Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: phụ nữ tiền mãn kinh

Chương 5 BÀN LUẬN Chương 5 – Bàn luận 94 5.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 5.1.1. Về địa dư Sau những buổi nói chuyện chuyên đề “Chăm sóc sức khỏe tuổi mãn kinh” của Bác sĩ Nguyển Thị Ngọc Phượng ở các quận huyện thuộc TPHCM và một số tỉnh lân cận từ năm 1998 đã mang lại hiệu quả thiết thực, số phụ nữ đến khám ở phòng khám mãn kinh ngày càng đông. Tuy nhiên qua số liệu thu thập được cho thấy trên hai phần ba phụ nữ trong nghiên cứu sống ở TP-HCM và chưa đầy một phần ba sống ở tỉnh. Điều này có lý giải như sau:  Phụ nữ sống ở TP-HCM có trình độ văn hóa cao hơn nên nhận thức tốt hơn về những vấn đề y tế. Có mức sống ổn định, mối có điều kiện khám và theo dõi sức khỏe của mình. Phương tiện đi lại cũng dễ dàng hơn.  Phụ nữ sống ở tỉnh thì ngược lại. Ngoài ra qua tiếp xúc với đối tuợng nghiên cứu cho thấy, thành phần phụ nữ nghèo (ngay cả ở thành phố) đến khám rất ít. Có lẽ khi nào cái no còn chưa đủ, thì những rối loạn chưa thành bệnh trong cơ thể sẽ không đáng để quan tâm. Do sự phân bố về địa dư của đối tượng nghiên cứu, nên có thể nói những đặc điểm khảo sát trong công trình này là đặc điểm của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh đang sống tại thành phố Hồ Chí Minh có mức sống từ trung bình trở lên. Có thể suy luận đây là đặc điểm của phụ nữ mãn kinh Việt Nam ở cuối thời điểm 2005 – 2010, theo như đà phát triển của nền kinh tế đất nước hiện nay. 5.1.2. Về tuổi Khoảng tuổi của phụ nữ trong mẫu nghiên cứu thay đổi từ 40 đến 77 tuổi. Đa số phụ nữ (48%) thuộc nhóm tuổi từ 50 – 59 tuổi và nhóm tuổi 70 chiếm tỷ lệ thấp Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 95 nhất (2%). Sự khác biệt về tần suất giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu có thể giải thích như sau:  Đây là nhóm tuổi, mà đa số nằm trong giai đoạn mãn kinh từ 1 đến 5 năm và 5 năm đến 10 năm, ở giai đoạn mà họ có những triệu chứng sớm của mãn kinh như bốc hỏa, đổ mồi hôi, thay đổi tính tình, mất ngủ, đau đầu,… hoặc những biểu hiện trễ của mãn kinh như giao hợp đau, tiểu gắt, són tiểu,… do thiếu hụt estrogen mang đến [4]. Thực trạng này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng trên 835 phụ nữ mãn kinh tự nhiên thì tần suất rối loạn vận mạch xảy ra cao nhất ở nhóm mãn kinh dưới 5 năm và rối loạn niệu dục xuất hiện với tần số cao nhất ở nhóm mãn kinh trên 5 năm. [22]  Nhóm tuổi này còn khả năng tự chăm lo sức khỏe của mình. Nên họ đã chủ động đến khám ở phòng mãn kinh, sau khi được nghe Bác sĩ Nguyễn Thị Ngọc Phượng nói về “ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TUỔI MÃN KINH”. Riêng về nhóm tuổi trên 70, phụ nữ ở nhóm tuổi này có nhiều biểu hiện nặng nề của sự thiếu hụt estrogen như láãng xương, bệnh tim mạch, rối loạn tiết niệu,… Nhưng số lượng đến khám ở phòng khám mãn kinh lại thấp nhất (2%). Có lẽ do:  Được quản lý ở các chuyên khoa khác: Tim mạch, xương khớp, nội tiết.  Không chủ động chăm lo cho sức khỏe của mình được, mà phải nhờ vào con (mà con cái thì lại có nhiều nỗi lo khác nữa).  Tính an phận, chịu đựng với suy nghĩ “ Già thì phải vậy”. Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 96 5.1.3. Về tuổi mãn kinh trung bình Trong 446 đối tượng nghiên cứu có 265 phụ nữ mãn kinh tự nhiên với tuổi mãn kinh thay đổi từ 40 đến 59 tuổi, như vậy tất cả là mãn kinh sinh lý. Tuổi mãn kinh trung bình của nghiên cứu này là 49.14 tuổi. So sánh với tuổi mãn kinh trung bình của một số nghiên cứu (Bảng 5.1) thì kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng (47,5 tuổi). Bảng 5.1: Tuổi mãn kinh trung bình ở một số nghiên cứu [22] Tác giả Quốc gia Năm Tuổi mãn kinh trung bình Bromberger Punyahotra Kono Phạm Gia Đức Nguyễn Thị Ngọc Phượng Nghiên cứu này Mỹ Thái Lan Nhật Việt Nam Việt Nam Việt Nam 1997 1997 1987 1997 1998 2006 51,5 50,1 49,3 48,7 47,5 49,14 Bảng 5.1 cho thấy tuổi mãn kinh trung bình ở các quốc gia có khác nhau. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về chủng tộc, về văn hóa xã hội. Tuy nhiên, nghiên cứu tiến hành trên cùng một quốc gia cũng có thể cho kết quả khác nhau do những khác biệt trong thiết kế nghiên cứu, trong cách chọn mẫu. Ngoài ra kết quả cũng chịu ảnh hưởng bởi sự nhớ lại của người tham gia, do thường quên đi những lần ra huyết rất thưa sau cùna( Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 97 5.1.4. Về thời gian mãn kinh Trong thời gian 6 tháng chúng tôi thu nhập tất cả những phụ nữ TMK và MK không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý làm xét nghiệm (lipoprotein,dấu ấn tiêu xương và đường huyết). Vì vậy mà mẫu nghiên cứu phản ảnh được gần chính xác tỷ lệ đối tượng nghiên cứu vì thời gian mãn kinh khác nhau đến khám tại phòng khám mãn kinh BV Từ Dũ.. Sỡ dĩ phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh từ 1 đến 5 năm đến khám ở phòng khám mãn kinh đông hơn là vì:  Chính những rối loạn quanh mãn kinh và triệu chứng sớm của mãn kinh làm họ khó chịu.  Và vì những lý do tương tự như ở tuổi 50-59. 5.1.5. Về chỉ số khối cơ thể (BMI) [28], [40], [46] Có nhiều tiêu chuẩn để phân nhóm BMI và những tiêu chuẩn này thay đổi tùy theo tác giả. Trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn của WHO (1997) được sử dụng để phân nhóm BMI. Do đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, nên BMI chỉ có 3 mức độ, vì tỷ lệ như sau:  BMI < 25 có 341 người chiếm tỷ lệ 78%. Hầu hết là những người có cân nặng bình thường chỉ một số rất ít người thiếu cân (xét thấy không liên quan đến mục đích nghiên cứu nên chúng tôi không thống kê riêng).  BMI = 25 – 29.9 là thừa cân, có 87 người, chiếm tỷ lệ 20 %.  BMI ≥ 30 là béo phì độ I, có 9 người, chiếm tỷ lệ 2%. So sánh với nghiên cứu của Phạm Thị Hảo khi khảo sát 51 phụ nữ từ 40 tuổi trở lên (khảo sát tình trạng xốp xương của nữ nhân viên BV Nguyễn Tri Phương. Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 98 Luận văn Thạc Sĩ Y học báo cáo năm 2000) thì có 7 người thừa cân, chiếm tỷ lệ 15%. Như vậy kết quả khảo sát về BMI trên phụ nữ > 40 tuổi của Phạm Thị Hảo tương tự kết quả nghiên cứu của này. - Xét về mối liên quan với thời gian mãn kinh thì nhóm phụ nữ thừa cân chiếm tỷ lệ cao ở đối tượng tiền mãn kinh và mãn kinh trên 10 năm. - Xét về sự tương quan giữa BMI với rối loạn chuyển hóa lipid, thì trong nghiên cứu này BMI có tương quan với CT và chỉ số xơ vữa (CA). - Thừa cân và béo phì có liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh ĐMV. Đặc biệt béo phì trung tâm là YTNC độc lập của bệnh ĐMV, rất tiếc công trình này chưa khảo sát tỷ lệ béo phì trung tâm ở đối tượng nghiên cứu. - Với 5 YTNC trong HC chuyển hóa, thì có ít nhất là 45 trong 52 người (có BMI ≥ 25) có từ 3 YTNC trở lên (chưa kể béo phì trung tâm đạo do không khảo sát) điều này đúng với nhận định của NCEP- ATPIII “ thừa cân và béo phì thường đi kèm với đề kháng insulin và HC chuyển hóa” [42]. - Dữ liệu từ nghiên cứu Nurses, Health đó cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về sự liên quan giữa béo phì và bệnh tim mạch. So với nhóm phụ nữ có chỉ số khối cơ thể có BMI < 21 , thì nhóm phụ nữ có BMI ≥ 29 có nguy cơ tương đối của bệnh ĐMV gấp 3,3 lần hơn. Như vậy với kết quả của nghiên cứu này tỷ lệ thừa cân và béo phì chiếm 22% tuy không cao lắm nhưng cũng cần quan tâm vì nó là YTNC độc lập của bệnh ĐMV, đồng thời nó lại xảy ra trên phụ nữ MK (có sẵn một YTNC bệnh ĐMV). Theo đà phát triển của nền kinh tế nước ta, tỷ lệ thừa cân và béo phì không dừng lại ở con số khiêm tốn nêu trên, mà ngày càng tăng, cho phép dự đoán nguy Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 99 cơ mắc bệnh ĐMV ngày càng nhiều, bởi vì nhiều YTNC kết chùm có xu hướng tăng theo tình trạng lên cân. 5.1.6. Về tăng huyết áp Ngoài hiện tượng tăng HA theo quá trình tích tuổi, nhiều bằng chứng cho thấy ở phụ nữ trong giai đoạn thiếu hụt nội tiết có hiện tượng tăng cả hai chỉ số HA, mà chủ yếu là HA tâm thu. Hiện tượng này có vẻ không liên quan đến nhiều sự tăng cân và tái phân bố mô mỡ trong giai đoạn mãn kinh. [34] [35] [55]. Trong 343 đối tượng nghiên cứu có 64 người tăng HA, chiếm tỷ lệ 19%. 5.1.7. Về đái tháo đường Khảo sát ĐTĐ ở đối tượng nghiên cứu, dựa vào tiền căn và XN đường huyết khi đói ≥ 126mg%) có 10 người mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 2%. - So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng thì kết quả nghiên cứu này là tương tự. Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng là 2,32%. [22] - So với tỷ lệ đái tháo đường trong dân số chung ở Việt Nam: Theo điều tra cơ bản năm 1992 tại một số quận nội thành TP-Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 2,52% [12], tương tự trong nghiên cứu này. - Về rối loạn lipid máu ở BN đái tháo đường là rối loạn những lipid máu sinh xơ vữa: Tăng TG, giảm HDL-C và tăng LDL nhỏ đậm đặc [42]. Kết quả nghiên cứu này có 10 người bị đái tháo đường, thì hết người có ít nhất 1 rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 85,7% trong đó tăng CT chiếm tỷ lệ cao nhất 78,5%, phải chăng đây là đặc điểm rối loạn lipid ở phụ nữ mãn kinh mắc bệnh đái tháo đường? (Bởi vì hầu hết BN đái tháo đường nói chung đều có tăng TG là rối loạn chủ yếu.) Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 100 5.1.8. Về các yếu tố nguy cơ khác 5.1.8.1. Hút thuốc Tình trạng hút thuốc lá ảnh hưởng lên chuyển hóa lipid, thông qua việc làm giảm HDL-C mà hút thuốc lá cũng là YTNC chính của bệnh ĐMV. Do đó một người phụ nữ mãn kinh có thói quen hút thuốc lá, thì xem như họ có cùng lúc 3 YTNC (mãn kinh, hút thuốc láû, HDL-C thấp). [25] Nhưng may mắn thay phụ nữ Việt Nam rất ít hút thuốc lá, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng thì chỉ có 0,3% [21]. Cũng trong nghiên cứu này, không phụ nữ nào hút thuốc lá. Tuy nhiên cũng cần lưu ý đến vấn đề tiếp xúc với môi trường khói thút (hút thuốc lá thụ động). Vì theo nghiên cứu người ta thấy gần 90% những người không hút thuốc lá được phát hiện có nicotin trong huyết tương do tiếp xúc với môi trường khói thuốc, và những người này nguy cơ các biến cố mạch vành tăng từ 20 – 70%.[46] Theo Đỗ Hồng Ngọc tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới Việt Nam 73, 4% [19], với tỷ lệ hút thuốc lá cao như vậy sẽ tạo ra một môi trường khói thuốc mà đối tượng nghiên cứu này là những bà mẹ, những người vợ chắc chắn bị ảnh hưởng. Đây cũng là một đặc điểm về YTNC bệnh ĐMV của phụ nữ mãn kinh Việt Nam, một YTNC ẩn khó thống kê và có lẽ cũng góp phần giải thích 16% phụ nữ bệnh ĐMV mà không tìm được YTNC nào ngoài mãn kinh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung. [7] 5.1.8.2 Tiền căn gia đình mắc bệnh mạch vành xảy ra sớm Tiền căn gia đình mắc bệnh ĐMV xảy ra sớm: Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 101  Cha hay một người nam liên hệ gần trong gia đình bị NMCT hoặc đột tử trước 35 tuổi.  Mẹ hay một người nữ liên hệ gần trong gia đình bị NMCT hoặc đột tử trước 65 tuổi. [12] Hầu hết đối tượng nghiên cứu trở nên lúng túng trước câu hỏi này, vì vậy thông tin thu thập được thường không chính xác. Do đó chúng tôi không khảo sát YTNC về tiền căn gia đình mắc bệnh mạch vành xảy ra sớm. 5.1.8.3. Ít vận động thể lực Hoạt động thể lực làm giảm nguy cơ BMV thông qua việc:  Cải thiện tình trạng HDL-C thấp  Giảm đề kháng insulin  Giảm cân  Ổn định HA Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có đến 90% sống ở TP.HCM, với nghề nghiệp là buôn bán hoặc công nhân viên nhà nước ở quanh tuổi nghỉ hưu. Hầu hết là những người có quan tâm đến sức khỏe. Là phụ nữ Việt Nam, những người bà, người mẹ, người vợ chịu thương chịu khó, nên đối tượng ít vận động thể lực trong nghiên cứu không nhiều. Đó cũng là một đặc điểm có lợi trong phòng ngừa nguyên phát bệnh mạch vành ở phụ nữ mãn kinh Việt Nam. 5.2. Bàn luận về đặc điểm của rối loạn lipid và lipoprotein ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 102 5.2.1. Về Cholesterol toàn phần - Kết quả nghiên cứu cho thấy trị số trung bình của CT toàn nhóm là 212,76 ± 54,32 mg% cao hơn hẳn kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Mai một cách có ý nghĩa thống kê. Trong đó tất cả trị số CT trung bình ở các nhóm tuổi đều cao hơn nhóm chứng. Tuy nhiên khi so sánh với nghiên cứu PROCAM thì CT trung bình của nhóm nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu PROCAM ở nhóm tuổi 50-59 và 60-69. - So sánh trị số trung bình của CT ở các nhóm tuổi, thì nhóm tuổi 60-69 cao hơn nhóm tuổi 40-49 một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Nồng độ CT ở nhóm nghiên cứu có khuynh hướng tăng dần theo tuổi thọ,về điểm này nhóm nghiên cứu hơi khác với nhóm chứng (nhưng giống với nghiên cứu PROCAM): Nhóm chứng CT cao nhất ở nhóm tuổi 50-59, sau đó giảm dần cho đến trên 70 tuổi thì nồng độ CT thấp nhất. Nhưng cũng có thể phân nhóm ≥ 70 tuổi của nghiên cứu này chỉ có 8 người, nên về mặt thống kê không thể kết luận được. Tuy nhiên khi khảo sát mối liên quan giữa thời gian mãn kinh và tình trạng tăng cholesterol huyết thanh, thì tần số tăng CT cao dần theo thời gian mãn kinh. Cụ thể là ở đối tượng mãn kinh từ 1 đến 5 năm tần suất tăng CT là 60% của phân nhóm này, trong khi ở đối tượng mãn kinh trên 10 năm thì tần suất tăng CT đến 63% của đối tượng cùng phân nhóm. - Như vậy rõ ràng có sự liên quan giữa thời gian mãn kinh và tăng CT máu. Mãn kinh càng lâu tỷ lệ bị tăng CT máu càng nhiều. Tăng CT ở tuổi càng trẻ thì nguy cơ bệnh ĐMV càng cao [42]. Ở nghiên cứu này CT đó tăng từ giai đoạn TMK (60%) mặc dù với tỷ lệ thấp hơn giai đoạn MK nhưng nó mang ý nghĩa tiên đoán bệnh ĐMV mạnh mẽ Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 103 - Nhìn chung phụ nữ TMK và MK trong nhóm nghiên cứu có CT tăng là 63% . Như vậy mức độ tăng CT ở phụ nữ MK đang sống tại trung tâm thành phố là đáng kể. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung năm 1997 thì CT chỉ tăng ở 22,33% bệnh nhân nữ có bệnh ĐMV [7]. Tương tự nghiên cứu của Trương Quang Bình năm 1999 có 20,22% số BN nữ mắc bệnh ĐMV có mức CT cao hơn giá bình thường [2]. Nghiên cứu này khảo sát tăng CT trên đối tượng tiền mãn kinh và mãn kinh, nhưng kết quả lại cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có mức CT vượt quá mức bình thường cao hơn hẳn hai nghiên cứu trên (63%). Điều này có thể giải thích như sau: + Khác nhau về nhóm chứng (đối với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung). + Khác nhau về cách chọn trị số bình thường. + Thực hiện ở các phòng XN khác nhau. 5.2.2. Về Triglycerid Trong nghiên cứu này thì TG cao hơn TG nhóm chứng của Phạm Thị Mai một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên mức độ không cao lắm, và trị số trung bình TG của tất cả các nhóm tuổi, khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh với nghiên cứu PROCAM kết quả TG trung bình của nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu PROCAM ở mọi nhóm tuổi (p<0,05). Riêng về kết quả khảo sát tăng TG theo thời gian mãn kinh, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng TG cao dần theo thời gian mãn kinh và ngay giai đoạn TMK tỷ lệ Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Chương 5 – Bàn luận 104 tăng TG đó chiếm 15% sau đó tăng mạnh ở giai đoạn mãn kinh từ 0-5 năm và giảm dần cho đến mãn kinh trên 10 năm thì tỷ lệ tăng TG là 15%. Đối với phụ nữ mãn kinh, tăng TG là YTNC bệnh ĐMV quan trọng hơn là tăng LDL-C. Vì vậy với tỷ lệ 17.9% tăng TG ở đối tượng nghiên cứu, một tỷ số không vượt trội so với những rối lọan lipid khác, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mãn kinh. 5.2.3. Về HDL-C Kết quả HDL-C trung bình ở tất cả các nhóm tuổi trong nghiên cứu đều cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi phân HDL-C ra nhiều mức độ thì kết quả như sau:  HDL-C cao ≥ 60mg/dl có 140 trường hợp chiếm tỷ lệ 35%  HDL-C thấp < 40mg/dl có 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 7,7%  HDL-C thấp < 50mg/dl có 141 trường hợp chiếm tỷ lệ 35%  HDL-C bình thường: 50-60 mg/dl có 120 trường hợp chiếm tỷ lệ 30% Theo NCEP-ATP III thì HDL-C thấp khi < 40 mg/dl không phân biệt nam/nữ. Nếu dựa trên mức chuẩn này, thì tỷ lệ HDL-C thấp ở đối tượng nghiên cứu chỉ có 7,7%. Theo Phạm Thị Mai thì HDL-C ở phụ nữ Việt Nam thấp khi dưới 50mg/dl (theo NCEP-ATP III tiêu chuẩn HDL-C thấp trong hội chứng chuyển hóa cũng là < 50mg/dl). Dựa trên tiêu chuẩn này thì HDL-C thấp trong nghiên cứu có 141 người chiếm tỷ lệ 35%. Trong đó có 50 người có HDL-C thấp đơn thuần mà HDL-C thấp đơn thuần của có giá trị tiên toán bệnh ĐMV. So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung chỉ có 1,46% phụ nữ bị bệnh ĐMV có HDL-C thấp. Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền