Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết dengue ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 165 CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy** TÓM TẮT Đặt vấn đề-Mục tiêu nghiên cứu: Bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn khác trẻ em với biểu hiện xuất huyết thường gặp và người bệnh có thể tử vong nếu xuất huyết nặng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu những bệnh nhân ≥ 15 tuổi nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2012 được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009. So sánh nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng tìm các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng 42/197 (21,3%). Kết quả điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng: rối loạn tri giác (OR=75,9); mạch nhanh  120 lần/phút (OR=6,2); nhịp thở nhanh  28 lần/phút (OR=14); biểu hiện tái sốc (OR=4,7); xuất huyết tiêu hóa (OR=191,2); xuất huyết âm đạo (OR=12,3); chảy máu mũi (OR=44,8); dung tích hồng cầu giảm  40% (OR=13,3); thời gian prothombin kéo dài  20 giây (OR=7,2); APTT kéo dài  60 giây (OR=6,1); lactate máu  5 mEq/L (OR=29,1). Kết luận: Xuất huyết nặng là một biến chứng nguy hiểm góp phần gia tăng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cho bệnh nhân SXH-D người lớn. Nếu bệnh nhân SXH-D người lớn có biểu hiện rối loạn tri giác, mạch nhanh  120 lần/phút, nhịp thở nhanh  28 lần/phút, tái sốc, DTHC có xu hướng giảm  40%, thời gian Prothombin kéo dài  20 giây, APTT kéo dài  60 giây và lactate máu  5 mEq/L; các bác sỹ lâm sàng cần lưu ý các vị trí xuất huyết ở đường tiêu hóa, âm đạo, mũi để có hướng chẩn đoán và xử trí kịp thời các trường hợp xuất huyết nặng nhằm góp phần giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, xuất huyết nặng và tử vong ABSTRACT CLINICAL AND PARA-CLINICAL FACTORS RELATING TO COMPLICATION OF SEVERE BLEEDING IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 165 - 172 Background-Objectives: Dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult is different from that in children because of more common bleeding manifestations and patients will die in case of severe hemorrhage. The research objectives are to describe and identify the clinical and para-clinical factors relating to complication of bleeding. Method: A prospective cross sectional research was conducted on patients more than 15 years old admitted to the Adult Intensive Care Unit of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012 with * Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TPHCM ** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025, Email: haodiep61@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 166 diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria. A comparison between major bleeding group and non- major one was studied to find out the clinical and laboratory factors relating to hemorrhage. Results: The proportion of severe bleeding patients was 21.3% (42/197). 21/42 (50%) patients died. The clinical and para-clinical factors relating to major bleeding were mental disorder (OR=75.9), tachycardia  120 times/min (OR=6.2), tachypnea  28 times/min (OR=14), recurrent shock (OR=4.7), digestive hemorrhage (OR=191.2), vaginal bleeding (OR=12.3), epistaxis (OR=44.8), decrease in hematocrit  40% (OR=13.3), prolonged Prothrombin time  20 sec (OR=7.2), prolonged APTT  60 sec (OR=6.1) and lactatemia  5 mEq/L (OR=29.1). Conclusion: Severe bleeding is a hazard complication contributing to the development of severe cases and death in DHF adult patients. If DHF adult patients have mental disorder, tachycardia  120times/min, tachypnea  28times/min, recurrent shock, decrease in hematocrite  40%, prolonged Prothrombin time  20sec, prolonged APTT  60sec and lactatemia  5mEq/L, clinical doctors should pay attention to digestive, vaginal and nasal bleeding in order to give diagnosis and treatment timely the major heamorrhagic cases to decrease mortality rate. Keywords: Severe Dengue haemorrhagic fever, severe bleeding and death ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) không chỉ ảnh hưởng đến trẻ em mà có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm tuổi lớn hơn và lan nhanh sang nhiều khu vực trên toàn thế giới(10). Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 1998 đến năm 2008 cho thấy số lượng bệnh nhân người lớn chiếm khoảng 1/3 trong tổng số bệnh nhân mắc SXH-D ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam, số lượng tử vong ở người lớn cũng chiếm khoảng 1/3 số lượng tử vong hàng năm(9). Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn nhiều điểm chưa rõ về các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng, cũng như mối tương quan giữa các biến đổi sinh học trong bệnh cảnh SXH-D nặng người lớn. Theo nhận định của nhiều tác giả, đặc điểm bệnh SXH-D người lớn khác trẻ em, với biểu hiện xuất huyết nặng thường gặp hơn và dễ gây tử vong cho người bệnh(3,4). Ngoài ra, trong bệnh cảnh SXH-D nặng, bệnh nhân thường có tình trạng sốc do thoát huyết tương trước đó nên trị số dung tích hồng cầu (DTHC) thường tăng cao. Vì vậy các bác sỹ lâm sàng sẽ rất khó nhận biết biểu hiện xuất huyết nặng vì không thể dựa vào trị số DTHC, việc điều trị xuất huyết nặng sẽ rất trễ nếu chờ DTHC giảm thấp. Xuất huyết nặng xảy ra khi bệnh nhân rơi vào vòng lẫn quẫn của sốc không đáp ứng với truyền dịch, quá tải dịch truyền, rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức năng đa cơ quan(5,11). Xác định nhu cầu truyền máu và truyền máu kịp thời cho bệnh nhân rất quan trọng nhằm giảm thiểu tối đa diễn biến xấu của bệnh, ngăn ngừa các biến chứng tổn thương tạng khó kiểm soát. Đặc biệt trong điều kiện thực tế ở nước ta, tình hình dự trữ máu khan hiếm, nên việc tiên đoán sớm nhu cầu truyền máu của bệnh nhân rất cần thiết. Xuất phát từ những yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn” với mục tiêu mô tả và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan xuất huyết nặng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Dân số đích Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn đoán và điều trị SXH-D tại BVBNĐ TPHCM. Dân số nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 167 đoán và điều trị SXH-D nặng tại khoa CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 15 tuổi. Được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) (2009) (10. Có xét nghiệm MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Định nghĩa Tổn thương gan nặng: AST hoặc ALT  1000 U/L(10). Tổn thương thận: Khi creatinine máu tăng  2 lần giới hạn trên theo tuổi, đối với người lớn  2,5mg% (221 mmol/L). Sốc do thoát huyết tương: khi bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) hoặc huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu  20 mmHg), mạch nhanh > 90 lần/phút với các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi như kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch ( 2 giây), chi mát và có DTHC tăng  20% trị số căn bản(10). Tái sốc: sau khi xử trí chống sốc ban đầu tình trạng huyết động ổn định ≥ 6 giờ, bệnh nhân có biểu hiện rối loạn huyết động trở lại, và có nhu cầu phải chống sốc bằng dịch truyền. Xuất huyết tiêu hóa khi có biểu hiện ói máu hoặc tiêu máu, hoặc có máu, dịch nâu đen trong ống thông dạ dày. Xuất huyết âm đạo khi bệnh nhân nữ có biểu hiện ra huyết âm đạo bất thường, không đúng chu kỳ kinh hoặc có kinh với lượng nhiều và kéo dài hơn bình thường. Xuất huyết nặng: xuất huyết được xem là nặng khi có chỉ định truyền máu phù hợp, gồm: a) Tình trạng huyết động của bệnh nhân không ổn định mặc dù đã được bồi hoàn đủ dịch ( 40- 60 ml/kg) mà CVP vẫn còn thấp và DTHC có xu hướng giảm nhanh hoặc b) Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết ồ ạt trên lâm sàng như ói ra máu hoặc ra huyết âm đạo lượng lớn. Tăng lactate máu nặng khi lactate máu động mạch  5 mEq/L. Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh các biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm t student, các biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng Mann Whitney U, các biến định tính bằng phép kiểm 2, tính OR khi so sánh các biến định tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p  0,05. Sử dụng phương pháp hồi quy logistic khi phân tích đa biến nhằm hiệu chỉnh các giá trị OR, khoảng tin cậy (KTC) 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)- BVBNĐ tiếp nhận và điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định bằng IgM ELISA hoặc NS1 dương tính. Có 42/197 (21,3%) bệnh nhân xuất huyết nặng. Kết quả điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong. 18 trường hợp chết trong bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng và tổn thương tạng, có 3 trường hợp chết do tổn thương tạng và xuất huyết nặng. Tất cả trường hợp tử vong đều có liên quan với xuất huyết nặng (18 ca chết ở nhóm sốc, 03 ca chết ở nhóm không sốc). So sánh đặc điểm lâm sàng lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng Bảng 1. So sánh dấu hiệu sinh tồn lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng Xuất huyết nặng n=42 không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Sốc do thoát huyết tương; n (%) 31 (73,8) 131 (84,5) 0,107 Tái sốc; n (%) 19/31 (61,3) 40/131 (30,5) 0,001 3,6 1,5-8,1 Rối loạn tri giác; n (%) 15 (35,7) 7 (4,5) <0,005 7,9 3,4-18,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 168 Xuất huyết nặng n=42 không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Mạch (lần/phút) trung vị (tối thiểu- tối đa) 120 (85-150) 100 (66-150) 0,001 Mạch nhanh 120lần/phút; n (%) 23 (54,8) 16 (10,3) <0,005 10,5 4,7-23,3 Nhịp thở (lần/phút) trung vị (tối thiểu-tối đa) 28 (18-50) 20 (18-40) 0,001 Thở nhanh 28 lần/phút; n (%) 24 (57,1) 11 (7,1) <0,005 17,4 7,3-41,5 Bảng 2: Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên quan các dấu hiệu sinh tồn sau khi được hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến p OR KTC 95% Rối loạn tri giác 0,001 75,9 5,7-1003,4 Tái sốc 0,017 4,7 1,3-17,1 Thở nhanh  28 lần/phút <0,0005 14 3,7-52,4 Mạch nhanh  120lần/phút 0,003 6,2 1,8-21 Nhận xét: Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến nhằm tìm những dấu hiệu sinh tồn có liên quan biểu hiện xuất huyết nặng, chúng tôi nhận thấy những biến số sau đây có liên quan với tình trạng xuất huyết nặng: rối loạn tri giác, tái sốc, thở nhanh  28 lần/phút, mạch nhanh  120 lần/phút. Bảng 3: Vị trí xuất huyết Nhóm xuất huyết nặng n=42 Nhóm không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Xuất huyết tiêu hóa; n (%) 31 (73,8) 5 (3,2) 0,0001 84,5 27,4-260,5 Chảy máu nướu răng; n (%) 9 (21,4) 20 (12,9) 0,167 Chảy máu mũi; n (%) 5 (11,9) 3 (1,9) 0,004 6,8 1,5-29,9 Khối máu tụ; n (%) 4 (9,5) 1 (0,6) 0,0001 16,2 1,7-149,2 Nhóm xuất huyết nặng n=42 Nhóm không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Tử ban dạng điểm; n (%) 29 (69,0) 116 (74,8) 0,450 Xuất huyết âm đạo; n (%) 8 (30,8) 15 (20,3) 0,274 Bảng 4: Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên quan vị trí xuất huyết sau khi được hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến p OR KTC 95% Tử ban dạng điểm 0,566 0,6 0,1-3,5 Chảy máu mũi 0,020 44,8 1,8-1104,7 Khối máu tụ 1 0 0 Chảy máu nướu răng 0,180 4,8 0,5-48,3 Xuất huyết âm đạo 0,007 12,3 2-75,7 Xuất huyết tiêu hóa <0,0005 191,2 22,3-1636,1 Nhận xét: khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến các biến số liên quan vị trí xuất huyết chúng tôi nhận thấy những biến số sau đây có liên quan với tình trạng xuất huyết nặng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết âm đạo, chảy máu mũi. So sánh đặc điểm cận lâm sàng lúc mới nhập viện của nhóm xuất huyết nặng với nhóm không xuất huyết nặng Bảng 5. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và xét nghiệm công thức máu toàn bộ Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% DTHC* (%) trung vị (tối thiểu-tối đa) 40,4 (19-58) 45,3 (24,7-63) 0,003 DTHC40%; n (%) 21 (50) 36 (23,2) 0,001 3,3 1,6-6,7 số lượng bạch cầu (k/mm 3 ) trung vị (tối thiểu-tối đa) 10,4 (9,2 -27,3) 5,2 (1,4 -28,7) 0,003 Số lượng bạch cầu 10000/mm3; n (%) 19 (45,2) 18 (11,6) <0,005 6,3 2,9-13,7 số lượng BCĐNTT` (k/mm 3 ) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 6,3 (0,5-20,1) 2,4 (0,8-25,8) 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 169 Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% số lượng tiểu cầu (k/mm 3 ) trung vị (tối thiểu-tối đa) 19,4 (4-142) 19 (3-167) 0,164 *DTHC: Dung tích hồng cầu; `BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính Bảng 6. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan với chức năng đông máu huyết tương Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Prothombin time (giây) trungvị(tối thiểu-tối đa) 26,5 (11,4-91,8) 14 (11- 72) 0,0001 Prothombin time20 giây; n (%) 24 (57,1) 8 (5,2) <0,005 24,5 9,6-62,6 APTT (giây) trung vị (tối thiểu- tối đa) 59,7 (21,8-140) 46,3 (31,4-95,2) 0,001 APTT 60 giây; n (%) 17 (40,5) 8 (5,2) <0,005 12,5 3,9-32 Fibrinogen máu (g/L) trung vị (tối thiểu- tối đa) 1,1 (0,0-3,2) 1,5 (0,6-3,4) 0,001 Fibrinogen máu 1g/L; n (%) 16 (38,1) 10 (6,5) <0,005 8,9 3,6-21,8 Bảng 7. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết nặng và giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan với chức năng các cơ quan Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Lactate máu (mmol/L) Trung vị (tối thiểu- tối đa) 9,5 1,5-24,0 2,5 0,9-9,0 0,001 lactate máu  5 mEq/L; n (%) 26 (61,9) 6 (3,9) <0,005 40,1 12,6-314,4 Creatinin/máu (mmol/L) trung vị (tối thiểu- tối đa) 108 27 -502 71 30-566 0,001 Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155 P OR KTC 95% Tăng creatinin máu 221 mmol/L; n (%) 9 (21,4) 3 (1,9) <0,005 13,8 3,5-53,8 AST (U/L) trung vị (tối thiểu-tối đa) 6199,5 (22 -27790) 240 (35-20402) 0,001 ALT (U/L) trung vị (tối thiểu-tối đa) 1807 (20-9740) 132,5 (4-6793) 0,0001 Tăng men gan  1000U/L; n (%) 34 (81) 34 (21,9) <0,005 15,1 6,4-35,7 Bảng 8: Giá trị p, OR, KTC 95% của các biến số liên quan xét nghiệm cận lâm sàng sau khi được hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy đa biến p OR (KTC 95%) BC 10000/mm3 0,133 2,5 (0,7-8,7) DTHC  40% <0,0005 13,3 (3,3-54,2) Lactate  5 mEq/L <0,0005 29,1 (5,4-157,8) Creatinin máu 221mmol/L 0,637 1,5 (0,2-10,0) Tăng men gan 1000 U/L 0,929 1,0 (0,2-4,4) Tăng thời gian prothombin 20 giây 0,021 7,2 (1,3-38,2) APTT60 giây 0,036 6,1 (1,1-32,9) Giảm fibrinogen máu  1g/L 0,464 0,5 (0,1-3,0) Nhận xét: Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến chúng tôi nhận thấy những biến số sau đây có liên quan tình trạng xuất huyết nặng với p  0,05: DTHC  40%, Lactate máu  5 mEq/L, kéo dài PT  20 giây, kéo dài APTT60 giây. So sánh kết quả điều trị Bảng 9. Ảnh hưởng của xuất huyết nặng lên kết quả điều trị Xuất huyết nặng n=42 Không xuất huyết nặng n=155 P Số ngày ở khoa HSTC 4  6,4 (1-27) 2  1,7 (1-12) <0,005 Tử vong n (%) 21 (50) 0 (0) <0,005 Nhận xét: Xuất huyết nặng làm kéo dài thời gian nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và tăng nguy cơ tử vong. BÀN LUẬN Chúng tôi ghi nhận 42/197 (21,3%) trường hợp có biểu hiện xuất huyết nặng. Trong số này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 170 chỉ có 4 trường hợp (2%) xuất huyết nặng đơn thuần, 28 trường hợp (14,2%) xuất huyết nặng kèm với sốc thoát huyết tương và tổn thương tạng, 10 trường hợp (5,1%) xuất huyết nặng kèm biểu hiện sốc do thoát huyết tương hoặc tổn thương tạng. Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến chúng tôi đã tìm thấy những dấu hiệu sinh tồn có liên quan biểu hiện xuất huyết nặng: - Rối loạn tri giác OR=75,9 (KTC 95%: 5,7- 1003,4) với p = 0,001 - Tái sốc OR=4,7 (KTC 95%: 1,3-17,1) với p = 0,017. - Thở nhanh  28 lần/phút OR=14 (KTC 95%: 3,7-52,4) với p < 0,0005. - Mạch nhanh  120 lần/phút OR=6,2 (KTC 95%: 1,8-21) với p = 0,003 (Bảng 2). Tỷ lệ sốc do thoát huyết tương 162/197 (82,2%), trong đó có 113 trường hợp diễn biến sốc do thoát huyết tương đơn thuần. Trên lâm sàng rất khó nhận biết biểu hiện xuất huyết nặng đi kèm sốc do thoát huyết tương. Qua nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy ngoài biểu hiện tái sốc, các yếu tố mạch rất nhanh  120 lần/phút, nhịp thở nhanh  28 lần/phút và rối loạn tri giác là những biểu hiện có liên quan rõ rệt với tình trạng xuất huyết nặng, và các dấu hiệu này cũng hiếm gặp trong bệnh cảnh sốc do thoát huyết tương đơn thuần. Biểu hiện xuất huyết da niêm rất thường gặp trong SXH-D với vị trí xuất huyết ở nhiều nơi khác nhau. Chúng tôi tìm thấy những vị trí có liên quan với xuất huyết nặng như sau: - Xuất huyết tiêu hóa OR=191,2 (KTC 95%: 22,3-1636,1) p < 0,0005. - Chảy máu mũi OR=44,8 (KTC 95%:1,8- 1104,7) p = 0,020. - Xuất huyết âm đạo OR=12,3 (KTC 95%: 2- 75,7) p = ,007 (bảng 4). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biểu hiện xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao 31/42 (73,8%), phù hợp với nhận xét của các tác giả khác cho rằng biến chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao trong những trường hợp chết do SXH-D(8). Mặt khác, vài tác giả cho rằng xuất huyết được xem là nặng khi bệnh nhân có huyết động không ổn định, xuất huyết từ niêm mạc miệng, mũi hoặc âm đạo và ban xuất huyết dưới da thường gặp nhưng hiếm khi nặng và thường tự cầm(2,6,8). Vì đa số bệnh nhân xuất huyết nặng thường từ đường tiêu hóa, nên đặt ống thông dạ dày sớm đối với các bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ xuất huyết nặng để tiện theo dõi diễn biến của tình trạng xuất huyết (thường các bác sỹ lâm sàng trì hoãn đặt ống thông dạ dày cho tới khi bệnh nhân có biểu hiện ói ra máu hoặc tiêu phân đen do lo ngại biến chứng chảy máu mũi rất khó kiểm soát nếu đặt ông thông dạ dày qua mũi, nên chăng chúng ta có thể đặt ống thông dạ dày qua miệng). Qua phân tích đơn biến giá trị của các xét nghiệm: công thức máu toàn bộ, bilan đông máu huyết tương, bilan tổn thương cơ quan gan thận, rối loạn thăng bằng kiềm toan, chúng tôi ghi nhận được 8 yếu tố cận lâm sàng có liên quan với biểu hiện xuất huyết nặng: DTHC, số lượng bạch cầu, prothombin time, APTT, fibrinogen máu, men gan, creatinin máu, lactate máu. Sau khi hiệu chỉnh bằng phân tích hồi quy logistic còn lại những biến sau có