Các dạng thính lực đồ trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 267 CÁC DẠNG THÍNH LỰC ĐỒ TRONG VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú *, Phạm Ngọc Chất ** TÓM TẮT Mục tiêu: Các dạng thính lực đồ trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật Phương pháp: Nghiên cứu mô tả 447 trường hợp VTGMT thủng nhĩ tại khoa Tai-Đầu Mặt Cổ bệnh viện Tai Mũi Họng từ 01/09/2009 đến 30/6/2010. Kết quả: VTGMT thủng nhĩ đơn thuần chiếm 90,6%, kèm gián đoạn chuỗi xương con chiếm 9,4%. Trong VTGM thủng nhĩ đơn thuần: lỗ thủng ½ trước thính lực đồ giảm chủ yếu ở tần số thấp, lỗ thủng ½ sau giảm chủ yếu ở tần số cao. Lỗ thủng ½ sau gây giảm thính lực nhiều hơn so với lỗ thủng ½ trước. Lỗ thủng gần hết màng căng gây giảm thính lực nhiều hơn so với các vị trí còn lại, giảm sức nghe trung bình khí đạo 61,0 ± 3,7dB, thính lực đồ thường là dạng phẳng. Trong VTGM thủng nhĩ kèm gián đoạn chuỗi xương con, thính lực khí đạo giảm trung bình 62,8 ± 5,0dB, thính lực đồ thường là dạng phẳng. Kết luận: Tùy theo vị trí lỗ thủng mà sức nghe giảm ở những tần số khác nhau, từ đó đánh giá chính xác kết quả phục hồi sức nghe chính xác trên từng tần số hội thoại sau phẫu thuật tai giữa. Từ khóa: viêm tai giữa mạn, gián đoạn chuỗi xương con, thủng màng nhĩ, tần suất, cường độ, hình dạng thính lực đồ, dẫn truyền xương trung bình. ABSTRACT CORRELATING THE SITE OF TYMPANIC MEMBRANE PERFORATION WITH AUDIOGRAM SHAPE Nguyen Cong Huyen Ton Nu Cam Tu, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 267- 273 Objective: To investigate the relationship between the location of perforation on tympanic membrane and shape of the audiogram. Methods: A cases series prospective study of 447 adult patients with perforated TM conducted in the ENT Hospital between 01/09/2009 and 30/6/2010. Results: 90,6% perforated chronic otitis media and 9,4% interrupted ossicular chain were studied. The conductive hearing loss resulting from a tympanic membrane perforation is frequency-dependent, perforations in posterior and anterior effected in turn high and low sound frequencies. Perforations in posterior versus anterior quadrants showed higher in intensity. The average air conduction of marginal perforations decreased lowest, 61,0 ± 3,7dB. Average air conduction were 62,8 ± 5,0dB in chronic otitis media with interrupted ossicular chain, the shape of audiogram was flat. Conclusion: The location of perforation on the tympanic membrane (TM) has effect on the magnitude and frequency of hearing loss in chronic TM perforations, since then to elevate the recovery of hearing in patients after middle ear surgery. * Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú, ĐT: 0908476090 Email: camtu_nguyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 268 Keywords: chronic otitis media, interrupted ossicular chain, tympanic membrane perforation, frequency, intensity, audiogram shape, average air conduction ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) thủng nhĩ là bệnh lý còn gặp ở tất cả các nước trên thế giới; phổ biến nhiều hơn ở các nước chậm hay đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Đây là nguyên nhân chính gây giảm thính lực mà hầu hết các nhà Tai học trên thế giới đều thừa nhận. Việc chẩn đoán chính xác các tổn thương trong VTGMT thủng nhĩ thông qua các triệu chứng lâm sàng, nội soi, đặc biệt là kết hợp với thính lực đồ, giúp tiên lượng trước phẫu thuật về mức độ tổn thương và khả năng phục hồi thính lực sau phẫu thuật là điều rất cần thiết ( 10) Trên thế giới và tại Việt Nam hiện nay chủ yếu nghiên cứu trên sức nghe trung bình chung của tất cả các tần số, thế nhưng những nghiên cứu về sự rung động của màng nhĩ tương ứng với các tần số khác nhau, tùy theo vị trí lỗ thủng mà sức nghe giảm ở những tần số khác nhau, cũng như đánh giá chính xác kết quả phục hồi sức nghe sau phẫu thuật tai giữa thành công, hiện nay còn nhiều tranh luận. Chúng tôi tiến hành khảo sát các dạng thính lực đồ trong VTGMT thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật chủ yếu trong các trường hợp VTGM thủng nhĩ đơn thuần có hay không kèm gián đoạn chuỗi xương con. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp (Case – series) Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ 01/09/2009 đến ngày 31/06/2010, các bệnh nhân được chọn trong mẫu nghiên cứu với tiêu chuẩn: bệnh nhân >15 tuổi được chẩn đoán sau phẫu thuật VTGMT thủng nhĩ (không: cholesteatoma, túi lõm, sụp nhĩ, tiền căn chấn thương tai, các bệnh lý tai ngoài, tai trong gây giảm thính lực trước đó); có thính lực đồ; đáp ứng các điều kiện phẫu thuật Tiêu chuẩn đánh giá Lỗ thủng màng nhĩ: Lấy rốn nhĩ và trục cán búa, chia lỗ thủng màng nhĩ thành: lỗ thủng ½ trước; lỗ thủng ½ sau; lỗ thủng ½ dưới; lỗ thủng trung tâm còn rìa; lỗ thủng gần hết màng căng. Thu thập cường độ trên mọi tần số hội thoại từ 250Hz đến 4000Hz ở cả đường khí đạo, cốt đạo và tính khoảng khí cốt đạo tương ứng. Tất cả các trường hợp VTGMT thủng nhĩ đơn thuần hay có kết hợp gián đoạn chuỗi xương con chẩn đoán xác định cuối cùng qua kiểm chứng trên phẫu thuật. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/09/2009 đến ngày 31/06/2010, có 447 bệnh nhân VTGMT thủng nhĩ đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu Đặc điểm chung Trong tổng số 447 tai gồm 251 tai phải và 196 tai trái; nam 186 trường hợp chiếm 41,6%, nữ 261 trường hợp chiếm 58,4; tuổi trung bình là 33,6 ± 2.51, nhỏ nhất là 16 và lớn nhất là 63. Thủng nhĩ đơn thuần chiếm đa số các trường hợp 90,6% (405/447), gián đoạn chuỗi xương con chiếm 9,4% (42/447). VTGMT thủng nhĩ đơn thuần: có 405 trường hợp thủng nhĩ đơn thuần. Phân bố số trường hợp theo vị trí thủng nhĩ: Thủng ở vị trí ½ trước chiếm nhiều nhất 41,0% (166/405), kế đến là lỗ thủng trung tâm còn rìa 23,7% (96/405), lỗ thủng ½ dưới 21,0% (85/405), gần hết màng căng 9,9% (40/405), ít nhất lỗ thủng ½ sau (4,4%). Sức nghe trung bình của từng nhóm Lỗ thủng ½ trước: 166 trường hợp Ngưỡng nghe khí đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe tăng tối đa là 45dB ở tần số 250 và 500Hz. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo (PTA): 27,8 ± 4,8dB. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 269 Ngưỡng nghe cốt đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe cao nhất ở tần số 250Hz: 7,9 ± 3,2 dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo: 6,9 ± 2,7 dB. Hình 1: Ngưỡng nghe khí đạo ở lỗ thủng ½ trước Khoảng khí - cốt đạo trung bình: lớn nhất ở tần số 250Hz là 26,6 dB, nhỏ nhất ở 2000Hz (15,7dB) và 4000Hz (15,9dB). Lỗ thủng ½ sau: 18 trường hợp Ngưỡng nghe khí đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe tăng tối đa là 65dB ở tần số 4000Hz. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo: 42,4 ± 3,4 dB. Hình 2: Ngưỡng nghe khí đạo ở lỗ thủng ½ sau Ngưỡng nghe cốt đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe cao nhất ở tần số 4000Hz: 15,4 ± 1,2 dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo: 10,1 ± 2,7 dB. Khoảng khí – cốt đạo trung bình: lớn nhất ở tần số 500Hz là 35,4 dB, nhỏ nhất ở 1000Hz (30,1dB) và 2000Hz (30,6dB). Lỗ thủng ½ dưới: 85 trường hợp Ngưỡng nghe khí đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe tăng tối đa là 45dB ở tần số 250, 500 và 4000Hz. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo: 32,0 ± 3,1 dB. Hình 3: Ngưỡng nghe khí đạo ở lỗ thủng ½ dưới Ngưỡng nghe cốt đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe cao nhất ở tần số 250Hz: 13,8 ± 4,3 dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo: 12,3 ± 3,9 dB. Khoảng khí - cốt đạo trung bình: lớn nhất ở tần số 250Hz là 24,6 dB, nhỏ nhất ở 1000Hz (14,2dB). Lỗ thủng trung tâm còn rìa: 96 trường hợp Ngưỡng nghe khí đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe tăng tối đa là 60dB ở tần số 250. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo: 39,5 ± 3,8dB. Ngưỡng nghe cốt đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe cao nhất ở tần số 250Hz: 24,2 ± 3,5 dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo: 19,5 ± 2,8 dB. Khoảng khí - cốt đạo trung bình: lớn nhất ở tần số 500Hz là 23,0 dB, nhỏ nhất ở 4000Hz (14,9dB). Lỗ thủng gần hết màng căng: 40 trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 270 Hình 4: Ngưỡng nghe khí đạo ở lỗ thủng trung tâm còn rìa Ngưỡng nghe khí đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe tăng tối đa là 70dB ở tần số 250 và 4000Hz. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo: 61,0 ± 3,7dB. Hình 5: Ngưỡng nghe khí đạo ở lỗ thủng gần hết màng căng Ngưỡng nghe cốt đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe cao nhất ở tần số 4000Hz: 34,3 ± 4,4 dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo: 30,0 ± 4,1 dB. Khoảng khí - cốt đạo trung bình: lớn nhất ở tần số 250Hz là 33,8dB, nhỏ nhất ở 1000Hz (27,0dB). Chảy mủ tai ≥3 năm gây giảm ngưỡng nghe trung bình khí đạo, cốt đạo nhiều hơn so với chảy mủ tai <3 năm (Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05). Lỗ thủng ½ sau giảm thính lực nhiều hơn so với lỗ thủng ½ trước. Lỗ thủng gần hết màng căng gây giảm thính lực nhiều hơn so với các vị trí còn lại, khoảng khí cốt đạo tăng. (Sự khác bệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05) VTGMT thủng nhĩ kèm gián đoạn chuỗi xương con 42 trường hợp Phân bố số trường hợp theo vị trí thủng nhĩ: chủ yếu gặp trong lỗ thủng chiếm gần hết màng căng 47,6% (20/42). Sức nghe trung bình Ngưỡng nghe khí đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe tăng tối đa là 75dB ở tần số 1000 và 4000Hz. Ngưỡng nghe trung bình khí đạo: 62,8 ± 5,0 dB. Hình 6: Ngưỡng nghe khí đạo trong gián đoạn chuỗi xương con Ngưỡng nghe cốt đạo ở mỗi tần số: Ngưỡng nghe cao nhất ở tần số 4000Hz: 37,9 ± 4,7 dB. Ngưỡng nghe trung bình cốt đạo (PTA): 33,9 ± 4,6 dB. Khoảng khí - cốt đạo trung bình: lớn nhất ở tần số 2000Hz là 32,2 dB, nhỏ nhất ở 500Hz (24,8dB). Chảy mủ tai ≥10 năm gây giảm sức nghe (ngưỡng nghe trung bình khí đạo, cốt đạo) nhiều hơn so với chảy mủ tai <10 năm (Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 271 BÀN LUẬN VTGMT thủng nhĩ đơn thuần Trong 405 trường hợp thủng nhĩ đơn thuần, chủ yếu vị trí lỗ thủng tập trung ở nửa trước (chiếm 41%). Một số tác giả ghi nhận lỗ thủng nửa trước hay những lỗ thủng lớn sát khung màng nhĩ thường gây hở mép trước từ đó ảnh hưởng đến sức nghe sau phẫu thuật(9). Thế nhưng vị trí lỗ thủng ảnh hưởng như thế nào đến thính lực đồ trước mổ, cũng như ảnh hưởng như thế nào đến kết quả sau mổ vẫn còn nhiều tranh luận. Đối với những lỗ thủng nhỏ hơn nửa diện tích màng nhĩ, đặc biệt là lỗ thủng nửa trước, giảm sức nghe chủ yếu ảnh hưởng lên tần số thấp (250Hz, 500Hz). Đối với lỗ thủng nửa sau màng nhĩ gây giảm sức nghe chủ yếu ở tần số cao (2000Hz, 4000Hz). Lỗ thủng gần hết màng căng ảnh hưởng đều lên mọi tần số hội thoại. Khi bị tác động bởi sóng âm, màng nhĩ rung động giống như màng vi âm, biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao động rất nhỏ và thay đổi theo vùng: vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn (Békesy) và sau rốn (Pelmann). Rung động được truyền trực tiếp vào cán búa, qua các xương con đến cửa sổ bầu dục(1,2). Aage R. Moller nêu ra giả thiết mức âm gây ra sự rung động ở nửa trước và nửa sau màng nhĩ có sự khác nhau. Sự giảm rung động màng nhĩ này phụ thuộc kích thước lỗ thủng và thể tích khoang khí tai giữa(8). Saumil N. Merchant cho rằng viêm tai giữa thủng nhĩ sẽ gây ra tình trạng giảm thính lực khác nhau phụ thuộc vào từng tần số, kích thước lỗ thủng và thể tích khoảng khí tai giữa(7). Lỗ thủng nửa sau màng nhĩ gây giảm thính lực nhiều hơn so với lỗ thủng nửa trước. Cho tới hiện nay trên thế giới vẫn còn nhiều bàn cãi. Với cơ sở lý luận về âm thanh tác động trực tiếp vào tai giữa dẫn đến mất đi sự lệch pha của cửa sổ tròn, nhiều tác giả cho kết luận tương tự về vị trí lỗ thủng ảnh hưởng lên mức độ giảm thính lực. Aage R. Moller cho rằng ảnh hưởng trên ngưỡng nghe không chỉ phụ thuộc vào kích thước mà còn phụ thuộc vào vị trí của lỗ thủng. Một số thực nghiệm trên động vật cho thấy rằng với cùng một kích thước lỗ thủng thì những lỗ thủng ở vị trí sau và trên ảnh hưởng lên thính lực nhiều hơn là lỗ thủng trước và dưới(8). Maharjan M và cộng sự cho rằng vị trí lỗ thủng ảnh hưởng đến mức độ giảm thính lực: lỗ thủng ở vị trí nửa sau gây giảm thính lực nhiều hơn lỗ thủng ở vị trí nửa trước. VTGMT với lỗ thủng nửa sau chủ yếu nghe kém độ II, III, IV, trong khi đó lỗ thủng nửa trước chủ yếu nghe kém độ I, II(6). Mehta RP và Oluwohe M, Ahmed SW và cộng sự ghi nhận vị trí lỗ thủng không ảnh hưởng lên tình trạng giảm sức nghe(6). Titus S Ibekwe, Saumil N. Merchant cho rằng ảnh hưởng của sự lệch pha chỉ là một trong những lý do của chuỗi dẫn truyền qua màng nhĩ vào tai giữa gây giảm thính lực. Titus S Ibekwe kết luận vị trí lỗ thủng không ảnh hưởng lên cường độ nghe kém trong viêm tai giữa cấp, trong khi đó lại có sự khác biệt trong nhóm VTGMT(4). Lỗ thủng gần hết màng căng gây giảm thính lực nhiều hơn so với các vị trí khác (giảm khí đạo, cốt đạo), và khoảng khí - cốt đạo tăng. Sức nghe giảm đều ở mọi tần số hội thoại nên hình dạng thính lực đồ trong các trường hợp này là dạng phẳng. Kích thước lỗ thủng màng nhĩ càng lớn gây giảm sức nghe càng nhiều. Aage R. Moller kết luận lỗ thủng màng nhĩ lớn có thể gây mất khoảng 40 – 60dB. Hình dạng thính lực đồ thường là phẳng(8) Saumil N. Merchant ghi nhận một lỗ thủng lớn có thể gây giảm thính lực từ 50 – 60dB(7). Maharjan M và cộng sự cho rằng có sự tương quan mạnh giữa kích thước lỗ thủng và mức độ giảm thính lực(6). Thời gian chảy mủ tai trung bình trong nhóm VTGMT thủng nhĩ là 3 năm. Thời gian chảy mủ tai bệnh nhân kéo dài trên 3 năm sẽ gây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 272 giảm thính lực nhiều hơn so với nhóm chảy mủ tai nhỏ hơn 3 năm, cả khí đạo và cốt đạo. Chúng tôi nhận thấy khi sức nghe khí đạo giảm nhẹ thì sức nghe cốt đạo không thay đổi, chứng tỏ bệnh tích chỉ khu trú ở tai giữa. VTGMT thủng nhĩ kèm gián đoạn chuỗi xương con Giải pháp tốt nhất để xác định tình trạng gián đoạn chuỗi xương con là CT scan tái tạo ba chiều. Thế nhưng CT scan không là xét nghiệm thường quy, nhất là đối với những trường hợp VTGMT không cholesteatoma; hơn nữa tai giữa có cấu trúc quá nhỏ và rất phức tạp nên cần thiết phải có máy CT scan 128 lát cắt mới có thể tái tạo được các cấu trúc của tai giữa, Việt Nam hiện nay chưa có máy này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lỗ thủng gần hết màng căng chiếm đa số các trường hợp (20/42). Ngưỡng nghe trung bình khí đạo 62,8 ± 5,0dB, sức nghe giảm gần tương đương nhau ở mọi tần số. Từ đó cho thấy hình dạng thính lực đồ của khí đạo là hình phẳng. Aage R. Moller cho kết luận gần tương tự. Đối với những trường hợp gián đoạn chuỗi xương con với thủng nhĩ gần hết màng căng gây giảm thính lực nhiều nhất, có thể từ 50 – 70dB. Đặc biệt tác giả còn nhấn mạnh nếu có sự kết nối phần gián đoạn của khớp đe-đạp bởi mô mềm, bệnh nhân sẽ cải thiện thính lực ở những tần số thấp, bởi mô mềm dẫn truyền âm hiệu quả đối với tần số thấp. Điều này cũng giải thích tương tự trong những trường hợp VTGMT cholesteatoma hoặc có những khối u khác trong hòm nhĩ gây cầu nối tạm thời trong chuỗi dẫn truyền xương con (8).Trên thực tế, chúng tôi ghi nhận không ít trường hợp đường khí đạo giảm trong khoảng 40-60 dB, về bệnh sử người bệnh cho biết bên tai bệnh lúc nghe rõ lúc nghe không rõ, khi phẫu thuật chúng tôi ghi nhận thường có dải mô xơ chen giữa khoảng gián đoạn của xương đe và xương bàn đạp hay khối mô xơ bao bọc khớp đe-đạp, gỡ khối mô xơ ra, có gián đoạn chuỗi xương con, thường là mất một phần mấu dài xương đe. Fuh-Cherng Jeng và cộng sự tìm mối tương quan của một số yếu tố trước phẫu thuật và VTGMT có gián đoạn chuỗi xương con. Trong nhóm VTGMT không cholesteatoma, yếu tố bờ lỗ thủng dính vào ụ nhô tương quan mạnh giúp tiên lượng tình trạng gián đoạn này (5). Thời gian chảy mủ tai trung bình trong nhóm gián đoạn chuỗi xương con là 10 năm. Đối với những trường hợp chảy mủ tai nhiều hơn 10 năm gây giảm thính lực cả khí đạo và cốt đạo nhiều hơn so với nhóm còn lại. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu như Maharjan M và cộng sự kết luận bệnh nhân có thời gian chảy mủ tai trên 10 năm gây giảm thính lực nhiều hơn so với những bệnh nhân có thời gian chảy mủ tai ít hơn 10 năm(6). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về các dạng thính lực đồ trong VTGMT thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật trên 447 tai bệnh, chúng tôi rút ra những kết luận sau: Trong VTGMT thủng nhĩ đơn thuần -Đối với những lỗ thủng nhỏ hơn ½ diện tích màng nhĩ: + Lỗ thủng nửa trước của màng nhĩ, sức nghe đường khí giảm chủ yếu ở tần số thấp (250Hz, 500Hz). Đối với lỗ thủng nửa sau màng nhĩ, sức nghe giảm chủ yếu ở các tần số thiên về tần số cao (2000Hz, 4000Hz). Lỗ thủng ½ dưới sức nghe đường khí giảm chủ yếu ở tần số thấp và tần số cao, tần số 1000Hz giảm ít nhất. + Lỗ thủng ½ sau gây giảm thính lực nhiều hơn so với lỗ thủng ½ trước. -Đối với lỗ thủng lớn hơn ½ diện tích màng nhĩ: + Lỗ thủng trung tâm còn rìa, sức nghe giảm nhiều hơn tần số thấp. + Lỗ thủng gần hết màng căng gây giảm thính lực nhiều hơn so với các vị trí khác (giảm khí đạo, cốt đạo), khoảng khí - cốt đạo tăng, hình dạng thính lực là dạng phẳng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 273 Trong VTGMT thủng nhĩ kèm gián đoạn chuỗi xương con -Ngưỡng nghe trung bình khí đạo 62,8 ± 5,0dB, cốt đạo 33,9 ± 4,6dB -Hình dạng thính lực đồ là dạng phẳng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dirks DD, Ahlstrom JB, Morgan DE (2000). Auditory sensitivity: Air and Bone Conduction. The ear: Comprehensive otology. Lippincott Williams and Wilkins, pp. 197-210 2. Gelfand SA (2009). Anatomy and physiology of the Auditory system and Auditory system and related disorders. Essentials of Audiology. Thieme Medical Publishers Inc, 3rd, pp.34-82 & 157- 204. 3. Glasscock ME, Shambaugh. GE, (1990), Surgery of the ear, Ed 4th, W.B. Saunders Company, pp. 85 – 86 and 121 – 127 4. Ibekwe TS, Nwaorgu OG, Ijaduola TG (2009). “Correlating the site of tympanic membrane perforation with hearing loss”. BMC Ear, Nose and Throat Disorders, 9:1. 5. Jeng FC, Tsai MH, Brown CJ (2003). “Relationship of preoperative finding and ossicular discontinuity in chronic otitis media. Otology and Neurotology”. Vol 24(1), pp.29-32. 6. Maharjan M, Kafle P, Bista M, Shrestha S, Toran KC (2009). “Observation of hearing loss in patients with chronic suppurative otitis media tubotympanic type”. Kathmandu University Medical Journal, vol 7, 4 (28), 397-401. 7. Merchant SN, Rosowski JJ (2003). Auditory Physiology. Surgery of the ear. WB Saunders Company, 5th edi, pp.59–73. 8. Moller AR (2006). Hearing impairment. Hearing: Anatomy, physiology, and disorders of the auditory system. 2nd ed, Elsevier Inc, pp.205-212. 9. Phạm Ngọc Chất (2004). Nghiên cứu vi phẫu tai ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ trẻ em. Luận án Tiến Sĩ Y Học, Đại học y dược TP.HCM, tr 2-4. 10. WHO (2002). Future programme developments for prevention of deafness and hearing impairment, Report of the 4th informal consultation who, Geneva, tr 17-24.