Bảo hiểm xã hội nông dân
Ở Việt Nam, BHXH đó cú mầm mống từ thời phong kiến thuộc Phỏp. Sau Cỏch mạng thỏng 8 năm 1945, Chính phủ Việt Nam Dân chủ Cộng hũa ( nay là Cộng hũa xó hội chủ nghĩa Việt Nam) đó quan tõm đến đời sống công chức và ban hành các sắc lệnh quy định các chế độ trợ cấp ốm đau, tai nạn, hưu trí cho công nhân, viên chức Nhà nước ( thông qua Sắc lệnh 29/SL ngày 12/3/1950, Sắc lệnh 76/SL ngày 20/5/1950 và Sắc lệnh 77/SL ngày 22/5/1950). Từ đó đến nay chế độ BHXH này ngày càng được củng cố và hoàn thiện và áp dụng bắt buộc đối với những người làm công hưởng lương. Tuy nhiờn xột về mặt xó hội ta thầy loại hỡnh BHXH này chỉ ỏp dụng bú hẹp cho những đối tượng có thu nhập ổn định. Trong khi đó xét về cơ cấu lao động nước ta cho thấy, nông dân chiếm đa số bộ phận lao động, ngoài ra cũn cú một bộ phận nhỏ là những người lao động tự do và các tiểu thương. Đặc điểm của bộ phận lao động này là thu nhập không ổn định, chịu ảnh hưởng nhiều của biến động nền kinh tế thị trường; đặc biệt là đối với lao động nông dân thu nhập vừa thấp, lại biến động theo mùa vụ thời tiết. Đây là những hạn chế lớn nhất cho việc áp dụng BHXH cho những đối tượng này, nó vẫn đang là một thách thức khó khăn cho nhà hoạch định chính sách bảo hiểm xó hội: Một mặt đáp ứng nhu cầu mua BHXH của đối tượng cao, đặc biệt là chế độ hưu trí và chế độ bảo hiểm y tế; mặt khác đảm bảo được cụng bằng xó hội khụng phõn biệt giữa cỏc đối tượng thuộc nhà nước hay không thuộc nhà nước. Như vậy bảo hiểm xó hội Việt Nam phải thiết lập bảo hiểm xó hội tự nguyện danh cho đối tượng này. Nhưng việc tổ chức và triển khai BHXHTN này như thế nào thỡ cho đến nay bên cơ quan bảo hiểm vẫn chưa tỡm được cách thức hiệu quả nhất, và vẫn chưa áp dụng chính thức ở nước ta (chỉ mới áp dụng dưới dạng thí điểm), hay áp dụng dưới dạng thử nghiệm. I. Đối với loại hỡnh bảo hiểm y tế tự nguyện được đưa vào theo nghị định 63/2005/NĐ-CP gần hai năm qua là một bước đi đúng hướng. Nhưng rất tiếc do không được chuẩn bị chu đáo nên hoạt động khá trầy trật. Liên bộ Y tế -Tài chính đó cú thụng tư liên tịch số 22/2005TTLT ngày 24.8.2005 để hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện. Theo đó BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cơ bản theo quy định, và 100% cho dịch vụ kĩ thuật cao dưới 7 triệu đồng một lần; 60% chi phí dịch vụ kĩ thuật cao trên 7 triệu đồng nhưng không quá 20 triệu đồng một lượt. Nói cách khác là “đồng chi trả” (bệnh nhân và BHYT cùng chi trả: trước đây theo tỷ lệ 20/80) đó bị bói bỏ. Với quy định bỏ “đồng chi trả” chưa được cân nhắc kĩ này (nhưng có vẻ được lũng dõn, ngẫm nghĩ kĩ thỡ ngược lại), chỉ trong năm 2006 Qũy BHYT bội chi tới 1.616 tỉ đồng. Tính cả nửa cuối năm 2005 (kể từ thời điểm Điều lệ BHYT mới có hiệu lực), quỹ “âm” khoảng 1.900 tỉ, gần hết khoản kết dư hơn mười năm qua. Tỡnh hỡnh diễn ra đúng như cảnh báo của các nhà chuyên môn đó nờu ra khi quy định được ban hành về nguy cơ xảy ra “hiểm họa đạo đức –moral hazard” khi BHYT chi trả toàn bộ chi phí, khi cả những người được bảo hiểm lẫn nhà cung cấp dịch vụ không có khuyến khích để tiết kiệm. Tỡnh trạng “lựa chọn ngược –adverse selection”, tức là những người có bệnh nặng thỡ hỏo hức tham gia (vỡ giỏ rẻ, vỡ được thanh toán 100%) cũn những người khỏe mạnh thỡ khụng hào hứng, cũng được cảnh báo và đó xuất hiện. Cho nờn việc chỏy quỹ là điều dễ hiểu, chỉ tại vài câu sai trong quy định. Để vá víu từ đó đến nay đó phải tăng phí bảo hiểm y tế tự nguyện lên hai lần. Nhưng tăng phí không phải là bài thuốc đúng bệnh. Một quy định bất cập nữa của Nghị định 63 (điểm 3, điều 27) là nếu quỹ BHYT tự nguyện thiếu tiền thỡ cú thể lấy từ quỹ BHYT bắt buộc hay nguồn khỏc để chi trả. Đều này là không nên, chúng ta cần phải tách bạch các quỹ này. Bảo hiểm y tế tự nguyện là bảo hiểm u tế bổ sung bên cạnh BHYT bắt buộc, và thị trường nay phải được mở ra cho cả các hóng bảo hiểm thương mại nữa. Để tránh sự lẫn lộn, tù mù, để nâng cao sự minh bạch và hiêu quả Qũy BHYT tự nguyện được tách bạch, và quản lý tách rời Qũy BHYT bắt buộc. Hệ thống chăm sóc sức khỏe gồm có hai mặt: cấp tài chính và cung cấp dịch vụ. BHYT thực hiện chức năng cấp tài chính, nó là người (đại diện cho bệnh nhân) nua dịch vụ từ những người cung cấp dịch vụ y tế (các bệnh viện, phũng khỏm bệnh). Khả năng chi trả của bảo hiểm y tế và người dân chi y tế tạo thành cầu. Khả năng cung ứng của các bệnh viện, phũng khỏm tạo thành cung. Cải cỏch hệ thống y tế là cải cỏch cả hai bờn cung và cầu. Cả các tổ chức BHYT lẫn các tổ chức cung ứng dịnh vụ sẽ đều nên mở cho khu vực phi nhà nước (phi lợi nhuận, và vỡ lợi nhuận)l Bảo hiểm xó hội ở nước ta hiện phải bao sân BHYT (cả bắt buộc và tự nguyện) song lại vị Nhà nước chi phối trực tiếp quá nhiều nên hoạt động không thể hiệu quả. Ai cũng biết Nhà nước không thể vận hành tốt hệ thống cấp tài chính và cung cấp dich vụ y tế; song thị trường tự do cũng không thể. Cần có sự phối hợp hài hũa. Nờn chia dich vụ y tế thành cỏc dịch vụ cơ bản và các dịch vụ bổ sung. Nhà nước phải có chính sách đảm bảo các dịch vụ cơ bản (nhưng không có nghĩa là Nhà nước tự đứng ra làm). Và BHYT bắt buộc (sẽ phải dần dần mở ra cho toàn dân) sẽ chỉ nên cung cấp tài chính cho các dịch vụ y tế cơ bản. Các gói dịch vụ cơ bản được các bên cấp tài chính và các bên cung ứng dịch vụ thỏa thuận theo từng thời kỳ và có thể được mở rộng theo sự phát triển kinh tế .
