver function), Suy thận (renal insufficiency), Phù phổi (pulmonary edema). • Tiền sản giật đƣa đến những nguy cơ : – Đối với thai nhi: Sanh non (< 37 tuần tuổi), Thai chậm phát triển trong TC (Intrauterine Growth Restriction - IUGR), Thai nhỏ hơn so với tuổi thai (Small for gestational age), Nhau bong non (placental abruption), tử vong (death). – Đối với người mẹ: Co giật (sản giật), suy thận, đông máu nội mạch lan tỏa, đột quị và tử vong. March 1, 2017 4 • Yếu tố nguy cơ cao: – Tiền căn TSG. – Bệnh thận mãn tính. – Bệnh tự miễn. – Tiểu đƣờng. – Cao HA. March 1, 2017 5 • Yếu tố nguy cơ trung bình: – > 40 tuổi. – Mẹ thừa cân. – Tiền căn TSG trong gia đình. – Đa thai. – Sanh nhiều con. March 1, 2017 6 • Thời điểm khảo sát vô cùng quan trọng, vì nguy cơ tiền sản giật nếu đƣợc chẩn đoán sớm ngay trong quý I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và con. • Dù đƣợc nghiên cứu nhiều, thế nhƣng đến nay vẫn chƣa có sự đồng thuận hoàn toàn của các nhà siêu âm sản khoa. • Các thông số thƣờng đƣợc đo đạc bao gồm: RI, PI và S/D ratio, PSV của MCA. (1) Resistance index (RI) (also called resistive index or Pourcelot’s index); (2) Systolic/diastolic (S/D) ratio, sometimes called the A/B ratio; (3) Pulsatility index (PI). GIẢI PHẪU  ĐM tử cung tách ra từ ĐM chậu trong.  Hai ĐM chạy hai bên tử cung và thông nối với nhau.  ĐM tử cung chia ra các nhánh ĐM cung trƣớc và sau, rồi đến ĐM xoắn trong cơ tử cung.  Lƣu lƣợng của ĐM tử cung từ 50ml/phút ở TC không thai nghén, tăng lên 700ml/phút ở quý III (gấp trên 10 lần). KỸ THUẬT KHẢO SÁT • Doppler động mạch tử cung mang thai quý I (11 – 14w), quý II (20-24 tuần). • Quan trọng: Để an toàn cho thai nhi, chỉ số nhiệt (thermal index) ≤ 1.0, không quá 10 phút. • Vị trí khảo sát: nhánh chính động mạch tử cung, cạnh vùng eo tử cung (cervicocorporeal junction). – Khảo sát hai bên phải và trái với các số đo riêng biệt. – Nhận biết động mạch tử cung mang thai quý I: phổ 1 pha, thƣờng còn khuyết (notching) tiền tâm trƣơng trong quý I. – CĐPB với động mạch chậu trong: phổ 3 pha. • Đƣờng khảo sát: – Đƣờng thành bụng (transabdominal ultrasound). – Đƣờng âm đạo (transvaginal ultrasound). ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239. Điều chỉnh chỉ số nhiệt bằng cách tăng giảm power output. ĐM chậu trong P ĐM tử cung P Nhánh trƣớc ĐM tử cung P Nhánh sau ĐM tử cung P KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI QUA ĐƢỜNG THÀNH BỤNG • Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (không có nƣớc tiểu): bàng quang căng sẽ đẩy vùng eo tử cung ra xa đầu dò! • Đặt đầu dò theo lát cắt dọc giữa tử cung, xác định kênh cổ tử cung. • Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch máu cạnh cổ tử cung. Dùng Doppler màu trợ giúp. • Động mạch tử cung có hƣớng lên đầu (cranially), hƣớng về thân tử cung. • Đo Doppler xung tại vị trí này, trƣớc khi động mạch tử cung phân nhánh. • Thực hiện tƣơng tự với động mạch tử cung đối bên. ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239. KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI QUA ĐƢỜNG ÂM ĐẠO • Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (không có nƣớc tiểu). • Đặt đầu dò vào cùng đồ trƣớc (anterior fornix) thực hiện lát cắt dọc. • Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch máu cạnh cổ tử cung. Dùng Doppler màu trợ giúp. • Tránh lầm lẫn với động mạch cổ tử cung-âm đạo (cervicovaginal artery): chạy theo hƣớng đầu-chân (cephalad to caudal). Tránh lầm lẫn với động mạch vòng cung (arcuate artery): động mạch tử cung phải có PSV > 50 cm/s. - Động mạch tử cung đƣợc làm Doppler cả hai bên, sau đó tính trung bình cộng cho ta mean RI, mean PI, mean S/D ratio. - Khuyết tiền tâm trƣơng phải đƣợc ghi nhận xuất hiện ở 1 bên hai hai bên. ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239. March 1, 2017 18 Doppler động mạch tử cung có thai quý I qua ngã âm đạo. • Doppler ĐM tử cung mang thai quý I có thể giúp nhận ra hơn phân nửa số thai phụ sẽ tiến triển thành tiền sản giật. • Tỉ lệ phát hiện có thể đƣợc tăng lên bằng cách kết hợp với dấu chỉ điểm trong huyết thanh mẹ ở quý I. • Những thai phụ có nguy cơ cao nhƣ vậy sẽ có kết cục tốt hơn nhiều nhờ sự can thiệp của các loại thuốc. • E. Bujold et al. Tần suất TSG, thai chậm tăng trƣởng trong tử cung giảm 50% ở thai kỳ nguy cơ cao nếu chỉ định Aspirin liều thấp trƣớc 16 tuần tuổi (2010). • S. Roberge et al. Aspirin liều thấp trƣớc 16 tuần tuổi làm tần suất sanh non trong tiền sản giật giảm 89% (2012). S. Roberge et al, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146. NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). PRECOG = Pre-eclampsia Community Guideline. SOMANZ = Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. DGGG = German Society of Gerontology and Geriatrics. SOGC = The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. • The American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends: low-dose aspirin (60 to 80 mg/d) during the late first trimester to prevent preeclampsia in women with a medical history of early onset preeclampsia and preterm delivery (34 weeks) or history of preeclampsia in more than 1 previous pregnancy. • The World Health Organization recommends: low-dose aspirin (75 mg/d) starting as early as 12 to 20 weeks of gestation for high-risk women (i.e., those with a history of preeclampsia, diabetes, chronic hypertension, renal or autoimmune disease, or multifetal pregnancies). • The National Institute for Health and Care Excellence recommends that women at high risk for preeclampsia (i.e., those with a history of hypertension in a previous pregnancy, chronic kidney disease, autoimmune disease, type 1 or 2 diabetes, or chronic hypertension) take 75 mg/d of aspirin from 12 weeks until delivery. • The American Heart Association and the American Stroke Association recommends that women with chronic primary or secondary hypertension or previous pregnancy related hypertension take low-dose aspirin from 12 weeks until delivery. • The American Academy of Family Physicians recommends low-dose aspirin (81 mg/d) after 12 weeks of gestation in women who are at high risk for preeclampsia. March 1, 2017 21 Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884. March 1, 2017 22 Michael L. LeFevre et al. Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161:819-826. doi:10.7326/M14-1884. Pregnant women are at high risk for preeclampsia if they have 1 or more of the following risk factors. Prescribe low-dose (81 mg/d) aspirin after 12 weeks of gestation (initiated between 12 and 28 weeks of gestation). The USPSTF recommends that all women planning or capable of pregnancy take a daily supplement containing 0.4 to 0.8 mg (400 to 800 g) of folic acid. • Trong 10 tuần đầu tiên của thai kỳ, đặc trƣng phổ Doppler động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm trƣơng (notch). Chỗ khuyết này thƣờng biến mất khi thai 20 – 26 tuần. • Sự tồn tại của khuyết tiền tâm trƣơng sau 22-24 tuần tuổi thai (quý II) tăng khả năng TSG (pre-eclampsia) gấp 6 lần. Giá trị tiên đoán âm tính rất tốt đối với đối tƣợng nguy cơ cao. • Sau 16 tuần tuổi, Doppler động mạch tử cung bất thƣờng có giá trị tiên đoán Tiền sản giật hơn là Thai chậm phát triển trong tử cung. • Do việc cung cấp máu nuôi dƣỡng thai nhi ngày càng tăng: – Từ 8 – 17 tuần tuổi: RI giảm từ 0.8 xuống 0.63. – Từ 8 – 18 tuần tuổi: PI giảm từ 2.0 xuống 1.3. K. Melchiorre et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529. • Một nghiên cứu của Bewley và cộng sự: với các sản phụ có thai từ 16 -24 tuần tuổi. Nếu RI lớn hơn 95th percentile thì các tai biến gia tăng gấp 10 lần, bao gồm: thai chết, nhau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR), tiền sản giật (pre-eclampsia). • Một nghiên cứu của Bower và cộng sự: với các sản phụ có thai từ 18 -22 tuần tuổi. Gọi là bất thường khi RI lớn hơn 95th percentile hoặc sự hiện diện của khuyết tiền tâm trương một hoặc hai bên. Đô nhạy là 75% cho tiền sản giật (pre-eclampsia) và 46% cho IUGR. Độ chuyên biệt là 86% cho cả hai. • Phần lớn các nghiên cứu Doppler động mạch tử cung ở quý II thai kỳ đều lấy mốc mean RI tăng cao bất thường khi > 0.58. • Albaiges và cộng sự khảo sát Doppler động mạch tử cung ở sản phụ mang thai 23 tuần tuổi chọn mốc mean PI tăng cao bất thường khi > 1.45. Coleman MA et al. Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Jan;15(1):7-12. DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ II (22 tuần) -Bình thƣờng, ở quý II, phổ Doppler không còn chỗ khuyết (notch) tiền tâm trƣơng. Nếu còn, phải ghi nhận 1 hoặc hai bên. - Mean PI tăng cao bất thƣờng khi > 1.45 (> 95th percentile). - Mean RI tăng cao bất thƣờng khi > 0.58 (> 95th percentile). DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ I (12 tuần) - Mean PI tăng cao bất thƣờng khi > 2.35 (> 95th percentile). - Mean RI tăng cao bất thƣờng khi > 0.85 (> 95th percentile). Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4(2):117-122. Paula j. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. Amirsys. 2005. Beth M. Kline-Fath, MD et al. Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015 Beth M. Kline-Fath, MD et al. Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015 Mean Uterine Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile. Mean PI = (1.10 + 1.36)/2 = 1.23, Mean RI = (0.58 + 0.63)/2 = 0.60. Còn khuyết tiền tâm trƣơng hai bên. 13Ws: mean PI: 5th percentile = 1.05; 50th percentile = 1.58; 95th percentile = 2.38. Preeclampsia Healthy control KẾT LUẬN • Tiền sản giật là một trong những tai biến sản khoa khá nghiêm trọng. Nếu được chẩn đoán sớm ngay trong quý I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và con. • Lưu ý về mặt kỹ thuật: – TI (thermal index) ≤ 1, thời gian khảo sát ≤ 10 phút. – BN phải đi tiểu hết trước khi làm siêu âm. TÀI LIỆU THAM KHẢO • Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 • Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001 • Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier. • Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson. • Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005. • Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins. • A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140. • C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310– 313. • Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April- June 2010;4 (2): 117-122. • Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572. • K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for- gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529. March 1, 2017 31 CÁM ƠN CÁC BỆNH NHÂN ĐÃ CHO TÔI NHỮNG HÌNH ẢNH VÀ CLIPS QUÝ GIÁ. CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ.