Bài giảng Yếu tố con người - Chương 8: Nhân tố con người và an toàn

LOGO Nhân tố con người và an toàn Chương 8 Nội dung I. Khoa học về lao động II. Nhân tố con người và vấn đề an toàn III. Các hệ thống an toàn cao IIX.1 Khoa học lao động ™ Khoa học lao động là môn khoa học liên ngành nghiên cứu tổng hợp sự thích ứng giữa các phương tiện kỹ thuật và môi trường lao động với khả năng của con người về giải phẫu, sinh lý, tâm lý nhằm đảm bảo cho lao động có hiệu quả cao nhất, đồng thời bảo vệ sức khoẻ, an toàn cho con người Nội dung nghiên cứu ™ Sự tác động giữa người - máy- môi trường. ™ Nhân trắc học Ecgonomics với chỗ làm việc. ƒ Thiết kế không gian làm việc và phương tiện lao động. ƒ Thiết kế môi trường lao động ƒ Thiết kế quá trình lao động. ™ Đánh giá và chứng nhận chất lượng về an toàn lao động Tay quá đầu Hơn 2 giờ ngày > 30º Hơn 2 giờ ngày Quỳ hay ngồi xổm Hơn 2 giờ ngày Kẹp trên 2 pound Cầm trên 10 pound Lực tay Hơn 2 giờ ngày Chuyển động lặp lại nhanh ™ Nhiều hơn 4 giờ/ ngày ™ Hơn 10 lần/ giờ ™ Hơn 2 giờ ngày Ảnh hưởng lặp lại ƒ >75 lbs. lần/ ngày ƒ >55 lbs. > 10 lần/ ngày ƒ >10 lbs. > 2 lần/ phút cho > 2 giờ/ ngày ƒ >25 lbs. (Vai, tay, gối) > 25 lần/ ngày Nhấc 30 phút/ ngày (mức cao)2 giờ ngày (mức trung bình) Rung động tay cao Vị trí làm việc Physical/mental capability, preexisting conditions, etc Noise, temperature, humidity etc •Heavy, Frequent, or Awkward Lifting •Pushing, Pulling or Carrying Loads •Working in Awkward Postures •Hand Intensive Work •Repetitive motions •Forceful exertions •Vibration Triệu chứng bệnh Giải pháp Giải pháp Giải pháp Stand close to objects and feet slightly apart Keep back straight Use both hands and grip with whole hand Place feet in walking position Take help of others Tư thế làm việc tốt Làm việc máy tính - Ngồi tốt Không tốt Tốt hơn Không tốt Tốt hơn Không tốt Tốt hơn Phân tích công việc ™ Biểu đồ xử lý theo luồng: tập trung vào chuyển động của người vận hành hay là luồng nguyên vật liệu ™ Biểu đồ công nhân–máy: tập trung vào thời gian hoạt động và nghỉ ™ Nghiên cứu về thao tác: thao tác của con người trong khi thực hiện công việc Biểu đồ xử lý theo luồng Biểu đồ công nhân–máy Biểu đồ công nhân–máy Nguyên lý cơ bản cho Nghiên cứu thao tác IIX.2 HF và vấn đề an toàn 1. Nguyên nhân ™ Lỗi của con người ƒ frustration, ƒ sleepiness, ƒ misunderstandings and ƒ memory lapses Lỗi con người trong chuỗi sự kiện ™ Lỗi con người là một vài điểm trong chuỗi sự kiện. Vấn đề rộng hơn ™ Còn là vấn đề bảo trì và việc thực thiện Những vấn đề hệ thống ™ Môi trường làm việc ™ Vật liệu nguy hiểm ™ Ánh sáng ™ Lưu giữ phụ tùng không phù hợp ™ Thiếu huấn luyện chính sách bảo trì ™ Giám sát không phù hợp Tỷ lệ lỗi ™ Soi sót về nhớ: 24% ™ Làm vòng (Work-arounds): 23% ™ Nhận thức tình huống (Situational awareness): 18% ™ Sự thành thạo (Expertise): 10% ™ Bất cẩn (Action slips): 9% Các lỗi khác ™ Nhầm lẫn về thủ tục ™ Hỏng truyền thông ™ Sức ép hay sự vội v㠙 Sự mệt mỏi ™ Bảo vệ hệ thống ™ Hoạt động bảo trì ™ Thiếu kinh nghiệm ™ Thiếu công cụ phụ tùng ™ Thiếu huấn luyện mới Những công việc nguy hiểm 2. Các biện pháp - Phân tích tác vụ ™ Xác định một danh sách hoạt động con người và liên hệ chúng với công việc của hệ thống ™ Đặc tả mức cung cấp nhân công của hệ thống ™ Xác định nhu cầu huấn luyện ™ Viết các thủ tục hoạt động Kiểm tra lỗi hoạt động ™ Kiểm tra sự an toàn thiết bị an toàn phòng khi người vận hành có hoạt động sai hay không hoạt động ™ Kiểm tra tải hoạt động phòng khi có những đòi hỏi hoạt động đồng thời hay theo trình tự nhanh ™ Kiểm tra người vận hành có thể hiểu được thiết bị báo động và nguyên nhân rõ ràng Xem xét những nhân tố ảnh hưởng ™ Stress, work procedures, quality of work environment Môi trường làm việc Giải pháp để xác định nguyên nhân Designing to reduce Human Error Precursors Maintainability and Operability Process Operations and Layout Automation Work Environment Process Control and Monitoring C au se a n d E ffe c t D ia g ram IV R e la te d C om p lic a tio n s IV R E LAT ED COM PL IC AT IO N S EQ U IPM EN TPAT IEN T S PEO P LEPO L IC IE S EX PER IEN C E IN FU S IO N T EC H N IQ U E D R ESS IN G S IT E N EED ED M ED IC A T IO N S N EED LES m on ito r S IT E cho ic e p rep d .ca re d ila tio n ra te in se rt o b se rve d a tin g ta p in g la be l c e n tra l d is c h e p lo c k p e r ip h ch em o d .ca re a n tio b em e rg ove r s ize typ e R IS K F A C TO R S em e rgve in s p h ys co n dd ia g M ED IC A T IO N S D R E S S IN G ta p e a n ch o r in g d o sa g e ra te k in d s d ilu tio n T R A IN IN G C O M P L IA N C E AC C O U N T AB IL IT Y unde r po lic y te ch ce rt k n ow led ge te ch po lic ie s a c tio n d o cum en ta tio n ob se rv a tio n no tific a tio n Fishbone Diagram – IV ComplicationsBiểu đồ xương cá Mô hình nguyên nhân ™ Mô hình nguyên nhân A useful framework to use when considering human factors issues is the Reason model of accident causation ORGANISATIONAL PROBLEMS • Learning from warnings • Refresher training • Fatigue management LOCAL PROBLEMS • Procedures • Tools & equipment • Skills & experience • Communication UNSAFE ACTS • Memory lapses • Work-arounds • Situational awareness • Expertise errors • Action slips SAFEGUARDS • Error tolerance • Error capture ACCIDENT Thủ tục ™ Người ta không thích những thủ tục ƒ Phức tạp ƒ Không hợp thời ƒ Không mô tả cách tốt nhất để làm việc ™ Thủ tục viết để giúp đỡ người đọc hay để bảo vệ người viết Thủ tục !!! Huấn luyện ™ Cần huấn luyện trong các lãnh vực ƒ communication, ƒ supervision, and ƒ dealing with pressure and frustration. Thiết kế an toàn Hành vi an toàn ™Xác định hành vi an toàn và không an toàn ™Tạo baseline ™Huấn luyện ™Quan sát ™Feedback ™Củng cố ™Sắp đặt mục tiêu ™Kiểm tra Thể hiện ở nơi làm việc ™ Dùng thiết bị giá thấp để chia sẻ thông tin kịp thời và chính xác ™ Không chỉ là theo dõi mà phải cải tiến ™ Thông tin htời gian thực. ™ DFữ liệu tái chánh và sản xuất IIX.4 Hệ thống an toàn cao ™ Hệ thống vận tải ™ Hệ thống chăm sóc sức khỏe ™ Hệ thống hàng không ™ Hệ thống điểu khiển không lưu ™ Nhà máy năng lượng Tai nạn??? 1. Font Size 2. Message Clarity 3. Hand correction 4. Material Thiết kế biển báo 59 HFG SIGHT DISTANCE Version 0.01 KEY COMPONENTS OF SIGHT DISTANCE Introduction Sight Distance (SD) is the distance that a vehicle travels before completing a maneuver in response to some roadway element or condition that necessitates a change of speed and/or path. Sight Distance is based on two key components: 1) A Reaction Time (RT) required to initiate a maneuver (pre-maneuver phase), and 2) The time required to safely complete a maneuver (Maneuver Time; MT). The reaction time includes the time needed to see/perceive the roadway element, time needed to complete relevant cognitive operations (e.g., recognize hazard, read sign, decide how to respond etc.), and time needed to initiate a maneuver (e.g., take foot off accelerator and step on brake pedal). Maneuver Time includes actions and time required to safely coordinate and complete a required driving maneuver (e.g., stop at intersection, pass a vehicle, etc). Typically, a vehicle maintains its current speed and trajectory during the reaction time phase, while changing its speed and/or path during the maneuver time phase. Design Guidelines Sight Distance = Distance traveled while driver perceives, makes decisions about, and initiates action in response to roadway element (RT) + Distance traveled while the driver completes an appropriate maneuver (MT) Based Primarily on Expert Judgment Based Equally on Expert Judgment and Empirical Data Based Primarily on Empirical Data SCHEMATIC SHOWING THE REACTION TIME AND MANEUVER TIME COMPONENTS OF SIGHT DISTANCE Sufficient Sight Distance Insufficient Sight Distance A B Reaction Time Maneuver Time Reaction Time Maneuver Time Hazard (2ft high) Driver’s Eye (3.5 ft High) Line of Sight Diagram A: The hazard is visible to the driver far enough away that there is sufficient distance for the driver to recognize and react to the hazard and to complete the maneuver necessary to avoid it. Diagram B: Because of the steeper vertical crest, the driver’s sight distance is shorter than in Diagram A making it possible for a hazard to be hidden from sight until there is insufficient distance to avoid it. *Note: distances not to scale 5-1 HFG SIGHT DISTANCE Version 0.01 Discussion Before drivers can execute a maneuver, they must first recognize there is a need for some action and decide what that action should be. Therefore, this mental activity–perception, cognition, and action planning–precedes an overt vehicle control action and takes some amount of time. The reaction time is typically defined as the period from the time the object or condition requiring a response becomes visible in the driver’s field to view to the moment of initiation of the vehicle maneuver (e.g., first contact with the brake pedal). Although a particular reaction time value (e.g., 2.5 s from AASHTO 2004) is used in deriving sight distance requirements for a given design situation, this “reaction time” value should not be viewed as a fixed human attribute, since it is influenced by many factors. Some the of the key factors that influence reaction time are shown in the table below. FACTORS THAT AFFECT THE DIFFERENT COMPONENTS OF REACTION TIME Factor Explanation Low contrast (e.g., night) It takes longer to perceive low-contrast objects Visual glare Objects are perceived less quickly in the presence of glare Older Age Older drivers less sensitive to visual contrast and are more impaired by visual glare (e.g., oncoming headlights) Object size /height Smaller objects/text require drivers to be closer to see them Driver expectations It takes substantially longer to perceive unexpected objects Seeing/ Perceiving Visual complexity It takes longer to perceive objects “buried” in visual clutter Older age Older drivers require more time to make decisions Cognitive elements Complexity Drivers require more time to comprehend complex information or situations and to initiate more complex or calibrated maneuvers Initiating Actions Older age Older drivers require more time to make vehicle control movements and they may be limited their range of motion In contrast to the reaction time, the maneuver time is primarily affected by the physics of the situation, including vehicle performance capabilities. In particular, tire-pavement friction, road-surface conditions (e.g. ice), downgrades, etc. can increase maneuver time or make some maneuvers unsafe at higher speeds. Maneuver time is also affected to a lesser extent by driver-related factors (e.g., deceleration profile), but these factors are highly situation specific since the maneuvers are very different (e.g., emergency stop, passing, left turn through traffic etc.). These factors are covered in more detail in the relevant guideline sections (see GL). Design Issues It is important to note that although most design requirements are expressed as a design distance, from the driver’s perspective the critical aspect is time. It takes time to recognize a situation, understand its implications, decide on a reaction, and initiate the maneuver. While this process may seem almost instantaneous to us when driving, it can translate into hundreds of feet at highway speeds before a maneuver is even initiated. Speed selection is also critical, since the relative speed between the driver and the hazard determines how much distance is traversed in the time it takes the driver to initiate and complete the maneuver (see Speed GL). Cross References Specific types of sight distance (pg. 5-X, 5-X); Greenbook section on calculating sight distance Curves, Traffic engineering elements (signs), decision sight distance? (these are not currently included as HFG topics) Key References None 5-2 Right-hand page References Cross References Design Issues Discussion Abbreviated Handbook Title (Both Pages) Abbreviated Chapter Title (Both Pages) Revision Version (Both Pages) Guideline Title Bar Scale RatingIntroduction Design Guideline Left-hand page Page Numbers Figure, Table, or Graphic Biểu mẫu hướng dẫn 60 ICON DESIGN PARAMETER RECOMMENDATION DO THIS. . . . . .NOT THIS Figure/Ground Relationship Emphasize a clear, stable, and solid relationship between a symbol and its background. Figure Boundaries Solid shapes are better than thin line boundaries or dotted line boundaries unless the element in question is depicting action or movement. Closure Use closed figures instead of figures with discontinuous lines, outlines, or disjointed elements. Simplicity Icons should be simple with only thenecessary detail included. Unity All parts of the symbol should beenclosed within a single boundary. DESCRIPTION EXAMPLE Common boundary identifies a group of icons as conveying warning information. Icons identified by a common level of detail and abstraction. Icons identified by a common style. Icons grouped by border, background, color, and style. 62 A. Well-designed Control Placement B. Poorly-designed Control Placement •Controls are aligned with forward view •Controls are within fingertip reach •Higher priority controls are on the outside (easier to manipulate) •Controls can be activated with both hands on the wheel •Controls are coded by location for easy identification Adapted from Reference 6 •Controls are not aligned with the forward view (driver must look away and down to see controls and display) •Placement requires increased glance time •Controls are partially obscured by steering wheel •Driver must reach to operate control •Controls are poorly or not labeled •Inappropriate control type for on/off switch An toàn hàng không Nhận định ™ Lỗi của con người (work-arounds, memory lapses, situational awareness errors) xuất hiện do: ƒ unclear or poor procedures, ƒ a lack of equipment or spares, ƒ communication breakdowns, ƒ time pressure and fatigue. Bảo trì an toàn 1. Huấn luyện mới chỉ rõ trong chính sách và thủ tục của công ty 2. Đưa ra một chính sách nhiệm vụ để xóa đi những rào cản ngăn cản con người ta báo cáo những sự cố Bảo trì an toàn 3. Đưa chương trình quản lý sự mệt mỏi. Những người làm việc phải có thời gian ngũ phù hợp, cấm làm quá 12 giờ liên tục 4. Huấn luyện HF cho người quản lý và nhân viên 5. Tối tiểu những phiến phức của hệ thống song song hay nhiều phức tạp Hệ thống chăm sóc sức khỏe Lỗi hệ thống Ví dụ hằng ngày ƒ Đặt xăng trong thùng Diesel ƒ Xe Chòng chành phía về phía truớc khi bắt đầu vào số Ví dụ CSSK ƒ Do thiếu giường bệnh nhân chiếm chỗ sai ƒ Chữ viết tay đơn thuốc không rõ ràng • Allowing 100 mg to be administered if 10 mg was ordered ™ Ràng buộc chức năng ™ Sự dư thừa ™ Sự đơn giản ™ Tiêu chuẩn ™ Tự động hóa ™ Cải thiện xử lý tay ™ Cải thiện truy cập thông tin ™ Giảm sử dụng trí nhớ Các giải pháp HF Hệ thống hiệu quả Error stopped, no Accident occurs. Develop systems and processes to prevent errors/accidents from happening and that can manage them when/if they occur Đưa hệ thống đến mức an toàn ™ Để điều tra lỗi cần phải được báo cáo Nếu chúng ta không biết về nó chúng ta không thể điều tra nó và chúng ta không thể sữa nó Rào cản báo cáo ™ Văn hóa trừng phạt ™ Không biết gì để báo cáo ™ Thời gian ™ Hệ thống báo cáo phức tạp ™ Feed-back nghèo nàn cho những sự kiện được báo cáo ™ Tin rằng “reporting doesn’t make any difference” ™ Tin rằng “work-arounds” là cách thức thông thường của nghiệp vụ Học từ sự kiện bất lợi ™ Xác định ‘near misses’ ƒ Một lỗi mà xuất hiện ở một nơi nào đó trong qui trình không đuợc vươn tới bệnh nhân ƒ Một lỗi mà đưa đến một tai nạn ™ Có thể tái diễn sự kiện này làm cho một nbệnh nhân khác rủi ro trong tương lai •Incidents have been reported of air sucked in to the line from Y-ports of extension sets used with syringe pumps. •Risk: air bubbles being pumped into the patient. •The incidents have occurred with Wescott extension sets fitted with Y-ports. •They have arisen since Wescott changed from a non-vented to a vented cap on the Y-port. •Potential problem recognised March 2010 •July 2010 •PCA attached to central venous catheter •Patient on CVVH •Air entrained as above •Massive air embolus results in dense hemiplegia Vented cap on Y-port.Air bubble in line Thay đổi văn hóa ™ Loại trừ suy nghĩ “hỗ thẹn và khiển trách” ™ Chấp nhận nhân viên điều trị có thể gây ra lỗi và xây dựng hệ thống hỗ trợ họ ™ Khuyến khích một văn hóa an toàn ở nơi người ta nói thẳng ™ Học từ lỗi và “near-misses” LOGO ????? Thank you