Cắt dạ dày bán phần nạo hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày tiến triển

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 129 CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN NẠO HẠCH VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN Đỗ Minh Hùng*, Dương Bá Lập* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt dạ dày nạo vét hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được xem là một lựa chọn điều trị lý tưởng. Gần đây, có những báo cáo so sánh giữa phẫu thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật mở điều trị ung thư dạ dày tiến triển cho kết quả tương đương về mặt ung thư học. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng làm sạch ung thư bằng phẫu thuật cắt bán phần dạ dày nạo hạch mở rộng với nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 7/07 – 6/11 có 23 trong số 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày có nội soi hỗ trợ bởi 1 ê kíp phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo hiệp hội ung thư thế giới (UICC) và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản lần thứ 7. Kết quả: Có 13% trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 56,5% trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3), và 30,5% trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Số hạch trung bình nạo được là 18 ± 2,9 hạch. Mặt cắt trên u trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm, 100% trường hợp mặt cắt trên và dưới u không có có tế bào ung thư. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình là 185,6 ± 36,8 phút, lượng máu mất trung bình là 83 ± 16 ml, và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,6 ± 0,5 ngày. Có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ (4,3%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 ± 10,7 tháng. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch có thể thực hiện an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết quả xa, cần tiếp tục nghiên cứu thêm các kết luận đánh giá có tính tin cậy hơn. Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nạo hạch, ung thư dạ dày tiến triển. ABSTRACT LAPAROSCOPY-ASSISTED DISTAL GSTRECTOMY WITH LYMPHADECTOMY FOR ADVANCED GASTRIC CANCER Do Minh Hung, Duong Ba Lap * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 129 – 136 Background: laparoscopy-assisted gastrectomy with lymphadectomy has become an ideal option for the treatment of early gastric cancer. Recently, reports of laparoscopy-assisted gastrectomy with extended lymphadectomy for advanced gastric cancer have shown oncologic equivalence to the open technique. This study was performed to verify the technical feasibility, safety and oncologic efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy with extended lymphadectomy for advanced gastric cancer Materials and methods: From July 2007 to June 2011, 30 patients were performed laparoscopy-assisted gastrectomy by a single surgeon. Of the 30 patients, laparoscopy-assisted distal gastrectomy with lymphadecctomy for advanced gastric cancer was performed in 23 cases. Gastric cancer cases were analyzed according to the American Joint Committee on Cancer classification (seventh edition). Results: 13% patients were T2, 56.6% patients were T3, and 30.5% patients were T4a in terms of depth of  Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495 Email: dominhhung@rocketmail.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 130 invasion. The mean number of retrieved lymph nodes were 18 ± 2.9. The mean proximal resection margins were 6.1 ± 1.6 cm. There was no open conversion. The mean operating time was 185.6 ± 36.8 min, the mean blood loss was 83 ± 16 ml, and the average length of post-operative was 7.6 ± 0.5days. There was a wound infection. Median duration of follow-up was 16.4 ± 10.7 months. Conclusion: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for advanced gastric cancer appears to be a feasible and safe procedure. A large‐scaled prospective randomized trial with advanced gastric cancer patients should be conducted to confirm the benefit of LADG. Keywords: Laparoscopy, gastrectomy, lymphadenectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới(13,32) với phẫu thuật vẫn là vũ khí chủ lực điều trị cho bệnh lý này(32). Phẫu thuật cắt dạ dày hỗ trợ nội soi đến nay đã được thực hiện ngày càng nhiều ở các trung tâm trên thế giới nhưng chủ yếu cho những ung thư giai đoạn sớm. Cắt dạ dày nội soi nạo hạch được chấp thuận rộng rãi ở một số nước Châu Á như Nhật, Hàn, Trung Quốc và một vài trung tâm ở Châu Âu(29). Những năm gần đây, vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm có những thuận lợi về mặt an toàn, làm sạch ung thư, ít xâm hại và kết quả tương đương về tỉ lệ sống 5 năm so với mổ mở(5,8,19,22,23,27,28,33). Tuy nhiên, các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tiến triển chưa nhiều, vẫn còn những bàn cãi về phẫu thuật theo đúng yêu cầu về mặt ung thư. Gần đây, có những báo cáo so sánh giữa phẫu thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật mở điều trị ung thư dạ dày tiến triển cho kết quả khả quan về tính an toàn, dễ thực hiện, mức độ làm sạch ung thư(6,7,9,18,23,25,31,32). Tỉ lệ tái phát không khác biệt trong nhóm phẫu thuật nội soi và mổ mở cho cả ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển(14,27).Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư chỉ thực hiện được ở vài trung tâm(2,20,30). Khi kinh nghiệm phẫu thuật nội soi được nâng cao, trang thiết bị dụng cụ đầy đủ chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi để điều trị các trường hợp ung thư dạ dày tiến triển. Nghiên cứu này nhằm mục đích kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng làm sạch ung thư bằng phẫu thuật cắt bán phần dạ dày nạo hạch mở rộng với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, mô tả lâm sàng. Đối tượng là các trường ung thư dạ dày vào bệnh viện Bình Dân mà chúng tôi trực tiếp phẫu thuật. Chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân có ung thư dạ dày ở 1/3 giữa và 1/3 dưới, bướu chỉ hạn chế ở thanh mạc, chưa có di căn đại thể ở gan và phúc mạc trên phim CT scan và khi thám sát nội soi. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo hiệp hội ung thư thế giới (UICC) và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản lần thứ 7(3). Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10-mm ở rốn cho camera, 1 trocar 10-mm ở hạ sườn trái đường nách trước, 2 trocars 5-mm ở đường nách trước phải và trái ở mức ngang rốn. Chúng tôi thực hiện nạo vét hạch theo hướng dẫn của Hội Ung Thư Nhật Bản (JGCA), phiên bản tiếng Anh, lần 2, lần 3(10,12). Chúng tôi thực hiện nạo hạch kiểu D1+α (D1 + nhóm hạch 7), D1+β (D1+ nhóm hạch 7,8,9) và D2 tùy vị trí sang thương chính (bảng 1). Phẫu tích lấy toàn bộ mạc nối lớn bắt đầu từ giữa đi sang góc gan, sau đó phẫu tích sang trái lên tới cực trên của lách phía bờ cong lớn lấy toàn bộ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 131 nhóm hạch 4d, 4sb. Phẫu tích thấy rõ các tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đại tràng giữa, vị mạc nối phải lấy nhóm hạch 14v; phẫu tích nhóm hạch mạch máu vị mạc nối phải tận gốc lấy nhóm hạch 6. Tiếp theo chúng tôi cắt lá mạc nối vị-gan phẫu tích vùng rốn gan lấy nhóm hạch 12a. Nhóm hạch mạch máu vị phải số 5 được lấy sát gốc. Cắt tá tràng dưới môn vị khoảng 1-2cm bằng stapler Echelon 60. Phẫu tích lấy nhóm hạch mạch máu vùng đầu tụy 11p, vị trái 7, thân tạng 9, và gan chung 8. Phẫu tích theo cột trụ phải cơ hoành lên thực quản- dạ dày lấy hết nhóm hạch 1, 3a, 3b. Mở 1 đường thượng vị 4-5cm, đưa toàn bộ phần dưới dạ dày mang u cùng mạc nối lớn, hạch ra ngoài. Cắt dạ dày trên u, nối vị tràng kiểu Billroth II được thực hiện ngoài ổ bụng. Bảng 1 Vị trí u Nhóm hạch cần nạo Phần ba giữa 1,3,4d,4sb,5,6,7,8,9,11p,12a Phần ba dưới 1,3,4d,5,6,7,8,9,11p,12a,14v KẾT QUẢ Từ 7/07 – 6/11 có 23 trong số 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày có nội soi hỗ trợ. 7 bệnh nhân loại khỏi nhóm nghiên cứu gồm các trường hợp không liên lạc được, hoặc được cắt toàn phần dạ dày nội soi. Trong số 23 bệnh nhân có 11 nam (47,8%), 12 nữ (52,2%), với tuổi trung bình 54,3 ± 12,3. Sang thương chính nằm ở tiền môn vị trong 1 trường hợp (4,3%), ở hang vị 22 trường hợp trong đó 8 trường hợp ở mặt trước (34,8%), 10 ở bờ cong nhỏ (43,5%), và 4 ở phía bờ cong lớn (117,4%). Kích thước u trung bình là 2,5 ± 1,3 cm (0,5-5). Sang thương đại thể dạng chồi có 2 trường hợp (8,7%), 10 trường hợp dạng loét (43,5%), 8 trường hợp loét thâm nhiễm (34,8%), và 3 thâm nhiễm lan tỏa (13%). Có 6 trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao (26,1%), 5 biệt hóa vừa (21,7%), và 12 biệt hóa kém (52,2%). Theo phân loại UICC7, có 3 (13%) trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 13 (56,5%) trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3), và 7 (30,5%) trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Số hạch trung bình nạo được là 18 ± 2,9 hạch (12-24), với hạch di căn trung bình 2,5 ± 1,9 hạch (0-7). Đánh giá giai đoạn sau phẫu thuật theo UICC7, có 1 trường hợp Ib (4,3%), 1 trường hợp IIa (4,3%), 9 trường hợp IIb (39,1%), 10 trường hợp IIIa (43,5%), và 2 trường hợp giai đoạn IIIb (8,7%). 100% mặt cắt trên và dưới u không có có tế bào ung thư. Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng bệnh học Đặc điểm giá trị Giới nam/nữ 11/12 Tuổi (năm) 54,3 ± 12,3 (32-78) Vị trí u dưới/giữa 9/14 Kích thước u 2,5 ± 1,3 (0,5-5) Loại Borrmann 1/2/3/4 2/10/8/3 Loại mô học cao/vừa/kém 6/5/12 Xâm lấn theo chiều sâu T2/T3/T4a 3/13/7 Số hạch nạo được 18 ± 2,9 (12-24) Số hạch di căn 2,5 ± 1,9 (0-7) Giai đoạn TNM Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb 1/1/9/10/2 Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được cắt bán phần dưới dạ dày nối vị tràng kiểu Billroth II, với 4 trường hợp khâu tăng cường mõm tá tràng (17,4%). Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Có 9 trường hợp được cắt bán phần dưới nạo hạch D1+α (39,1%), 2 trường hợp nạo hạch D1+β (8,7%), và 12 trường hợp nạo hạch D2 (52,2%). Mặt cắt trên u trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm (5- 10). Thời gian phẫu thuật trung bình là 185,6 ± 36,8 phút (130-270), với lượng máu mất trung bình là 83 ± 16 (40-110). Bảng 3 Kết quả phẫu thuật Đặc điểm Giá trị Kiểu nạo hạch D1+α/ D1+β/D2 9/2/12 Khâu tăng cường mõm tá tràng 4 Bờ cắt trên u (cm) 6,1±1,6 (5-10) Kiểu nối BII 23 Thời gian phẫu thuật (phút) 185,6 ± 36,8 (130 – 270) Lượng máu mất (ml) 83 ± 16 (40-110) Chuyển mổ mở 0 Bệnh nhân có thời gian trung tiện lần đầu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 132 sau phẫu thuật trung bình 3,2 ± 0,7 ngày (2-5), thời gian ăn lại chất lỏng bằng đường miệng sau phẫu thuật trung bình 3,9 ± 0,9 ngày (3-7), và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,6 ± 0,5 ngày (7-9). Có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ (4,3%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 ± 10,7 tháng (4-40). Bảng 4: Kết quả hậu phẫu Đặc điểm Giá trị Trung tiện lần đầu (ngày) 3,2 ± 0,7 (2-5) Thời gian ăn lại sau phẫu thuật (ngày) 3,9 ± 0,9 (3-7) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 7,6 ± 0,5 (7-9) Biến chứng sớm nhiễm trùng vết mổ 1 Theo dõi (tháng) 16,4 ± 10,7 BÀN LUẬN Cắt dạ dày nội soi để điều trị ung thư dạ dày đã được các tác giả Nhật Bản thực hiện từ những năm 1994 (Kitano)(18), cho đến nay, số lượng bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật này ngày càng nhiều, và được công nhận như một lựa chọn thích hợp cho ung thư dạ dày giai đoạn sớm(18,25). Tại Nhật, nạo hạch D2 xem như tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển(21). Với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả e ngại về vấn đề nạo vét hạch nội soi, đặc biệt các hạch 12a, 11p, và 14v đòi hỏi nhiều kinh nghiệm, kỹ năng, kiên nhẫn và thời gian(18,25,32). Do đó, hầu hết các phẫu thuật viên chỉ thực hiện cắt dạ dày nội soi hỗ trợ cho những ung thư giai đoạn sớm với số nhóm hạch cần nạo vét không nhiều cũng đủ yêu cầu về mặt ung thư. Mặc dù còn những e ngại về tính an toàn, hiệu quả, đảm bảo về nguyên tắc phẫu thuật ung thư nhưng nhiều tác giả cũng đã cố gắng từng bước mở rộng chỉ định phẫu thuật cho những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Những báo cáo gần đây cho thấy nạo hạch D2 qua nội soi cho những ung thư dạ dày tiến triển thì an toàn, khả năng làm sạch ung thư không thua kém mổ mở nếu phẫu thuật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên kinh nghiệm(6,9,18,25,31,32,33). Huscher và cộng sự(7) đã báo cáo tiền cứu so sánh phẫu thuật cắt dạ dày nội soi với mổ mở cho ung thư giai đoạn sớm hoặc tiến triển với kết quả như nhau về mặt ung thư. Shuang và cộng sự(25) báo cáo phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch cho 35 bệnh nhân ung thư dạ dày xâm lấn ra thanh mạc (60%) so với 35 bệnh nhân trong nhóm mổ mở cho kết quả về mặt ung thư tương tự bao gồm tỉ lệ biến chứng sớm và muộn, tỉ lệ sống sau 50 tháng theo dõi. Pak và cộng sự(22) trong một nghiên cứu kết quả lâu dài về mặt ung thư của lần lượt 714 trường hợp cắt dạ dày nội soi cho kết quả sống 5 năm toàn bộ của ung thư dạ dày tiến triển xâm lấn lớp cơ (T2) là 89,6%, xâm lấn dưới thanh mạc (T3) là 76,9% và xâm lấn thanh mạc (T4a) là 69,9%. Thực tế tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư dạ dày được phát hiện sớm là cực thấp, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày ở giai đoạn tiến triển. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 (13%) trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 13 (56,5%) trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3) và 7 (30,5%) trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Thực tế đánh giá TNM trước mổ tại Việt Nam còn nhiều thiếu sót đặc biệt là N vì thế trong lúc thám sát qua nội soi, nếu T không phải là T4b (lấn cơ quan kế cận), không thấy di căn (M0), không thấy rõ hạch trong lúc thám sát thì chúng tôi vẫn tiến hành phẫu thuật nội soi cắt dạ dày. Trong giai đoạn đầu, chúng tôi thực hiện nạo vét hạch D1+α, từng bước tiến sang nạo D1+β và sau cùng là D2. Trong nghiên cứu của Kim M.C(15) với 114 bệnh nhân cắt dạ dày nội soi vét hạch D1+ α cho thấy kết quả sống sau 5 năm tương tự như trong mổ mở kinh điển. Kết quả sớm của Nguyễn Minh Hải - bệnh viện Chợ Rẫy(20) cắt dạ dày vét hạch D1 +β với 14 bệnh nhân cũng cho kết quả khả quan. Trong nhóm cắt dạ dày nạo vét hạch D2, chỉ có 1 trường hợp chúng tôi thực hiện vét nhóm 14v cho trường hợp ung thư ở tiền môn vị theo phiên bản tiếng Anh lần 2 của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 133 JGCA. Bởi vì đến năm 2010 chúng tôi mới thực thiện nhiều việc nạo vét hạch D2, lúc này có hướng dẫn nạo vét hạch mới trong phiên bản tiếng Anh lần 3. Trong phiên bản tiếng Anh lần thứ 3, 2010 của JGCA(11), phân chia mức độ xâm lấn của bướu theo chiều sâu T và hạch N cũng như xếp giai đoạn TNM thì thống nhất với UICC7 và AJCC7. Theo JGCA3, với ung thư dạ dày, các hạch từ 1-12 và 14v được xem là hạch vùng, di căn tới bất kỳ hạch nào khác xem như di căn xa. Cũng từ phiên bản này, các tác giả Nhật đưa ra hướng dẫn vét hạch cho những ung thư ở phần xa dạ dày(12) (bảng 5), qua đó thấy rằng D1+α chính là D1, D1+β chính là D1+ của phiên bản mới. Trong phiên bản mới, vét nhóm hạch 14v là không cần thiết trong nạo vét hạch D2. Tuy nhiên, vét 14v (D2+14v) được thực hiện khi bướu có di căn nhóm hạch số 6 rõ ràng. Chúng tôi hoàn toàn ủng hộ việc loại bỏ vét hạch 14v này vì khả năng làm tăng thêm tai biến phẫu thuật cũng như không cải thiện tiên lượng sống. Bảng 5: Hướng dẫn vét hạch cho cắt bán phần dưới dạ dày Kiểu vét hạch Nhóm hạch cần vét D0 Vét ít hơn D1 D1 1,3,4sb,4d,5,6,7 D1+ D1+8a,9 D2 D1+8a,9,11p,12a Đối với thì phẫu tích lấy các chặng hạch 12a, 8, 9, 11p đòi hỏi phải hết sức cẩn trọng, chính xác cao, là thì phẫu thuật khó vì phẫu trường bị giới hạn, liên quan đến các mạch máu lớn, mạch máu chính, thần kinh. Trong những trường hợp thì gan trái to, chúng tôi áp dụng phương pháp vén gan theo kiểu của Tanigawa giúp cho phẫu trường rộng rãi hơn, có thêm 1 kênh thao tác trợ giúp, mạc nối vị- gan căng ra dễ dàng cho việc phẫu tích vét hạch 12a. Chúng tôi phẫu tích các chặng hạch trên tụy theo thứ tự 11p, 9, 7, 8 từ phía bên trái của nếp tụy-dạ dày trái ở bờ trên của chặng hạch số 9. Kiểu phẫu tích này tỏ ra dễ dàng hơn, không cần di động luồn vòng qua mạch máu và phẫu trường khô sạch hơn(4). Trong phẫu tích hạch trên tụy nội soi thường quy, các động mạch gan chung và động mạch lách thường được di động và luồn qua, phẫu tích bắt đầu từ phải sang trái 8a, 9, 11p. Tuy nhiên, do có quá nhiều mạch máu và bạch huyết ở chặng hạch 8a, việc phẫu trường bị che mờ bởi máu và bạch huyết gây khó khăn hơn cho phẫu tích các chặng hạch sau thường xảy ra(4). Trong nghiên cứu của Fukunaga(4), tác giả đã phẫu thuật cho 391 trường hợp cắt dạ dày nạo hạch D1+α, D1+β, và D2 bằng cách tiếp cận từ bên trái mà không cắt tá tràng, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn với tỉ lệ biến chứng thấp hơn theo phương pháp nạo vét hạch thông thường. Đối với cắt phần xa của dạ dày, việc thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng qua đường mở bụng nhỏ thường đơn giản. Đường mở bụng này dài hay ngắn phụ thuộc chủ yếu vào kết quả của việc giải phóng 2 bờ của dạ dày; nếu giải phóng tốt, đường mở bụng có thể thực hiện giới hạn và việc thực hiện miệng nối thường không quá khó khăn. Chúng tôi thường phẫu tích phía bờ cong lớn tới cực trên lách; phía bờ cong nhỏ, chúng tôi nạo vét sạch cả nhóm 1 và 3 nên việc đưa dạ dày qua đường mở nhỏ ở thượng vị khá dễ dàng, giúp xác định ranh giới ung thư dễ dàng và cắt dạ dày trên u ở một khoảng cách thích hợp. Trong thì nạo vét này phải cẩn trọng tránh tổn thương thực quản bụng. Zhao Y et al(32) báo cáo 321 trường hợp cắt dạ dày nạo hạch D2 với số hạch trung bình vét được 33,2 so với nhóm mổ hở là 32,8. Pugliese và cộng sự(23) trong báo cáo cắt dạ dày nội soi nạo vét hạch D2 có số hạch vét được trung bình là 31, không khác biệt so với nhóm mổ mở. Hwang và cộng sự(9) phẫu thuật nội soi nạo hạch D2 cho 45 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có số hạch trung bình vét được là 35,6 và bờ cắt trên trung bình là 6,3cm, cho thấy không có sự khác biệt so với nhóm mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số hạch trung bình nạo vét được là 18 ± 2,9 và bờ cắt trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 134 trung bình là 6,1±1,6 (5-10) và 100% không có tế bào ung thư. Trong những trường hợp ung thư dạng thâm nhiễm lan tỏa (13%), việc xác định chính xác u khá khó khăn nên chúng tôi chủ động cắt bờ trên khá cao. Số hạch vét được không nhiều như những tác giả nước ngoài nhưng tương đương với tác giả Nguyễn Minh Hải thực hiện nạo hạch D1+β là 18,5(20), Đỗ Văn Tráng thực hiện nạo vét hạch D2 là 18,68 hạch(2). Có lẽ số trường hợp thực hiện D1+α ở giai đoạn đầu nhiều (39,1%) và việc đếm hạch thật sự chưa tốt. Trong các nghiên cứu, việc nạo vét hạch qua nội soi làm kéo dài thời gian mổ hơn khi so sánh với mổ mở có nạo vét hạch nhưng lượng máu mất gần như không đáng kể. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình 185,6 ± 36,8 phút, lượng máu mất trung