Biến đổi chỉ số huyết học trên bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi C với Interferon và Ribavirin

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 48 BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C VỚI INTERFERON VÀ RIBAVIRIN Võ Thị Thiên Hương*, Nguyễn Thị Lệ* TÓM TẮT Tổng quan: Viêm gan siêu vi C là một vấn đề y tế toàn cầu, phác đồ phối hợp chuẩn đang sử dụng trong điều trị viêm gan C hiện nay vẫn còn nhiều nhược điểm, các trường hợp viêm gan siêu vi C đang điều trị theo phác đồ phối hợp INF+ RBV thì ngoài vấn đề kháng thuốc, thời gian điều trị còn quá dàiđáng lưu ý và ảnh hưởng không nhỏ đến thành bại của tiến trình điều trị vẫn là vấn đề tác dụng phu của thuốc: Ngoài hiện tượng sốt, rụng tóc, rối loạn thần kinh, tim mạch, tuyến giáp. thì thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu đã góp phần không nhỏ đến việc gián đoạn điều trị, giảm liều hay ngưng hẳn thuốc. Mục tiêu: phát hiện các biến chứng do bệnh hoặc do tác dụng phụ của thuốc được sớm, đánh giá chính xác mức độ của các biến chứng này và điều trị tích cực được đúng lúc, có hiệu quả. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt dọc Kết quả: trong 49 trường hợp nghiên cứu có 29/ 49 bệnh nhân thiếu máu, 19/49 trường hợp giảm bạch cầu, 12/49 trường hợp giảm nhẹ tiểu cầu; các bệnh nhân được theo dõi cẩn thận, xét nghiệm định kỳ theo phác đồ hiện hành nên các biến chứng được phát hiện và xử trí sớm, kịp thời; việc điều trị không bị gián đoạn, giảm liều thuốc ít xảy ra, các biến chứng được cải thiện tốt và nâng cao được chất lượng sống cho bệnh nhân. Từ khóa: viêm gan siêu vi C, interferon, ribavirin, tác dụng phụ, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, chất lượng cuộc sống ABSTRACT HEMATOLOGICAL MODIFICATION DURING THERAPY OF INTERFERON AND RIBAVIRIN FOR HEPATITIS C Vo Thi Thien Huong *, Nguyen Thi Le* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 48 - 55 Background: Hepatitis C is one of the global health issues and currently standard guidelines still has some defects. Besides drug resistance and long term treatment, patients treated with INF+RBV still have to face side effects of drugs. In common with fever, baldness, disorders of nervous system, cardiology and thyroid glands anemia, low white blood cells and low platelets are signfinicant causes of posponding treating process, cutting down doses or canceling treatment. Aim: to detect early and evaluate the level of complications caused by hepatitis C or drugs in oder to treat more effectively. Method: longitudinal study Results: According to research results on 49 patients, 29/49 anaemia, 19/49 low white blood celss, 12/49 low platelets. All of them are followed up carefully and take routine tests based on current guideline. With this method, posponding treating process and canceling treatment did not happen; cutting down doses happens with  Bộ môn Sinh lý - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903.311.507 Email: bs.nguyenthile@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 49 lower rate. This has made the quality of patient lives improve. Key words: hepatitis C, interferon, ribavirin, side effects, anaemia, low white blood celss, low platelets, quality of patient life. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu vi C là một vấn đề y tế toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh về gan. Có khoảng 3% dân số toàn cầu (180 triệu) bị nhiễm, bệnh thường âm thầm lặng lẽ và được phát hiện rất tình cờ khi làm xét nghiệm máu tầm soát, khi hiến máu, hoặc đến với các dấu hiệu muộn màng của xơ gan, ung thư tế bào gan(2,11,12)., Từ năm 1986, interferon đã được đưa vào sử dụng trong điều tri viêm gan siêu vi, tiếp sau đó là hàng loạt những nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của interferon và ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C và tìm kiếm thêm những phương thức điều trị hiệu quả hơn để khắc phục tình trạng kháng thuốc vì có bệnh nhân không đáp ứng với điều trị đã trở thành một nhóm lớn cần có những phương thức mới để việc điều trị kháng siêu vi có hiệu quả hơn(1,2,10,11). Interferon là do các đơn bào trong máu ngoại biên tạo ra, có tác dụng kháng siêu vi trong tế bào. Tạo ra những enzyme gây thoái biến acid nucleic của siêu vi, ức chế tổng hợp protein của siêu vi, giúp cho sự tổng hợp và biểu hiện phức hợp phù hợp mô chính (MHC=Major Histocompatibility Complex) lớp I và lớp II, có liên quan đến sự trình diện epitop giúp cho lymphocyte CD4 và CD8 nhận dạng, làm tăng đáp ứng của thụ thể interleukin 12(IL- 12R) nằm trên lymphocyte T giúp đỡ type I với cytokin và làm tăng khả năng đáp ứng của CTL; như vậy, việc điều trị bằng interferon có tác dụng làm giảm tốc độ sinh sản của siêu vi, tạo tình trạng kháng siêu vi cho những tế bào gan chưa bị nhiễm, gia tăng sự ly gỉai tế bào bằng cách tăng khả năng trình diện của kháng nguyên phù hợp mô giúp bộc lộ peptid đã mã hóa của siêu vi cho tế bào lympho T gây độc đã cảm ứng tấn công vào các tế bào gan bị nhiễm. tăng cường khả năng họat động của tế bào hủy diệt tự nhiên, ức chế tạo lập mô xơ và tế bào ung thư là nhờ interferon ức chế tạo ra chất TGF. Khi thêm một phân tử pegylated-interferon vào interferon sẽ tạo ra một chất có thời gian bán hủy dài và tác dụng dược lý tốt hơn nên chỉ cần dùng mỗi tuần 1 lần(3,4,6,11,12) Ribavirin (1-bêta D ribofurannosyl-1,24- triazole- carboxamide) là chất tương tự nucleoside tổng hợp, hòa tan trong nước, nhanh chóng đi vào tế bào, có hoạt tính kháng siêu vi phổ rộng (cả DNA và RNA); khi nồng độ siêu vi trong máu cao thường đáp ứng kém với interferon, nếu phối hợp với ribavirin sẽ làm hiệu quả tăng gấp đôi do tác dụng của ribavirin làm gia tăng đáp ứng ban đầu với interferon. Làm giãm rõ rệt tỷ lệ tái phát, nhờ vào ribavirin kiểm soát sự nhân đôi của siêu vi ở những vị trí kháng interferon, ức chế meninosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH) nên ức chế tổng hợp DNA và RNA của siêu vi qua việc làm tiêu cạn dự trữ nucleotideguanosine triphosphate(GTP) trong tế bào, điều hòa miễn dịch do thuốc ức chế tạo ra interleukine-4 của tế bào T giúp đỡ type 2 mà không làm giảm cytokine của tế bào T giúp đỡ type 1(TH1) vì TH1 giúp chống lại siêu vi trong khi TH2 lại trợ giúp siêu vi(8,11,12,14,15) Hiện nay, phác đồ điều tri viêm gan C VỚI INTERFERON và RIBAVIRIN mang lại nhiều lợi ích như giảm tiến trình xơ gan, giảm tỉ lệ ung thư gan, giảm tỉ lệ biến chứng khác như suy tế bào gan và tử vong do gan, cải thiện chất lượng cuộc sốngTuy nhiên, thuốc cũng gây nhiều tác dụng phụ đáng kể nên trong quá trình điều trị có thể sẽ xuất hiện nhiều biến chứng không mong muốn như interferon sẽ gây ra những rối loạn: sốt, hội chứng cảm cúm, rối loạn tâm thần kinh, đau cơ, đau khớp, rụng tóc, phát ban, nhạy cảm ánh sáng, suy giảm miễm dịch gây nhiễm trùng nặng, bệnh tự miễn như cường giáp hay nhược giáp, bệnh celiac, xuất huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 50 giãm tiểu cầu, tiểu đường type 1, nhồi máu cơ tim,viêm gan nặng, giảm thị lực, thính lực, co giật, hôn mê, suy thận, bất thường về tiêu hoá đau như đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy và tác dụng phụ nặng nề nhất của ribavirin là thiếu máu và sinh quái thai(4,8,13) Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm phát hiện các biến chứng do bệnh hoặc do tác dụng phụ của thuốc được sớm, đánh giá chính xác mức độ của các biến chứng này và điều trị tích cực được đúng lúc, có hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 49 bệnh nhân đang điều tri viêm gan siêu vi C tại phòng khám BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC I từ tháng 9/ 2010 đến tháng 9 2011. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu – cắt dọc mô tả. Nội dung nghiên cứu. Các bệnh nhân này điều được điều trị theo phác đồ chuẩn đang hiện hành với interferon alfa 2 a, 2b hoặc peg- interferon cùng phối hợp với ribavirin. Bệnh nhân được tái khám và thực hiện xét nghiệm công thức máu sau 2 tuần khi bắt đầu điều trị và sau đó mỗi tháng song hành cùng các xét nghiệm theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cũng như phát hiện các biến chứng khác đi kèm do tác dụng phụ của thuốc và/ hoặc do tiến trình của bệnh. Chỉ số huyết học đều là những biến số định lượng được so sánh theo test Student từng cặp giữa lần xét nghiệm đầu tiên và cuối cùng, với ngưỡng ý nghĩa p<0.05. Mỗi chỉ số hemoglobine, hematocrite, số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu được chia 2 nhóm theo các điểm cắt như sau: Hemoglobine thấp khi hemoglibine < 10 g/dL Hematocrite thấp khi hematocrite < 36% Hồng cầu giảm khi số lượng hồng cầu < 3.8 M/uL Bạch cầu giảm khi số lượng bạch cầu < 4 K/uL Bạch cầu đa nhân trung tính giảm khi giá tri tuyệt đối < 800 tế bào/mm3 Tiểu cầu giảm khi số lượng tiểu cầu < 150 K/uL Thống kê và xử lý số liệu Công cụ thu thập số liệu: bảng câu hỏi. Công cụ quản lý và phân tích số liệu: phần mềm EXCEL 2007 và STATA 9.2 Các số liệu được được thống kê dưới dạng tần số, tần suất (tỉ lệ). Tình trạng bất thường của các chỉ số huyết học được mô tả theo bảng 2x2 của số liệu từng cặp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Lớn nhất 65 và nhỏ nhất 34, trung bình 49 tuổi. Giới tính Nam 23 (46,9%), nữ 26 (53,1%). Thay đổi haematocrite Kết quả lần đo cuối cùng Hct < 36% Hct ≥ 36% Hct < 36% trong lần đo đầu tiên 17 6* 23 Hct < 36% thêm trong quá trình điều trị 6 4* 10 Hct ≥ 36% 3 13 16 26 23 49 * Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt trên xét nghiệm đo Hct ở thời điểm cuối cùng Qua bảng phân tích trên, có 13/ 49 bệnh nhân đang điều trị không bị thiếu máu, có 10 bệnh nhân bị thiếu máu trong quá trình điều trị được cải thiện hoàn toàn,trong khi đó, lại có 1 số bệnh nhân xuất hiện thiếu máu vào tháng thứ 6 khi đang điều trị, vì thế đến lúc cuối cùng số bệnh nhân thiếu máu lại tăng là 26/49. Điều đó cho thấy là, phác đồ điều trị kháng siêu vi C có ảnh hưởng đến việc làm giảm Hct đáng kể, sử Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 51 dụng thuốc eritropoietin đúng lúc sẽ cải thiện được tình trạng thiếu máu cho bệnh nhân. Sau điều trị Có biểu hiện Không biểu hiện Trước điều trị Có biểu hiện 23 10 33 Không biểu hiện 3 13 16 26 23 49 Qua bảng thống kê này, trong số 23 bệnh nhân thiếu máu sớm được điều trị kịp thời nên 10 trường hợp đã cải thiện thiếu máu, và trong quá trình điều trị có xuất hiện thêm 3 trường hợp thiều máu, nâng tổng số bệnh nhân thiếu máu lên 26/ 49, trong số này có 13 trường hợp cải thiện hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị. Thay đổi Haemoglobin Kết quả lần đo cuối cùng Hgb < 12 g/dL Hgb ≥ 12 g/dL Hgb < 12 g/dL trong lần đo đầu tiên 14 4* 18 Hgb < 12 g/dLthêm trong quá trình điều trị 6 3* 9 Hgb ≥ 12 g/dL 2 20 22 22 27 49 * Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt trên xét nghiệm đo Hb ở thời điểm cuối cùng. Theo kết quả thống kê này, có 20/ 49 bệnh nhân không bị biến chứng thiếu máu, có 7 trường hợp thiếu máu được cải thiện hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị, và trong quá trình điều trị và những tháng cuối, có xuất hiện thêm 1 số bệnh nhân thiếu máu làm nâng tổng số bệnh nhân thiếu máu lên vào lúc cuối là 22/ 49. Sau điều trị Có biểu hiện Không biểu hiện Trước điều trị Có biểu hiện 20 7 27 Không biểu hiện 2 20 22 22 27 49 Như vậy, trong quá trình điều tri đã phát hiện được 29 trường hợp thiếu máu, bệnh nhân được sử dụng thuốc kích thích tăng hồng cầu nên 7 trường hợp đã cải thiện được thiếu máu mà không cần gián đoạn điều trị, các trường hợp còn lại vẫn tiếp tục điều trị đặc hiệu song song với điều trị thiếu máu mà không cần gián đoạn điều tri hay giãm liều thuốc đặc trị. Thay đổi hồng cầu Kết quả lần đo cuối cùng Hồng cầu < 3.8 M/uL Hồng cầu ≥ 3.8 M/uL Hồng cầu < 3.8 M/uL trong lần đo đầu tiên 13 3* 16 Hồng cầu < 3.8 M/uL thêm trong quá trình điều trị 5 6* 11 Hồng cầu ≥ 3.8 M/uL 2 20 22 20 29 49 * Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt trên xét nghiệm đếm số lượng hồng cầu ở thời điểm cuối cùng. Qua bảng thống kê này, có 9 bệnh nhân thiếu máu được cải thiện hoàn toàn, trong quá trình điều trị xuất hiện thêm 1 số bệnh nhân thiếu máu, nâng số bệnh nhân thiếu máu lên 20/49. Sau điều trị Có biểu hiện Không biểu hiện Trước điều trị Có biểu hiện 18 9 27 Không biểu hiện 2 20 22 20 29 49 Bảng này cho thấy, kết quả tương tư với chỉ số các thay đổi từ bảng Hb, có 27/ 49 bệnh nhân thiếu máu, trong đó 9/27 được cải thiện hoàn toàn thiều máu dưới tác dụng của điều trị. Thay đổi bạch cầu Kết quả lần đo cuối cùng Bạch cầu < 4000/uL Bạch cầu ≥ 4000/uL Bạch cầu < 4000/uL trong lần đo đầu tiên 5 4* 9 Bạch cầu < 4000/uL thêm trong quá trình điều trị 6 4* 10 Bạch cầu ≥ 4000/uL 5 25 30 16 33 49 * Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt trên xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu ở thời điểm cuối cùng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 52 Có 8 trường hợp bạch cầu giảm sớm sau 2 tháng điều trị, sau khi được can thiệp nội khoa, bạch cầu đã gia tăng đáng kể mà không phải gián đoạn điều trị, trong quá trình điều trị xuất hiện thêm 16/ 49 trường hợp giảm bạch cầu. Sau điều trị Có biểu hiện Không biểu hiện Trước điều trị Có biểu hiện 11 8 19 Không biểu hiện 5 25 30 16 33 49 Và trong 24 trường hợp giảm bạch cầu đó, nhờ can thiệp nội khoa đúng lúc nên không có trường hợp gián đoạn điều trị mà còn giảm được số trường hợp giảm bạch cầu từ 24 trường hợp xuống còn 16 trường hợp. Bạch cầu đa nhân trung tính thấp Bạch cầu đa nhân trung tính 200- 300 300-400 400-500 >500 n 4 12 3 40 Có 19/49 trường hợp giảm bạch cầu đa nhân trung tính, trong đó có 4 trường hợp giảm nặng, 12 trường hợp giảm vừa và có 3 trường hợp giảm nhẹ. Bạch cầu đa nhân trung tính < 300 < 500 n 4 15 Có tất cả 19 trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính < 500 bc/ mm3 máu, trong đó có 4 trường hợp giảm nặng < 300 bc/ mm3 bệnh nhân được xử trí nội khoa và kiểm tra định kỳ công thức máu cho thấy bệnh nhân được cải thiện và không phải gián đoạn điều trị. Thay đổi tiểu cầu Kết quả lần đo cuối cùng Tiểu cầu < 150 K/uL Tiểu cầu ≥ 150 K/uL Tiểu cầu < 150 K/uL trong lần đo đầu tiên 11 4* 15 Tiểu cầu < 150 K/uL thêm trong quá trình điều trị 1 3* 4 Tiểu cầu ≥ 150 K/uL 1 29 30 13 36 49 * Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt trên xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu ở thời điểm cuối cùng. Có 7 trường giảm tiểu cầu, sau đó được cải thiện sau khi giảm liều điều trị, trong quá trình điều trị có xuất hiện thêm 13 trường hợp giảm tiểu cầu, bệnh nhân được giảm liều điều trị và chỉ được cho phép điều trị trở lại liều cũ khi tiểu cầu gia tăng trở lại, không có trường hợp nào gián đoạn hay ngưng điều trị. Sau điều trị Có biểu hiện Không biểu hiện Trước điều trị Có biểu hiện 12 7 19 Không biểu hiện 1 29 30 13 36 49 Trong quá trình điều trị có 8 trường hợp tiểu cầu trở lại bình thường(8/20), số còn lại(12/20) tiểu cầu thấp được giảm liều điều trị để giữ mức không thấp < 75.000/ mm3 và không gián đoạn điều trị. BÀN LUẬN Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B cao nhất thế giới, đối với viêm gan siêu vi C thì Việt Nam là quốc gia bị xếp vào nhóm có tỷ lệ nhiễm trong dân số đứng hàng thứ nhì, có lẻ chính vì lý do đó mà hiện nay ung thư gan được xếp và đánh dấu vào đầu danh sách ung thư, cao hơn cả ung thư phổi(1,2,10,11,12). Viêm gan B và viêm gan C không phải là các bệnh lý không thể trị được, đó là các bệnh lý không chỉ điều trị được mà còn có thể trị khỏi được; interferon và ribavirin vẫn là phối hợp trị liệu tối ưu cho hầu hết các trường hợp điều trị viêm gan siêu vi C, cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có phương cách điều trị nào khác có hiệu quả và an toàn hơn phối hợp peg-INF và RVB, vì vậy chúng ta phải cố gắng làm sao để việc điều trị đạt được hiệu quả,giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ rất bất lợi cho tiến trình điều trị và sự an toàn của bệnh nhân, ví thế các nhà điều trị cần phải theo sát sao tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, có đầy đủ các thông tin cần thiết từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 53 các xét nghiệm cận lâm sàng để sớm phát hiện và can thiệp biến chứng đúng lúc nếu có xảy ra, khắc phục các nhược điểm do suy nhược thần kinh, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu cũng như các bất lợi khác, giảm thiểu tác dụng không mong muốn và nâng cao hiệu quả của phác đồ phối hợp trị liệu peg-INF+ RBV(11,12,13,8) Khảo sát về huyết đồ của 49 trường hợp bệnh nhân đang diều trị viêm gan siêu vi C với interferon và ribavirin cho thấy: Trong hầu hết bệnh nhân điều trị phối hợp Peg+ RBV điều mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc sống, giảm Hb/ huyết thanh. Sulkowski và cộng sự ghi nhận(5,11,9) 56% có nồng độ Hb giảm >3g/dl và khoảng 1/3 bệnh nhân có Hb giảm > 25% so với trị số trước khi điều trị, haemoglobin< 10%(Hb nhạy cảm trong phát hiện thiếu máu hơn so với Hct(26/49) hay số lượng hồng cầu(27/49), vì ribavirin có thể gây thiếu máu tán huyết xảy ra khoảng 1-2 tuần sau khi sử dụng thuốc,thiếu máu sẽ tăng mạnh nhất vào 6-8 tuần sau khi diều trị vì interferon gây ức chế tủy xương sản xuất hồng cầu, thiếu máu do 2 nguyên nhân trên(tán huyết và suy tủy) sẽ gây gián đoạn hoặc giảm liều điều trị hoặc thậm chí phải ngưng ribavirin, vì thế đáp ứng điều trị sẽ giảm khi tác dụng bất lợi gia tăng. Theo thống kê, khoảng 10% đàn ông và 7% phụ nữ có haemoglobine giảm> 5g/dl lúc dùng ribavirin và trong 4 tuần đầu điều trị, gần 20% giảm haemoglobin khoảng 4g/dl so với ban đầu, sẽ làm ảnh hưởng lớn đến khả năng vận chuyển oxygen của máu. Các trường hợp giảm nồng độ haemoglobin > 3g/dl hoặc nồng độ (10,11,12,6) Khi thiếu máu được phát hiện, bệnh nhân được sử dụng Erythropoietin tái hợp(Epoetin alfa), khi nồng độ Hb giảm 2-3g/ dl sau khi điều trị RBV bệnh nhân sẽ mệt mỏi, thở ngắn, tim đập nhanh lúc đó ta phải giảm hoặc ngưng RBV kết hợp sử dụng thêm erythropoietin, yếu tố kích thích tiểu cầu(10,11,12,14,13) Trong nghiên cứu của chúng ta, 29/49 bệnh nhân thiếu máu, sau khi được theo dỏi, phát hiện và xử trí kịp lúc nên không có trường hợp nào gián đoạn điều tri, thậm chí có 8 bệnh nhân không còn thiếu máu nữa dù vẫn tiếp tục điều trị INF+ RBV, giảm liều RBV, sử dụng thêm erythropoietin theo phác dồ(10,11,12,13) Xét nghiệm INF+RBV RBV Hb<10g/dl Hb<8,5g/dl Ngưng hẳn Giảm 200 mg/ ngày Ngưng hẳn BC<1,5x 109/L BC<1,ox/10 9 /l Giảm 50% liều thuốc Ngưng hẳn Ngưng hẳn BC đa nhân trung tính <0,75x109//l BC < 0,5x10 9 //l Giảm 50% liều thuốc Ngưng hẳn Ngưng hẳn Tiểu cầu < 80.000/ml Tiểu cầu<50.000 Giảm 50% liều thuốc Ngưng hẳn Ngưng hẳn Qua nghiên cứu của chúng ta, nếu điều trị bổ sung erythropoietin thì có thể duy trì liều RBV và có rất ít trường hợp phải giảm liều, giảm biến chứng thiếu máu, gia tăng đáp ứng điều trị và không phải gián đọan điều trị và cải thiện được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân(10,11,12,13) Điều chỉnh liều RBV khi có độc tính huyết học: Xét nghiệm giảm RBV còn 600mg/ngày nếu Ngưng hẳn RBV nếu Hb ở bệnh nhân không có bệnh tim < 10g/dl <8,5g/dl Hb ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim ổn định Giảm >2g/dl trong 4 tuần đầu điều trị <12g/dl Tro