Căn nguyên của hội chứng thận hư

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 131 CĂN NGUYÊN CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ Trần Hiệp Đức Thắng*, Nguyễn Tấn Sử **, Đỗ Đình Khanh*, Hà Thu Thủy*, Võ Thị Bích Vân*, Nguyễn Thị Thu Hà*, Phan Vị Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: Kết hợp các tổn thương mô học ghi nhận qua nhuộm thường quy, nhuộm đăc biệt cùng với đặc điểm miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) có được qua mẫu sinh thiết thận của các bệnh nhân có hội chứng thận hư (HCTH), chúng tôi cố tìm ra căn nguyên dẫn đến hội chứng thường gặp này. MDHQ được BV trang bị từ 2005 đã có những đóng góp thiết thực, nay chúng tôi đúc kết và đưa ra nhận định sơ khởi về phân bố bệnh lý của hội chứng này. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang, thực hiện trên các mẫu sinh thiết thận vì HCTH, gửi đến khoa GPB BV NDGĐ từ tháng 10 – 2005 đến tháng 7 – 2009. Kết quả: Trong tổng số 68 ca sinh thiết của bệnh nhân có hội chứng thận hư, chúng tối ghi nhận: - 20 trường hợp viêm thận lupus (29,41%). Phân nhóm theo WHO 1995, chúng ta có 11 trường hợp nhóm IV (55%), 4 trường hợp nhóm V (20%), 2 trường hợp nhóm II (10%), 2 trường hợp nhóm III (10%), 1 trường hợp nhóm VI (5%). - 19 trường hợp (27,94%) xơ chai khu trú từng phần sau khi loại trừ bệnh cầu thận có liên quan. - 10 trường hợp bệnh cầu thận IgA (14,7%). - 6 trường hợp bệnh cầu thận màng (8,82%). - 4 trường hợp (5,88%) viêm cầu thận tăng sinh màng. - 3 trường hợp bệnh cầu thận tối thiểu (4,41%). - 3 trường hợp viêm cầu thận tăng sinh gian mô (4,41%) sau khi đã loại trừ bệnh cầu thận IgA - 2 trường hợp do thoái hoá dạng bột (2,94%). - 1 trường hợp do đái tháo đường (1,47%). Kết luận: MDHQ thận, đưa vào bệnh viện từ năm 2005 đã đóng góp hữu hiệu trong truy tìm căn nguyên dẫn đến HCTH. Có thêm khái niệm về tỉ lệ phân bố căn nguyên của HCTH, chiến lược điều trị sẽ trở nên hữu hiệu hơn và dự đoán tiến triển bệnh sẽ rõ nét hơn. Từ khóa: Hội chứng thận hư, căn nguyên, miễn dịch huỳnh quang. ABSTRACT ETIOLOGY OF NEPHROTIC SYNDROME Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Tan Su, Do Dinh Khanh, Ha Thu Thuy, Vo Thi Bich Van, Nguyen Thi Thu Ha, Phan Vi Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 130 - 136 Objectives: Since 2005, we try to detect the related etiology of nephrotic syndrome, combining histologic alterations under routine staining and immunofluorescent characteristics found in the renal biopsy. We present now a brief review of our 68 cases. Methods: This study is a prospective, descriptive, cross-sectioned. We analyzed all renal biopsies due to nephrotic syndrome sent to pathology department of Nhan Dan Gia Dinh hospital during the period October 2005 - July 2009. Results: In a total of 68 nephrotic syndrome biopsies, we distinguish: - 20 cases of lupus nephritis (29,41%), among them 11 class IV (55%), 4 class V (20%), 2 class II (10%), 2 class III (10%)and 1 class VI (5%) (WHO 1995 classification: - 19 cases of FSGH (27,94%) excluding cases of known etiology. - 10 cases of IgA nephropathy (14,7%). - 6 cases of membrano glomerulopathy (8,82%). - 4 cases of membranoproliferative * Khoa Giải phẫu bệnh – BV. Nhân Dân Gia Định Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: 0908.194.918 Email: hangco19752003@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 132 glomerulopathy (5,88%). - 3 cases of minimal changes (4, 41%). - 3 cases of proliferative mesangio glomerulopathy (4,41%) (IgA excluded). - 2 cases of amyloid (2,94%). - 1 case of diabetic nephropathy (1,47%). Conclusions: IF for renal biopsy, introduced in our hospital since 2005 have efficiently contributed in etablishing a correct etiologic diagnosis, in performing a precise treatment strategy and in predicting a more accurate prognosis. Keywords: Nephrotic syndrome, etiology, immunofluorescent. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội Chứng Thận Hư (HCTH) là một rối loạn khá thường gặp trong các bệnh lý về thận. HCTH nếu không điều trị hoặc điều trị không triệt để có thể tái diễn và lâu dài có khả năng dẫn đến suy thận mãn. Y học đã xác định được chẳng những bệnh cầu thận thường gây HCTH như bệnh cầu thận tối thiểu (BCTTT), xơ chai khu trú từng phần (XCKTTP), bệnh cầu thận màng (BCTM), viêm cầu thận tăng sinh màng (VCTTSM)...(2,3,4,6,28,36) mà cả một số bệnh lý hệ thống cũng gây HCTH như: viêm thận do lupus, bệnh thận do đái tháo đường (ĐTĐ), thoái hóa dạng bột...(6,32). HCTH nguyên phát hay thứ phát đêu có cách điều trị riêng tuỳ thuộc vào căn nguyên gây ra HCTH(33,36). Sinh thiết thận trước khi điều trị là vô cùng cần thiết để truy ra căn nguyên, từ đó mới có thể phát hoạ một chiến lược điều trị hữu hiệu, dự đoán được các tiến triển của bệnh. Ở nước ta, các công trình nghiên cứu về đặc điểm mô bệnh học và MDHQ của bệnh cầu thận vẫn còn khá ít, chủ yếu là các nghiên cứu về khía cạnh lâm sàng và điều trị (18, 19, 20, 21, 22, 26, 27). Tại khoa Giải phẫu bệnh BV Nhân Dân Gia Định, việc khảo sát hình thái học của các mẫu sinh thiết thận bằng kim cũng đã được thực hiện từ lâu, trước 1975. Do thiếu phương tiện, việc khảo sát MDHQ chỉ được tiến hành 5 năm gần đây. Số liệu khảo sát tổn thương thận thường quy + MDHQ ở bệnh nhân có HCTH đến nay cũng đã khá nhiều, chúng tôi thấy có thể sơ khởi đúc kết, trình bày một số ghi nhận, nêu ra các căn nguyên thường gặp và cũng nhân dịp nêu lên lợi ích thiết thực của MDHQ trong chẩn đoán các bệnh lý dẫn đến HCTH. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Từ các mẫu sinh thiết thận gửi đến khoa GPB BV NDGĐ từ tháng 10 - 2005 đến tháng 7 - 2009, trích ra những sinh thiết vì lý do HCTH. Loại bỏ khỏi nghiên cứu: - Mẫu có ít hơn 4 cầu thận (21,32). - Mẫu định hình không đúng kỹ thuật (32). Kỹ thuật thu thập số liệu Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng Tuổi, giới, bệnh lý kèm theo (ĐTĐ, lupus, viêm gan...). Khảo sát các đặc điểm GPB Khảo sát thường quy Các tiêu bản nhuộm thường quy với HE, Trichrome, PAS. Nhuộm Reticulin, Congo Red chỉ áp dụng cho các trường hợp đặc biệt. Ghi nhận các tổn thương dưới kính hiển vi quang học của 4 thành phần: * Vi cầu: Tổng số cầu thận, số cầu thận bình thường. Số cầu thận bị tổn thương, đánh giá mức độ lan toả hay khu trú. Các loại tổn thương: tăng sinh tế bào: tế bào nội mô, tế bào gian mô, tế bào viêm, tăng sinh gian mô, dày màng đáy. Đông đặc, toàn bộ hay từng phần. Sang thương liềm: liềm tế bào, liềm tế bào sợi, liềm sợi (số lượng). * Ống thận: kích thước, viêm, hư huỷ, xơ hóa, teo ống thận (mức độ nặng, vừa, nhẹ). * Mô kẽ: viêm, hư huỷ, xơ hóa (mức độ nặng, vừa, nhẹ, diện nhỏ, rộng). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 133 * Mạch máu: dày thành mạch máu, xơ hóa, bít nghẽn, loại mạch máu tổn thương Khảo sát miễn dịch huỳnh quang Nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với 8 loại kháng thể. (kháng thể kháng Ig người của thỏ do hãng DAKO sản xuất bao gồm: IgA, IgG, IgM, Fibrinogen, C3, C1q, Kappa, Lambda). - Chọn mẫu chứng dương: là tiêu bản của trường hợp trước dương tính khi nhuộm MDHQ được giữ lại. - Quy trình nhuộm MDHQ theo tài liệu của hãng DAKO cung cấp (13). - Đọc và chụp ảnh tiêu bản MDHQ dưới kính hiển vi huỳnh quang Nikon Eclipse 600. Đánh giá MDHQ dựa vào: Vị trí lắng đọng kháng thể: gian mô, thành mao mạch, ống thận. Kiểu lắng đọng: dạng hạt hay dạng sợi mảnh (1, 22, 32). Mức độ dương tính: mạnh (3+), vừa (2+), yếu (1+) và âm tính (21, 29). Thành mao mạch, dạng Sợi, cường độ 3+ Thành mao mạch, dạng Sợi, cường độ 2+ Thành mao mạch, dạng sợi, cường độ 1+ Gian mô, dạng hạt, cường độ 3+ Thành mao mạch và ống thận, dạng hạt, cường độ 3+ Âm tính Kết luận - Đối chiếu kết quả huỳnh quang với sang thương hình thái học. - Kết hợp với các dữ kiện lâm sàng trước khi cho chẩn đoán cuối cùng. Cách tiến hành - Thu thập số liệu theo phiếu thu thập, phân tích và tổng hợp số liệu thu được. - Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Kết quả kiểm định được coi là có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Trong tổng số 68 ca sinh thiết của bệnh nhân có hội chứng thận hư, chúng tối ghi nhận: - 20 trường hợp viêm thận lupus (29,41%). Phân nhóm theo WHO 1995, chúng ta có 11 trường hợp nhóm IV (55%), 4 trường hợp nhóm V (20%), 2 trường hợp nhóm II (10%), 2 trường hợp nhóm III (10%), 1 trường hợp nhóm VI (5%). - 19 trường hợp (27,94%) xơ chai khu trú từng phần sau khi loại trừ bệnh cầu thận có liên quan. - 10 trường hợp bệnh cầu thận IgA (14,7%). - 6 trường hợp bệnh cầu thận màng (8,82%). - 4 trường hợp (5,88%) viêm cầu thận tăng sinh màng. - 3 trường hợp bệnh cầu thận tối thiểu (4,41%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 134 - 3 trường hợp viêm cầu thận tăng sinh gian mô (4,41%) sau khi đã loại trừ bệnh cầu thận IgA. - 2 trường hợp do thoái hoá dạng bột (2,94%). - 1 trường hợp do đái tháo đường (1,47%). Một số ghi nhận đặc biệt Bệnh lupus 2 10% 2 10% 11 55% 4 20% 1 5% Nhóm II Nhóm III NhómIV Nhóm V Nhóm VI Trong 20 trường hợp viêm thận do lupus, nhóm IV chiếm tỷ lệ cao nhất (55%). Nhóm V ít hơn (20%). Hai nhóm II và III chiếm tỷ lệ bằng nhau (10%). Nhóm VI chỉ có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm 2, p = 0,02). Khảo sát mô học cho thấy có 8 trường hợp tổn thương liềm với 6 trường hợp gặp ở nhóm IV, 1 trường hợp ở nhóm VI và 1 ở nhóm V (phép kiểm 2, p = 0,239). Hầu hết các trường hợp đều kèm theo tổn thương ống thận mô kẽ (17/20 trường hợp), nhóm IV có tổn thương OTMK nhiều nhất còn teo OT gặp ở nhóm IV và nhóm VI (phép kiểm 2, p = 0,044). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy các trường hợp có chỉ số hoạt động cao đều thuộc nhóm IV, với 2 trường hợp có chỉ số hoạt động > 12. Các trường hợp có chỉ số mạn tính cao đều thuộc ở nhóm IV và nhóm VI (phép kiểm 2, p > 0,05). Đặc điểm bắt huỳnh quang của 20 trường hợp viêm thận lupus Số trường hợp Kháng thể 3+ 2+ 1+ âm tính IgA 10 7 3 0 IgG 17 3 0 0 IgM 10 6 4 0 Số trường hợp Kháng thể 3+ 2+ 1+ âm tính C3 5 8 7 0 C1q 1 10 7 2 Kappa 6 13 1 0 Lambda 3 13 4 0 Fibrinogen 3 13 4 0 Chỉ có 2 trường hợp âm tính với C1q, 18 trường hợp còn lại đều bắt tất cả các kháng thể với mức độ từ 1+ đến 3+, đặc tính"full house". IgG bắt mạnh nhất với 17 trường hợp mức độ 3+ và 3 trường hợp mức độ 2+. Tiếp theo là IgA với 17 trường hợp và IgM với 16 trường hợp mức độ từ 2+ → 3+. Tất cả đều bắt C3 với mức độ từ 1+ → 3+. Bệnh cầu thận IgA 10 trường hợp được chẩn đoán bệnh cầu thận IgA sau khi kết hợp với đặc tính miễn dịch huỳnh quang. Trong số đó có 2 trường hợp tổn thương XCKTTP và 1 trường hợp TSGM có sang thương liềm kèm viêm và xơ hóa ở mô kẽ. Tất cả các trường hợp đều bắt mạnh (3+) với IgA ở gian mô và thành mao mạch. IgG và IgM cũng bắt ở mao mạch và gian mô nhưng mức độ yếu hơn IgA (từ 1+ → 2+). Chỉ có 3 trường hợp dương tính với C3 mức độ yếu và trung bình. Tất cả các trường hợp đều âm tính với C1q. XCKTTP Từ 24 trường hợp có hình ảnh XCKTTP qua nhuộm thường quy, với đặc điểm MDHQ chúng tôi tách ra được 4 trường hợp bắt IgA nổi bật ở gian mô, 1 trường hợp có đặc trưng của BCTM. 19 trường hợp còn lại không có đặc hiệu cho một bệnh lý nào. Viêm cầu thận tăng sinh gian mô 9 trường hợp có đặc điểm mô học của VCTTSGM, MDHQ giúp xác định 5 trường hợp bệnh cầu thận IgA và 1 trường hợp BCTM nên thật sự chỉ có 3 trường hợp VCTTSGM. Cả 3 trường hợp đều dương tính với IgG mức độ vừa (2+) và yếu (1+) dạng hạt ở gian mô và thành mao mạch. 2 trường hợp dương tính với IgA nhưng mức độ yếu (1+). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 135 Bệnh cầu thận màng 6 trường hợp đều dương tính với IgG mức độ mạnh (3+) dạng hạt và dạng sợi ở thành mao mạch và gian mô. 3 trường hợp dương tính với C3 với mức độ yếu hơn (1+ → 2+). Bệnh cầu thận tối thiểu Từ 6 trường hợp có đặc điểm của BCTTT dưới hiển vi quang học, với kết quả nhuộm MDHQ tách ra được 1 trường hợp bệnh cầu thận IgA, 2 trường hợp BCTM nên chỉ còn 3 trường hợp BCTTT không tìm ra căn nguyên. Tất cả đều âm tính với C1q. Hai trường hợp âm tính với IgA, 1 trường hợp âm tính với IgG. Các kháng thể còn lại dương tính mức độ yếu (1+) dạng hạt và rải rác ở gian mô. Viêm cầu thận tăng sinh màng Số trường hợp VCTTSM không thay đổi với 4 trường hợp. 2 trường hợp có tổn thương liềm kèm theo viêm và xơ hóa mô kẽ khu trú. Có một trường hợp âm tính với tất cả các kháng thể, 3 trường hợp còn lại dương tính chủ yếu với IgG và C3 dạng hạt dọc theo thành các mao mạch, các kháng thể IgA, IgM, fibrinogen bắt với mức độ yếu hơn. Bệnh cầu thận do đái tháo đường Trên một bệnh nhân bị HCTH có căn nguyên ĐTĐ typ II. trên 13 vi cầu khảo sát được, số vi cầu bị xơ hóa khá cao, 6 vi cầu xơ hóa hoàn toàn, 2 vi cầu xơ hóa từng phần, các cầu thận phần lớn đều tăng sinh chất căn bản gian mô, dày màng đáy, nhiều mao mạch của cuộn cầu thận giãn rộng sung huyết tạo thành những vi phình mạch. Các tiểu động mạch thành dày, hyalin hóa. MDHQ cho thấy lắng đọng IgG mạnh (3+) dạng sợi ở mao mạch, bắt yếu (1+) với IgM, Fibrinogen và IgA. Kết quả cũng dương tính với cả hai loại chuỗi nhẹ Kappa và Lambda nên loại trừ bệnh cầu thận do lắng đọng chuỗi nhẹ (13, 16). Bệnh cầu thận do lắng đọng amyloid: Cả hai trường hợp bệnh nhân nam, đặc điểm mô học là tăng sinh gian mô, dương tính khi nhuộm Congo Red. Một trường hợp có tổn thương viêm OTMK và xơ hóa nhẹ ở ống thận. Trường hợp còn lại có lắng đọng Congo Red ở ống thận. Cả hai trường hợp âm tính với C3 và C1q, các kháng thể còn lại đều dương tính mức độ vừa và yếu. BÀN LUẬN Một vài so sánh với số liệu từ các báo cáo trong nước và quốc tế Viêm thận do lupus Về phân bố theo nhóm Trong kết quả nghiên cứu của Mai Lê Hòa (2008), với 19 trường hợp viêm thận do lupus/70 trường hợp bệnh lý cầu thận, không có trường hợp nhóm VI nào(22). Trong 38 bệnh nhân viêm thận lupus của Trần Văn Vũ, kết quả cũng tương tự đối với nhóm IV nhưng lại không có bệnh nhân nào thuộc nhóm V(35). Ở các tác giả khác, tỷ lệ nhóm IV cũng chiếm nhiều nhất và tỷ lệ nhóm V thấp hơn. Sự khác biệt này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả này nhiều hơn và đối tương nghiên cứu rộng hơn bao gồm tất cả các bệnh nhân bị viêm thận do lupus mà không phải tập trung vào các bệnh nhân bị HCTH như trong nghiên cứu này. Các loại tổn thương Các trường hợp tổn thương liềm bao gồm liềm tế bào, liềm sợi tế bào và liềm sợi. Sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương liềm giữa các nhóm viêm thận không có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm 2. Hầu hết các nhóm viêm thận đều kèm theo tổn thương OTMK nhưng với tỷ lệ khác nhau, trong đó nhóm IV có tỷ lệ tổn thương OTMK nhiều nhất và cùng với nhóm VI có tổn thương OTMK nặng nhất gồm teo OT, viêm và xơ hóa MK. Các nhóm khác cũng có tổn thương nhưng với tỷ lệ ít hơn và mức độ nhẹ hơn. Chỉ có 2 trường hợp nhóm V và 1 trường hợp nhóm IV là không kèm tổn thương trên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm 2. Điều này cũng phù hợp với y văn và kết quả nghiên cứu của Cameron JS(8,13). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 136 Chỉ số hoạt động Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy các nhóm viêm thận nặng thì có chỉ số hoạt động và mạn tính cao phù hợp với y văn(3,4,25,32). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm 2. Đặc tính "full house"(13,28) được ghi nhận trong 18/20 trường hợp, bắt mạnh với hầu hết các kháng thể. Theo Cameron JS, đặc tính này gặp ở ¼ bệnh nhân viêm thận do lupus và hầu như không bao giờ gặp ở các bệnh khác(7,8). Trong nghiên cứu này, đặc tính trên có tỷ lệ cao hơn có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều tập trung vào tất cả các bệnh nhân bị HCTH do lupus. 19 trường hợp xơ chai khu trú từng phần (XCKTTP) XCKTTP được xác định qua khảo sát mẫu sinh thiết dưới hiển vi quang học sau nhuộm thường quy. Căn nguyên của một số tổn thương này được phát hiện với sự hỗ trợ của MDHQ (IgA, BCTM)(1,5,11,13,14,16,22,23,30,31) 4 trường hợp viêm cầu thận tăng sinh màng (VCTTSM) Số trường hợp VCTTSM khi quan sát dưới kính hiển vi quang học và sau đó dưới kính hiển vi huỳnh quang không thay đổi: 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5.88%. Kết quả này cũng gần giống với kết quả của Hà Phan Hải An (15). Kết quả của 3 trường hợp bắt huỳnh quang cũng gần giống với kết quả nghiên cứu của Johnson RJ (17). 10 trường hợp bệnh cầu thận IgA Trong 10 trường hợp bệnh cầu thận IgA, dưới kính hiển vi quang học, 5 trường hợp có đặc điểm của VCTTSGM, 1 trường hợp BCTTT và 4 trường hợp XCKTTP. Tỷ lệ bệnh 14.7% cũng nằm trong phạm vi kết quả của các tác giả khác(9,12). Tất cả các trường hợp đều bắt IgA nổi trội ở gian mô, kèm theo bắt rải rác ở thành mao mạch. Bên cạnh đó, IgG và IgM cũng bắt ở mao mạch và gian mô nhưng mức độ luôn luôn yếu hơn IgA (từ 1+ → 2+). Đặc điểm này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Tomino Y năm 1988(34). Một tiến bộ trong hạ thấp tỷ lệ bệnh cầu thận tối thiểu (BCTT) Trước đây chẩn đoán BCTTT, thật ra là bệnh vi cầu thận với tổn thương tối thiểu khảo sát dưới kính hiển vi quang học, sau nhuộm thường quy (HE, PAS, Trichrome) có tỷ lệ tương đối cao. Kết quả nghiên cứu của Hà Phan Hải An cũng cho thấy có sự thay đổi tương tự (15). KẾT LUẬN Khoa GPB/BVNDGĐ được trang bị phương tiện thực hiện MDHQ từ năm 2005. Từ đó đến nay, sự hỗ trợ mới này đã đóng góp rất nhiều trong việc truy tìm căn nguyên của một số tổn thương mà chúng tôi trước đây không làm được. Qua đó, chiến thuật điều trị đã trở nên chính xác và hữu hiệu hơn, tiên đoán diễn tiến bệnh rõ nét hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alper CE (2004), “The Kidney”. In Vinay Kumar, Abul Abbas, Nelson Fausto (editor): Robbins and Cotran’s Pathologic Basis of diseases, 7th edition, W.B. Sauders Company, p. 930-996. 2. Antonovych TT, Mostofi FK (1980), “Atlas of kidney biopsies”, Armed forces institute of pathology, Washington, D.C. 3. Appel GB, D’Agati V (2001), "Lupus Nephritis", Massry & Glassock’s textbook of nephrology, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, p. 777-786. 4. Austin III HA (1994), “Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data”, in Kidney international, Vol.45, p. 544-550. 5. Bonilla-Felix M (1999), “Changing pattern in the histopathology of idiopathic nephrotic syndrome in children”, Kidney international, vol.55, p.1885-1890. 6. Brady HR, O’Meara YM, Brenner BM (1998), “The Major Glomerulopathies”, in Harrison’s principles of internal medicine”, 14th edition, Mc Grawn – Hill, p. 1536-1545. 7. Cameron JS (1997), “Systemic lupus erythematous”, in Nielson EG, Couser WG (editor): Immunologic renal disease, Philadenphia, Lippincott-Raven, p. 1055-1094. 8. Cameron JS (1999), “Lupus Nephritis”, Journal of the American Society of Nephrology, 10, p. 413-424. 9. Chen A (1988), “IgA nephropathy and nephrotic syndrome”, Nephron 50, p. 173-174. 10. Churg J, Bernstein J, Glassock RJ (1994), “Renal disease: Classification and atlas of glomerular diseases”, Second edition, Igaku – Shoin, p. 45-87. 11. D’ Agati V (2003), “Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis”, Seminars in nephrology, Vol 23, No 2 (March), p. 117-134.