Biến thiên nhịp tim: Yếu tố tiên lượng sau nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 137 BIẾN THIÊN NHỊP TIM: YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Hoàng Quốc Hòa* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Biến thiên nhịp tim là một trong những phương pháp không xâm lấn góp phần ñánh giá phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. Thay ñổi biến thiên nhịp tim với ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng. Thay ñổi biến thiên nhịp tim giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm sống sót. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: là các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn ñoán của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Kết quả: qua nghiên cứu 100 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp chúng tôi ghi nhận: Chỉ số biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thấp hơn rõ rệt so với người bình thường. Chỉ số biến thin nhịp tim thay ñổi theo tuổi (biến thiên nhịp tim thấp hơn ở người cao tuổi). Chỉ số biến thiên nhịp tim ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên thấp hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Chỉ số biến thiên nhịp tim Killip I cao hơn Killip III-IV. Chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phân suất tống máu <40% thấp hơn so với nhóm phân suất tống máu >40%. Chỉ số biến thiên nhịp tim ở nhóm tổn thương nhiều nhánh ñộng mạch vành thấp hơn bệnh nhân tổn thương 1 nhánh ñộng mạch vành. Kết luận: Chỉ số biến thin nhịp tim giảm có ý nghĩa: sau nhồi máu cơ tim cấp, ở người lớn tuổi, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, Killip nặng (III, IV), tổn thương ña nhánh ñộng mạch vành, sau nhồi máu cơ tim có suy tim EF<40%. Từ khóa: nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, biến thiên nhịp tim, phân suất tống máu thất trái, Killip. ABSTRACT HEART RATE VARIABILITY: A PRIDICTOR AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION(AMI) Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 137 - 142 Heart rate variability (HRV) is one of the non-invasive methods contributing to evaluate risk stratification in patients afterAMI. Objectives: Determination of reduced HRV in patients after AMI. Change HRV with clinical and clinical features. Change HRV between the group of died patients and the survival group. Subjects and Methods: AMI patients meet criteria for diagnosis of the World Health Organization (WHO). Results: 100 patients after AMI were enrolled and studied: HRV index in AMI patients is significantly lower than that of normal people. HRV index varies with age (lower HRV in elderly). HRV index in the group of non-ST segment elevation AMI patients is lower than that of ST segment elevation AMI patients. HRV index in AMI patients is higher than that of normal people. HRV index in the Killip I patients is higher than that of the Killip III-IV patients. HRV index in patients with Left ventricular Ejection Fraction (LVEF) <40% is lower than those of LVEF> 40%. HRV index in the group of multi-coronary vessel disease is lower than the group of * Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Quốc Hòa ĐT: 0913155666, Email: bshoangquochoa@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 138 single coronary vessel disease. Conclusion: HRV Index decreased significantly: after AMI, the elderly, Non ST segment elevation myocardial infarction, severe Killip (class III, IV), multicoronary vessel disease, heart failure LVEF <40% after myocardial infarction. Key words: Acute myocardial infarction (AMI), Non ST segment elevation myocardial infarction, heart rate variability (HRV),Left ventricular Ejection Fraction, Killip class. ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều phương pháp khảo sát tim mạch bằng các kỹ thuật xâm lấn hoặc không xâm lấn ñể phân tầng nguy cơ bệnh nhân sau NMCT cấp, trong ñó khảo sát biến thiên nhịp tim (BTNT) là một trong những phương pháp khảo sát không xâm lấn góp phần ñánh giá phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân sau NMCT cấp. BTNT là sự biến ñổi thời khoảng của một chu chuyển tim so với chu chuyển tim kế tiếp biểu hiện cơ chế ñiều hòa thăng bằng hoạt ñộng của tim với ảnh hưởng của hệ thần kinh tự ñộng. BTNT có thể giúp ñánh giá vai trò của hệ thần kinh tự ñộng ở người bình thường hay ở những bệnh nhân có các rối loạn do tim mạch hay không do tim mạch. Năm 1987, Keiger RE(6) nghiên cứu 808 bệnh nhân và theo dõi trong 31 tháng ñã ghi nhận: nguy cơ tử vong cao hơn 5,3 lần ở nhóm SDNN < 50ms (ñộ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng RR bình thường) so với nhóm SDNN > 100 ms, BTNT vẫn là yếu tố dự báo tử vong có ý nghĩa bên cạch các yếu tố khác và giảm BTNT liên quan với tăng trương lực hệ giao cảm và giảm trương lực hệ phó giao cảm có thể dẫn ñến rung thất. Sau ñó Narendra Singh(10) nghiên cứu 178 bệnh nhân vào năm 1996 ghi nhận thay ñổi BTNT sớm sau ñiều trị tiêu sợi huyết vẫn có giá trị về mặt tiên lượng, các chỉ số BTNT cải thiện ở bệnh nhân có phân suất tống máu và kết quả chụp mạch vành tốt hơn và sự ñánh giá BTNT sớm có ích ñể phân tầng nguy cơ không xâm lấn sau NMCT. Gần ñây hơn, năm 2004 Serban Balanescu(2) ñã nghiên cứu 463 bệnh nhân và theo dõi trong 1 năm kết luận BTNT có giá trị tiên lượng ñộc lập sau 1 năm NMCT so với phân suất tống máu và loạn nhịp thất tự phát, giảm tử suất do ñiều trị tái tưới máu không làm giảm giá trị tiên lượng của BTNT sau NMCT cấp. Tác giả Nguyễn Văn Phòng(8) năm 2005 ñã nghiên cứu 50 bệnh nhân và theo dõi trong 1 năm cũng có kết luận tử vong trong 1 năm sau NMCT cao hơn ở nhóm có SDNN < 50 ms, SDANN < 15ms (ñộ lệch chụẩn của các trung bình thời khoảng RR bình thường trong thời gian 5 phút) và giá trị tiên ñoán âm của SDNN < 50 ms với tử vong chung sau 1 năm là 92,9%. Trên cơ sở ñó, chúng tôi bước ñầu khảo sát BTNT ở bệnh nhân sau NMCT cấp với các mục tiêu: Xác ñịnh sự giảm BTNT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp. Khảo sát ñặc ñiểm thay ñổi của BTNT với các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng. Khảo sát ñặc ñiểm thay ñổi của BTNT giữa các phương pháp ñiều trị. Khảo sát ñặc ñiểm thay ñổi của BTNT giữa nhóm bệnh nhân tử vong so với nhóm sống sót. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân ñã ñược chẩn ñoán NMCT cấp lần ñầu theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới. Tiêu chuẩn loại trừ là NMCT nặng ñang có biến chứng sốc tim, Killip IV, bệnh nhân ung thư, ñái tháo ñường hay suy thận mạn, ñiều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và III, rung nhĩ, bloc nhĩ thất ñộ II, III, rối loạn dẫn truyền xoang nhĩ và Holter ñiện tim: thời gian ghi ít hơn 18 giờ hay số nhịp ñược thống kê ít hơn 50% số nhịp ghi ñược. Phương pháp nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 139 Mô tả cắt ngang và xử lý số liệu thống kê bằng phần mềm STATA 10.0. Một số biến số về BTNT. SDNN (Standard Deviation of all NN intervals): ñộ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng RR bình thường. Đơn ví tính: mili giây (ms). SDANN (Standard Deviation of the Averages of NN intervals in all 5 min segments of the entire recording): ñộ lệch chuẩn của các trung bình của các thời khoảng RR bình thường trên toàn bộ các ñoạn 5 phút. Đơn vị tính: mili giây (ms). RMSSD (the square Root of the Mean of the Sum of the Squares of Differences between adjacent NN intervals): căn bậc hai số trung bình của tổng các bình phương của các khác biệt giữa các thời khoảng RR bình thường liền kề nhau. Đơn ví tính: mili giây (ms). HRV trianglular index: chỉ số tam giác BTNT. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua thu thập 100 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận trị số trung bình các chỉ số BTNT của mẫu nghiên cứu là: SDNN 72,5 ± 23 ms SDANN 64,7 ± 21 ms RMSSD 25,7 ± 13,4 ms HRV triangular index 10,8 ± 4,1 Gần ñây một vài nghiên cứu trong nước xác ñịnh giá trị của các chỉ số BTNT ở ñối tượng khỏe mạnh theo lứa tuổi. Một vài nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận trị số của các chỉ số BTNT ở người khoẻ mạnh với lứa tuổi tương ứng như sau: Tác giả Bigger JT(3) Jr Huỳnh Văn Minh Phạm Quốc Khánh Trần Thái Hà Năm 1995 2005 2006 2006 Cỡ mẫu n = 274 n = 20 n = 70 n = 32 Tuổi 58 ± 7,5 64,5 ± 12,6 60,6 ± 6,5 64,2 ± 7,7 SDNN (ms) 141 ± 39 126,8 ± 28,3 108,9 (*) 114,4 (*) SDANN (ms) 127 ± 35 103,5 ± 24,6 98,5 (*) 87,4 (*) RMSSD (ms) 27 ± 12 36,1 ± 11.2 27,4 (*) 24,3 (*) HRV triangular index 37 ± 15 (*): các chỉ số này ñược tính ra tương ñối từ dạng trình bày logarit cơ số tự nhiên (ln)). Theo S. Balanecus(2) (2004) trị số trung bình của các chỉ số BTNT ở người bình thường là SDNN > 140 ms, SDANN > 127 ms, RMSDD > 27 ms. Chỉ số BTNT trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các trị số tương ứng trên, ñiều ñó cho thấy có sự giảm rõ rệt các chỉ số BTNN ở ñối tượng bệnh nhân sau NMCT trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi so với ñối tượng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 140 khỏe mạnh. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trước ñây. Thật vậy, các chỉ số BTNT ở bệnh nhân sau NMCT ñược khảo sát trong ñề án nghiên cứu ña trung tâm (Multicenter Post Infarction Project MIMP) ở 684 bệnh nhân vào ngày thứ 11 ± 3 sau NMCT so với các chỉ số BTNT ở 274 ñối tượng khoẻ mạnh khác cũng ghi nhận sự thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sau NMCT ở 2 chỉ số là SDNN (81 ± 30 ms so với 141 ± 39 ms) và SDANN (70 ± 27 ms so với 127 ± 35 ms) với p < 0,001, còn chỉ số RMSSD (23 ± 12 ms so với 27 ± 12 ms) thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên nếu tính toán chỉ số RMSSD dưới dạng logarit cơ số tự nhiên (Ln) thì có sự khác biệt của chỉ số này (p<0,001). Khảo sát so sánh BTNT ở 2 lứa tuổi trên và dưới 60 tuổi ghi nhận có sự khác nhau, các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi thấp hơn ở cả 3 trị số SDNN, SDANN và HRV triangular index (p < 0,05). Casolo(4) (1992) cũng ghi nhận ở những bệnh nhân NMCT già hơn, BTNT có khuynh hướng thấp hơn bệnh nhân trẻ có NMCT. Trong ña số các nghiên cứu về BTNT không ghi nhận có sự khác biệt BTNT theo giới tính. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các chỉ số BTNT ở bệnh nhân nữ thấp hơn ở bệnh nhân nam với p < 0,05 ở cả 3 chỉ số SDNN, SDANN và HRV triangular index. Điều này có thể giải thích do sự phân bố không ñồng ñều trong mẫu nghiên cứu, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân nữ lớn tuổi. Khi so sánh các chỉ số BTNT ở nhóm NMCT thành trước và thành sau dưới trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thấp hơn có ý nghĩa cả 3 trị số SDNN, SDANN và HRV triangular index với p < 0,001. Các tác giả trong nước như Nguyễn Văn Phòng(8) và Lê Ngọc Hà khi nghiên cứu về BTNT ở bệnh nhân sau NMCT cũng có kết quả nghiên cứu tương tự. Tuy nhiên S. Balanescu(3) và một số tác giả khác không tìm thấy sự liên quan của BNNT với vị trí nhồi máu. Tác giả Narendra Singh(9) nghiên cứu 178 bệnh nhân và khảo sát Holter ñiện tim vào ngày 1 và ngày 2 sau NMCT ghi nhận SDANN thấp hơn ở các chỉ số BTNT của bệnh nhân NMCT thành trước so với bệnh nhân NMCT không phải thành trước (p < 0,05). Các tác giả ñã tìm cách giải thích rằng NMCT thành trước thường lan rộng hơn do ñó BTNT thấp hơn có thể do ảnh hưởng nhiều hơn từ ñáp ứng giao cảm của tuyến thượng thận và hệ renin angiostensin. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh BTNT ở 2 nhóm bệnh nhân NMCT ST chênh lên và NMCT không có ST chênh lên ghi nhận các trị số SDNN và RMSSD thấp hơn ở nhóm NMCT không có ST chênh lên. Chưa ghi nhận ở các nghiên cứu khác sự so sánh BTNT giữa 2 nhóm bệnh nhân NMCT cấp này. Casolo(4) ghi nhận rằng BTNT cao hơn có ý nghĩa ở NMCT không sóng Q so với NMCT có sóng Q (p < 0,001). Khi so sánh BTNT theo phân ñộ Killip, chúng tôi ghi nhận các chỉ số của BTNT ở phân ñộ Killip nhẹ (Killip I) cao hơn các chỉ số BTNT của phân ñộ Killip nặng (ñộ II và III) với p < 0,05. Casolo(4) cũng ghi nhận trong giai ñoạn sớm của NMCT, BTNT giảm có liên quan ñến mức ñộ nặng của huyết ñộng, bệnh nhân NMCT cấp thuộc Killipp II IV có các chỉ số BTNT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân NMCT Killip I. Sự thay ñổi BTNT có liên quan ñến thời gian NMCT cấp. Trong nghiên cứu này, khi so sánh các chỉ số BTNT ở hai thời ñiểm ghi Holter ñiện tim là tuần thứ nhất (ngày thứ 4-7) và tuần thứ hai (ngày thứ 8–12) sau NMCT không ghi nhận sự khác biệt. Narendra Singh(10) ñánh giá BTNT sớm sau NMCT ghi nhận giảm các chỉ số BTNT khi ghi Holter ñiện tim ở ngày thứ nhất so với ngày thứ hai sau NMCT. Thời ñiểm nào sau NMCT mà sự giảm BTNT có giá trị tiên lượng cao nhất thì vẫn chưa ñược biết rõ, nhưng có nhiều ñồng thuận cho rằng nên ghi Holter ñiện tim ñể khảo sát BTNT trong thời gian nằm viện, tốt nhất là khoảng một tuần sau NMCT. BTNT giảm sớm sau NMCT cấp và sẽ khôi phục sau ñó vài tuần, tối ña khoảng 6 ñến 12 tháng sau NMCT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 141 Các bệnh nhân NMCT cấp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ñược chia làm 2 nhóm có phân suất tống máu dưới và trên 40% (EF ≤ 40% và EF > 40%), ghi nhận thấy có sự thấp hơn có ý nghĩa các chỉ số BTNT ở cả 3 chỉ số SDNN, SDANN và HRV triangular index (p < 0,001) của nhóm có phân suất tống máu từ 40% trở xuống. Điều này ñã ñược ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. Mặt khác, phân suất tống máu ñược xem là yếu tố tiên lượng tử vong và loạn nhịp. Trên kết quả chụp ĐMV có cản quang, chúng tôi nhận thấy cả 4 chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân có tổn thương 1 nhánh ĐMV cao hơn so với ở nhóm có tổn thương ña nhánh ĐMV có ý nghĩa thống kê. Giữa BTNT và tình trạng ĐMV tổn thương ñã có nhiều nghiên cứu ghi nhận là có mối liên quan giữa BTNT và sự mở của ĐMV thủ phạm với dòng chảy TIMI II, III và nhận ñịnh BTNT có tương quan với ñộ nặng của bệnh mạch vành. Việc sử dụng thuốc chẹn β theo khuyến cáo ở bệnh nhân NMCT vẫn chưa ñược thực hiện ở toàn bộ bệnh nhân, ở mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ñược ñiều trị với thuốc chẹn β là 64%. BTNT và ñiều trị thuốc chẹn β có liên quan nhau, thuốc chẹn β làm tăng BTNT ở người khỏe mạnh và bệnh nhân NMCT. Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt của các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân có và không có ñiều trị chẹn β trong mẫu nghiên cứu, có thể do thời gian dùng thuốc chẹn β chỉ vài ngày sau nhập viện và thời ñiểm dùng thuốc ở các bệnh nhân không giống nhau. Một vài tác giả cho rằng thời gian ñể sự thay ñổi các chỉ số BTNT có ý nghĩa thì thuốc chẹn β phải ñược dùng sau 3 – 6 tuần. Hiệu quả của ñiều trị tái tưới máu sớm ñã làm cải thiện rất nhiều tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau NMCT cấp. Chúng tôi cũng ghi nhận các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ñược ñiều trị tái tưới máu mạch vành sớm cao hơn (p < 0,001) so với nhóm không ñược ñiều trị tái tưới máu mạch vành sớm. Điều trị tái tưới máu mạch vành sớm có thể bằng thuốc tiêu sợi huyết hay PCI sớm. Hiệu quả của quá trình ñiều trị NMCT làm cải thiện tỷ lệ sống còn, người ta nhận thấy các chỉ số BTNT cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân sống sót. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm 6 bệnh nhân tử vong ghi nhận có chỉ số BTNT thấp hơn hẳn so với nhóm 94 bệnh nhân sống sót. Hai chỉ số BTNT là SDNN và SDANN của nhóm sống sót ñều cao hơn hẳn so với của nhóm tử vong. Tác giả Heikki V Huikuri(5) nghiên cứu 700 bệnh nhân NMCT cấp với 97% bệnh nhân ñược ñiều trị thuốc chẹn β và theo dõi trong 43 ± 15 tháng ghi nhận có 59 người (8,7%) tử vong và ghi nhận có sự khác biệt rõ rệt chỉ số SDNN giữa nhóm sống sót và nhóm tử vong (98 ± 32 ms so với 74 ± 21 ms). Những năm gần ñây, BTNT có vai trò quan trọng như là một công cụ kỹ thuật giúp thăm dò hệ thần kinh tự ñộng về mặt sinh lý bệnh học và sinh loạn nhịp. Mặc dù ñã có rất nhiều nghiên cứu về BTNT nhưng người ta vẫn chỉ xem BTNT một kỹ thuật nghiên cứu hơn là một công cụ thường qui trên lâm sàng. Thật vậy nhiều nghiên cứu ñã qua cho thấy rằng ñộ nhạy cảm, ñộ ñặc hiệu và giá trị tiên ñoán dương của BTNT có giới hạn, ñặt biệt là giá trị tiên ñoán dương thấp từ 14% ñến 40%, tuy nhiên giá trị tiên ñoán âm thì cao hơn khoảng 77% ñến 98%. Vì thế ñể tăng giá trị tiên lượng của BTNT nên kết hợp BTNT với các yếu tố phân tầng nguy cơ khác như phân suất tống máu của thất trái, nhịp nhanh thất không dai dẳng, ñiện thế muộn KẾT LUẬN Qua nghiên cứu BTNT ở 100 bệnh nhân NMCT cấp, sơ bộ chúng tôi nhận thấy: giảm trị số của các chỉ số BTNT sau NMCT cấp; giảm BTNT có liên quan với các yếu tố tuổi (≥ 60 tuổi), giới nữ, NMCT không ST chênh lên, NMCT thành trước, phân ñộ Killip nặng hơn, phân suất tống máu thấp (≤ 40%) và tổn thương ña nhánh ĐMV. Bệnh nhân ñược ñiều trị tái tưới máu sớm và nhóm bệnh nhân sống sót sau NMCT có cải thiện sự giảm BTNT. Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh BTNT là yếu tố dự báo ñộc lập về nguy cơ tử vong sau NMCT cấp và gần ñây với ñiều trị nội khoa tối ưu như dùng sớm thuốc ức chế men Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 142 chuyển, aspirin, thuốc chẹn β và tái tưới máu sớm bằng thuốc tiêu sợi huyết hay PCI sớm cũng ghi nhận có cải thiện sự giảm BTNT. Trong mẫu nghiên cứu này, bước ñầu chúng tôi ñã xác ñịnh có sự cải thiện BTNT ở bệnh nhân ñược ñiều trị tái tưới máu sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bailey JJ, Berson AS, Handelsman H, Hodges M (2001). Utility of current risk stratification tests for predicting major arrhythmic evants after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 38: 1902-1911. 2 Balanescu S, Corlan AD, Dorobantu M, et al (2004). Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction. Med Sci Monit, 10 (7): 307-315. 3 Bigger TJ, Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Schneider WJ, Stein PK (1995). RR Variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction. Circulation, 146: 1936-1943. 4 Casolo GC, Stroder P, Signorini C et al (1992). Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction. Circulation, 85: 2073-2079. 5 Heikki V. Huikuri, Jari M. Tapanainen, Kai Lindgren, Pekka Raatikainen, Timo H. Mkikallio, K. E. Juhani Airaksinen and Robert J. Myerburg (2003). Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiol, 42: 652-658. 6 Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ, and the Multicenter Post-Infarction Research Group (1987). Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 59: 256-262. 7 Nguyễn Đức Công (2000). Phân tích biến thiên nhịp tim ñể ñánh giá chức năng thần kinh tự ñộng của tim. Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 24: 63-67. 8 Nguyễn Văn Phòng (2005). Giá trị tiên lượng của tính biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Hội nghị tim mạch khu vực phía Nam, Thành phố Hồ chí Minh 8:34- 36. 9 Quintana M, Storck N, Lindblad LE, Lindvall K, Ericson M (1997). Heart rate variability as a means of assessing prognosis after myocardial infarction. A 3-year follow-up study. Eur Heart J, 18: 789-797. 10 Singh N, Mironov D, Armstrong PW, Ross AM, Langer A (1996). Heart rate variability assessment early after acute myocardial infarction. Pathophysiological and prognostic correlates, GUSTO ECG Substudy Investigators. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries. Circulation, 93: 1388-1395.