Bệnh thận Iga ở trẻ em

BÁC SĨ HUỲNH THOẠI LOAN KHOA THẬN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TP.HCM ĐỐI TƯỢNG 1. Bác sĩ ₫a khoa 2. Bác sĩ nhi khoa BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1.TPHCM BỆNH THẬN IgA Ở TRẺ EM BS.HUỲNH THOẠI LOAN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH 3. LÂM SÀNG- CLS 4. GIẢI PHẪU BỆNH 5. ĐIỀU TRỊ 6. BỆNH THẬN IgA TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NỘI DUNG ƒ Bệnh thận IgA: nguyên nhân thường gặp của viêm cầu thận nguyên phát ƒ Bệnh có thể dẫn ₫ến ESRD ₫ến 50% trường hợp ƒ Về mặt ₫iều trị, tiên lượng, vẫn ₫ang còn nhiều tranh luận cho từng trường hợp bệnh ƒ Tại VN chưa có nghiên cứu về bệnh thận IgA ở trẻ em. ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng cấu trúc bản lề CH1 CH2 CH3 Vùng bản lề Vùng bản lề IgA1 IgA2 Cấu trúc IgA ở người Figure 2 Microheterogeneity of the O-glycans in the hinge region of IgA1 Lai, K. N. (2012) Pathogenesis of IgA nephropathy Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.58 Figure 1 Proposed pathways involved in the mesangial deposition of IgA1 in IgA nephropathy–a multihit mechanism Lai, K. N. (2012) Pathogenesis of IgA nephropathy Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.58 Figure 3 Proposed pathways leading to glomerular damage, podocyte dysfunction and tubulointerstitial injury in IgA nephropathy Lai, K. N. (2012) Pathogenesis of IgA nephropathy Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.58 ƒ Rất ₫a dạng ƒ Trẻ em : 30-70% : tiểu máu ₫ại thể, xuất hiện sau NTHH trên và NT niêm mạc khác; 30-50%: tiểu máu vi thể- xuất hiện kèm tiểu ₫ạm. ƒ HCTH: biểu hiện rất hiếm (< 10%) ƒ VCTC: chủ yếu do tiểu máu ₫ại thể. ƒ Người lớn : theo Berthoux, tiểu máu vi thể và tiểu ₫ạm chiếm tỷ lệ cao nhất, 61.6-71% BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ƒ Không có xét nghiệm ₫ặc hiệu giúp chẩn ₫oán ƒ Nồng ₫ộ IgA huyết thanh chỉ tăng 10-15% trường hợp. ƒ Người lớn : theo Berthoux, tiểu máu vi thể và tiểu ₫ạm chiếm tỷ lệ cao nhất, 61.6-71% BIỂU HIỆN CẬN LÂM SÀNG PHÂN LOẠI THEO HASS PHÂN LOẠI OXFORD Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V HÌNH ẢNH CÁC LẮNG ĐÓNG CẦU THẬN ĐIỀU TRỊ ƒ Chưa có guideline thống nhất ƒ Đồng thuận • Điều trị theo mức ₫ộ tiểu ₫ạm và sang thương GPB • Cần thống nhất tiêu chuẩn LS-GPB cho ₫iều trị • Thuốc ức chế miễn dịch. • HCTH-STTT: ₫iều trị như HCTH nguyên phát • VCTTTN: ₫iều trị như VCTTTN khác. ƒ Thiết kế nghiên cứu : Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. ƒ Đối tượng nghiên cứu • Dân số mục tiêu : Bệnh nhân nhập viện tại khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I ₫ược sinh thiết thận lần ₫ầu. • Dân số chọn mẫu : Tất cả các trường hợp ≤ 16 tuổi ₫ược sinh thiết thận lần ₫ầu tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, từ tháng 5 năm 2008 ₫ến tháng 8 năm 2010. • Tiêu chí chọn mẫu : Bệnh nhân nhập viện khoa thận, ₫ược sinh thiết thận lần ₫ầu trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2008 ₫ến tháng 8 năm 2010. • Tiêu chí loại trừ : những bệnh nhân có số lượng cầu thận sinh thiết ₫ược dưới 6 cầu thận. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thận hư (45,41%) Bất thường nước tiểu (13.74%) Vi˚m cầu thận (9.16%) Lupus (22.13%) Tiểu mŸu vi thể (7.25%) Tiểu mŸu ₫ại thể (6.49%) K˘m suy thận (4.58%) K˘m tiểu ₫ạm quan trọng (1.90%) K˘m tiểu mŸu ₫ại thể (2.29%) KhŸng corticoid (30.53%) Lệ thuộc corticoid (6.11%) Kh“ng thuần ty (3.44%) Bệnh thận IgA (0.38%) Bệnh cầu thận (1.15%) Suy thận mạn (1.15%) Henoch Schonlein (2.67%) Suy thận cấp(4.20%) K˘m tiểu mŸu ₫ại thể (0.38%) Nhũ nhi (0.38%) K˘m nhiễm HBV (1.90%) K˘m suy thận (2.67%) Biểu ₫ồ minh họa tỉ lệ các chỉ ₫ịnh sinh thiết thận của 262 bệnh nhân IgAN (11.45%) Vi˚m cầu thận hậu nhiễm (9.92%) Sang thương tối thiểu (24.05%) Lupus (23.66%) Vi˚m cầu thận (6.87%) Vi˚m cầu thận liềm (3.05%) Tăng sinh gian mạch (3.44%) Vi˚m cầu thận khŸc (3.44%) Henoch Schonlein (3.44%) HTOT (0.38%) VCT-L-HN (0.38%) Xơ cầu thận khu tr từng phần (17.94%) IgM-N (1.15%) VCT-TSM (1.53%) VCT-Mạn (0.76%) VCT-M (0.76%) C1q (1.15%) Biểu ₫ồ kết quả chẩn ₫oán giải phẫu bệnh của 262 bệnh nhân BÀN LUẬN ƒ Dân số sinh thiết thận ƒ 262 trường hợp, số lượng lớn ƒ chỉ ₫ịnh sinh thiết ₫a dạng : 18 ƒ chỉ ₫ịnh nhiều nhất : hội chứng thận hư — kháng cor ƒ So sánh chỉ ₫ịnh sinh thiết với 1 số quốc gia Nghiên cứu Thời gian (năm) Tổng số ca STT Loại chỉ ₫ịnh STT Tỷ lệ bệnh thận IgA (%) Hồng Kông 10 209 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 12 Hàn quốc 23 2103 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 10,3 Ý 3 432 (1) (2) (5) (6) (7) 18,8 Úc 2 104 (1) (2) (4) (5) (6) Anh 1 352 (1) (2) (5) (6) (7) (8) (10) 9 Nhật Bản 13 1023 (1) (2) (5) 36 CH Séc 6 710 (1) (2) (4) (5) (6) (7) 28,6 Tây Ban Nha 5 475 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 19,5 Chúng tôi 2,5 262 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 11,45 1. Hội chứng thận hư, 2. Tiểu máu vi thể kéo dài, 3. Tiểu máu ₫ại thể, 4. Tiểu máu và tiểu ₫ạm , 5. Tiểu ₫ạm quan trọng, 6. Viêm cầu thận cấp 7. Suy thận cấp, 8. Suy thận mạn, 9. Bệnh lý cầu thận, 10. Khác: cao huyết áp, suy thận nghi do thuốc. 5. BÀN LUẬN ƒ chỉ ₫ịnh sinh thiết thận giống nhau giữa các quốc gia, tỷ lệ bệnh thận IgA tương ₫ương. ƒ Tại Nhật Bản, tỷ lệ ₫ặc biệt cao nhờ chương trình tầm sóat quốc gia. ƒ số lượng sinh thiết thận trong nghiên cứu chúng tôi cao. 5. BÀN LUẬN ƒ kết quả GPB : có 15 loai bệnh lý ₫ược chẩn ₫óan. ƒ so sánh với một nghiên cứu tại Hồng Kông • bệnh lý ₫a dạng • tương ₫ương tỷ lệ: lupus- bệnh thận IgA • khác biệt: FSGS BÀN LUẬN ƒ So sánh chỉ ₫ịnh STT và kết quả GPB • HCTH : sang thương nổi bật: STTT, XHCTKTTP • Lupus : tương thích kết quả GPB 56/58 (96,55%). ƒ An tòan STT ở trẻ em • nghiên cứu trên thế giới • tại TPHCM : tổng kết 253 ca. tỷ lệ thành công là 97%, tiểu máu ₫ại thể: 5% TỶ LỆ BỆNH THẬN IgA Ba lý do chọn bệnh thận IgA : 1. Bệnh cầu thận nguyên phát thường gặp nhất : • chỉ ₫ịnh stt • khác biệt chủng dân, di truyền, gia ₫ình TỶ LỆ BỆNH THẬN IgA 2. Nguyên nhân quan trọng stm • Nhật bản; 40% dẫn ₫ến ESRD sau 20 năm 3. Hiệu quả chẩn ₫óan và can thiệp sớm So sánh lâm sàng & cận lâm sàng hai nhóm bệnh ƒ Hầu hết các TCLS và CLS không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. ƒ Các dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê : • LS : chiều cao, tiểu máu ₫ại thể tái phát • CLS : • creatinine máu (p=0,0085) • hồng cầu niệu vi thể (p=0,002) • bổ thể C3, C4 giảm gặp trong nhóm bệnh thận khác (p=0,002) (p=0) • giá trị trung bình của IgA : • - bệnh thận IgA: 211,78 mg/dl • - bệnh thận khác; 163,2 mg/dl • GPB : dấu hiệu ống thận teo- tăng sinh gian mạch 1. Bệnh thận IgA biểu hiện lâm sàng rất ₫a dạng. 2. Tiểu máu ₫ại thể tái phát. 3. TCCLS: hồng cầu niệu vi thể, C3, C4 không giảm, [IgA]/máu cao. 4. Dân số bệnh thận IgA : chức năng thận xấu hơn. NHÓM BỆNH NHÂN THẬN IgA ƒ Dịch tể học : • Nam/nữ : 1,7/1, tương ₫ương nc Nhật Bản, khác tỷ lệ 6/1 tại các nước Bắc Âu, Mỹ. • Tuổi : o tối thiểu : 38 tháng o tối ₫a : 197 tháng o TB : 141,7 tháng ƒ Tiền sử gia ₫ình : • Hai bệnh nhân có ts gia ₫ình có bệnh thận • Một gia ₫ình có hai chị em ruột có biểu hiện TMVT So sánh bệnh cảnh lâm sàng với các nghiên cứu khác GHI NHẬN CÁC KHÁC BIỆT 1. TMĐT : 50% trường hợp, thấp so với các nc khác 50% xuất hiện sau nthh trên ₫a số ₫ược chẩn ₫óan và ₫iều trị do bệnh lý khác 2. TMVT : 20%, thấp so với các nc khác 3. Tiểu ₫ạm quan trọng: 53,3%, rất cao so các nc khác- dấu ấn của tiên lượng xấu. 4. Biểu hiện VCTC 13,3 %, chiếm một tỷ lệ khá cao, ₫iểm ₫ặc biệt của dân số nầy. 5. Cao huyết áp : § tỷ lệ; 16,6% cao hơn các nc khác § dấu hiệu chứng tỏ tiên lương xấu GHI NHẬN CÁC KHÁC BIỆT 6. VCTC kèm STC • Biểu hiện rất hiếm theo y văn • Không do TMĐT • Hai ca ₫ều có biểu hiện nặng trên GPB, liềm thể tế bào • Y văn giải thích tình trạng STC/bệnh thận IgA Minh họa hình giải phẩu bệnh của BN NVT Lần 1 Lần 2 Bảng kết quả giải phẫu bệnh theo phân loại Haas NHẬN XÉT HAI NHÓM BỆNH THẬN IgA ƒ Lâm sàng : • Phù • Cao huyết áp • Sốt mệt mỏi sụt cân ƒ Cận lâm sàng • Hồng cầu /máu thấp • Tăng bạch cầu ₫a nhân trung tính • Giảm albumine máu ƒ Giải phẫu bệnh 2 dấu hiệu : • cầu thận xơ hóa toàn bộ • ống thận teo MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ q Khó khăn chung : § ₫ồng thuận phác ₫ồ § ₫ánh giá phác ₫ồ q Khó khăn riêng : § Thời gian lâu trước khi ₫ược chẩn ₫oán: 311 ngày § Dùng nhiều loại thuốc trước KẾT LUẬN 1. Bệnh thận IgA: 11.45% dân số có chỉ ₫ịnh STT tại BVNĐ1- hàng thứ ba trong nhóm bệnh lý cầu thận nguyên phát 2. BCLS và XN CLS ₫a số không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 3. Các dấu hiệu gợi ý chẩn ₫oán bệnh thận IgA trước STT a. Tiểu máu ₫ại thể tái phát b. XN CLS - HC niệu vi thể - Định lượng C3 C4 bình thường - Nồng ₫ộ trung bình IgA trong máu cao KẾT LUẬN 4. Đặc ₫iểm dân số bệnh thận IgA ƒ nặng với các dấu hiệu tiên lượng xấu ƒ chẩn ₫oán trễ ƒ một số ₫iểm ₫ặc biệt khác với mô tả y văn + tỷ lệ HCT cao, sang thương GPB nặng + tỷ lệ suy thận cao, với sang thương GPB tổn thương cầu thận nặng + tỷ lệ tiểu máu ₫ại thể sau NTHH thấp 5. Đáp ứng ₫iều trị một phần với phác ₫ồ ₫ề nghị XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU