Phẫu thuật tim kín
Tim vẫn đập bình thường khi mổ
Tách van tim kín: Bailey 1948
Còn ống động mạch: Gross 1938
PT Blalock:1944
Phẫu thuật tim mở
Thay van, sửa van
Sửa các dị tật bẩm sinh trong tim
Bắc cầu chủ - vành
Phẫu thuật ĐMC ngực
đòi hỏi chẩn đoán, đánh giá chính xác trước mổ
* Cần dựng tuần hoàn ngoài cơ thể thay tim phổi trong thời gian ngừng tim
69 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 15/06/2022 | Lượt xem: 212 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Vai trò của siêu âm – Doppler với phẫu thuật tim - Vũ Anh Dũng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM –DOPPLER VỚI PHẪU THUẬT TIM
TS. Vũ Anh Dũng
Viện Tim mạch Việt Nam
ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TIM
Phẫu thuật tim kín
Tim vẫn đập bình thường khi mổ
Tách van tim kín: Bailey 1948
Còn ống động mạch: Gross 1938
PT Blalock:1944
Phẫu thuật tim mở
Thay van, sửa van
Sửa các dị tật bẩm sinh trong tim
Bắc cầu chủ - vành
Phẫu thuật ĐMC ngực
đ òi hỏi chẩn đ oán, đ ánh giá chính xác tr ư ớc mổ
* Cần dựng tuần hoàn ngoài cơ thể thay tim phổi trong thời gian ngừng tim
tuần hoàn ngoài c ơ thể
Gibbon nghiên cứu từ 1939, mổ CIA 1953
N ă m 1955, Kirklin dùng tim phổi máy mổ thành công dị tật thông liên thất và tứ chứng Fallot.
N ă m 1957, Crafoord mổ thành công u nhày nhĩ trái
tuần hoàn ngoài c ơ thể
Nguyên lý
Bình chứa (reservoir)
B ơ m (pump)
Bộ trao đ ổi nhiệt
Bộ trao đ ổi khí (oxygenator)
Bộ lọc (filter)
Ca-nuyn ĐM
Ca-nuyn TM
Tuần hoàn ngoài c ơ thể
Vai trò của siêu âm với phẫu thuật
Người làm siêu âm phải biết
người phẫu thuật viên cần thông tin gì
Vai trò của siêu âm
Quá trình chẩn đoán điều trị
Giúp chỉ định mổ đúng
Theo dõi tiến trình mổ (Thực quản thường quy)
Phát hiện biến chứng
Đánh giá kết quả lâu dài
Trước mổ
Hình thái thương tổn cấu trúc tim, nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh (hở HL thấp, thoái hoá, thiếu máu..)
Các thông số huyết động: mức độ hẹp, hở..
Đánh giá mức độ nặng của bệnh: dãn TT, EF, PAP
Tiên lượng hậu phẫu
Vai trò của siêu âm
Trong mổ
Siêu âm qua thực quản
Sửa chữa đã được chưa: sửa van, TLT, TOF.. , có cần chạy máy lại không?
Chức năng tim: stunning
Đuổi hơi
Hậu phẫu s au mổ
Biến chứng : suy tim, bc cơ học, ép tim...
Kết quả phẫu thuật
Theo dõi lâu dài
Bệnh van tim
Siêu âm
Cần mổ hay chưa?
Còn mổ được không?
Sửa hay thay van?
Nặng hay nhẹ?
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ
- Hai lỏ van:
lỏ trước (lớn): diện tớch lớn
lỏ sau: chỗ bỏm lớn
2 mộp van
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ
- Tổ chức d ư ới van
dây chằng
cột c ơ
giữ van khỏi sa
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ
Vòng van:7,6cm2, sau/trước: 2/1
Mở thì tâm trương, đóng kín thì tâm thu
Cần bộ máy van toàn vẹn
THƯƠNG TỔN DO THẤP
Hay bị tổn thương do thấp
Dính mép van
Lá van dày, co rút, vôi..
Dây chằng, cột cơ dày, dính, co rút
Vòng van: dãn, vôi
Hẹp, hở
THƯƠNG TỔN DO THẤP
Lá van dày, co rút, vôi..
Dây chằng, cột c ơ dày, co rút
Hẹp, hở
Huyết khối
THƯƠNG TỔN THOÁI HOÁ VAN HL
chỉ đ ịnh mổ:hẹp hai lá
Có triệu chứng khó thở gắng sức
Diện tích lỗ van ≤ 1cm2 (n = 4-6cm2)
Có thể 1,5cm2 nếu có kèm hở
Cần chụp mạch vành cho bn>40t
T ă ng áp ĐMP nhiều không phải là chống chỉ đ ịnh mổ
Tách van tim kín
Chỉ cho hẹp HL đơn thuần
Hiện nay: nong van
bằng bóng
SÂ:
xác định hẹp đơn thuần
mức độ thương tổn
huyết khối
chỉ đ ịnh mổ: hở hai lá
Mức độ hở nặng,
triệu chứng cơ năng,
mức độ dãn và
chức năng thất trái
Thoái hoá: khả năng sửa được cao
Thấp: thường phải thay
Vai trò siêu âm trong sửa van hở
Đánh giá mức độ thương tổn bộ máy van (Wilkins)
Xác định cơ chế hở van
Siêu âm hở hl II/A2
3D & TQ
Kỹ thuật mổ: sửa van hl
Thương tổn bộ máy van chưa nặng (vôi, co rút, hẹp dưới van). Chỉ nên sửa nếu hy vọng >10 năm
Khó thực hiện được với thương tổn do thấp
Kỹ thuật:
Mở mép van
Làm mỏng van: cắt bớt tổ chức xơ
Làm tăng khả năng di động lá van : cắt , tách dây chằng dính, co rút
Làm cho van đóng kín: co ngắn,chuyển dây chằng, dùng dây chằng nhân tạo, đặt vòng van
Sửa van hai lá
đ ánh giá kết quả sửa van trong mổ: tee
Sửa đã kín chưa
Mức độ và cơ chế hở tồn dư
Chạy lại máy??
thay van hai lá
Thương tổn van nặng, không còn khả năng sửa
Hai loại van nhân tạo chính: Cơ học, sinh học
Van cơ học: pyrolytic carbon, titanium, teflon
Thế hệ mới: huyết động tốt, ít tan máu, ít gây
huyết khối
thay van hai lá
Van sinh học
Porcine (van tim lợn): bền h ơ n
Pericardial (màng tim bê): huyết đ ộng tốt
Theo dõi kết quả lâu dài và biến chứng
Sau sửa van cần theo dõi siêu âm đ ịnh kỳ
thấp còn tiến triển
thời đ iểm cần mổ lại
Biến chứng cần theo dõi sau mổ thay van
Huyết khối van
Tỷ lệ khoảng 1,5-2% bệnh nhân-n ă m
Nguy c ơ cao: nhĩ trái lớn, rung nhĩ mãn, có HK nhĩ trái cũ, chức n ă ng TT kém
Thế hệ van nhân tạo mới có huyết đ ộng tốt, giảm tỷ lệ HK
Biến chứng cần theo dõi sau mổ
Thoái hoá van sinh học
X ơ , vôi hoá gây hẹp hở
Tỷ lệ 30% sau 10 n ă m, 60-65% sau 15 n ă m
Đặc biệt nhanh ở trẻ em, phụ nữ có thai
Biến chứng cần theo dõi sau mổ
Hở cạnh van
Nguyên nhân:
- kỹ thuật
- yếu tố tại chỗ: nhiễm trùng, vôi hoá vòng van
Nguy c ơ :
- huyết đ ộng: cần mổ lại nếu có triệu chứng
- tan máu gây thiếu máu
Biến chứng cần theo dõi sau mổ
Viêm nội tâm mạc
Nguy hiểm
Thường trong 6 tháng đầu
Kháng sinh dự phòng lúc mổ và làm thủ thuật (nhổ răng..)
Điều trị tích cực mọi nhiễm trùng
Van đ ộng mạch chủ
van tổ chim
ba lá van
- Lá vành phải: trước-phải.
- Lá vành trái: trước-trái.
- Lá không vành: sau-phải.
Xoang Valsalva
CV: 65-70mm
VAN ĐMC BÌNH THƯỜNG
Van đ ộng mạch chủ bị thấp
Van ĐMC hai lá
h
chỉ đ ịnh mổ hẹp van ĐMc
Có triệu chứng : đ au ngực, ngất, suy tim
Hẹp nhiều (<1cm2), không có triệu chứng: còn bàn cãi
- nguy c ơ cao <0,75cm2
- dãn, giảm chức n ă ng TT
chỉ đ ịnh mổ hở van ĐMc
Hở vừa: bù trừ tốt
Hở nhiều +có triệu chứng (khó thở, đ au ngực): mổ
Hở nhiều + không triệu chứng:
- EF<55%
- ĐKTT tâm tr ươ ng > 75, tâm thu>55 (Âu Mỹ)
VN>65???
Sửa van ĐMC
chỉ định hạn chế
Bẩm sinh: TLT+ hở chủ
Trẻ em: Ross
Thương tổn do thấp còn nhẹ
Kết quả lâu dài hạn chế
Thay van ĐMC c ơ học
Cho bn<60t.
60-70t: xem xét (theo dõi chống đ ông).
Thay van ĐMC sinh học
>70t,
60-70: khi không theo dõi/chống chỉ đ ịnh chống đ ông
Theo dõi biến chứng
Huyết khối van
Tắc mạch não và ngoại biên
Chảy máu
Hở cạnh van
Thoái hoá van
Nhiễm trùng
Van nhỏ sao với BN (patient prothesis mismatch): dưới 0,85cm2/m2
Van ba lá
ít khi hẹp, thường hay hở
Cơ chế: cơ năng (dễ sửa), cơ năng-thực thể (khó sửa)
Thường dãn vòng van lá sau +mép trước-sau
Sửa van ba lá
Tách mép dính
Thu nhỏ vòng van
Đặt vòng van
Thông liên nhĩ
Các thể
Thông liên nhĩ
a
Thông liên nhĩ
Chẩn đoán: thấy lỗ thông, shunt, dấu hiệu tăng gắng thể tích tim phải
Chú ý phát hiện thương tổn phối hợp:
- TM phổi bất thường: sinus veinosus 10-15%
- Dị dạng van hai lá, ba lá
- hẹp van ĐM phổi
- PDA
- TM chủ trên T
Thông liên thất
- Phần màng: Vách màng
Thường gần van BL và mép giữa lá không vành-vành P
Thông liên thất
- Phần phễu: Vách phễu
Cách van BL 1 bè c ơ
Gần van ĐMC hay cả 2 van ĐM
- Phần buồng nhận: d ư ới lá vách van BL
- Phần c ơ :Không gần van nào
Thông liên thất
15-20% các BN tim bẩm sinh
70% là phần màng: đường mở buồng tim (NP, ĐMP)
Chỉ cần siêu âm là có thể chỉ định mổ
Cần loại trừ phối hợp TLT nhiều lỗ phần cơ
Đánh giá áp lực ĐMP qua chênh áp qua lỗ thông
Đánh giá áp lực thất phải qua hở ba lá
Chú ý thương tổn phối hơp: hẹp trong buồng TP, hẹp dưới van ĐMC, hẹp phổi, PDA... để xử lý trong mổ
Cần thông tim: tăng áp phổi nặng, dị tật phối hợp phức tạp
hẹp eo ĐMC
hẹp eo ĐMC
Mặt cắt trên ức thấy chỗ hẹp
Dòng chảy t ă ng tốc trên Doppler
Dị tật phối hợp: TLT, van ĐMC hai lá, dị dạng van hai lá, thiểu sản tim trái
Tứ chứng fallot
Arthur Fallot 1888
Bao gồm:
Hẹp ĐMP
Thông liên thất
ĐMC cưỡi ngựa
Dày thất phải
Chẩn đ oán xác đ ịnh tứ chứng fallot
Thông liên thất.
Hẹp đường ra thất phải.
Động mạch chủ cưỡi ngựa trên lỗ thông.
Liên tục hai lá - động mạch chủ bình thường.
Tương quan về vị trí giữa động mạch chủ và động mạch phổi vẫn bình thường.
Vai trò của Chẩn đ oán hình ảnh
*Chẩn đoán xác định bệnh.
*Đánh giá đầy đủ các thương tổn giải phẫu:
Số lượng, kích thước, vị trí thông liên thất .
Vị trí, mức độ các chỗ hẹp đường ra thất phải .
Kích thước, phân bố các nhánh động mạch phổi .
Tình trạng các lỗ và nhánh động mạch vành, đặc biệt là bất thường động mạch liên thất trước.
Nguồn gốc và phân bố các nguồn cấp máu đến phổi khác (ống ĐM, tuần hoàn bàng hệ)
ĐO KÍCH THƯỚC VÒNG VAN ĐMP
:
ĐO KÍCH THƯỚC CÁC NHÁNH ĐỘNG MẠCH PHỔI
ĐMP phải
ĐO KÍCH THƯỚC CÁC NHÁNH ĐỘNG MẠCH PHỔI
ĐMP trái
dị dạng nhánh Đm phổi
Nhánh không hợp lưu
Thiểu sản nhánh
dị tật phối hợp
Thông liên nhĩ có trong 38% trường hợp và lỗ bầu dục thông(2/3).
Tĩnh mạch chủ trên bên trái trong 9% trường hợp .
Quai động mạch chủ bên phải (25%).
Còn ống động mạch, đặc biệt có tỷ lệ cao trong thể teo tịt động mạch phổi.
dị dạng Động mạch vành
ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC CẤU TRÚC TIM
Kirkin và Shimazaki:
Kích thước đo được - Kích thước bình thường trung bình
Z-value =
Một độ lệch chuẩn xung quanh kích thước trung bình
* Kích thước đã được điều chỉnh (indexé) theo diện tích cơ thể.
Kích thước các cấu trúc tim bình thường tuyệt đại đa số nằm trong khoảng
[-2;+2]
vai trò của siêu âm trong chỉ đ ịnh đ iều trị và lựa chọn kỹ thuật mổ
Đánh giá hình thái đường ra thất phải và hệ ĐMP:
Kích thước vòng van động mạch phổi: Không rạch mở vòng van giảm bớt suy thất phải sau mổ
Biểu đ ồ tra cứu Z-value vòng van ĐMP của Kirklin
KÍCH THƯỚC ĐMP
chỉ số z-value (kirklin)
Biểu đồ Kirklin để tra cứu Z-value tổng kích thước ĐMP phải và trá i
Kích thước nhánh ĐMP được coi là bình thường (mổ được) khi nằm trong giới hạn Z= [ -2 ; +2 ]
Tứ chứng fallot (tof)
Chỉ định mổ
- TOF thể thông thường: chỉ định mổ dựa trên SÂ mà không cần thông tim
- TOF thể bất thường: có kèm thêm TLT nhiều lỗ , dị dạng ĐM vành, thiểu sản ĐM phổi. Quyết định sửa tuỳ thương tổn cụ thể
theo dõi sau mổ:
Mổ sửa toàn bộ : 1. Thông liên thất tồn dư:
theo dõi sau mổ:
Hẹp tồn dư đường ra thất phải.
Hẹp nhánh động mạch phổi
Hở phổi và hở ba lá
Hở van động mạch chủ
Phồng chỗ vá thất phải
Rối loạn chức năng tâm thất giảm chất lượng cuộc sống
Phình tách ĐMC type a
Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ cao chết trong vòng 24h đầu: vỡ, tách mạch vành gây nhồi máu, stroke
SÂ thành ngực, thực quản: chỉ định mổ cấp cứu
Có tràn dịch màng tim: tối cấp