Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân nặng

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tăng áp lực khoang bụng (TALKB) và hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB) ở bệnh nhân nặng và mối liên quan giữa TALKB và HCCEKB với tiên lượng bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả. Tất cả những bệnh nhân được nhập vào 2 đơn vị hồi sức tích cưc nội và ngoại khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định > 24h trong 2 năm từ 1/1/2011 đến 31/1/2013. Áp lực khoang bụng (ALKB) được đo mỗi 8 giờ trong ngày qua bàng quang. Ghi nhận các dữ liệu của bệnh nhân về nhân trắc học, điểm số APACHE II, SOFA và giá trị áp lực ổ bụng đo được. Kết quả: Chúng tôi nhận vào 384 bệnh nhân liên tiếp với đầy đủ tiêu chuẩn nhận. Áp lực khoang bụng trung bình là 10 ± 4.8mmHg. Trong số 384 bệnh nhân, 196 (51%) có TALKB và 14 (3,4%) có HCCEKB. Những yếu tố tiên đoán độc lập với TALKB là béo phì (OR 4,86; KTC 95%, (1,75 ‐ 13,44); p= <0,01), phẫu thuật bụng (OR 2,18; KTC 95%, (1,42 ‐ 3,33); P= 0,001), liệt dạ dày ruột ( OR 5,02; KTC 95%, (2,84 ‐ 8,85); p<0,001) và nhiễm trùng huyết (OR 2,27; KTC 95%, (1,25 ‐ 4,14);p= 0,006). Trong đó BMI là yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với p (OR) là < 0,001 (1,18). Nhóm bị HCCEKB có xuất nặng và tử vong nhiều hơn với p < 0,001. Kết luận: Tăng áp lực trong khoang bụng xảy ra trong thời gian nằm khoa hồi sức tích cực là yếu tố nguy cơ độc lập của suy cơ quan và tử vong. Tỉ lệ tử vong cao ở nhóm mắc HCCEKB. Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành TALKB và HCCEKB là bệnh nhân béo phì, phẫu thuật vùng bụng, liệt dạ dày ruột và nhiễm trùng huyết.

pdf7 trang | Chia sẻ: thuylinhqn23 | Ngày: 09/06/2022 | Lượt xem: 450 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân nặng, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  6 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG   CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG  Nguyễn Anh Dũng*, Đỗ Đình Công**, Nguyễn Văn Hải**, Mai Phan Tường Anh*, Võ Thị Mỹ Ngọc*   TÓM TẮT  Mục  tiêu  nghiên  cứu: Xác  định mối  liên quan giữa  các yếu  tố nguy  cơ với  tăng áp  lực  khoang bụng  (TALKB) và hội chứng chèn ép khoang bụng (HCCEKB) ở bệnh nhân nặng và mối liên quan giữa TALKB và  HCCEKB với tiên lượng bệnh.  Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả. Tất cả những bệnh nhân được nhập vào 2 đơn vị hồi sức tích  cưc nội và ngoại khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định > 24h trong 2 năm từ 1/1/2011 đến 31/1/2013. Áp lực  khoang bụng (ALKB) được đo mỗi 8 giờ trong ngày qua bàng quang. Ghi nhận các dữ liệu của bệnh nhân về  nhân trắc học, điểm số APACHE II, SOFA và giá trị áp lực ổ bụng đo được.  Kết quả: Chúng tôi nhận vào 384 bệnh nhân liên tiếp với đầy đủ tiêu chuẩn nhận. Áp lực khoang bụng  trung  bình  là 10 ± 4.8mmHg. Trong  số 384 bệnh nhân, 196  (51%)  có TALKB và 14  (3,4%)  có HCCEKB.  Những yếu tố tiên đoán độc  lập với TALKB  là béo phì (OR 4,86; KTC 95%, (1,75  ‐ 13,44); p= <0,01), phẫu  thuật bụng (OR 2,18; KTC 95%, (1,42 ‐ 3,33); P= 0,001), liệt dạ dày ruột ( OR 5,02; KTC 95%, (2,84 ‐ 8,85);  p<0,001) và nhiễm trùng huyết (OR 2,27; KTC 95%, (1,25 ‐ 4,14);p= 0,006). Trong đó BMI là yếu tố liên quan  có ý nghĩa thống kê với p (OR) là < 0,001 (1,18). Nhóm bị HCCEKB có xuất nặng và tử vong nhiều hơn với p <  0,001.  Kết luận: Tăng áp lực trong khoang bụng xảy ra trong thời gian nằm khoa hồi sức tích cực là yếu tố nguy  cơ độc lập của suy cơ quan và tử vong. Tỉ lệ tử vong cao ở nhóm mắc HCCEKB. Những yếu tố thuận lợi cho sự  hình thành TALKB và HCCEKB là bệnh nhân béo phì, phẫu thuật vùng bụng, liệt dạ dày ruột và nhiễm trùng  huyết.  Từ khóa: Áp lực khoang bụng (ALKB); Tăng áp lực ổ bụng (TALKB); Hội chứng chèn ép khoang bụng  (HCCEKB).  ABSTRACT  THE RISK FACTORS AND PROGNOSIS OF INTRAABDOMINAL HYPERTENSION   IN THE CRITICALLY ILL PATIENTS  Nguyen Anh Dung, Đo Đinh Cong, Nguyen Van Hai, Mai Phan Tưong Anh, Vo Thi My Ngoc   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 6 – 12  Objective: The aim of this study was to assess the relation between risk  factors and IAH and ACS. This  study also evaluated the effects of IAH and ACS on morbidity and mortality.  Methods: Descriptive prospective study. Total of 384 consecutive patients admitted two intensive care units  in Nhan Dan Gia Dinh  hospital  for  >24  hrs  during  the  2  year  study  period were  included  in  the  study.  Intraabdominal pressure (IAP) was measured daily via the bladder. Data recorded on admission were the patient  demographics with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score  II  (APACCHE  II), Sepsis‐Related  Organ Failure Assessment score (SOFA) and daily measured IAP.  Results: There were 384 patients (pts) met inclusive criteria. The mean IAP was 10 ± 4.8mmHg. Of 384  pts, 196 (51%) had IAH and 14 (3.4%) had ACS. Independent predictors for IAH included obesity (OR 4.86; CI  * Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  ** ĐHYD TP HCM  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Anh Dũng   ĐT : 0913.735.656 Email : bsdung99@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   7 95%, (1.75 – 13.44); p= <0.01), previous abdominal surgery (OR 2.18; CI 95%, (1.42 – 3.33); P= 0.001), ileus (  OR 5.02; CI 95%, (2.84 – 8.85); p<0.001) and sepsis (OR 2.27; CI 95%, (1.25 – 4.14); p= 0.006). Among them,  BMI was a risk factor with statistically signigficant (p < 0.001). ACS group had high mortality (p < 0.001).  Conclusions: The occurrence of  IAH during  the  intensive  care unit  stay  is an  independent predictor of  organ dysfunction and mortality. ACS group has high mortality. The risk factor for developing IAH and ACS  include  obesity, previous abdominal surgery, ileus and sepsis.  Key words: Iintraabdominal pressure (IAP); Intraabdominal hypertension (IAH); Abdominal compartment  syndrome (ACS).  ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong  những  năm  gần  đây,  thầy  thuốc  đã  quan  tâm  nhiều  đến  áp  lực  khoang  bụng  (ALKB)  cùng những  thay  đổi  của nó,  thể hiện  bằng việc gia  tăng  đáng kể  các nghiên  cứu  có  liên  quan(3).  Sự  kiện  quan  trọng  khác  là  việc  thành  lập Hiệp  hội  chèn  ép  khoang  bụng  thế  giới  (WSACS)  vào  năm  2004  và  công  bố  các  đồng thuận từ  năm 2006(3,10).  TALKB  có  ảnh  hưởng  xấu  đến  chức  năng  lách,  hệ  hô  hấp,  tim  mạch,  thận  và  hệ  thần  kinh(1,17,18). Giới hạn  thường được dùng để định  nghĩa  TALKB  là  12  đến  25 mmHg. Dạng  đặc  biệt của TALKB  là HCCEKB: khi  tăng cấp  tính  >20 mmHg kèm theo suy chức năng các tạng (10).  Tần  suất TALKB  ở  các bệnh nhân nặng  có  thể  thay  đổi  từ  30%  ‐  50%  và  tiến  triển  đến  HCCEKB từ 4 – 8%(11). Một vài thang điểm  lâm  sàng (không bao gồm số đo ALKB) được dùng  như  yếu  tố  tiên  đoán  độc  lập  về  tử  vong  của  bệnh nhân có bệnh nặng. Gần đây  trong y văn  ghi  nhận  ở  bệnh  nhân  ghép  gan  hay  bị  chấn  thương  có  ALKB  >25mmHg  kèm  suy  tạng  thường chịu tổn thương đa tạng và có khả năng  tử vong cũng cao hơn(2,4).   Mục tiêu nghiên cứu  Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy  cơ với TALKB và HCCEKB ở bệnh nhân nặng.  Xác  định  mối  liên  quan  giữa  TALKB  và  HCCEKB với tiên lượng bệnh.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiến cứu mô tả.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tất cả những bệnh nhân được điều trị > 24h  tại hai đơn vị hồi sức tích cưc nội (ICU) và ngoại  khoa  (SICU)  bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định  trong  2  năm,  từ  1/1/2011  đến  31/1/2013,  được  chọn vào nghiên cứu.   Bệnh nhân  được  loại khỏi nghiên  cứu nếu  có  chống  chỉ  định  của  đo  áp  lực  từ  lòng bàng  quang  (gãy khung chậu,  tiểu máu, bàng quang  thần kinh).  Thu thập dữ liệu  Dữ  liệu được thu thập: tuổi, giới, cân nặng,  chiều cao, ngày  thu nhận, chẩn  đoán khi nhập  vào  ICU  hay  SICU.  Bệnh  nhân  được  theo  dõi  đến  khi  tử  vong,  được  xuất  viện,  hay  chuyển  khoa vì không cần điều trị tiếp tại khoa hồi sức.  Lượng giá mức độ bệnh nặng và  suy  tạng:  Rối  loạn  chức  năng  của  hệ  hô  hấp,  tim mạch,  thận,  đông máu,  gan  và  thần  kinh  được  đánh  giá  bởi  thang  điểm  SOFA  (20)  (chọn  giá  trị  xấu  nhất trong ngày). Thang điểm SOFA cho mỗi cơ  quan từ 0 (bình thường) đến 4 (xấu nhất). Người  ta định nghĩa suy tạng là khi thang điểm SOFA  của tạng đó ≥3. Độ nặng của bệnh nhân tại khoa  hồi sức tích cực được đánh giá bằng thang diểm  APACHE II.  Những yếu tố thuận lợi và bệnh đi kèm liên  quan với TALKB khi nhập khoa hồi sức tích cực  được ghi nhận cho mỗi bệnh nhân.   Những yếu tố thuận lợi gồm: (1) Những yếu  tố  thuận  lợi  gồm:    Phẫu  thuật  khoang  bụng  (phẫu thuật nội soi hay mở, thoát vị, đóng bụng  kín hay băng ép bụng sau mổ). (2) Tạo lập dịch  bụng  lượng nhiều  tự ý khi có >3,5  lít dịch   keo  hay dịch tinh thể hình thành trong 24 giờ trước  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  8 khi vào nghiên cứu. (3) Liệt ruột cơ năng hay giả  tắc nghẽn  là khi có chướng bụng hay không có  âm ruột hay lượng dịch trong dạ dày nhiều hơn  1000ml trong 24 giờ trước nghiên cứu. (4) Nhiễm  trùng  khoang  bụng  (viêm  tụy  cấp,  viêm  phúc  mạc,  áp  xe).  (5) Tụ máu  phúc mạc  gây  ra  bởi  chảy máu trong hay sau phúc mạc.  Những bệnh lý đi kèm gồm: a) toan hóa khi  pH máu động mạch < 7,2; b) hạ  thân nhiệt khi  nhiệt độ < 330C); c ) truyền dịch nhiều khi truyền  >  6  đơn  vị  hồng  cầu  trong  24h  trước  khi  vào  nghiên  cứu;  d)  bệnh  lý  đông máu  được  định  nghĩa là khi số lượng tiểu cầu < 56,000/mm3 hay  thời  gian  đông  máu  từng  phần  của  thromboplastincao  gấp  2  lần  bình  thường  hay  prothrombin  time  1,5); e) suy  chức năng gan  được  định nghĩa khi  có xơ gan  mất bù hay xơ gan còn bù hay sự suy chức năng  gan với báng bụng (cận ung thư, suy tim, huyết  khối tĩnh mạch cửa, viêm gan thiếu máu).  ALKB  được  đo  qua  catheter  Foley  trong  bàng quang, dựa vào kỹ  thuật Kron  được  sửa  đổi bởi Cheatham và Safcsak(5). Bệnh nhân được  đặt ở vị trí nằm ngửa và lượng nước muối sinh  lý  bơm  vào  bàng  quang  là  25ml  (theo  đồng  thuận  của Hiệp  hội  chèn  ép  khoang  bụng  thế  giới (WSACS)(7)).  ALKB trung bình là giá trị trung bình qua 2  lần đo.   TALKB  được  định  nghĩa  khi ALKB  tối  đa  ≥12mmHg trong ít nhất 1 lần đo, HCCEKB được  định nghĩa khi có ALKB ≥20mmHg trong ít nhất  một lần đo với suy chức năng của một hay nhiều  tạng.  (10).  Suy  chức  năng  cơ  quan  được  định  nghĩa  theo  thang  điểm  SOFA với  điểm  của  cơ  quan đó bằng hay cao hơn 3(20).  KẾT QUẢ  Tỉ  lệ mắc bệnh  của TALKB, ALKB  trung  bình  Chúng tôi nhận liên tiếp 384 bệnh nhân có  đầy  đủ  tiêu  chuẩn. ALKB  trung  bình  là  10  ±  4,8mmHg cho mỗi  lần đo. Trong  số 384 bệnh  nhân,  196  (51%)  có  TALKB  và  14  (3,4%)  có  HCCEKB. Biểu  đồ 1  cho  thấy  sự phân bố giá  trị  trung  bình  của ALKB  của  bệnh  nhân  khi  nhập ICU.   0 20 40 60 80 Ta n so 0 4 8 12 16 20 24 28 Trung binh IAP ngay 1   Biểu đồ 1: Áp lực khoang bụng trung bình  Đặc điểm chung và đặc điểm nguy cơ của  bệnh nhân   Không  có  sự  khác  biệt  của  nhóm TALKB  và  nhóm Không  TALKB  theo  đặc  điểm:  giới  tính, Chấn thương lớn, bỏng nặng, suy hô hấp  cấp, Thở qua mask, Thở máy, Nằm đầu cao >  30  độ,  T. Khí/máu  trong  bụng,  Toan  chuyển  hóa, Tụt HA, Truyền máu nhiều, Truyền dịch  nhiều,  Rối  loạn  đông  máu,  Viêm  tụy  cấp;    Không xác định đối với các yếu tố: Giả tắc đại  tràng, Hạ thân nhiệt.  Bảng 1: Sự khác biệt giữa đặc điểm chung và đặc  điểm của đối tượng với TALKB (N = 384; * Trung  bình và độ lệch chuẩn)  Đặc điểm Có TALKB Không TALKB P OR (KTC 95%) Tuổi* 63,8 (18,7) 59,3 (22,3) 0,032 1,01 (1,00 - 1,02) BMI* 22,2 (4,1) 20,8 (3,4) <0,001 1,11 (1,05 - 1,18) Phẫu thuật bụng 89 (63,1) 52 (36,9) <0,001 2,18 (1,42 - 3,33) Liệt dạ dày / ruột 68 (79,1) 18 (20,9) <0,001 5,02 (2,84 - 8,85) Rối loạn chức năng gan 42(63,6) 24 (36,4) 0,024 1,86 (1,08 - 3,22) Nhiễm trùng huyết 38 (67,9) 18 (32,1) 0,006 2,27 (1,25 - 4,14) Đặc  điểm  các yếu  tố  tiên  lượng nặng  của  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   9 bệnh nhân và TALKB  Bảng 2: mối liên quan giữa APACHE II và TALKB  (N = 384)  Đặc điểm Có TALKB Không TALKB P OR (KTC 95%) Nhiệt độ (trực tràng) (oC) 37,9 (0,9) 37,8 (1) 0,258 1,13 (0,91 - 1,4) Huyết áp động mạch (mmHg) 86 (15,1) 88,9 (15,7) 0,061 0,99 (0,97 -1) Tần số tim (lần/phút) 104,4 (21,4) 98,9 (22,1) 0,013 1,01 (1 - 1,02) Nhịp thở (lần/phút) 18,2 (3,8) 17,7 (2,3) 0,136 1,05 (0,98 - 1,13) A-aDO2 (mmHg) n=84 329,7 (143,1) 322 (149,7) 0,811 1 (1 - 1) PaO2 (mmHg) n=300 133,2 (74,5) 131,9 (52,8) 0,858 1 (1 - 1) pH máu động mạch n=313 7,8 (5,2) 7,8 (4,7) 0,987 1 (0,96 - 1,05) HCO3 (mmol/l) n=100 22,3 (6,9) 23,6 (6,3) 0,337 0,97 (0,91 -1,03) Natri máu (mmol/l) 137,7 (6,3) 138,6 (6,8) 0,165 0,98 (0,95 - 1,01) Kali máu (mmol/l) 3,9 (0,7) 3,9 (0,8) 0,767 0,96 (0,72 - 1,27) Creatinine (μmol/l) 130,9 (110,3) 141,6 (147,8) 0,422 1 (1 - 1) Hct (%) 32,8 (6,9) 32,4 (6,9) 0,560 1,01 (0,98 -1,04) Bạch cầu (tế bào/mm3) 14042 (8836,9) 14532 (9423) 0,599 1 (1 - 1) Điểm Glasgow 9,6 (4,6) 8,9 (4,6) 0,139 1,03 (0,99 - 1,08) Điểm APACHE II 18,3 (8,5) 17,6 (7,9) 0,406 1,01 (0,99 - 1,04) Xem xét những yếu tố thuận  lợi và bệnh đi  kèm  trên  lâm  sàng  cho  thấy,  bệnh  nhân  bị  TALKB  có  tỉ  lệ  béo  phì,  tăng  nhịp  tim,  phẫu  thuật  bụng,  liệt  dạ  dày  ruột  và  nhiễm  trùng  huyết cao hơn so với những bệnh nhân không bị  TALKB.  Những yếu tố tiên đoán độc lập với TALKB  là béo phì  (OR 4,86; KTC 95%,  (1,75  ‐ 13,44); p  <0,01),  phẫu  thuật  bụng  (OR  2,18;  KTC  95%,  (1,42 ‐ 3,33); P= 0,001), liệt dạ dày ruột ( OR 5,02;  KTC 95%, (2,84 ‐ 8,85); p<0,001) và nhiễm trùng  huyết (OR 2,27; KTC 95%, (1,25 ‐ 4,14);p= 0,006).  Suy tạng và TALKB  Bảng 3: mối liên quan giữa SOFA và TALKB (N =  384)  Đặc điểm Có TALKB Không TALKB P OR (KTC 95%) Hô hấp [PaO2(mmHg)/Fi O2] 368,1 (227,4) 364,2 (196,2) 0,857 1 (1 - 1) Thần kinh [điểm GCS] 9,5 (4,6) 8,9 (4,6) 0,213 1,03 (0,98 - 1,07) Huyết học [tiểu cầu(x103/mm3)] 211,5 (126,6) 216,6 (117) 0,685 1 (1 - 1) Gan [Bilirubin (μmol/l)] 26,5 (29,8) 18,8 (22,3) 0,005 1,01 (1 - 1,02) Tim mạch [Huyết áp – vận mạch] 86 (15,2) 89 (15,4) 0,050 0,99 (0,97 - 1) Thận [Creatinine (μmol/l)] 130,7 (110,3) 144,2 (150,2) 0,316 1 (1 - 1) Điểm SOFA 6,4 (3,9) 5,9 (3,5) 0,168 1,04 (0,98 -1,1) Trong các cơ quan đánh giá điểm số SOFA,  cho thấy gan và tim mạch bị ảnh hưởng rõ nét ở  nhóm TALKB với P lần lượt là 0,005 và 0,05.   Phân  tích  đa biến  các yếu  tố nguy  cơ  của  TALKB  Bảng 4: Ảnh hưởng của các yếu tố thuận lợi và  TALKB.  Đặc điểm P OR KTC 95% Giới (Nữ) 0,631 0,90 0,59 – 1,38 BMI 0,001 1,11 1,05 – 1,18 COPD 0,107 2,02 0,86 – 4,75 Bệnh thận 0,057 0,35 0,12 – 1,03 Tần số tim 0,023 1,01 1,00 – 1,02 Natri máu 0,234 0,98 0,95 – 1,01 Rối loạn đông máu 0,964 1,01 0,56 – 1,83 Truyền dịch nhiều 0,126 2,83 0,75 – 10,74 Phân  tích mô hình hồi  qui  logistic  đa  biến  thể  hiện  ảnh  hưởng  của  các  yếu  tố  đến  tình  trạng tăng áp lực khoang bụng, trong đó BMI là  yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với p (OR)  là < 0,001 (1,18) .  Ảnh hưởng của TALKB và HCCEKB và  tỉ  lệ tử vong  Biểu đồ 2 cho thấy tỉ lệ xuất nặng và tử vong  ở  nhóm  có  TALKB  và  không  TALKB  không  khác biệt nhiều, Phép kiểm log‐rank cho kết quả  p = 0,313, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa  thống kê.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  10 0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 20 40 60 80 Thôøi gian (ngaøy) Khoâng IAH Coù IAH Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 2: Khả năng xuất nặng hoặc tử vong theo  thời gian đối với TALKB (p = 0,313).  Biểu  đồ  3  cho  thấy  nhóm  bị HCCEKB  có  xuất  nặng  và  tử  vong  nhiều  hơn  trong  cùng  khoảng  thời gian  theo dõi. Phép kiểm  log‐rank  cho kết quả p < 0,001 thể hiện rằng sự khác biệt  này  giữa  2 nhóm  có  và  không  có HCCEKB  là  thật sự có ý nghĩa thống kê.  0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 20 40 60 80 Thôøi gian (ngaøy) Khoâng ACS Coù ACS Kaplan-Meier survival estimates Biểu đồ 3: Khả năng xuất nặng hoặc tử vong theo  thời gian đối với HCCEKB (p < 0,001).  BÀN LUẬN  Trong  số  384  bệnh  nhân,  196  (51%)  có  TALKB và 14 (3,4%) có HCCEKB. Những yếu tố  tiên  đoán  độc  lập  với  TALKB  là  béo  phì  (OR  4,86;  KTC  95%,  (1,75  ‐  13,44);  p  <0,01),  phẫu  thuật bụng (OR 2,18; KTC 95%, (1,42  ‐ 3,33); P=  0,001), liệt dạ dày ruột ( OR 5,02; KTC 95%, (2,84  ‐ 8,85); p<0,001) và nhiễm trùng huyết (OR 2,27;  KTC  95%,  (1,25  ‐  4,14);p=  0,006).  Nhóm  bị  HCCEKB  có  xuất  nặng  và  tử  vong  nhiều  hơn  trong cùng khoảng thời gian theo dõi (p < 0,001).  Những gợi ý về tiên lượng bệnh  Thang điểm về rối loạn chức năng nhiều cơ  quan như APACHE II(8), và điểm số SOFA(12) sử  dụng nhiều phép đo trong 24 giờ đầu tiên nằm ở  đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) được phát triển  thành  yếu  tố  tiên  lượng  ở  những  bệnh  nhân  nặng. Tuy nhiên, ALKB chưa được đề cập đến.  Những nghiên cứu trước đó ở những bệnh nhân  phẫu  thuật  và  chấn  thương  thấy  có  sự  tăng  ALKB  liên  quan  đến  tăng  tỉ  lệ  tử  vong(14,16).  Trong  nhóm  những  bệnh  nhân  nặng,  TALKB  không  phải  là  yếu  tố  nguy  cơ  độc  lập  với  tử  vong,  trong khi sự xuất hiện của TALKB  trong  giai  đoạn nằm khoa hồi  sức  tích  cực  là yếu  tố  tiên  đoán  tử vong. Điều này  được  đồng  thuận  bởi  Balogh(2)  (bệnh  nhân  chấn  thương)  và  Biancofiore(4)  (bệnh nhân ghép gan), họ đã  cho  thấy TALKB, dựa trên ít nhất một hay hai lần đo  liên tiếp nhau trong ba ngày đầu, là một yếu tố  tiên lượng quan trọng đối với tử vong.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi  nhận  nhóm  bệnh nhân có HCCEKB có tỉ lệ tử vong cao hơn  nhóm không có HCCEKB rất có ý nghĩa  thống  kê (p < 0,001).   Những yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm  Trong số những yếu  tố nguy cơ và bệnh đi  kèm, bệnh nhân béo phì, phẫu thuật bụng, tăng  nhịp tim, nhiễm trùng là những yếu tố nguy cơ  cho TALKB. Ngược lại, chúng tôi chưa tìm thấy  mối  liên quan của các yếu  tố khác đến sự hiện  diện của TALKB.  Các nghiên cứu đã chứng minh mối quan hệ  giữa ALKB cao và béo phì. Một mối tương quan  đáng  kể  giữa  ALKB  và  BMI  đã  được  chứng  minh(15).  ALKB    tương  quan  nhiều  với  chỉ  số  BMI,  với  một  hệ  số  tương  quan  là  0,76  (p  <0,0001) với các kỹ thuật đo qua trực tràng và hệ  số tương quan là 0,71 (p <0,0001) với áp lực bàng  quang. McIntosh và cộng sự đo ALKB trong quá  trình  nghiên  cứu  áp  lực  dòng  chảy  trên  100  người  đàn  ông  liên  tiếp  và  đã  chứng minh  có  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   11 một  hệ  số  tương  quan  là  0,52  giữa  BMI  và  ALKB(13). Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  cho  thấy  BMI  là  yếu  tố  tương  quan  nhiều  với  TALKB, với OR là 1,11 (p <0,001).  Liệt ruột gây ra sự dãn nở lòng ruột, gia tăng  áp  suất  lòng  ruột  và  thiếu máu  cục  bộ  thành  ruột, dễ làm tăng ALKB bởi cơ chế tác động cơ  học  trực  tiếp(9).  Chúng  tôi  ghi  nhận  trong  86  trường hợp liệt ruột, 79,1% có TALKB (OR = 5,02  với p <0,001). Điều này rất có ý nghĩa trong việc  cảnh báo theo dõi, phát hiện và điều trị sớm liệt  ruột ở các bệnh nhân hậu phẫu để phòng tránh  nguy cơ TALKB và HCCEKB.   Liên quan của suy cơ quan với TALKB  TALKB  và  HCCEKB  gây  ra  những  ảnh  hưởng xấu trên các cơ quan, dẫn đến suy đa cơ  quan  nếu  không  được  điều  trị  hợp  lý. Nhiều  nghiên cứu đã cho  thấy khi ALKB  tăng sẽ ảnh  hưởng  xấu  đến  hô  hấp,  thận,  tim mạch,  tuần  hoàn  tạng,  thần  kinh(2,6,19). Chúng  tôi  ghi  nhận  nhóm  TALKB  có  ảnh  hưởng  rõ  rệt  trên  chức  năng gan và tim mạch với lần lượt OR là 1,10 và  0,99 và P <0,005 và 0,05 và điểm số SOFA là 6,4 ±  3,9.  Những  giới  hạn  và  tầm  quan  trọng  trên  lâm sàng  Nghiên  cứu  chưa  chứng  tỏ  sự  tăng  của  ALKB  là hiện  tượng hay hiện  tượng phụ  (trực  tiếp hay gián tiếp liên quan đến tỉ lệ tử vong), sự  có mặt của TALKB nên được xem xét trong bệnh  cảnh tim mạch hay gan ở những bệnh nhân suy  đa cơ quan.  Do  tỉ  lệ TALKB khá  cao những bệnh nhân  nặng nên việc đo ALKB ở những bệnh nhân này  trong ngày đầu sau khi nhập khoa hồi sức  tích  cực cần được khuyến cáo. Không có dữ liệu kết  luận  về  việc  theo  dõi  ALKB  thường  xuyên,  nhưng cần đề ra phương pháp điều trị thích hợp  và  liên  tục  theo dõi ALKB ở những bệnh nhân  chọn lọc. Cuối cùng, trong trường hợp diễn tiến  lâm sàng xấu thì việc chỉ định đo ALKB liên tục  cần được khuyến cáo.   KẾT LUẬN  Tăng áp  lực khoang bụng xảy ra  trong  thời  gian nằm khoa hồi sức tích cực là yếu tố nguy cơ  độc  lập  của  suy  cơ  quan  và  tử  vong.  Tỉ  lệ  tử  vong cao ở nhóm mắc HCCEKB. Những yếu tố  thuận  lợi  cho  sự  hình  thành  TALKB  và  HCCEKB  là  bệnh  nhân  béo  phì,  phẫu  thuật  vùng  bụng,  liệt  dạ  dày  ruột  và  nhiễm  trùng  huyết.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bloomfiel
Tài liệu liên quan