Biến chứng rối loạn chức năng nút xoang sau phẫu thuật sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 88 18. Takii Y, Shirai Y, Kanehara H (1994). Obstructive jaundice caused by a cholesterol polyp of gallbladder: Report a case. Jpn J Surg 24, pp: 1104-1106 19. Trivedi V, Gumaste VV, Liu S, Baum J (2008). Gallbladder cancer: Adenoma- carcinoma or dysplasia-carcinoma sequence. Gastroenterol Hepatol 4,10, pp: 735-741 20. Nguyễn Sào Trung (2003). Bệnh gan và đường mật, Bệnh học tạng và hệ thống. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.tr: 150-162. 21. Yalcin S (2004). Carcinoma of gallbladder. Orphanet : pp: 1-5. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI BẤT THƯỜNG BÁN PHẦN Tiêu Chí Đức*, Nguyễn Văn Phan**, Nguyễn Hoài Nam*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rối loạn chức năng nút xoang sau phẫu thuật sửa chữa hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần là một trong những biến chứng quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu. Chúng tôi đã tiến hành hồi cứu mô tả nhằm khảo sát tỉ lệ biến chứng này tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2000 đến 2009, có 77 bệnh nhân (từ 6 tháng tuổi đến 53 tuổi, tuổi trung bình là 15,5 tuổi) được chẩn đoán là hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần (có kèm thông liên nhĩ) đã được phẫu thuật. tất cả các bệnh nhân này trước mổ đều nhịp xoang. Phương pháp phẫu thuật là dùng mảnh vá màng ngoài tim tự thân của bệnh nhân để đóng lỗ thông liên nhĩ, đồng thời hướng tĩnh mạch phổi về nhĩ trái. Kết quả: Về hình thái học bất thường 57 trường hợp tĩnh mạch phổi hồi lưu bất thường đổ về nhĩ phải, 14 trường hợp đổ về tĩnh mạch chủ trên, 4 trường hợp đổ về tĩnh mạch chủ dưới, còn lại 2 trường hợp đổ về nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Kết quả phẫu thuật cho thấy không có trường hợp nào có biểu hiện hẹp tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch phổi. Ngay sau mổ có 4 trường hợp (5,2%) có biểu hiện rối loạn nhịp, đến thời điểm xuất viện thì chỉ còn 1 trường hợp (1,3%). Trong lần tái khám gần nhất của bệnh nhân thì tất cả đều về nhịp xoang bình thường. Kết luận: Với kết quả phẫu thuật như trên thì theo chúng tôi phương pháp dùng mảnh vá tự thân để đóng lỗ thông liên nhĩ và hướng tĩnh mạch phổi về nhĩ trái cho kết quả tốt với tỷ lệ biến chứng thấp, duy trì được nhịp xoang sau mổ, về lâu dài thì bệnh nhân hồi phục tốt. Từ khóa: hồi lưu tĩnh mạch ABSTRACT SINUS NODE DYSFUNCTION AFTER REPAIR OF PARTIAL ANOMALOUS PULMONARY VENOUS CONNECTION Tieu Chi Duc, Nguyen Van Phan, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 1 – 2011: 88 - 93 Background and objective: Sinus node dysfunction is known as a major complication after repair of partial anomalous pulmonary venous connection. We retrospectively described the results of patch repair or direct suturing in the intra- atrial tunnel technique. * Khoa phẫu thuật Lồng ngực mạch máu BV Gia Định ** Viện Tim TP HCM *** Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch – ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam ĐT: Email: h-nam@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 89 Methods: Between 2000 and 2009, 77 patients (mean age, 15.5 years; range, 6 months- 53 years) with partial anomalous pulmonary venous connection underwent surgical intervention. All patients had normal sinus rhythm preoperatively. The right anomalous venous pulmonary venous drained to either the right atrium or superior vena cava in 57 and 14 patients, respectively. The right anomalous venous pulmonary venous drained to both of the right atrium and superior vena cava in 2 patients.The others drained to inferior vena cava. All patients had repair with a patch in the intra- atrium technique. Results and discussion: No patients had signs of superior vena cava or pulmonary venous obstruction within a mean follow- up of 2.7 years. In the early posoperative period, sinus node dysfunction developed in 5.2% (4 patients) and was prolonged until dicherge in 1.3% (1 patient). At the most recent clinical visit, all patients had normal sinus rhythm. Conclusions: The intra- atrial technique with a patch or direct suture maintains normal sinus node function posoperatively. Key word: venous connection ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần thì được Winlows mô tả đầu tiên vào 1739. Phương pháp điều trị hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần bằng cách cắt thùy phổi được báo cáo đầu tiên 1950. Năm 1953, Neptune và cộng sự đã báo cáo về 17 trường hợp bệnh nhân có hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần có kèm với thông liên nhĩ đã được phẫu thuật. Trường hợp mổ sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần đổ về tĩnh mạch phổi dưới được thực hiện bởi Kirlin và cộng sự tại Mayo Clinic năm 1960 và cũng đã được báo cáo bởi Zubiate và Kay năm 1962, bởi nhóm UAB vào năm 1971(5). Về mặt phẫu thuật thì có rất nhiều phương pháp sửa chữa hoàn toàn bệnh lý hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần, nguyên tắc cơ của phẫu thuật trong bệnh này là đóng lỗ thông liên nhĩ và chuyển tĩnh mạch phổi bất thường về nhĩ trái mà không gây các biến chứng như hẹp tắc tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch phổi, hoặc gây tổn thương nút xoang hay nguồn cung cấp máu cho nút xoang. Theo y văn thì tỉ lệ rối loạn chức năng nút xoang sau mổ dao động từ 0 - 33%(7). Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với phương pháp hồi cứu mô tả kết quả phẫu thuật tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 2000 đến 2009 với phương pháp mổ là dùng mảnh vá bằng màng ngoài tim tự thân của bệnh nhân để đóng lỗ thông liên nhĩ, đồng thời hướng tĩnh mạch phổi bất thường về nhĩ trái (intra - atrial tunnel technique). Với mục đích xác định những nguyên nhân của biến chứng rối loạn nút xoang sau phẫu thuật. Để từ đó tìm ra phương pháp phòng ngừa trong phẫu thuật để tránh biến chứng này xảy ra ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh có hồ sơ của 77 bệnh nhân đã được phẫu thuật từ tháng 1/2000 đến 1/2009 để đưa vào nhóm nghiên cứu. Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần có kèm thông liên nhĩ và các bệnh nhân sau khi xuất viện đã trở lại tái khám và được theo dõi ít nhất là 12 tháng. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê, có sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 13.0. Kết quả nghiên cứu trình bày bằng Microsoft Word. Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần có kèm thông liên nhĩ thường được thực hiện qua đường mở xương ức với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể có ngưng tim. Màng ngoài tim sẽ được lấy rộng và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 90 cố định bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6% để dùng đóng lỗ thông liên nhĩ. Tĩnh mạch chủ trên sẽ phải được bộc lộ rộng rãi, cao về phía đầu để thấy rõ tĩnh mạch phổi bất thường, tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch thân tay đầu. Kiểm tra xem có tĩnh mạch chủ trên bên phải không, vì đôi khi phải đặt cannula trên tĩnh mạch chủ trên trái để thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể. Đặt cannula tĩnh mạch chủ trên ở đây là một động tác tương đối quan trọng để ta có thể thao tác trong lúc mổ, cannula phải được đặt đủ cao, đôi khi có thể phải đặt trên tĩnh mạch thân tay đầu. Thiết lập xong tuần hoàn ngoài cơ thể, tiến hành ngưng tim, bơm dung dịch liệt tim sau khi kẹp động mạch chủ, thân nhiệt thường duy trì ở 25 - 32oC. Nhĩ phải sẽ được mở từ tiểu nhĩ hướng về phía tĩnh mạch chủ dưới nhằm tránh làm tổn thương nút xoang và động mạch nút xoang. Trong trường hợp có hẹp chỗ tiếp nối giữa tĩnh mạch chủ trên- nhĩ phải, thì ta sẽ thực hiện mở rộng chỗ hẹp bằng phương pháp V-Y(5). Việc chuyển tĩnh mạch phổi bất thường về nhĩ trái được thực hiện đồng thời khi ta đóng thông liên nhĩ, mảnh màng tim sẽ được dùng để đóng lỗ thông và đồng thời như một tấm vách (baffle) để hướng tĩnh mạch phổi bất thường về bên trái(6,8). Kỹ thuật mổ Đối với đường mở vào khoang nhĩ phải sẽ tùy thuộc vào vị trí của tĩnh mạch phổi trên, nếu tĩnh mạch phổi trên đổ vào ngay chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, hoặc ngay phía trên thì ta chọn đường (a), còn nếu tĩnh mạch phổi trên đổ vào tĩnh mạch chủ trên ở phía trên cao thì ta chọn đường (b) (hình 1), khi thực hiện đường mổ này thì ta phải cẩn thận vì có nhiều khả năng sẽ làm tổn thương nút xoang(8). Khi đã vào khoang nhĩ phải, ta sẽ dùng màng ngoài tim vừa để đóng lỗ thông liên nhĩ, vừa để hướng dòng máu từ tĩnh mạch phổi trên về nhĩ trái. Nếu như lỗ thông liên nhĩ nhỏ thì phải mở rộng nó ra nhằm tránh gây hẹp sau đó. Hình 1: Các đường vào nhĩ phải(8) (Nguồn : Surgery For Congenital Heart Defect - J. Stark and V. T. Tsang) Lúc đóng nhĩ phải người ta cũng thường dùng thêm mảnh màng ngoài tim để hạn chế nguy cơ gây hẹp tắc tĩnh mạch chủ trên (hình 1). Theo dõi sau mổ Các bệnh nhân sau mổ được theo dõi với thời gian trung bình là 2,7 ± 1,6 năm (ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là 8,5 năm). Bệnh nhân sẽ được ghi nhân kết quả điện tâm đồ tại các thời điểm: ngay sau mổ, thời điểm xuất viện, và thời điểm tái khám gần nhất. Chẩn đoán hội chứng rối loạn chức năng nút xoang sau mổ Được biết đến như một biến chứng lớn sau khi phẫu thuật sửa chữa hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường bán phần. nguyên nhân có thể là do tổn thương nút xoang hoặc tổn thương mạch máu cung cấp cho nút xoang(9). Biểu hiện của rối loạn chức năng nút xoang thì đa dạng, có thể ở những dạng sau(10). Nhịp chậm xoang Ở người trưởng thành, nhịp chậm xoang được định nghĩa là khi nhịp tim chậm hơn 60 nhịp/ phút và là nhịp xoang. Còn ở trẻ em thì định nghĩa nhịp chậm xoang là khi nhịp xoang chậm hơn 2 lần so với độ lệch chuẩn của nhịp tim cho phép tính theo tuổi. Chú ý nhịp chậm xoang có thể thấy ở những người tập luyện thể thao nhiều. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 91 Khi ngủ thì nhịp thường sẽ chậm đi khoảng 35 - 40 nhịp/ phút. Nhịp chậm xoang còn có thể thấy ở một số bệnh lý khác như chứng chán ăn do thần kinh, hạ thân nhiệt, giảm áp lực nội sọ Nút xoang ngưng phát nhịp tạm thời (Sinus pause) Sẽ có những khoảng P-P không bằng với các khoảng P-P khác, thường thì khoảng 3 giây trở lên là bệnh lý. Khi hiện tượng đó xảy ra trong vài nhát bóp, thì chỗ đó có một khoảng ngừng tim. Khi hiện tượng đó xảy ra liên tục, thường xuyên thì ta có dạng bất thường khác đó là nhịp bộ nối. Nhịp bộ nối chiếm ưu thế Xảy ra khi nút xoang phát xung động quá chậm hoặc không phát xung được. Có thể là nhịp bộ nối hoàn toàn, hay chỉ là phân ly nhĩ- thất hoặc nhịp thoát bộ nối. Các biểu hiện rối loạn chức năng nút xoang sau phẫu thuật sẽ có thể hồi phục sau đó, có một số bệnh nhân bị rối loạn nặng hoặc lâu dài cần phải đặt máy kích nhịp vĩnh viễn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỉ lệ Nữ: Nam = 2.1 :1 Tuổi trung bình 15,5 ± 13,7 tuổi Cân nặng trung bình: 26,1 ± 16,5 Kg Bảng 1: Hình thái bất thường của tĩnh mạch phổi Thương tổn bất thường Số bệnh nhân (N =77) Tỉ lệ % Tĩnh mạch phổi phải 72 93,5 Tĩnh mạch phổi trái 3 3,9 Tĩnh mạch phổi hai bên 2 2,6 Bảng 2: Hướng hồi lưu của tĩnh mạch phổi Thương tổn bất thường Số BN (N =77) Tỉ lệ % TMP bất thường đổ về nhĩ phải 57 74 TMP bất thường đổ về TMC trên 14 18,2 TMP bất thường đổ về TMC dưới 4 5,2 TMP bất thường đổ về TMC trên và nhĩ phải 2 2,6 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo (phút): Trung bình: 45,7 ± 14. Thời gian kẹp ĐM chủ (phút): Trung bình: 29 ± 9,9. Thời gian điều trị tại hồi sức tích cực: Trung bình : 2,1 ± 0,6 ngày. Thời gian thở máy: Trung bình: 6±3,9 giờ. Biến chứng loạn nhịp Ngay sau mổ có 4 bệnh nhân (5,2%) không có nhịp xoang với 1 ca rung nhĩ, còn 3 ca còn lại thì nhịp bộ nối. Tại thời điểm xuất viện trong 4 bệnh nhân mất nhịp xoang sau mổ thì chỉ còn 1 bệnh nhân chưa trở về nhịp xoang, bệnh nhân này vẫn còn nhịp bộ nối Tại thời điểm tái khám gần nhất thì tất cả bệnh nhân đều về nhịp xoang Bảng 3: biểu hiện trên điện tâm đồ Rối loạn nhịp Nhịp xoang bình thường Rối loạn chức năng nút xoang Rối loạn do nguyên nhân khác Trước mổ 77 (100%) - - Ngay sau mổ 73 (94,8%) 3 (4%) 1 (1,2%) Xuất viện 76 (98,7%) - 1 (1,3%) Tái khám gần nhất 77 (100%) - - BÀN LUẬN Nguyên nhân chủ yếu là do đường xẻ trên nhĩ phải và đường xẻ trên tĩnh mạch chủ trên gây tổn thương nút xoang hoặc động mạch nuôi nút xoang. Nút xoang nằm trước bên tại vị trí tiếp nối giữa tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, kích thước khoảng 15x5x1,5 mm (Hình 2), còn động mạch nút xoang là nhánh xuất phát từ động mạch vành phải (55%) hoặc từ nhánh Cx của động mạch vành trái (65%)(4) (hình 3). Tuy nhiên đôi khi nút xoang và động mạch nút xoang không bị thương tổn, nhưng do trong quá trình phẫu thuật các bác sĩ phẫu thuật thao tác đụng chạm, giằng kéo, bộc lộ khu vực nút xoang quá nhiều, quá mạnh gây phù nề nút xoang, thì cũng gây loạn nhịp xoang sau mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 92 Những biểu hiện rối loạn nhịp xoang có thể là nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, nút xoang ngừng phát nhịp tạm thời, nhịp bộ nối trong đó ta cần phân biệt khi nhịp nhanh xoang thì thường không phải là do tổn thương nút xoang, mà thường là do đường xẻ trên nhĩ phải gây ra, còn tổn thương nút xoang thường gây rối loạn chức năng nút xoang biểu hiện nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối(3) Hình 2 Vị trí giải phẫu nút xoang(2) (Nguồn: Sabiston and Spencer - Surgery of the Chest - 7th Edition). Hình 3 Đường đi của động mạch nút xoang(8) (Nguồn: Surgery For Congenital Heart Defect - J. Stark and V. T. Tsang) Những biến chứng này thường không ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân, nhưng nó gây ra những khó khăn trong giai đoạn hậu phẫu và về lâu dài, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của chúng ta. Nếu nguyên nhân là do phù nề, thì tình trạng này có thể hồi phục sau vài tuần, điều trị nội khoa, ta có thể cho kháng viêm chống phù nề giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, có thể dùng một số thuốc chống loạn nhịp, nhưng nếu nút xoang bị tổn thương thực thể thì tình trạng sẽ khó hồi phục, theo dõi bệnh nhân sau ba tuần nếu tình trạng rối loạn nhịp không cải thiện và chiều hướng nặng nề hơn, gây ảnh hưởng huyết động thì cần xem xét chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Trong những bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, do tỉ lệ tĩnh mạch hồi lưu về nhĩ phải chiếm đa số, cho nên trong cuộc mổ số trường hợp phải xẻ cao lên tĩnh mạch chủ trên cũng ít, chính vì vậy đã hạn chế được biến chứng gây tổn thương nút xoang. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có bốn bệnh nhân sau mổ có vấn đề rối loạn nhịp trong đó có ba bệnh nhân xuất hiện nhịp bộ nối ngay sau khi mổ (3,9%), không ảnh hưởng huyết động, chỉ dùng máy tạo nhịp tạm thời ở chế độ dự phòng như thường lệ và cả ba khi xuất viện đều trở về nhịp xoang. Điểm lưu ý ở đây là cả ba bệnh nhân này có những điểm tương đồng liên quan đến phẫu thuật là: tĩnh mạch phổi bất thường đổ về tĩnh mạch chủ trên, thông liên nhĩ thể lỗ thứ phát, trong quá trình phẫu thuật đều có xẻ lên thân tĩnh mạch chủ trên. Còn bệnh nhân còn lại trong nhóm này có tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ phải, thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch chủ trên, sau mổ bệnh nhân có nhịp xoang, diễn tiến đến ngày hậu phẫu thứ năm thì xuất hiện cơn rung nhĩ, ảnh hưởng huyết động nên bệnh nhân đã được chuyển nhịp bằng Cordarone, sau ba ngày thì về nhịp bộ nối. Khi bệnh nhân xuất viện vẫn còn nhịp bộ nối, sau một tháng bệnh nhân đến tái khám thì đã về nhịp xoang. Như vậy, có khả năng là chỉ có ba trường hợp đầu, rối loạn nhịp mới là do phẫu thuật, ở đây có khả năng chỉ là do đụng chạm trong lúc mổ gây phù nề nút xoang, nên sau vài ngày hậu phẫu thì nút xoang được hồi phục. Trường hợp bệnh nhân còn lại, rối loạn nhịp có thể không phải là do phẫu thuật mà là do nguyên nhân khác, chẳng hạn như rối loạn điện giải hoặc một nguyên nhân nội khoa nào khác. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 93 Tham khảo kết quả nghiên cứu của một tác giả ở Thổ Nhĩ Kỳ(1), nghiên cứu của ông gồm 27 bệnh nhân từ 1991 đến 12/ 2001, tất cả đều là hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần thể xoang tĩnh mạch, kết quả phẫu thuật có 4 bệnh nhân (14,8%) bị rối loạn chức năng nút xoang sau mổ, 4 ca (14,8%) bị rung nhĩ sau mổ. Xem ra thì tỉ lệ biến chứng rối loạn nhịp trong nhóm nghiên cứu của tác giả này là khá cao, theo báo cáo của Shahriari và cộng sự thì tỉ lệ biến chứng này dao động khoảng từ 0 - 33% tùy thuộc vào phương pháp mổ của từng trung tâm. Như vậy tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ trong lô nghiên cứu của chúng tôi khá thấp. KẾT LUẬN Về khía cạnh phẫu thuật bệnh lý hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi bán phần có kèm thông liên nhĩ phức tạp hơn nhiều so với trong bệnh lý thông liên nhĩ đơn thuần, nếu thái độ xử lý phẫu thuật không khéo léo, đúng mực, thì có thể sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân hoặc làm cho bệnh nhân phải chịu nhiều cuộc phẫu thuật. Do đó đối với bệnh lý này cần được xử lý bởi một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và một đội ngũ các y bác sĩ gây mê hồi sức để có thể phát hiện và xử lý kịp thời những biến chứng ngay tại phòng mổ, tránh để tình trạng xử lý chậm khi các biến chứng xảy ra đã gây ảnh hưởng tới huyết động học, khi đó tỉ lệ tử vong sẽ tăng lên và dù nếu có thể giải quyết được thì bệnh nhân cũng phải chịu nhiều hậu quả như thời gian hậu phẫu sẽ kéo dài ảnh hưởng đến sức khỏe và tăng chi phí điều trị. Với phương pháp mổ là sử dụng mảnh màng ngoài tim tự thân để đóng lỗ thông liên nhĩ đồng thời hướng tĩnh mạch phổi về nhĩ trái (Intra - Atrial tunnel technique). Phương pháp phẫu thuật này cho kết quả tốt với tỷ lệ biến chứng thấp, duy trì nhịp xoang sau mổ, bệnh nhân hồi phục sức khỏe trở về cuộc sống bình thường. Đây là ưu điểm của phương pháp điều trị nếu đem so sánh với kết quả điều trị của các tác giả khác trên thế giới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bingol H, Cingoz F, et al. (2003). "The relationship between rhythm disturbances and incisions in adult sinus venosus atrial septal defect". Anadulo kardiyol derg,Vol 3, pp 309 -12. 2. Caldarone CA (2005). "Surgical Considerations In Pulmonary Vein Anomalies". Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, Vol 2, pp 1945-57. 3. Geva T and Van Praagh S (2008). "Anomalies of the Pulmonary Veins". Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults, Lippincott Williams & Wilkins, Vol 1, pp 763. 4. Kouchoukos NT, Blackstone EH, et al. (2003). "Anatomy, Dimensions, Terminology". Kirklin/Barratt-Boyes- Cardiac Surgery, Churchill Livingstone, USA, Vol 1, pp 17,27. 5. Kouchoukos NT, Blackstone EH, et al. (2003). "Atrial Septal Defect And Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection". Kirklin/Barratt-Boyes- Cardiac Surgery, Churchill Livingstone, USA, Vol 1, pp 715 - 52. 6. Mackenzie JW, Sloan H, et al. (1962). "Techniques for Correction of Partial Anomalous Pulmonary". Annals of Surgery, Vol 156, pp 9-11. 7. Shahriari A, Rodefeld MD, et al. (2006). "Caval Division Technique for Sinus Venosus Atrial Septal Defect with Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection". Ann Thorac Surg, Vol 81, pp 224- 30. 8. Stark J. and Tsang VT. (2006). "Secundum Atrial Septal Defect and Partial Anomalous Pulmonary Venous Return". Surgery for Congenital Defect, John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex PO198SQ, England, pp 343- 54. 9. Takahashi H, Oshima Y, et al. (2008). "Sinus Node Dysfunction After Repair Of Partial Anomalous P