Căng da mặt giữa có cố định bằng dụng cụ tự tiêu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 63 CĂNG DA MẶT GIỮA CÓ CỐ ĐỊNH BẰNG DỤNG CỤ TỰ TIÊU Lê Hành* TÓM TẮT Mục tiêu: Tình trạng lão hóa vùng mặt thường có những biểu hiện sớm ở vùng giữa mặt. Vì cấu trúc giải phẫu khá phức tạp của vùng này cũng như là vùng diễn cảm nhiều nhất của khuôn mặt nên chống lão hóa vùng giữa mặt luôn là một thách thức. Có nhiều phương pháp từ đơn giản đến phức tạp đã được thực hiện nhằm cải thiện các nét già nua. Nhưng mỗi phương pháp đều có những mặt mạnh yếu riêng. Bài này nêu kinh nghiệm về kỹ thuật căng da mặt giữa mặt dưới cốt mạc trực tiếp tăng cường bằng một kỹ thuật treo và cố định mô đơn giản. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân là các đối tượng có những biểu hiện lão hóa vùng mặt được nhập viện mổ từ tháng từ tháng 6/2009 đến 01/2011. Phương pháp phẫu thuật được mô tả chi tiết. Bệnh nhân được mổ treo vùng gò má, giữa mặt với Endotine Ribbon và Midface ST 4.5. Phương pháp mổ chủ yếu là căng da giữa mặt, một số trường hợp dùng những phương pháp căng da mặt khác. Kết quả: Có tất cả 31 trường hợp căng da mặt có sử dụng dụng cụ tự tiêu Endotine Ribbon và Midface ST 4.5. 15 trường hợp là phẫu thuật căng da giữa mặt đơn thuần và 16 trường hợp khác được thực hiện phối hợp với các kỹ thuật khác, nhiều nhất là kỹ thuật căng da mặt cổ. Những biểu hiện của lão hóa vùng mặt như đuôi cung mày, góc ngoài mắt, gò má sa thấp; nếp mũi má, nếp dưới ổ mắt, nọng hàm đều được cải thiện rõ rệt. Chỉ căng giữa mặt đơn thuần, phẫu thuật hoàn tất dưới 1 giờ. Không biến chứng quan trọng nào đuọc ghi nhận. Không có trường hợp nào được mổ lại. Kết luận: Phẫu thuật căng giữa mặt dưới cốt mạc và treo nếp mũi má có sử dụng Endotine là một phẫu thuật đơn giản, hiệu quả, dễ học và dễ thực hiện. Từ khóa: Lão hóa vùng mặt, căng da mặt, căng da giữa mặt, dụng cụ cố định tự tiêu. ABSTRACT MIDFACE LIFT AND FIXATION BY RESORBABLE ENDOTINE DEVICE Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 63 - 67 Objective: The aging face has early manifestations at the mid-face. There are many attempts to address to the age-related changes to the mid-face, both surgically or non-surgically. Every method has its weak points and method of fixation is an important step to secure the final result. This paper presents our experiences with midface subperiosteal lift combined with the fixation by using Endotine Ribbon và Midface ST 4.5. Methods of study: Patients: Women having symptoms of ageing of faces who underwent face lifting in hospital fron June 2009 to January 2010. The surgical technique: is shown in details. Main techniques are midface-lift and cervico-facial facelift. Endotine Mid-face ST 4.5 and Ribbon Endotine have been used. Results: 31 patients have been operated on from June 2009 to Jan 2011. 15 of these cases were isolate midface-lift procedure, 16 other were cervicofacial face-lift. One pair Endotine Mid-face ST 4.5 and 30 pairs of Ribbon Endotine have been used. Aging signs such as ptosis of tail of eye-brow, lateral canthus, pronounced nasolabial flods, tear-trough, mandibular jowlswere effectively corrected. It takes no more than 1 hours for a * Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Bệnh Viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Hành ĐT: 0913909426 Email: drlehanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 64 simple midface lift. No complications was noted. No surgical revision. Conclusions: Mid-face lifting using endotine device is simple, effective, safe technique for facial rejuvenation. Key words: Ageing face, facial rejuvenation, face lift, rhytidectomy, mid-face lift, resorbable fixation device. Lão hóa khuôn mặt thường biểu hiện sớm nhất bởi sự sa xệ của mô mềm bên mặt. Ở 1/3 trên mặt, biểu hiện là sự xuống thấp của đuôi cung mày, góc ngoài mắt, hình thành nếp nhăn “chân chim”; ở vùng giữa mặt, khối mỡ gò má gò má sa xệ nên gò má mất độ nhô, tăng chiều cao mi dưới làm lộ rõ vùng lõm dưới mi, nếp mũi má sâu hơn và xuất hiên nọng hàm ở vùng 1/3 dưới mặt. Dây chằng gò má và ổ mắt bị yếu đi là nguyên nhân quan trọng của sự lão hóa(4). Hậu quả là túi mỡ gò má sẽ sa xuống dưới và vào trong làm xuất hiện (1) chỗ lõm xéo góc ra sau và xuống dưới ở giữa gò má và nếp mỡ của nếp mũi má, chỗ hổng này được gọi là chỗ khuyết của gò má, (2) sự tạo thành nếp mỡ ở phía trên dây chằng của nếp mũi má làm nếp này trở nên sâu hơn và (3) và lộ rõ nọng hàm. Sự đầy đặn của gò má là biểu hiện của sự trẻ trung, vì vậy, nét mặt của bệnh nhân trở nên buồn bã, già và mệt mỏi(2). Một thay đổi về giải phẫu học quan trọng nữa xảy ra là sự yếu đi của dây chằng ổ mắt. Túi mỡ gò má trên những người trẻ nằm ở vị trí của bờ dưới ổ mắt, được treo bởi dây chằng ổ mắt. Dây chằng này yếu đi, túi mỡ sa xuống dưới dẫn đến tình trạng thiếu mô nâng đỡ bờ dưới ổ mắt, hình thành hõm dưới ổ mắt hay là “dòng lệ”. Vùng lõm này nằm ngay dưới vùng lồi của nhãn cầu và mỡ ổ mắt nên dễ thấy và làm lộ rõ túi mỡ ở mi dưới. Hiện tượng này tạo ra sự biện dạng 2 đường đặc trưng của sự lão hóa vùng ổ mắt và giữa mặt(5). Sự mất khối lượng của vùng giữa mặt cũng làm nặng thêm hình ảnh lão hóa. Do đó có nhiều bác sĩ đã dùng kỹ thuật cấy mỡ hay đặt vật cấy ở gò má hay dưới gò má để sửa chữa tình trạng này. Nhưng những phẫu thuật này vẫn có những vấn đề còn được đặt ra, cũng như còn những biến chứng. Cuối cùng, cơ gò má lớn và cơ gò má nhỏ treo hệ thống dây chằng và cơ của vùng giữa mặt. Hệ thống này yếu đi và làm chảy xệ hệ cơ cùng với những túi mỡ, dây chằng của nó dẫn đến hậu quả là sa góc miệng, lộ rõ nếp má cằm, nọng hàm(4). Trong gần 25 năm qua, nhiều kỹ thuật “căng da mặt’ đã được thực hiện nhằm kéo căng và làm đầy vùng giữa mặt(1). Những kỹ thuật này, mặc dù rất hữu ích nhưng muốn có được hiệu quả thì đòi hỏi mổ lớn, bóc tách rộng (mổ hở hay nội soi). Những kỹ thuật ít xâm lấn thường chỉ điều trị được một phần của tình trạng lão hóa giữa mặt mà thôi. Kỹ thuật treo bằng chỉ tuy ít xâm lấn và ít gây thương tổn nhưng kết quả không bền. Vẫn còn phải tìm kiếm những giải pháp khác tác động đến toàn bộ các bệnh lý lão hóa của vùng mặt, như di chuyển khối lượng, treo dây chằng và túi mỡ hay treo cơ(9). Gần đây, một cách cố định mới với những dụng cụ treo và cố định có móc (Endotine) đã giúp phát triển một kỹ thuật chống lão hóa ít xâm lấn, đơn giản, thực hiên nhanh chóng mà tác động khá đồng bộ trên những cấu trúc bị lão hóa của vùng giữa mặt. Thời gian hậu phẫu tương đương với các kỹ thuật treo bằng chỉ mà thôi. ĐỐI TUỢNG PHUƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là những người trung niên có những nét lão hóa biểu hiện trên vùng mặt. Thường là phụ nữ. Một số nhỏ bệnh nhân còn trẻ nhưng có những nét già bẩm sinh như đuôi cung mày, góc mắt ngoài sa thấp. Vật liệu Coapt Endotine Mid-face và Coapt Endotine Ribbon của công ty Coapt Technologié, Paolo Alto, Califỏnia. Là những dụng cụ tự tiêu, cấu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 65 tạo bằng L-lactide/glycolide. Thời gian bị hấp thu hoàn toàn khoảng 8-10 tháng. Hình 1: Endotine Midface ST Hình 2: Endotine Ribbon Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật được thực hiện dưới cái nhìn trực tiếp, ít khi cần đến nội soi. Đường rạch da khoảng 2-3cm phía sau đường chân tóc vùng thái dương và thẳng góc với đường nối từ cánh mũi đến góc mắt. Cần tạo một đường rạch da đủ dài, trung bình 4cm sâu đến cân mạc thái dương sâu.. Có thể rạch da hình thoi để lấy bớt da thừa trước. Dùng dụng cụ bóc tách khỏe và cong nhẹ để bóc tách dần về phía trong, trước và phía dưới, lúc nào cũng giữ khoảng bóc tách sát cân mạc thái dương sâu. Có thể dùng đèn đầu hay 1 banh có nguồn dẫn sáng để tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên. Tĩnh mạch tiền tiêu được xác định và đốt nếu cần. Việc bảo tồn tĩnh mạch này làm giảm phù nề mô mềm bên mặt sau mổ. Làm rộng khoảng bóc tách trên cung gò má cho đến nhánh thứ nhì của tĩnh mạch và thần kinh gò má-thái dương, giữ các cấu trúc này. Dùng bóc tách dưới cốt mạc để bóc tách trên xương gò má. Với xúc giác và nhìn trực tiếp, phẫu thuật viên nâng cốt mạc của vùng gò má và 1/3 trong của cung gò má lên. Ở vùng gò má, cần cẩn thận, bóc tách từ từ, dùng 1 ngón tay của bàn tay trái sờ và định vị lỗ dưới ổ mắt, bóc tách đến bó mạch thần kinh dưới ổ mắt nhẹ nhàng bằng cách nâng mô mềm lên thì sẽ không gây tổn thương cho dây thần kinh. Tiếp tục bóc tách xuống phía dưới, kiểm soát bằng nhìn trực tiếp và sờ vùng cân mạc cơ nhai bằng cách đưa qua lại từ từ dụng cụ bóc tách. Vùng bóc tách có thể thực hiện càng xa vào phía trong càng tốt, thường là cho đến nếp mũi má. Kiểm tra lại khoảng bóc tách và cắt các dây chằng trước góc ngoài mắt bằng kéo ở trong vùng dưới cốt mạc. Động tác này làm rộng khoảng bóc tách để có thể luồn dụng cụ cố định vào. Dụng cụ cố định được bọc bởi 1 bao plastic. Toàn bộ phức hợp được đưa vào trong hố mổ. Phần có gai đặt sát vào bờ ngoài của nếp mũi má, rút bao che chở ra rồi ấn mạnh để cài mô mềm vùng má vào trong dụng cụ. Kéo mạnh phần đuôi của dụng cụ về phía thái dương, chúng ta đã treo được mô mềm của vùng mặt lên trên và ra sau. Thông thường, dụng cụ càng ở xa nếp mũi má thì sự treo càng ít hiệu quả. Ngược lại, dụng cụ càng ở gần nếp mũi má thì hiệu quả của sự treo càng tăng và hướng treo càng thẳng đứng. Một số tác giả rạch thêm đường trong miệng để kiểm soát chỗ bám của dụng cụ. Đường rạch này giúp để điều chỉnh lại vị trí của endotine nếu đặt sai. Trong khi kéo căng đuôi dụng cụ về phía trên và ra sau, dùng chỉ không tiêu để cố định vào cân mạc thái dương sâu. Kéo mặt cắt của mạc thái dương nông ra sau và lên trên và khâu vào cân mạc thái dương sâu. Khi sử dụng endotine ribbon, chúng tôi cắt rời, lấy một đoạn khoảng 6 gai. Đoạn này được khâu cố định vào cân thái duơng sâu ở vị trí 2cm phía trên và song song với ribbon chính. Phần này rất có ích, giúp treo mô mềm vùng thái duơng (góc ngoài mắt, đuôi cung mày hiệu quả hơn nhiều. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 66 Khi mổ kết hợp với phẫu thuật căng da mặt, phần 1/3 dưới mặt được căng trước theo kỹ thuật căng SMAS. Đường rạch da nối tiếp lên vùng thái dương và phần mặt trên cung gò má được xử lý bằng phẫu thuật căng giữa mặt dưới cốt mạc có dùng endotine. Có thể kết hợp luôn với phẫu thuật căng da trán. Trong trường hợp này, endotine forehead 3.5 hay 3.0 được dùng để cố định vạt da trán vào xương trán. KẾT QUẢ Từ tháng 6 năm 2009 đến 1/2011, chúng tôi thực hiện được 51 phẫu thuật, 24 phẫu thuật đơn thuần và 27 phẫu thuật phối hợp, nhiều nhất là căng da mặt. 8 bệnh nhân kèm theo cắt mí mắt dưới; 5 bệnh nhân kèm theo căng da trán nội soi, 4 bệnh nhân kèm treo cung mày trực tiếp. Phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Thời gian mổ căng giữa mặt đơn thuần khoảng 1 giờ. Dẫn lưu được đặt từ vết mổ vào gần nếp mũi má. Được rút sau 24 giờ. Ít sưng nề vùng mặt sau mổ. Cắt chỉ sau 8 ngày. Không có bệnh nhân nào cần mổ lại để chỉnh hay lấy implant ra. Không biến chứng thần kinh vận động hay cảm giác. Không biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu. Năm trường hợp sờ thấy endotine qua da gây cảm giác khó chịu. Nhất là trên những bệnh nhân có da đầu mỏng. Cải thiện được những dấu lão hóa. Đại đa số bệnh nhân hài lòng với kết quả sau mổ. BÀN LUẬN Do cơ chế lão hóa của vùng giữa mặt đã được làm sáng tỏ nên những kỹ thuật và dụng cụ hỗ trợ trong việc nâng treo vùng mặt được triển để có kết quả tốt hơn. Phẫu thuật căng da mặt dùng SMAS thường không giải quyết tốt sự sa xệ của khối mỡ giữa mặt biểu hiện rõ nhất bởi một nếp mũi má sâu. Để cải thiện nếp mũi má, phải dùng phương pháp căng da mặt lớp sâu(6,8). Đây là một phẫu thuật lớn, bóc tách đến dưới các cơ gò má lớn và gò má nhỏ để giải phóng khối mỡ. Tuy kết quả có khá hơn phẫu thuật căng SMAS nhưng thời gian phẫu thuật dài hơn và khả năng gặp biến chứng thần kinh cũng cao hơn. Chúng tôi tin rằng kỹ thuật căng giữa mặt, dưới màng xương có phối hợp với Coapt Endotine là một bước tiến đầy tiềm năng(7). Khi dùng endotine, các móc của dụng cụ được đưa sâu vào mặt dưới của khối mỡ vùng má, tận rãnh mũi má và kéo căng mạnh mẽ lên trên, ra sau. Kết hợp với khoảng bóc tách đầy đủ mô mềm vùng má ra khỏi xương gò má và xương hàm trên phẫu thuật có thể giải quyết đồng thời vừa treo lượng mỡ sa xệ vào vùng gò má để tăng khối lượng, vừa treo túi mỡ, dây chằng và cơ. Trước khi có endotine, việc cố định mô mềm mặt được thực hiên bằng các mối chỉ khâu và kéo căng. Tiết diện của sợi chỉ rất nhỏ nên mô mềm chỗ bám bị cắt dần, hậu quả là lực căng bị triệt tiêu, vùng mặt sa xệ trở lại nhanh. Với endotine, lực treo tác động trên nhiều gai lớn, phân tán đều, không gây tổn thương mô nên ổn định hơn nhiều. Những kết quả sau phẫu thuật được ghi nhận như sau: - Khối gò má được nâng cao về phía trên và phía sau. Rõ nhất là nâng về phía trên. Túi mỡ gò má được treo lại, làm giảm tình trạng hõm và 2 đường của gò má. - Tăng được khối lượng ở vùng má và làm đầy chỗ lõm ổ mắt và gò má. - Nếp mũi má mờ đi. - Nếp nhăn miệng và túi mỡ gò má cũng giảm một phần. Endotine midface ST được thiết kế thành một chùm 5 móc ở đầu xa (Hình 1). Lực kéo tác động trên endotine sẽ làm dãn nếp mũi má và dồn khối mỡ gò má lên trên, tăng độ nhô của gò má. Endotine ribbon là một dãy 17 cặp móc gắn trên một phiến mỏng dài 15cm (Hình 2). Thiết kế này giúp phân tán lực tác động trên mô mềm vùng má và căng hiệu quả hơn đối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 67 với phần ngoài gò má. Ribbon thích hợp hơn trên những khuôn mặt có gò má cao sẵn. Còn endotine midface nên dùng cho những gò má phẳng, thiếu khối lượng. Chúng tôi sử dụng ribbon nhiều hơn. Lý do thứ nhất là đa số người á đông đã có gò má cao; thứ hai là có thể cắt bớt một đoạn ribbon khoảng 6 hàng gai đưa gắn vào cân mạc thái dương sâu ở vị trí 2cm cao hơn ribbon chính. Phần này dùng để căng rất tốt da vùng thái dương, góc ngoài mắt và đuôi mày. Thứ ba là ribbon nhiều công dụng hơn. Thứ tư là giá ribbon nhẹ hơn. Trong phẫu thuật dùng endotine phối hợp với căng da mặt cổ, vùng giữa mặt được căng hiệu quả hơn nhiều và thời gian mổ được rút ngắn. Bệnh nhân có thể mổ dưới gây mê hoặc gây tê. Do vị trí cố định của các thần kinh cảm giác nên gây tê vùng rất có hiệu quả. Endotine có thể sờ thấy dưới da trong một số các trường hợp. Trong những trường hợp này, nên đặt endotine cao hơn, thiên về vùng đính và nơi xương sọ tương đối phẳng. Triệu chứng này sẽ biến mất sau khoảng 6 tháng, thời điểm endotine tự tiêu. Do tính đơn giản và hợp lý của phẫu thuật cũng như cấu tạo của endotine, việc đào tạo để dùng endotine không khó khăn. Cần nắm vững giải phẫu học vùng bên mặt và thao tác thận trọng, chính xác. Kỹ thuật này có lợi điểm đặc biệt trên một vài nhóm bệnh nhân. Bệnh nhân còn trẻ, chỉ bị lão hóa đơn thuần ở vùng giữa mặt thường không muốn chịu một phẫu thuật căng da mặt kinh điển. Đối với nhóm bệnh nhân ở tuổi trung niên hay già hơn thì lợi điểm là có thể phối hợp kỹ thuật này với kỹ thuật căng da mặt kinh điển để tăng hiệu quả lâu dài. Ngoài ra, phẫu thuật này có thể dùng như 1 phẫu thuật tăng cường cho phẫu thuật căng da mặt trước đó. Đối với tất cả các nhóm tuổi đều có thể phối hợp căng giữa mặt với những biện pháp hỗ trợ khác như cấy mỡ hay chích các chất làm đầy, RF, hay trẻ hóa da bằng Laser. Ngoài ra, cắt mí mắt và treo cung mày là 2 phẫu thuật có thể phối hợp với căng giữa mặt để đem lại cho bệnh nhân một kết quả hoàn hảo hơn. Các dạng Endotine khác cũng đã được chế tạo hỗ trợ tốt cho phẫu thuật căng da trán, căng da mặt 1/3 dưới, căng vùng cổ Trong phẫu thuật nội soi căng da trán, căng da trán thái dương thì endotine forehead là không thể thay thế. Tất cả các kiểu cố định vạt da trán dựa trên các mối chỉ treo đều không giữ được kết quả phẫu thuật lâu dài. Trước khi có endotine, đa số phẫu thuật viên đã trở lại phẫu thuật căng da trán hở theo đường bi-coronal. Chính endotine đã đảm bảo sự cố định tốt vạt da trán và đã đưa phẫu thuật căng da trán nội soi trở lại vị trí của mình. KẾT LUẬN Tóm lại, kỹ thuật căng giữa mặt có sử dụng endotine là một phương pháp trẻ hóa vùng giữa mặt an toàn, hiệu quả, dễ học tập, dễ phối hợp với những phương pháp khác, có thể xem phẫu thuật này như một phương pháp ít xâm lấn mà có kết quả rất cao. Tất cả bệnh nhân đều hài lòng và kết quả ổn định trong một thời gian dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham R, DeFata R (2009) Thread lift for facial rejuvenation. Arch. Facial Plast Surg Vol 11: 178-183. 2. Barton FE. (1992 Rhytidectomy and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg; 90:601. 3. Freeman MS (1993) Lifting the malar fat pad for correction of prominent nasolabial fols Plast. Reconstr. Surg 91; 463-474. 4. Furnas D. (1989 The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg.;83:11. 5. Gassner H, Rafii A, Young A. (2008). Surgical anatomy of the face. Arch. Facial Plast Surg Vol 10: 9-15. 6. Hamra ST. (1990 The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg; 86:53. 7. Heffelfinger R, Blakwell KE, Raunsley J (2007 A simplified approach to midfaca aging. Arch. Facial Plast Surg Vol 9 Jan/Feb 48-55. 8. Jacono AA, Stong BC. (2010). Anatomic comoparison of the deep plane face lift and the Trastemporal Midface lift. Arch. Facial Plast Surg Vol 12: 339-341. 9. Namazie A, Alum D, Keller GS.(2002). Current techniques in Midface lifting. Facial Plast Surg Clin North Am 10: 53-62.