Bài giảng Siêu âm thai tích dịch - Lê Thị Thu Hà

SIÊU ÂM THAI TÍCH DỊCH SONOGRAPHY OF HYDROPS FETALIS TS.BS. LÊ THỊ THU HÀ ĐẠI CƯƠNG - TTD là tình trạng tích tụ dịch ở mô mềm và các khoang cơ thể thai nhi. - 1892 Barenthine là người đầu tiên mô tả thai tích dịch (TTD) về lâm sàng. - 1939 Levine là người đầu tiên nghĩ TTD là do trong máu mẹ mẫn cảm với 1 kháng nguyên hồng cầu thai nhi. - 1940 Lansteinner và Weiner khám phá ra rằng chính yếu tố Rh là nguyên nhân gây nên TTD. - 1943 Potter nói đến 1 loại TTD do nguyên nhân miễn nhiễm - TTD được chia thành 2 loại: do nguyên nhân miễn nhiễm và không miễn nhiễm - Về mặt siêu âm và đại thể: không phân biệt được 2 loại này -  bằng test Coom gián tiếp - Nhờ dùng rộng rãi Ig Rh dự phòng, tần suất TTD do không miễn nhiễm/ miễn nhiễm gia tăng. ĐẠI CƯƠNG NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM A.Sinh bệnh lý Mẹ Rh(-) Con Rh(+) Mẹ cảm ứng với KN hoặc thai nhi  Mẹ sản xuất ra IgG và vào TH con ở TK sau  IgG làm hc thai nhi bị huỷ NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM Bất đồng nhóm máu mẹ & con Mẹ cảm ứng với hồng cầu thai nhi Gan lớn + Tổn thương tế bào gan Tắc nghẽn TM cửa & TM rốn Tăng áp TM cửa Phù nhau + Báng bụng Hạ Protein máu Thai tích dịch IgG mẹ vào tuần hoàn con Hồng cầu thai nhi bị hủy Tạo huyết ngoài tủy Suy tim do cung lượng tim  Aùp lực TT  TT mm NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM B.Hậu quả Nếu không điều trị: - 25 –30% bé có lách to, vàng da nặng và có thể tử vong trong 24 giờ đầu sau sanh nếu không được truyền máu - 20-25% phù toàn thân - 25% thai nhi tử vong trong bào thai NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM Điều trị: Truyền máu – Bơm máu vào ổ bụng thai nhi – Truyền máu trực tiếp vào mạch máu cuống rốn thai nhi Nếu điều trị tốt và sớm, dự hậu tùy thuộc vào mức độ tích dịch ở các mô hay xoang cơ thể. – Tỉ lệ sống ở thai nhi không có tích dịch 100% – Tỉ lệ sống ở thai nhi có tích dịch 85% NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM C.Hướng xử trí * Cần đánh giá thai nhi. Truyền máu đối với bé thiếu máu nặng * Thời điểm truyền máu: sớm hơn thời điểm tử vong thai kỳ trước * Đo Immunoglobulin/máu mẹ, nếu Ig > 4UI/ml thì có chỉ định chọc dò ối và định lượng Bilirubin/nước ối (bước sóng 450 m) CÁC DẤU HIỆU THAI TÍCH DỊCH 4 dấu hiệu thai nhi 2 dấu hiệu phần phụ 1. Báng bụng Có thể phát hiện được sớm : báng bụng giả Báng bụng thật: – Thấy dịch quanh TMR – Dịch giữa các quai ruột CÁC DẤU HIỆU THAI TÍCH DỊCH 2. Tràn dịch màng tim Sau tuần lễ thứ 20, bình thường quanh màng tim bao giờ cũng có 1 ít dịch Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMT khi  2mm 3. Tràn dịch màng phổi - Lồng ngực thai nhi không bao giờ có nước, nếu có là tràn dịch 4. Phù da và mô dưới da Dấu hiệu ANASARCA Bề dày da > 5mm Là dấu hiệu muộn của TTD CÁC DẤU HIỆU THAI TÍCH DỊCH 5. Đa ối - Là dấu hiệu sớm gặp trong TTD do nguyên nhân Rh - Xảy ra sau khi thai thiếu máu - Có khi TTD kèm thiểu ối (tiên lượng xấu do rối loạn chức năng thận)  đa ối: - AFI > 20cm - Khoang ối lớn nhất > 8cm CÁC DẤU HIỆU THAI TÍCH DỊCH 6. Phù bánh nhau Tiêu chuẩn: bề dày bánh nhau > 4cm Dấu hiệu khác – Dấu hiệu kính mờ (do tụ nước) – Không thấy bản đệm – Không thấy được hình ảnh lượn sóng ở mặt con (thai > 30tuần) CÁC DẤU HIỆU THAI TÍCH DỊCH Lưu ý Phù nhau kèm đa ối: Đa ối ép làm bề dày bánh nhau mỏng < 4cm Độ dày bánh nhau thay đổi theo tuổi thai –  30 tuần  bánh nhau dày > 4cm là bất thường – 18 – 20 tuần thì kéo tiêu chuẩn xuống TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TTD ª Về lâm sàng, khó thể chẩn đoán ª Chẩn đoán chủ yếu dựa vào SÂ ª Những dấu hiệu: là 6 dấu hiệu trên TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TTD 1 trong 2 tiêu chuẩn: ª Có  2 xoang trong cơ thể thai nhi tích dịch ª Tràn dịch 1 xoang + Anasarca MÔ PHỎNG SÂ TTD - Tràn dịch 1 khoang cơ thể: Màng bụng hay màng phổi - Lớp mỡ dưới da dày (thai to) - Vỡ tạng gây tràn dịch ổ bụng (phân su, bạch huyết, nước tiểu NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM Tần suất: 1/1500 – 1/3500 Chiếm 3% tử vong thai nhi 70 – 90% thai nhi tích dịch tử vong chu sinh NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH: 1. Thiếu máu trầm trọng 2. Rối loạn chức năng huyết động học 3. Giảm Protein máu 4. Loạn sản hệ bạch huyết NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM Thiếu máu trầm trọng Tạo máu ngoài tủy Gan lớn + Tổn thương tế bào gan Tắc nghẽn TM cửa & TM rốn Tăng áp TM cửa Phù nhau + Báng bụng Hạ Protein máu Phù thai NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Thiếu máu trầm trọng (Hb < 3.8g/dl) - Truyền máu thai-mẹ mãn: - Gây ra do xuất huyết nhau - SÂ: vùng giống nang trong nhau - Tế bào máu thai có thể được phát hiện trong tuần hoàn mẹ = test Kleihauer -Betke - AFP tăng cao NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Thiếu máu trầm trọng -  - Thalassemia đồng hợp tử: - Thường gặp vùng ĐNÁ - Bất thường NST lặn NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Thiếu máu trầm trọng - Thiếu men G6PD - Bất thường NST liên kết giới tính X - Chủ yếu người da đen - Nữ: Không triệu chứng - Nam: tán huyết khi dùng Aspirine & Sulfa NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Thiếu máu trầm trọng - Thiếu men Pyruvate kinase – Thiếu máu và phù thai - Nhiễm trùng bào thai (TCN II) – Thiếu máu và phù thai - Leukemia bẩm sinh - Hội chứng truyền máu cho nhau (Song thai) NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Rối loạn chức năng huyết động học - Suy tim cung lượng cao - Phình TM Galen - Dị dạng động tĩnh mạch - Teratome với cung cấp mạch lớn - Chorio agioma NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Rối loạn chức năng huyết động học - Suy tim cung lượng thấp - Bất thường cấu trúc tim: giảm sản tim trái, u cơ tim - Viêm cơ tim và u sợi đàn hồi nội mạc thứ phát - Thất nhịp chậm, đặc biệt kèm block nhịp hoàn toàn NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Giảm Protein huyết thai trầm trọng - Viêm gan bẩm sinh - Bệnh thận bẩm sinh NGUYÊN NHÂN KHÔNG MIỄN NHIỄM SINH LÝ BỆNH Loạn sản hệ bạch huyết - Nang bạch huyết vùng cổ thai nhi - Nang bạch huyết vùng nách hoặc trung thất - Dãn bạch huyết phổi - Vỡ ống ngực DỰ HẬU THAI TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM Chẩn đoán TTD qua SA giống nguyên nhân miễn nhiễm Nếu kèm bất thường 1 cấu trúc thì tỉ lệ tử vong cao Nếu chỉ TTD đơn thuần (không kèm bất thường cấu trúc SÂ, không bất đồng nhóm máu mẹ con) thì các dấu hiệu riêng lẻ tự mất đi (nên theo dõi) Đặc biệt, TTD do rối loạn nhịp tim thai thì dự hậu rất tốt XÁC ĐỊNH BẤT THƯỜNG THAI NHI SÂ hệ thống xác định những bất thường về mặt giải phẫu hoặc chức năng Đầu: DNT, phình TM Galen Tim: nhịp nhanh, giảm sản thất trái. Ngực: U trung thất, giảm sản phổi Thận: thận đa nang Viêm phúc mạc phân su: thủng ruột, u xơ nang Bánh nhau: Chorioangioma CHẨN ĐOÁN TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM ª Chọc dò ối: ª cấy vi khuẩn, virus ª Chọc máu cuống rốn: ª Karyotype nhanh ª Hct thai ª kháng thể IgM virus ª Albumin huyết tương XỬ TRÍ TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM ª Đa ối ª Chọc ối để giải áp ª Thiếu máu ª Truyền máu qua cuống rốn ª Luợng máu truyền  Hct thai ª Nâng Hct lên 40-45% Bất thường cấu trúc tim ª TTD kèm bất thường cấu trúc tim  Dự hậu xấu ª Rối loạn nhịp tim thai ª Tachycardie ª Nếu không kèm bất thường cấu trúc, ta điều trị bằng Digoxin XỬ TRÍ TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM Bất thường NST (18,21) ª Thường xảy ra ở các nước Phương Tây ª Làm Karyotype tế bào ối hoặc máu cuống rốn thai nhi ª Khảo sát hình thái học thai nhi XỬ TRÍ TTD KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN MIỄN NHIỄM