Xác định: Một hoạt động hay việc thiếu hoạt động
gây ra việc vi phạm vài giới hạn sức chịu đựng của
hệ thống
Được xác định trong yêu cầu và khả năng của hệ
thống
Sự xuất hiện của một lỗi không ám chỉ bất cứ điều
gì về con người ngay cả khi đó là “lỗi của những
con người”
Nó có thể là sai lầm của hệ thống
52 trang |
Chia sẻ: thuongdt324 | Lượt xem: 610 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Yếu tố con người - Chương 2: Lỗi của con người, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
LOGO
Lỗi của con người
Chương 3
Nội dung
1. Lỗi
2. Phân loại lỗi
3. Phân tích lỗi
4. Thỏa hiệp với lỗi
Điều gì đã xảy ra?
Đầu năm 2001, Hệ thống Web của Microsoft chịu đựng
24 giờ do lỗi con người trong việc cấu hình hệ thống
phân giải tên miền
Sau đó 1 năm mất 1 giờ cho kinh doanh trên hệ thống
giao dịch chứng khoán Nasdaq do lỗi của một kỹ thuật
viên trong khi kiểm thử hệ thống đang phát triển
1. Lỗi
Xác định: Một hoạt động hay việc thiếu hoạt động
gây ra việc vi phạm vài giới hạn sức chịu đựng của
hệ thống
Được xác định trong yêu cầu và khả năng của hệ
thống
Sự xuất hiện của một lỗi không ám chỉ bất cứ điều
gì về con người ngay cả khi đó là “lỗi của những
con người”
Nó có thể là sai lầm của hệ thống
Lỗi của con người
Là một quyết định của con người mà không phù
hợp hay không mong muốn dẫn đến làm giảm
hay có tiềm năng làm giảm:
Hiệu suất
Sự an toàn
Thực thi hệ thống
Con người và lỗi
Điểm mạnh của con người
Giao tiếp bằng ngôn ngữ riêng của mình
Có thể khai thác một lượng kiến thức lớn
Học hỏi từ khách quan
Hạn chế của con người
Thường gây ra lỗi
Hay quên, Lười biếng
Thiếu kiên nhẫn
Lẫn lộn
Thiếu hợp tác
Khả năng sinh lỗi của con người
Khả năng tạo lỗi (Error Probability - EP) hay HEF
(Human Error Probability - HEP):
EP = số lỗi / số lần có khả năng sinh lỗi (# of
errors)/(total # of opportunities for the error)
Giá trị 0 - 1
Cho thấy mức độ xảy ra lỗi
Đó là một giá trị xác suất
• Không xác định lỗi có xuất hiện hay không xuất hiện
• Chỉ là khả năng xảy ra
Không chỉ ra loại và nguyên nhân gây lỗi
Tỷ lệ lỗi
Lỗi của con người khi đọc chữ số khác không
Trong tình huống căng thẳng, tỷ lệ lỗi của con
người tăng từ 10%-100%
Vd về nguyên nhân
Yêu cầu kiến thức mới, thủ tục mới
Thay đổi công việc và cộng thêm công việc cho con
người
“I can’t fly anymore, but I can type 50 words a minute
now”
Đưa ra vài dạng lỗi mới của con người
Mode confusion - why is it doing this now?
Mở ra nhiều cách lạ thường làm hỏng hệ thống
Wrestling with (complex) automated systems
Vài nguyên nhân
Hệ thống phức tạp từ quan điểm của những người
vận hành
Có những sự phụ thuộc cố hữu và phức tạp
Thiếu tính trong suốt (transparency)
Có duy nhất một một đường thẳng mỏng giữa chức năng
hệ thống đúng đắn và chức năng hệ thống bất thường
Chưa có sự phân chia lớn giữa những gì những gì được
yêu cầu cho người điều khiển trong tình huống thông
thường với những tình huống bất thuờng khẩn cấp
Hậu quả lỗi hệ thống không dễ khắc phục
Sự hỏng hóc thường không do những nguyên nhân
đơn độc
Nhân tố con người và lỗi
Mục tiêu chính của nhân tố con người là nhằm
thiết kế những hệ thống mà
Con người có thể sử dụng
Gia tăng tính hiệu quả và thực thi
Giảm thiểu nhưng rủi ro của lỗi
Xác định và quan tâm tới bản chất của lỗi
Quan tâm đến sự ngầm định của thiết kế hệ
thống
Khắc phục lỗi
Có thể dựa vào thiết kế hệ thống
Có thể giải quyết thông qua
Công cụ
Tiêu chuẩn
Cần phải xem xét tính chịu lỗi của con người
Phải xem xét lỗi một cách toàn diện
Xu hướng là xem lỗi ở mức điều hành
Những người khác bao gồm trong thiết kế và điểu
hành hệ thống có thể tạo ra lỗi
Do đó bắt buộc phải quan tâm tới toàn bộ hệ thống
Theo nhiều hướng tiếp cận?
Phải xem xét lỗi một cách toàn diện (tt)
Mức cá nhân
Các nhân tố khác. VD:
badly designed or faulty equipment
poor management practices
inaccurate or incomplete procedures
inadequate or inappropriate training
Xử lý lỗi của con người
Ngăn ngừa lỗi
Thực hiện những quyết định chắc chắn không cần phải thao tác
nhiếu bằng tay
Thiết kế GUI và dùng wizard
Sự sao chép không gian (Spatial replication)
Nhiều biểu diễn của cùng một điều
Majority voting
Sự sao chép thời gian (Temporal replication)
repeat a display over time
Quay lại
Sự sao chép thời gian với việc thực hiện lại
Redo một hoạt động
undo
Nhận định
Lỗi con người là một thành phần thiết yếu của an toàn
hệ thống
Lỗi con người là nguyên nhân của 90% tai nạn
Khó có thể đánh giá lỗi con người, đặc biệt là giai
đoạn đầu của thiết kế
Kỹ thuật đã phác thảo sẽ tô rõ vài vấn đề chính
• Mục tiêu tranh chấp, việc không có khả năng quan sát
những dữ liệu chính
Giúp cho việc đánh giá giá trị của thiết kế hệ thống
• Nên bao gồm khả năng sinh lỗi
Cần đánh giá với thiết kế đầy đủ
• Hệ thống cuối, prototype
Nhận định
Khi có lỗi thì không phải không nên qui kết là hoàn
toàn do người làm lỗi. Khi trong tình trạng áp lực
người bình thường se gây ra những lỗi tương tự
2. Phân loại lỗi
Khi xem xét lỗi ta có thể dựa vào
Hoạt động riêng lẻ (Discrete action classifications)
Xử lý thông tin (Information processing
classifications)
Những hoạt động riêng rẽ
Những lỗi quên – quên để làm điều gì
Lỗi nhiệm vụ - Làm những tác vụ không đúng
Lỗi trình tự - không theo thứ tự
Lỗi thời gian – quá chậm – quá nhanh – quá trễ
Lỗi xử lý thông tin
Lược đồ cho biết những xử lý thông tin được giả
thiết xuất hiện khi con người hoạt động hay điều
khiển hệ thống
VD:
Người điều hành quan sát trạng thái của hệ thống
Đưa ra giả thiết
Chọn lựa một mục tiêu
Chọn một thủ tục để đạt được mục tiêu mong muốn
Thực thi thủ tục
Phân loại lỗi đặc trưng có thể xuất hiện ở mỗi tầng
Một số Hệ thống phân loại lỗi
1. Lỗi cơ bản (Basic Error Types)
2. Dựa vào vị trí gốc của lỗi (Based on where the error
originates). Meister’s (1971)
3. Dựa vào xử lý
4. Dựa vào nhận thức (Cognitively Based System) -
Reason and Navon
5. Phân loại thay thế (Alternative) Rasmussen (1982)
6. Phân loại theo lỗi và vi phạm
1. Lỗi cơ bản (Basic Error Types)
Cố ý hay không cố ý
e.g. mistake on a test vs. what speeds most of us drive.
Không hồi phục với hồi phục
Hồi phục (Recovered): lỗi có khả năng gây ra hư hại
nhưng không xuất hiện thật sự hư hại nào (Lái xe về
nhà an toàn).
Không hồi phục (Unrecovered) có sự hư hại
Lỗi hồi phục trong một ngày nhưng ở ngày khác sẽ là
lỗi không hồi phục
2. Dựa vào vị trí gốc của lỗi (error originates)
Meister’s (1971) Types of Failures
Dựa vào vị trí gốc của lỗi
Lỗi hoạt động (Operating error)
• Hệ thống hoạt động không theo thủ tục mong đợi
Lỗi thiết kế (Design Error)
• Thiết kế không theo những khả năng của con người
Lỗi sản xuất (Manufacturing Error)
• Hệ thống không được xây dựng theo thiết kế
Lỗi cài đặt và bảo trì (Installation and Maintenance
Errors)
3. Dựa vào xử lý
Intention
Level Input
Mental
Component
Mediation Output
Intentional
(A)
AI AM AO
Unintentional
(B)
BI BM BO
Omission
(C)
CI CM CO
4. Dựa vào nhận thức (Cognitively Based System)
Reason and Navon
Giao tiếp (Slips) là lỗi trong thực thi
Lầm lẫn (Mistakes) là lỗi trong việc hoạch định một
hoạt động
Error in the Cyclic Model
Lầm lẫn (Mistakes)
Hoạt động xuất hiện như dự định
nhưng không thành công đạt
được muc tiêu
Tác vụ hay thủ tục sai đã thực
hiện hàn hảo
• VD: lái xe tới một nơi sai
Sử sai sót (Slips hay
lapses)
Hoạt động xuất hiện không như ý
định
Gồm những sai sót khi thực hiện
Một thủ tục hoạt động
VD: “crunching” gears
The world
Action
Goal
formation
Evaluation
Perception
InterpretationPlanning
Intention
5. Phân loại thay thế (Alternative)
Rasmussen (1982) xác định có 13 loại của 9 lỗi
Mỗi loại lỗi phụ thuộc vào loại hành vi được bao
gồm
skill based
rule based
knowledge-based
Dựa vào hành vi
Skill based
Được điều khiền bởi hành vi sub-conscious và được
lưu trữ những mẫu hành vi
Thông thường là lỗi thực thi
Rule based
Áp dụng cho những luật lưu trữ - tình huống thân
thiện được áp dụng
Lỗi bao gồm sự nhận dạng những đặc trưng nổi bật
của tình huống
Knowledge based – Xuất hiện trong những tình
huống không thân thiện và độc đáo
Nhưng lỗi là kết quả của việc quyết định hay phân
tích không thích hợp
6. Phân loại theo lỗi và vi phạm
Lỗi (không dự định)
Lỗi Giao thức (Slips)
Sai sót (Lapses)
Lỗi (Mistakes)
Vi phạm (chủ ý)
Chuỗi hoạt động (Routine)
Tình trạng (Situational)
Ngoại lệ (Exceptional)
Lỗi Giao thức (Slips)
Hoạt động không như kế hoạch
VD:
Thực thi một hoạt động quá sớm trong qui trình
Dùng một lực quá mạnh hay quá nhẹ
Chuyển mạch sai
Bật lên thay vì bật xuống
Kiểm tra sai
Sai sót (Lapses)
Quên hoạt động
Mất vị trí trong tác vụ
Do bị ngắt hay xao lãng
VD:
Quên đổ dầu cho công tắc chuyển mạch
Lỗi (Mistakes)
Làm điểu sai mà tưởng là đúng
Gồm:
Dựa vào luật
Dựa vào kiến thức
Lược đồ phân loại
Không có lược đồ nào đặc biệt hữu dụng
Do lỗi của con người là phức tạp nhưng lược đồ
không bắt giữ được những phức tạp này
Thông thường những nhân tố đầy đủ thì không có
sẵn
3. Phân tích lỗi
Lỗi biến đổi (Variable
Error): Trong thống kê
gọi là Sự dao động
(Variance)
Lỗi không đổi (Constant
Error): Còn gọi là Xu
hướng (Bias)
Dễ tiên đoán
Hướng phân tích lỗi
Xét mức hoạt động
Knowledge-based, etc.
Xét ảnh hưởng của môi
trường
Goal
formation
Evaluation
PerceptionAction
InterpretPlanning
Intention
S
“World”
S
Phân tích lỗi nhận thức
Hướng bảng kiểm (Checklist)
Phân tích lỗi nhận thức
Stage Cognitive failure
Goals
- Lost/Unachievable/Conflicting
- No triggering/activation
- Triggering/activation at the wrong time, or wrong goal
activated
Plans
- Faulty
- Wrong
- Impossible
Actions - Slips- Lapses
Perception / Interpretation / Evaluation - Failure to perceive correctly- Misinterpretation
Act as triggers
for analyst to
think of ways in
which a task
can fail
Đánh giá tính tin cậy
Performance shaping factors
(PSFs)
complexity of action
time available
design of interface
operator’s stress level
operator’s experience and
training
SLIM (“Success Likelihood
Index Method”)
Screening
required?
Reliability
acceptable?
Error reduction
Factors
influencing
performance
Problem definition
System description
Task description
Error identification
Representation
Quantification
Impact assessment
QA / Documentation
Làm việc cộng tác
Nhiều nhân tố cộng thêm (Grinter 1977)
Status
• judgements based on status of information provider
Private / public working
• individuals make some of their work “visible” to each
other, and monitor each others’ performance
Talk matters
• work is dynamic, negotiated, and involves many forms
of communication
Spatial arrangements provide information
• where things are indicates status / progress of work
Work breakdown is flexible
• frequent deviations from planned activity to
accommodate contingencies
Cần có sự hỗ trợ và kỹ thuật
Phân tích thủ tục
Kiểm tra mục tiêu, hoạt động và nhận thức được đòi hỏi
Dùng bảng kiểm để xem xét khả năng lỗi và ảnh huởng
Dùng dữ liệu của hệ thống tương tự
Quan tâm tới vấn đề nguyên nhân thông thường
Vd: di chuyển tài nguyên
4. Thỏa hiệp với lỗi
Lỗi là điều không tránh khỏi
Kết quả và khả năng xảy ra có thể được giảm bởi:
Chọn và tuyển dụng tốt hơn
Huấn luyện
Thiết kế tốt cho vận hành tiết bị hay môi trường làm
việc
Thoả hiệp với lỗi (tt)
Ba hướng thiết kế tổng quát cho thỏa hiệp với
lỗi
Thiết kế loại trừ - không thể thực hiện lỗi – Vd?
Thiết kế ngăn ngừa – khó những có thể gay lỗi – VD?
Thiết kế an toàn lỗi – giảm hậu quả nhưng không thể
tránh lỗi – VD?
Thiết kế để tránh lỗi thì thường tốn chi phí
nhiều nhất
HUMAN FACTORS
HP và tai nạn
Mục tiêu chính của HF còn là giảm tai nạn và cải
thiện an toàn
Khó để xác định tai nạn
Không rõ lý do
Rủi ro
Không mong đợi
Sự tình cờ
‘act of God’
HP và tai nạn (tt)
Bao nhiêu phần trăm lỗi từ HP?
Phụ thuộc vào nhiều nhân tố
Chúng ta nhìn nhận nó như thế nào? Rộng hay
hẹp?
Cần xem xét những nhân tố khác – Là hoạt động
không an toàn hay điều kiện không an toàn – Vd:
tại nạn hàng không
Thường là cái nhìn hẹp được áp dụng – khiển trách
vận hành – Vd: phi công
Qui trách nhiệm vận hành
Shealey (1979) đã đề nghị nhiều lý do
Bản chất con người là phân trách nhiệm cho người khác
Hệ thống dựa theo pháp luật nhằm đến việc qui trách
nhiệm
Dễ dàng cho quản lý bằng việc qui trách hiệm cho phía
công nhân hơn là những phía khác
Công ty quan tâm tới việc qui trách nhiệm cho công nhân
hơn là thừa nhận những thiếu sót của hệ thống hay sản
phẩm về qui trình của họ
Nghiên cứu tai nạn (Shanders & Shaw 1988) cho thấy
không có trường hợp nào HP là nhân tố duy nhất
Họ đề nghị một mô hình phân bổ các yêu tố trong
nguyên nhân tai nạn
Sanders & Shaws’ CFAC
Nhân tố thì nhiều và bị bao phủ bởi nhiều nhân
tố tìm thấy trong những mô hình khác
Mô hình của họ bao gồm và nhấn mạnh
Việc quản lý những nhân tố tâm lý và xã hội
Những biến HP đuợc nhận ra trong những loại
Môi truờng vật lý
Thiết kế thiết bị
Tự vận hành
Để giảm tai nạn
Áp dụng nguyên lý HF cho thiết kế
Cung cấp bảng kiểm về thủ tục
Huấn luyện
Tạo phương tiện hồi đáp có ý nghĩa và phù hợp
Chương trình khích lệ
Loại trừ/ Giảm rủi ro qua thiết kế
Thủ tục vận hành tiêu chuẩn
Sổ tay tham chiếu nhanh
Sổ tay tham chiếu nhanh
QRH pages from
Boeing B-757
Một phiên bản được chú giải
Same QRH pages
WITH pilot
annotations
LOGO
?????
Thank you