Bài giảng Tai biến mạch Máu Não

Tai biến mạch máu não PGS.TS. Cao Phi Phong Chuyên khoa 1 nội 19/04/2014 Class 14 2 Brain is not everything, but without brain, everything is nothing* * Unknown Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có 19/04/2014 Class 14 3 Mục tiêu bài giảng  Phân lọai TBMMN  Sinh lý bệnh  Triệu chứng học  Chẩn đoán và điều trị Tham khảo thêm Thuchanhthankinh.com 19/04/2014 Class 14 4 Tầm nhìn của vấn đề Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân có 2.400 người bị tai biến mạch máu não (TBMMN). Riêng VN Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân.. (GS. Lê Văn Thành và cs,2004) 19/04/2014 Class 14 5 Tầm nhìn của vấn đề Ở Hoa Kỳ 780,000 ca mới hay tái phát mỗi năm  nguyên nhân tử vong thứ 4 năm 2008  nguyên nhân tàn tật hàng đầu (Updated guidelines by the AHA and ASA released in January 31, 2013 ) 19/04/2014 Class 14 6 Một vài số liệu  Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống trên 85 tuổi.  Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào.  Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới 65 tuổi.  Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ) làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. 19/04/2014 Class 14 7 Phụ nữ và đột quỵ  Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới  Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình. 19/04/2014 Class 14 8 Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ) Indirect Costs 38% $20 Billion Direct Costs 62% $33 Billion $53.6 tỷ hàng năm Chi phí ở Vịệt Nam ? 19/04/2014 Class 14 9 Trên 80% đột quỵ có thể phòng ngừa được! “Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm nguy cơ bị đột quỵ.” 19/04/2014 Class 14 10 Định nghĩa đột quỵ não  Việt Nam Tai biến mạch máu não  Đột quỵ não. 19/04/2014 Class 14 11 Đột quỵ là gì ?  Hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng thần kinh khu trú phát triển nhanh chóng( hay toàn thể trong trường hợp hôn mê), rối loạn chức năng não kéo dài trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong không có nguyên nhân khác rõ ràng hơn mạch máu. (A clinical syndrome consisting of rapidly developing clinical signs of focal (or global in case of coma) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent cause other than a vascular origin) (WHO). 19/04/2014 Class 14 12 Định nghĩa đột quỵ não “BRAIN ATTACK, STROKE”  Tổn thương não đột ngột  Mất dòng máu đến não do cục máu đông hay vỡ mạch máu  Thiếu máu não ◙ thường gặp nhất  Chảy máu não ◙ chảy máu dưới màng nhện ◙ chảy máu trong não 19/04/2014 Class 14 13 Đột quỵ não Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não Đột quỵ Mạch máu Tắc do cục máu đông Mô não bắt đầu chết Một phần của não có thể không được tưới máu Vỡ mạch máu 19/04/2014 Class 14 14 Hệ thống mạch máu não  Hệ thống tuần hoàn trước 1. ĐM não trước 2. ĐM não giữa  Hệ thống tuần hoàn sau 1. ĐM não sau 2. ĐM sống, thân nền. 19/04/2014 Class 14 15 Hệ thống tuần hoàn trước Đm cảnh trong 19/04/2014 Class 14 16 19/04/2014 Class 14 17 Hệ thống tuần hoàn sau (Đm. Thân nền) (Đm sống) (Đm. Não giữa) (Đm. Não trước)  Đm. Cảnh trong 19/04/2014 Class 14 18 19/04/2014 Class 14 19 SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 19/04/2014 Class 14 20 Sinh lý bệnh tuần hoàn não  Não 2% trọng lượng cơ thể. 15% cung lượng tim . 20% O2. 25% Glucose . 15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê. 5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào . Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) = 50ml/100gm/phút 19/04/2014 Class 14 21 Cơ chế tự điều hòa ở não  CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60- 160mmHg  CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.  CBF: 45-50ml/100g/phút. - 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám.  CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào 19/04/2014 Class 14 22 Ngưỡng thiếu máu não (Bình thường) (Thiếu máu) (Chết tế bào) 19/04/2014 Class 14 23 Huyết áp trung bình Lưu lượng máu não Tự điều hòa não 19/04/2014 Class 14 24 PENUMBRA (mô xung quanh vùng nhồi máu, ở nguy cơ, cần cứu hộ.) Can thiệp cấp cứu và điều trị nội khoa. 19/04/2014 Class 14 25 Tranh tối tranh sáng Lõi nhồi máu 19/04/2014 Class 14 26 (Lưu lượng bình thường) (lưu lượng thấp) ( Hồi phục) (Không hồi phục) (Thời gian) Thiếu máu não- thời gian 19/04/2014 Class 14 27 Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (intracranial press). CPP=MAP-ICP Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg MAP = Diastolic + 1/3 PP PP = SBP - DBP Phân loại TBMMN 19/04/2014 Class 14 28 19/04/2014 Class 14 29 Nhồi máu Xuất huyết (Xơ vữa mạch não) (Nhánh động mạch xuyên) (lỗ khuyết) (Tim mạch) (Ít gặp khác) (nguyên nhân đột quỵ) 19/04/2014 Class 14 30 19/04/2014 Class 14 30 Xuất huyết dưới nhện Lỗ khuyết Xuất huyết Xuất huyết não Chưa rõ nguyên nhânKhác Thiếu máu Thuyên tắc do tim Huyết khối thuyên tắc Phân loại đột quỵ 19/04/2014 Class 14 31 Phân loại đột quỵ não  Cơn thiếu máu não thoáng qua (Transient Ischemic Attack (TIA)): - dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ - Các nghiên cứu gần đây hầu hết khỏi trước 1giờ, - trên phân nữa TIA theo đnh nghĩa củ có tổn thương trên DWI - sinh lý bệnh tương tự đột quỵ, không rõ tại sao chỉ gây TIA 19/04/2014 Class 14 32 Phân loại đột quỵ não  Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não. Các định nghĩa hiện nay: Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não, Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI. . 19/04/2014 Class 14 33 19/04/2014 Class 14 34 Đột quỵ thiếu máu não  80-85% đột quỵ  Nguyên do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ. ◙ huyết khối (Thrombotic) ◙ thuyên tắc (Embolic) ◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion) - toàn bộ hệ thống - lưu lượng máu thấp,hay không dòng chảy chu kỳ cách hồi. 19/04/2014 Class 14 35 Đột quỵ thiếu máu não HUYẾT KHỐI  Tắc do cục máu đông cấp  Tắc do chồng lên nền hẹp mạn tính 19/04/2014 Class 14 36 Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch 19/04/2014 Class 14 37 Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạch Vascular events (MI, stroke, or CV death) Plaque rupture Platelet adhesion, activation, and aggregation Thrombus formation MIUnstable anginaIschemic stroke PAD Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209. Đột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn định Nhồi maùu cơ tim Bệnh động mạch ngoại bieân Toån thöông maïch maùu (Mảng vỡ) (Tiểu cầu kết dính, hoạt hoá và kết tập) (Huyết khối) 19/04/2014 Class 14 38 Đột quỵ thiếu máu não THUYÊN TẮC  Vật liệu trong nội mạch,hầu hết cục máu động từ động mạch đến động mạch.  Cục máu đông từ tim(rung nhĩ) 19/04/2014 Class 14 39 (Hẹp van 2 lá) (Nhồi máu cơ tim) (Bệnh lý xơ vữa động mạch tim) (Phình mạch tâm thất) (Thay van tim) (Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp) 19/04/2014 Class 14 40 Thuyên tắc từ tim 19/04/2014 Class 14 41 Đột quỵ xuất huyết  15-20% đột quỵ  Vỡ mạch máu trong não: xuất huyết não  Xuất huyết dưới màng nhện.  Tổn thương do ĐQXH - chấn thương trực tiếp tế bào não - khối choáng chổ lan rộng - tăng áp lực nội sọ - phóng thích các chất trung gian - co mạch - mất cung cấp máu phần xa. 19/04/2014 Class 14 42 Đột quỵ xuất huyết TRONG NÃO  Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô não  Tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp (vi phình mạch)  Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông 19/04/2014 Class 14 43 Đột quỵ xuất huyết XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN  Máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện  Nếu động mạch xảy ra đột ngột và đau đầu  Hầu hết do vỡ túi phình động mạch (Aneurysms) 19/04/2014 Class 14 44 XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não. Nguyên nhân:  Vỡ saccular aneurysm (85%).  Chấn thương, A-V malformation / fistulae.  Rối loạn chảy máu.  Thuốc: cocaine & amphetamines. 19/04/2014 Class 14 45 Chẩn đoán XHDN  bệnh sử  thăm khám  chẩn đoán hình ảnh  chọc dò DNT 19/04/2014 Class 14 46 Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)  Cần nhớ:  trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm  Phần lớn không bao giờ có triệu chứng  Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%  Guidelines hiện nay:  CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay nhiều hơn biết có cerebral aneurysm  Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease) Các yếu tố nguy cơ TBMMN 19/04/2014 Class 14 47 19/04/2014 Class 14 48 Yếu tố nguy cơ TBMMN  Các YTNC có thể điều chỉnh được ◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần. BT:120/80; tăng >140/90 ◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp. ◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL  Các YTNC không điều chỉnh được ◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên ◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam ◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng. 19/04/2014 Class 14 49 Yếu tố nguy cơ đột quỵ não  Các YTNC có thể điều chỉnh được ◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần ◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. ◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ. ◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.  Các YTNC không điều chỉnh được ◙ tiền sử gia đình ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25- 40% có nguy cơ tái phác. ◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết. Triệu chứng TBMMN 19/04/2014 Class 14 50 19/04/2014 Class 14 51 Triệu chứng đột quỵ não  Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân.  Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết.  Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt.  Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác.  Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân. Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết. 19/04/2014 Class 14 52 Khám nhanh (F.A.S.T.) FACE (maët) Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi ARMS (tay) Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc SPEECH (lôøi noùi) Beänh nhaân noùi, ñoïc töø TIME (thôøi gian) Thôøi gian laø naõo Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây: 19/04/2014 Class 14 53 Liệt mặt Liệt tay Lời nói 19/04/2014 Class 14 54 Thời gian là nãotại sao? (Time is Brainwhy?) vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (The ischaemic penumbra) 19/04/2014 Class 14 55 1. Heä thoáng tuaàn hoaøn tröôùc Maét: muø maét moät beân Baùn caàu naõo: baùn manh ñoàng danh, roái loaïn ngoân ngöõ (baùn caàu öu theá), lieät ½ thaân ñoái beân toån thöông. TRIEÄU CHÖÙNG 19/04/2014 Class 14 56 Mù mắt thoáng qua Liệt ½ người đối bên tổn thương Mất ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế 19/04/2014 Class 14 57 2. Heä thoáng tuaàn hoaøn sau - choùng maët, thaát ñieàu, ñau ñaàu, oùi - suïp mi, nhìn ñoâi, dấu Horner, baùn manh muõi-thaùi döông, lieät ½ maët, nuoát khoù TRIEÄU CHÖÙNG 19/04/2014 Class 14 58 Chóng mặt, thất điều, mất cảm giác Liệt mặt ngoại biên Đau đầu, ói Nói khó Nuốt khó Chẩn đoán TBMMN 19/04/2014 Class 14 59 19/04/2014 Class 14 60 Chẩn đoán  Hỏi bệnh sử  Thăm khám lâm sàng và thần kinh  Xét nghiệm cận lâm sàng.  Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan), cộng hưởng từ(MRI). 19/04/2014 Class 14 61 Hỏi bệnh sử Khám đáy mắt Nghe âm thổi Điện tim Điều trị 19/04/2014 Class 14 62 Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?  CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ. 19/04/2014 Class 14 63 Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?  Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT, dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu . 19/04/2014 Class 14 64 CT NÃO 19/04/2014 Class 14 65 CT Angio & Perfusion (CT mạch máu & tưới máu) Xác định vị trí tắc động mạch Vùng tranh tối tranh sáng 19/04/2014 Class 14 66 MRI NÃO 19/04/2014 Class 14 67 Diffusion-Weighted Imaging Perfusion-Weighted Imaging Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) 19/04/2014 Class 14 68 DWI/PWI Mismatch 19/04/2014 Class 14 69 Siêu âm xuyên sọ 19/04/2014 Class 14 70 Chụp động mạch não(DSA) 19/04/2014 Class 14 71 19/04/2014 Class 14 72 Điều trị TBMMN 19/04/2014 Class 14 73 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp  Đột quỵ thiếu máu:  điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng chảy của máu,  điều trị biến chứng  phòng ngừa thứ phát sớm. 19/04/2014 Class 14 74 “He’s had a Stroke. Get some of the King’s horses and a few of the King’s men.” “ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và một số lính của vua” 19/04/2014 Class 14 75 90 phút vàng 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 phút Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp 19/04/2014 Class 14 76 Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu  Ñaùnh giaù: khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thieáu soùt thaàn kinh  Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù choáng chæ ñònh)  Thôû oxy 4-6 L/phuùt  Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri  Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt  Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø (euvolemia).  Khaùm noäi khoa, thaàn kinh vaø ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát 19/04/2014 Class 14 77 Khuyeán caùo (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) Class I 1. Protocol ñaùnh giaù caáp cöùu nghi ngôø ñoät quî (level B), muïc tieâu ñaùnh giaù vaø ñieàu trò hoaøn thaønh trong 60 phuùt khi BN nhaäp caáp cöùu. 2. Duøng thang ñieåm NIHSS (level B). 3. Haïn cheá test huyeát hoïc, ñoâng maùu vaø sinh hoùa ñöôïc khuyeán caùo trong ñaùnh giaù caáp cöùu ban ñaàu(Level.B) 4. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng hay baèng chöùng khaùc beänh tim, hoâ haáp chuïp X quang phoåi(Level.B) 5. EEG ñöôïc khuyeán caùo(Level.B) 19/04/2014 Class 14 78 Class III 1. Haàu heát khoâng caàn X quang phoåi khi ñaùnh giaù ñaàu tieân(Level.B) 2. Haàu heát khoâng caàn choïc doø DNT(Level.B) 19/04/2014 Class 14 79 Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA Class I. 1.Chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc khuyeán caùo ñaàu tieân tröôùc khi ñieàu trò ñaëc hieäu(L.A) 2. Trong haàu heát tröôøng hôïp CT cung caáp thoâng tin quyeát ñònh ñieàu trò caáp cöùu.(L.A) 3.Keát quaû CT, MRI keát hôïp BS laâm saøng vaø chaån ñoaùn hình aûnh(L.C) 4. Daáu hieäu CT: taêng quang ñoäng maïch nội sọ phoái hôïp döï haäu xaáu sau ñoät quî(L.A) 5. Multimodal CT, MRI theâm vaøo caûi thieän chaån ñoaùn ñoät quî thieáu maùu (L.A) 19/04/2014 Class 14 80 Class II 1. CT kích thöôùc nhoài maùu >1/3 baùn caàu loïai tröø ñieàu trò t-PA(L.A, Class IIb) 2. Chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu chuaån bò caùc böôùc can thieäp t-PA ñoäng maïch, phaãu thuaät hay can thieäp noäi maïch.(L.B, Class IIa) 19/04/2014 Class 14 81 Class III. 1. Ñieàu trò caáp cöùu ñoät quî khoâng trì hoaõn cho ñeán khi coù keát quaû hình aûnh multimodal CT (L.C, Class III) 2. Seõ khoâng trì hoaõn ñieàu trò beänh nhaân < 3 giôø ñeán khi coù chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu(L.B Class III) Điều trị thiếu máu não cấp 19/04/2014 Class 14 82 19/04/2014 Class 14 83 Chiến lược điều trị đột quỵ cấp • Đã được chứng minh - Điều trị triệu chứng: – Điều trị thiếu oxy (hypoxia) – Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia) – Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia) – Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép - Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ) - Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối - Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm 19/04/2014 Class 14 84 Keát luaän vaø khuyeán caùo Class I. 1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm yù thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí ñaïo(L.C, Class I) 2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy((L.C, Class I), độ bảo hoa oxy >94% Keát luaän vaø khuyeán caùo 19/04/2014 Class 14 85 3. Ñieàu trò nguyeân nhaân soát, haï soát cho beänh nhaân ñoät quî coù soát: acetaminophen haï nhieät vöøa phaûi, hieäu quaû ñieàu trò haï soát caûi thieän döï haäu caû beânh nhaân soát vaø khoâng soát khoâng xaùc ñònh(L.C, Class I) 4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring trong 24 giô đaàu (L.B, Class I) 19/04/2014 Class 14 86 Keát luaän vaø khuyeán caùo Class I. 5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp coøn baøn caûi, thaän troïng ñieàu trò,nhieàu BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class I), ñieàu trò taán coâng khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc. 6. Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110 (L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA. Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch. Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA-2007 19/04/2014 Class 14 87 7. Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi huyeát ñoäng maïch(L.C, class I). 8. Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî. Ñoàng thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay HA trung bình>120 (L.C, class I) (coù thay ñoåi) 19/04/2014 Class 14 88 Class I. 9. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp. Hypovolemia duøng normal saline, loaïn nhòp tim coù theå giaûm cardiac output neân caàn ñieàu chænh (L.C, class I) 10. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C, class I), muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng cao möùc ñöôøng huyeát. 19/04/2014 Class 14 89 Class II. 1. Khoâng coù döõ lieäu höôùng daãn choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán caùo thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia) (khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi) 2. Baèng chöùng töø nghieân cöùu laâm saøng choïn thuoác huyeát aùp ñaàu tieân trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn. Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc bieät (class IIa, L.B). (khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc) 19/04/2014 Class 14 90 3. Baèng chöùng hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giôø ñaàu tieân löôïng xaáu. Ngöôõng toái thieåu trong khuyeán caùo tröôùc ñaây coù theå quaù cao, coù theå haï thaáp hôn( coù theå >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, töông töï nhö caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng huyeát(class IIa, level C). Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin, traùnh hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø potassium coù theå thích hôïp. Keát quaû caùc nghieân cöùu töông lai seõ roõ hôn (Có thay đổi so khuyến cáo củ) 19/04/2014 Class 14 91 Class III. 1. Beänh nhaân khoâng thieáu oxy(hypoxic) khoâng thôû oxygen(L.B, class III) 2. Döõ lieäu duøng oxy cao aùp (hyperbaric oxygen) thì khoâng keát luaän, moät vaøi soá lieäu coù haïi, ngoïai tröø ñoät quî do thuyeân taéc hôi(L.B, class III) (có thay đổi so trước) 3.Đieàu trò haï nhieät ñoä (Hypothermia) caûi thieän haäu qu