Các nghiệm pháp không xâm lấn dự báo giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 18 CÁC NGHIỆM PHÁP KHÔNG XÂM LẤN DỰ BÁO GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN VÀ DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Trần Ngọc Lưu Phương*, Đặng Thế Việt** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự tương quan của giãn tĩnh mạch thực quản (GTMTQ) và giãn tĩnh mạch dạ dày (GTMDD) với các xét nghiệm không xâm lấn. Từ đó nhận biết các nghiệm pháp không xâm lấn giúp dự đoán sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, thực hiện trên 100 bệnh nhân xơ gan được làm các xét nghiệm sinh hóa máu, nội soi tiêu hóa trên và siêu âm bụng. Xác định các chỉ số: phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH, MELD, số lượng tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số tiểu cầu / đường kính lách (TC/DKL), chỉ số APRI. Kết quả: Tỷ lệ giãn tĩnh mạch nói chung là 82%: 78% bệnh nhân có GTMTQ và 19% có GTMDD. Đối với tình trạng GTMTQ và GTMDD, phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH được chứng minh là yếu tố nguy cơ với OR lần lượt là 2,29; KTC 95% = (1,02 – 5,13) và 0,2; KTC 95% = (0,06 – 0,75). Có mối tương quan giữa việc giảm tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) với mức độ GTMTQ (OR = 6,52; KTC 95% = (1,80 – 23,60)). Chưa chứng minh được mối tương quan giữa các chỉ số còn lại với GTMTQ-DD. Kết luận: Phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH và giảm tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) có thể được sử dụng như yếu tố dự đoán tình trạng GTMTQ. Từ khóa: Xơ gan, giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày. ABSTRACT “NON-INVASIVE TESTS TO PREDICT THE PRESENCE OF ESOPHAGEAL VARICES AND GASTRIC VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS” Tran Ngoc Luu Phuong, Dang The Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 18- 21 Aims: Evaluate the relationships between non-invasive tests and the presence of esophageal-gastric varices in order to identify predictors of esophageal varices (EV) and gastric varices (GV) with non–invasive tests in cirrhotic patients. Methods: This is a cross-sectional study with a total of 100 cirrhotic patients were enrolled. The serum- biochemical tests, upper G.I endoscopy and abdominal ultrasonography were performed in all patients. The CHILD-PUGH classification, MELD score, platelet count, spleen diameter, platelet count spleen diameter ratio (PC/SD), AST platelet ratio index (APRI) were calculated. Results: Prevalance of varices was 82%: 78% of the patients had EV and 19% had GV. For the presence of EV and GV, advanced CHILD-PUGH classification was a risk factor with OR 2,29; 95% CI = (1,02 – 5,13) and 0,2; 95% CI = (0,06 – 0,75). There is a correlation between the low platelet count (< 80.000/mm3) and the presence of EV (OR = 6,52; 95% CI = (1,80 – 23,60)). For the other index, correlation between them and the presence of EV and GV has not been proven yet. Conclusion: CHILD-PUGH B or C and low platelet count (< 80.000/mm3) can be used as predictors for the * Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương; Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Ngọc Lưu Phương, ĐT: 0989041560, Email: luuphuong@pnt.edu.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 19 presence of EV. Keywords: Cirrhosis, esophageal varices. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác về bệnh xơ gan nhưng Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ cao của siêu vi viêm gan B, ước tính có khoảng 10 triệu người có HBsAg (+)(1).Trong các biến chứng của xơ gan, biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch có tỷ lệ tử vong cao 20 - 30%(9), trong đó nguyên nhân từ vỡ GTMTQ chiếm 66%(11) Hiện tại chưa có phương pháp nào tầm soát tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan đáng tin cậy hơn nội soi(3). Vấn đề đặt ra cho các nhà lâm sàng là nên thực hiện nội soi trên tất cả các bệnh nhân xơ gan hay chỉ trên một số bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ nhất định. Ngoài phương pháp nội soi, các yếu tố như bảng điểm CHILD-PUGH, chỉ số MELD (The Model for End-Stage Liver Disease score) hay số lượng tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số TC/ĐKL, APRI (AST platelet ratio index) cũng thường được sử dụng để đánh giá độ nặng xơ gan hay tình trạng tăng áp cửa. Hội nghiên cứu về bệnh gan Hoa Kỳ đã đề nghị thực hiện nội soi tầm soát ở các bệnh nhân CHILD A và có trị số tiểu cầu < 140.000/mm3 hay các bệnh nhân CHILD B,C(3). Hay trong một nghiên cứu khác đã khẳng định nếu tỷ lệ giữa số lượng tiểu cầu và đường kính lách > 909 thì bệnh nhân ít có tình trạng giãn tĩnh mạch(6). Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm xác định các yếu tố: phân độ CHILD-PUGH, chỉ số MELD, số lượng tiểu cầu, đường kính lách, chỉ số APRI có phải là yếu tố tiên lượng giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày trên bệnh nhân xơ gan không. PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân được chọn vào mẫu là các bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan (qua khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng) và đồng ý nội soi dạ dày - tá tràng nhập vào khoa Nội Tiêu hóa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ ngày 1/6/2010 đến ngày 1/6/2011. Các số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án tại khoa bằng bảng thu thập số liệu. Mối tương quan giữa độ giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày với các yếu tố cận lâm sàng được khảo sát bằng các test χ2, T-test với 2 mẫu độc lập ngưỡng ý nghĩa chấp nhận là p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số học Số lượng : n = 100 bệnh nhân Giới : 68% nam - 32% nữ. Tuổi trung bình : 55,58  13,19. Đặc điểm lâm sàng Theo Child-Pugh CHILD A CHILD B CHILD C 3% 55% 42% Theo MELD score: MELD 19 điểm 28% 72% Tiền căn 47% có nghiện rượu, 25% có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản là 78%. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày là 19%. Tương quan của GTMTQ với các yếu tố Có GTMTQ Không GTMTQ p Số lượng tiểu cầu (n/mm 3 ) 116.753 109.986 0,02 Đường kính lách (mm) 131,37 133,77 NS Tỉ số TC/ĐKL 942,91 926,13 NS CHILD-PUGH A (2,6%) B (51,3%) C (46,2%) A (4,5%) B (68,2%) C (27,3%) 0,046 (χ 2 ) MELD score 16,27 13,95 NS APRI 2,81 3,37 NS Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 20 Tương quan giữa GTMTQ và phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH. Giãn tĩnh mạch thực quản Không Có CHILD- PUGH A - B 27,6% 72,4% C 14,3% 85,7% OR = 2,29 KTC 95% = (1,02 – 5,13) Tương quan giữa GTMTQ và số lượng tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3). Độ giãn tĩnh mạch thực quản 0 – 1 – 2 3 Số lượng tiểu cầu < 80.000 63,5% 36,5% ≥ 80.000 91,9% 8,1% OR = 6,52 KTC 95% = (1,80 – 23,60) Tương quan của GTMDD với các yếu tố Có GTMDD Không GTMDD p Số lượng tiểu cầu (n/mm3) 110.153 116.463 NS Đường kính lách (mm) 140,79 129,81 NS Tỷ số TC/DKL 904,63 947,33 NS CHILD-PUGH A (5,3%) B (78,9%) C (15,8%) A (2,5%) B (49,4%) C (48,1%) 0,02 MELD score 16,79 15,52 NS APRI 2,26 3,09 NS Tương quan giữa GTMDD và phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH Giãn tĩnh mạch dạ dày Không Có CHILD- PUGH A - B 72,4% 27,6% C 92,9% 7,1% OR = 0,2 KTC95% = (0,06 – 0,75) BÀN LUẬN Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng đã cho thấy mối tương quan giữa phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH với độ giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày. Như theo nghiên cứu của Zaman, các bệnh nhân có phân độ CHILD-PUGH cao có nguy cơ xuất hiện giãn tĩnh mạch cao gấp 3 lần (KTC 95% = (1,6 – 5,6))(5). Nghiên cứu của Giannini(4) cũng cho thấy phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH là một trong những yếu tố nguy cơ của tình trạng GTMTQ. Riêng với tình trạng GTMDD, trong nghiên cứu này đã cho thấy có mối tương quan với độ nặng xơ gan theo phân độ CHILD-PUGH. Tuy nhiên mối tương quan lại theo chiều hướng ngược lại khi OR được ghi nhận là 0,2 (KTC 95% = (0,06 – 0,75)). Đây là một ghi nhận rất thú vị và nằm ngoài dự đoán trước khi nghiên cứu và mở ra hướng nghiên cứu mới riêng về giãn tĩnh mạch dạ dày trên bệnh nhân xơ gan với số lượng mẫu thật lớn. Mối tương quan ngược này có thể được giải thích như sau: Ở các bệnh nhân xơ gan, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các thông nối cửa – chủ đã tạo thành các giãn tĩnh mạch, bao gồm GTMTQ, GTMDD, bệnh dạ dày tăng áp cửa và các giãn tĩnh mạch lạc chỗ(7). Tình trạng GTMTQ thường xuất hiện trước GTMDD và do sự thông nối giữa các tĩnh mạch giãn nên có thể xảy ra tình trạng khi mức độ GTMTQ tăng lên thì GTMDD giảm và ngược lại. Trong nghiên cứu này đã xác định được có mối tương quan giữa GTMTQ và phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH. Khi độ nặng xơ gan theo CHILD-PUGH càng tăng thì mức độ GTMTQ cũng tăng theo. Do đó, khi xét mối tương quan giữa độ nặng xơ gan theo CHILD-PUGH với GTMDD, GTMTQ trở thành yếu tố gây nhiễu và làm cho mối tương quan trên có chiều hướng ngược. Ngoài ra do số lượng bệnh nhân có GTMDD cỡ mẫu ít (19 người) nên trong phép thống kê chưa thể hiện rõ được độ mạnh của mối tương quan với phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH. Xét đến phân độ nặng theo MELD score, chưa thấy mối tương quan giữa GTMTQ và GTMDD với thang điểm MELD ở điểm cắt 19 điểm (mức có tỷ lệ tử vong trong 3 tháng cao hơn hẳn). Có lẽ do thang điểm MELD bị ảnh hưởng bởi các thông số như INR, bilirubin, creatinin là những yếu tố bị chi phối bởi hiện tượng suy tế bào gan, trong khi ở bệnh nhân xơ gan có thể hiện tượng suy tế bào gan và tăng áp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 21 lực cửa luôn đi song hành cùng nhau tuyệt đối. Vì vậy chưa thể dung phân độ theo MELD score để dự đoán GTMTQ và GTMDD trên bệnh nhân xơ gan. Về mối tương quan giữa độ GTMTQ với số lượng tiểu cầu, nghiên cứu của Zaman cũng cho thấy nguy cơ xuất hiện giãn lớn tĩnh mạch tăng gấp 2 lần khi có số lượng tiểu cầu dưới 80.000/mm3, cũng gần tương tự như kết quả của chúng tôi. Trong các nghiên cứu của Chalasani và Thomopoulos(8,10) cũng đề cập đến giảm số lượng tiểu cầu và một số yếu tố khác như: cường lách, lách to hay báng bụng là các yếu tố nguy cơ của GTMTQ. Ngoài cơ chế chính làm giảm tiểu cầu do hiện tượng cường lách trong tăng áp lực cửa, suy tế bào gan làm giảm sản xuất thrombopoietine cũng góp phần trong hiện tượng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan(11). Tuy nhiên điểm cắt để dự báo của chúng tôi là 80.000, thấp hơn điểm cắt của Hội Nội soi Hoa Kỳ là 140.000, do nghiên cứu này thực hiện trên bệnh nhân nhập viện có tiên lượng nặng hơn thể hiện ở số lượng bệnh nhân có Child B và C chiếm đa số với 97%. Một yếu tố khác là chỉ số APRI (AST/Tiểu cầu) được dùng nhiều trong các nghiên cứu trên bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn để dự đoán mức độ xơ hóa gan (fibrosis) với điểm cắt < 0,4 có thể lọai trừ xơ hóa nặng và điểm cắt > 1,5 có thể khẳng định có xơ hóa nặng(4,5). Tuy nhiên kết quả cho thấy hoàn toàn không có mối tương quan giữa chỉ số APRI với tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày. Có thể lý giải là khi gan đã đạt mức xơ hóa nặng và xơ gan rõ ràng thỉ chỉ số này không tương quan chính xác với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa nữa nên không thể dự đóan tình trạng GTMTQ và GTMDD. Hơn nữa, chỉ số này chỉ được nghiên cứu nhiều trên các bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn. KẾT LUẬN Phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH độ B và C, giảm số lượng tiểu cầu < 80.000/ mm3 cũng có thể được sử dụng như một yếu tố để dự báo nguy cơ xuất hiện GTMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Riêng với GTMDD, cần có nghiên cứu với mẫu lớn hơn để lọai trừ các yếu tố gây nhiễu trong mối tương quan giữa phân độ CHILD-PUGH và GTMDD. Các chỉ số khác như MELD score, APRI, ... chưa thấy mối tương quan với sự hiện diện của GTMTQ và GTMDD nên cần có nhiều nghiên cứu tiếp tục với những số liệu lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Hoàng Phiệt (2001). Tổng quan tình hình viêm gan siêu vi B ở Việt Nam. 2. Viện chiến lược và chính sách y tế Việt Nam (2006). Đánh giá tình trạng lạm dụng rượu bia tại một số địa phương. 3. Arun J. Sanyal, Garcia-Tsao, Norman D. Grace, William Carey (2007). AASLD Practice Guideline - Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY,46 (3): 922-933 4. Aurora Loaeza-del-Castillo, Francisco Paz-Pineda, Edgar Oviedo Cárdenas, Francisco Sánchez-Ávila, Florencia Vargas-Vorácková (2008). AST to platelet ratio index (APRI) for the noninvasive evaluation of liver fibrosis, Annals of Hepatology. Volume 7: p 350 – 357. 5. Fabris C, Smirne C, Toniutto P, Colletta C, Rapetti R, Minisini R, Falleti E, Pirisi M (2006). Assessment of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C and normal alanine aminotransferase values: the role of AST to the platelet ratio index, Medline. Volume 39: p 339 – 343. 6. Garcia-Tsao G, Bosch J (2010). Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, The New England Journal of Medicine. Volume 362: p 823 – 832. 7. J. Rodés, Benhamou JP, Blei AT, Reichen J, Rizzetto M (2007), Textbook of hepatology, Volume 1: p 581 – 623. 8. KW Burak, SS Lee (2001). Portal hypertension gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. GUT, 49: p 866 – 872. 9. Loscalzo, Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson (2008). Harrison’s Principles of internal medicine. Volume 17, MC Graw Hill, Volume 2, p 1754 – 1765. 10. Sany A Azer, Waqar A Qureshi, Francisco Talavera (2010). Esophageal Varices, overview#showall. 11. Willis CM, Eugene RS, Michael FS (2007). Schiff’s Diseases of the Liver. p 428 – 437.