Báo cáo một trường hợp điều trị thành công nang tuyến tiền liệt tái phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  315 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG   NANG TUYẾN TIỀN LIỆT TÁI PHÁT  Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Thái*  TÓM TẮT  Nang tuyến tiền liệt (TTL) là bệnh hiếm gặp và ít được chú ý trong quá trình chẩn đoán và điều trị trong  tiết niệu học. Nang TTL lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1869. Nang lớn TTL có thể gây chèn ép các cơ quan  lân cận như niệu đạo sau hoặc cổ bàng quang. Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường tiết niệu dưới, viêm mào  tinh hoàn, đau vùng chậu, đau bẹn, xuất tinh máu, thậm chí gây vô sinh và hay được chẩn đoán nhầm. Chúng  tôi xin báo cáo một trường hợp nang TTL được điều trị bằng mổ mở cắt TTL qua ngã bụng.  Từ khóa: nang tuyến tiền liệt, mổ mở cắt TTL qua ngã bụng.  ABSTRACT  SUCCESSFUL TREATMENT IN A PATIENT WITH RECURRENT PROSTATIC CYST:   A CASE REPORT  Nguyen Te Kha, Nguyen Ngoc Thai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 314 ‐ 319  Little attention has been given to the significance of prostatic cysts  in urology. Since the  initial report on  prostatic cysts in 1869 the enlarged prostatic cyst can compress the adjacent tissues, such as posterior urethra or  bladder  neck.  Then,  the  patient  may  suffer  from  lower  urinary  tract  irritative  or  obstructive  symptoms,  epididymitis, perineal and/or inguinal pain, which is often misdiagnosed as Likewise, the enlarged prostatic cyst  can compress the seminal vesicles and cause hematospermia, low ejaculate volume or even infertility.  Key words: Prostatic Cyst, open suprapubic prostatectomy.  MỞ ĐẦU  Trong quá trình thăm khám lâm sàng, nang  TTL chiếm tỷ lệ không cao và thường được phát  hiện tình cờ. Gần đây, nhờ vào sự phát triển của  siêu âm qua ngã trực tràng, nang TTL được phát  hiện nhiều hơn. Nang TTL chiếm khoảng 5% các  trường hợp nam có triệu chứng đường tiết niệu  dưới(3,5). Phần lớn các trường hợp đều không có  triệu chứng. Tuy nhiên nang lớn TTL có thể gây  chèn ép các cơ quan  lân cận như niệu đạo  sau  hoặc cổ bàng quang. Bệnh nhân có  thể bị  triệu  chứng  đường  tiết  niệu  dưới,  viêm  mào  tinh  hoàn, đau vùng chậu, đau bẹn, nặng có thể gây  bí tiểu. Thậm chí nang TTL chèn ép túi tinh gây  xuất tinh máu, vô sinh(6) và hay được chẩn đoán  nhầm.  Nang  TTL  là  bệnh  hiếm  gặp  nhưng  không nên không chú ý. Khi một bệnh nhân có  triệu  chứng  nhiễm  trùng  đường  tiết  niệu  tái  phát, xuất tinh máu hay vô sinh thì nên chú ý tới  nang  TTL.  Đặc  biệt  trong  những  trường  hợp  bệnh  nhân  đã  được  điều  trị  nhưng  không  thuyên  giảm.  Can  thiệp  phẫu  thuật  nên  được  tiến hành trong những trường hợp nang TTL có  triệu chứng. Nhiều phương pháp đã được giới  thiệu: cắt đốt nội soi TTL, mổ mở qua ngã hội  âm hay ngã bụng.  Chúng  tôi  xin  trình  bày  một  trường  hợp  nang TTL  trên bệnh nhân 38  tuổi được điều  trị  cắt toàn bộ TTL qua ngã bụng trên xương mu.  BỆNH ÁN  Hành chính  * Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Tế Kha   ĐT: 0938898659   Email: nguyentekha64@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  316 Bệnh nhân: Ngô Tr. O. SNV 210/17761.  Sinh năm: 1975.  Nhập viện ngày 10/05/2012.  Lí do nhập viện  Sốt và bí tiểu đã được mở bang quang ra da.  Bệnh sử  Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân sốt 38,50C  và bí tiểu. Bệnh nhân được mở bàng quang ra da  tại bệnh viện Bến Tre. Sau đó bệnh nhân được  chuyển đến bệnh viện Bình dân.  Tiền căn  Cắt đốt nội soi bằng LASER nang TTTL năm  09/2010 với chẩn đoán: tuyến tiền liệt đa nang.  a  b  c  Hình 1. Lần mổ đầu tiên: a. Siêu âm qua ngã trực  tràng; b. nội soi niệu đạo (không thấy có sự thông  thương nang với niệu đạo); c. hình MSCT scan.  Giải phẫu bệnh trước lần mổ đầu tiên: tăng  sinh  lành  tính TTL, giải phẫu bệnh sau  lần mổ  đầu tiên: viêm kinh niên xơ hóa.  Thăm khám  Bụng mềm. Dẫn  lưu  bàng  quang  ra  nước  tiểu vàng trong. Thăm khám hậu môn trực tràng  thấy TTL to, mật độ chắc, không nhân cứng.  Cận lâm sàng  Bạch cầu máu 10,36 K/ul, TPSA 2,58 ng/ml,  Creatinine 131 umol/l.  Siêu  âm:  hai  thận  ứ  nước  độ  2,  niệu  quản  giãn chưa loại trừ bướu bàng quang, ít máu cục  trong lòng bàng quang.  Hình 2. Hai thận ứ nước độ 2.  Giải phẫu bệnh trước mổ lần 2  Mô tả giải phẫu bệnh vi thể: Thượng mô ống  tuyến  tăng sản  tạo nhú nhô vào  lòng  ống,  ống  tuyến giãn rộng thành bọc,  lót bởi 2  lớp tế bào,  lớp  trong  hình  trụ  cao,  lớp  ngoài  hình  lập  phương hoặc dẹt, màng đáy của ống tuyến còn  nguyên. Mô  đệm  có  tăng  sản  sợi  và  cơ  trơn,  thấm nhập limpho bào.  Kết luận: Tăng sản lành tính TTL.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  317 Hình 3: Tăng sản lành tính TTL.  MSCT scan bụng chậu có cản quang  Hình 4. Hai thận ứ nước độ 2, niệu quản dãn ngoằn  ngòe.  Hai thận ứ nước độ 2.  Trong và sau phúc mạc chậu, phía sau dưới  bàng  quang  có  khối  dịch  với  nhiều  dây  dính,  phản quang kém khá đồng nhất, D# (67x87)mm.  khối dịch này có  lẫn thuốc cản quang (thì khảo  sát chậm).  Tường trình phẫu thuật  Chẩn đoán trước mổ: Bướu vùng hạ vị nghi  TTL đa nang tái phát.  Chẩn đoán sau mổ: Tuyến tiền  liệt đa nang  tái phát.  Phương pháp phẫu  thuật: Mổ mở qua ngã  bụng thám sát + cắt TTL tận góc.  Quá trình  Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản.  Rạch da đường giữa  trên và dưới  rốn. Vào  phúc mạc thám sát các tạng trong ổ. bụng bình  thường, không có dịch trong ổ bụng.  Mở  bọng  đái  thám  sát,  cơ  bọng  đái  viêm  dày.  Có 1 khối bướu dạng nang nhô  lên  từ TTL  vào bàng quang.  Chọc hút nang ra dịch trong.  Tiến hành khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật.  Bộc lộ mạc nội chậu hai bên.  Bóc tách TTL đến niệu đạo, cắt toàn bộ TTL  và 2 túi tinh 2 bên, đặt JJ niệu quản T.  Tạo hình  lại cổ bàng quang. Khâu niệu đạo  vào bàng quang bằng 6 mũi vicryl 3.0.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  318 Bơm bóng Foley 30cc nơ  (kéo) nhẹ dương  vật. cầm máu kỹ, đặt 2 ống dẫn lưu 2 hố chậu.  Ngoại phúc mạc hóa bàng quang. Đóng bụng  2 lớp.  a  b  Hình  5.  a.  Nang  TTL  sau  mở  bàng  quang  b.Nang TTL đại thể.  Thời gian phẫu thuật là 150 phút, lượng máu  mất 200 ml.  Hậu phẫu  Ngày 6  rút dẫn  lưu hố  chậu 2 bên, ngày 7  bệnh nhân xuất viện.  Dịch  lấy  từ  nang  có  nồng  độ  protein  cao  19g/l và có tinh dịch.  Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật  Đại thể: TTL to kích thước 8cm toàn bộ cấu trúc  dạng đa nang, vách nang mỏng chứa dịch trong.  Vi thể: vách nang  là  tổ chức  liên kết sợi,  lót  lớp  biểu mô  dẹt, mô  đệm  ngấm  nhiều  tế  bào  viêm, tất cả đều lành tính.  Tái khám  Bệnh nhân được tái khám sau 1 và 3 tháng.  Sau 3 tháng  PSA 0,5 ng/ml, Qmax: 16.3 ml/s.  Hình 6. Niệu dòng đồ của bệnh nhân sau 3 tháng.  BÀN LUẬN  Nang  TTL  được  phân  loại  theo  Sivaraman  như sau(10): 1) tắc nghẽn (retention); 2) bẩm sinh  (congential);  3)  ác  tính  (malignant);  4)  ký  sinh  trùng (parasitic cysts).  1)  Nang  TTL  do  tắc  nghẽn  (retention):  thường xuất hiện  ở người  lớn  tuổi. Emmett và  Braash  đề  nghị  sử  dụng  thuật  ngữ  này  cho  những nang có kích  thước  trên 0,75 cm. những  nang nảy xuất hiện do viêm hay do sỏi gây tắc  nghẽn các ống tuyến nằm sâu trong TTL.  2)  (a) Nang phát  triển  từ những nang nhỏ  TTL  (utricle  cysts)  với  sự phát  triển  của  ụ  núi  nhô  vào  bàng  quang.  (Cysts  arising  from  the  prostatic  utricle  with  enlargement  of  the  verumontanum and projecting into the bladder);  (b) Nang  ống Mullerian  (Mullerian  cysts)  nằm  giữa TTL và trực tràng bắt nguồn từ những tàn  tích  của  ống müllerian.  Sau  này  từ  sự dãn  nở  hình  thành  nên  nang  TTL;  (c) Nang Wolffian  (Wolffian cysts) nằm lệch về phía bên giữa TTL  và trực tràng   3) Nang  ác  tính  (malignant  cysts): ung  thư  TTL đôi khi cũng tạo ra nang lớn chứa mô hoại  tử và máu.  4) Nang ký sinh trùng (parasitic cysts) do các  kí  sinh  trùng  Bilharzia  (Schistosoma)  hay  Echinococcosis gây ra.  Nhìn  chung  có  2  loại  nang  bẩm  sinh  TTL  thường  gặp  nhất  là:  nang  ống  Mullerian  (Mullerian duct  cysts) và nhiều nang nhỏ TTL  (utricle  cysts). Nang  ống Mullerian  (Mullerian  duct cysts) có nguồn gốc  từ  trung bì và không  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  319 thông thương với niệu đạo TTL hay túi tinh nên  không  bao  giờ  có  tinh  trùng  trong  dịch  nang.  Nhiều nang nhỏ  (utricular  cysts)  cò nguồn góc  từ nội bì, ống phóng  tinh có  thể nằm bên cạnh  thành nang, có thông thương với niệu đạo TTL  và có tinh trùng trong dịch nang.  Thuật  ngữ  nhiều  nang  nhỏ  TTL  (utricle  cysts) theo Berrocal(2) có thể là do bẩm sinh hoặc  có  thể  là  do mắc  phải  từ  viêm  niệu  đạo  hay  viêm,  nhiễm  khuẩn  ụ  núi  dẫn  đến  tích  tụ  các  dịch tiết làm dãn các nang. Các nang này thường  nằm đường giữa TTL, nhô lên làm thay đổi cấu  trúc  sàng  bàng  quang  và  túi  tinh. Nang  được  bao phủ bởi những tế bào biểu mô hình trụ hoặc  hình khối và  chứa  các dịch  tiết màu nâu  sẫm.  Xét về mặt bẩm  sinh  của nhiều nang nhỏ TTL  (utricle cysts), tỷ lệ nang phát triển lớn liên quan  đến dị tật lỗ tiểu đóng thấp và lưỡng tính là 11%  đến 14%. Theo tác giả Pieter Dik và cộng sự thì  phân biệt 2 loại nang đôi khi không cần thiết vì  chọn phương pháp điều trị là như nhau(9).  Điều  trị nang TTL  theo Hui‐hui Zhang(4) và  cộng sự cắt đốt nội soi nang TTL chỉ  thích hợp  với những nang có kích thước nhỏ (≤ 2cm x 2cm)  và nằm gần bàng quang hay niệu đạo. Phương  pháp này có tỷ  lệ biến chứng thấp và thời gian  nằm viện ngắn ngày. Tuy nhiên  có những bất  lợi: hình  thành một đường  thông  suốt  từ nang  đến niệu đạo, xuất tinh ngược dòng vào hố nang  mở vào niệu  đạo,  rỉ nước  tiểu  sau khi  đi  tiểu,  xấu nhất  là  gây  ra  tình  trạng  vô  sinh(1). Trong  trường hợp có nang lớn, thành của nang không  được cắt hết có thể tái thiết lập trở lại gây bí tiểu.  Trong bài báo cáo của Micheal và công sự có 2  trường được điều trị bằng cắt đốt nội soi và thất  bại. Một  trường hợp  được mổ mở  cắt  toàn bộ  TTL(7).  Phẫu  thuật  nội  soi  (laparoscopic  approach)  trong  điều  trị  nang  TTL  phù  hợp  với  những  nang lớn nằm sâu trong vùng chậu và cho phép  lấy toàn bộ nang. Lợi thế của phương pháp này  là vêt mổ nhỏ, ít đau, phục hồi nhanh sau mổ(4).  Đối với mổ mở cắt TTL qua ngã bụng Ikoma  và cộng sự đã tiến hành 2 phương pháp: đường  vào mở bàng quang (transvesical procedure) và  ngoài bàng quang (extravesical procedure). Tuy  nhiên  theo Michael  trong  12  trường  hợp  nang  TTL được mổ mở cắt TTL qua ngã bụng ngoài  bàng quang thì có một trường hợp phải chuyển  qua mổ mở  bàng  quang(7).  Nếu  đường mổ  ở  vùng hội âm thì nguy cơ cao gây tổn thương cơ  thắt ngoài, trực tràng và tỷ lệ thành công 43%(8).  Trường hợp  của  chúng  tôi  nghĩ  nhiều  đến  nang nang ống Mullerian do  trước  lần mổ đầu  tiên:  soi  niệu  đạo  bàng  quang  không  thấy  sự  thông thương giữa nang với niệu đạo TTL, hình  ảnh MSCT  scan  cho  thấy nang hình  ảnh nang  nằm  giữa  trực  tràng  và  niệu  đạo,  dịch  nang  trong suốt  (quan sát qua  lần mổ  thứ 2). Chúng  tôi chọn phương pháp mổ mở cắt TTL qua ngã  bụng mở bàng quang là do bệnh nhân đã được  mổ cắt đốt nội soi cách 20 tháng, vừa được mở  bàng quang ra da tại tuyến tỉnh, nang lớn và có  thể  thám  toàn bộ vùng chậu một cách  rõ  ràng.  Sau mổ 3 tháng bệnh nhân cải thiện triệu chứng  lâm sàng. Qmax sau 3 tháng đạt 16.3 ml/s.  KẾT LUẬN  Nang TTL chiếm tỷ lệ không cao và thường  được phát hiện tình cờ. Phần lớn các trường hợp  đều không  có  triệu  chứng.  tuy nhiên nang  lớn  TTL có thể gây chèn ép các cơ quan lân cận như  niệu  đạo  sau hoặc  cổ bàng quang  (miệng niệu  quản?). Bệnh nhân có thể bị triệu chứng đường  tiết niệu dưới, viêm mào  tinh hoàn,  đau vùng  chậu, đau bẹn, nặng có thể gây bí tiểu. Thậm chí  nang TTL chèn ép túi tinh gây xuất tinh máu, vô  sinh(6) và hay được chẩn đoán nhầm. Nang TTL  là bệnh hiếm gặp nhưng không nên không chú ý  (nên  được  theo  dõi  vì  có  thể  gây  tắc  nghẽn  đường tiết niệu). Can thiệp phẫu thuật nên được  tiến hành trong những trường hợp nang TTL có  triệu chứng. Nhiều phương pháp đã được giới  thiệu: cắt đốt nội soi TTL, mổ mở qua ngã hội  âm hay ngã bụng. Việc  lựa chọn phương pháp  điều trị tùy theo từng trường hợp cụ thể. Tối ưu  nhất vẫn  là phương pháp mổ mở  cắt TTL qua  ngã bụng mở bàng quang.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  320 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Anding R., Steinbach F. and Bernhardt T.M. (2000). “Urology  Treatment of Large Prostatic Cyst with Retropubic  Inser‐tion  of a Fat Tissue Flap”. Journal of Urology, Vol. 164, pp. 454‐455.  2. Berrocal  T,  López‐Pereira  P,  Arjonilla  A  et  al  (2001).  “Anomalies  of  the  distal  ureter,  bladder,  and  urethra  in  children:  embryologic,  radiologic,  and  pathologic  features”.  Radiographics, vol 5, pp.1139–1164.  3. Dik  P.,  Lock  T.M.  and  Schrier  B.P  (1996).  Transurethral  Marsupialization of  a Medial Prostatic Cyst  in Patients with  Prostatitis‐Like Symptoms. Journal of Urology, Vol. 155, No. 4,  pp. 1301‐1304.  4. Hui‐hui Zhang, Fan Qi,  Jun Wang, Min‐feng Chen, Zhuo Li,  Xiong‐bing  Zu  (2011).  “Midline  Prostatic  Cysts  Presenting  with Chronic Prostatitis or Secondary Infertility and Minimally  Invasive Treatment: Endoscopic or Laparoscopic Approach?”.  Surgical Science, vol 2, pp.285‐289.  5. Ishikawa M., Okabe H. and Oya T.  (2003). Midline Prostatic  Cyst  in  Healthy  Men:  Incidence  and  Transabdominal  Sonographic  Findings. American  Journal  of Roent‐genology,  Vol. 181, No. 6, pp. 1669‐1672.  6. Mayersak J.S. (1989). Urogenital Sinus‐Ejaculatory Duct Cyst: a  Case  Report  with  a  Proposed  Clinical  Classification  and  Review of the Literature. Journal of Urology, Vol. 142, No. 5,  1989, pp. 1330‐1332.  7. Michael  G.,  Desautel,  Jeferey  Stock  and  Moneer  K.  Hana  (1999).  “Mullerian duct  remnants:  surgical management  and  fertility issues”. The Journal of Urology, vol 162, pp. 1008‐1014.  8. Moore.V. and Howe G. E. (1953) “Mullerian duct remnant  in  the male”. J. Urol., vol 70, pp.781.  9. Pieter Dik, Tychom M. W. T. Lock, Bart PH. Schier, Bramy Y.  W. Zeijlemakerand  and Tom A. Boon  (1996).  “Transurethral  marsupialization  of  a medial  prostatic  cyst  in  patients with  prostatitis‐like symptoms”. J Urol, vol 60, pp. 476‐478.  10. Sivaraman  L.  (1978).  “Prostatic  cysts”. Annals  of  the  Royal  College of Surgeons of England”, vol 6o, pp. 476‐478.  Ngày nhận bài báo      14‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  15‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15‐07‐2013