Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại trực tràng qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 79 CẮT NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ POLYP KHÔNG CUỐNG VÀ UNG THƯ SỚM ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Nguyễn Tạ Quyết*, Lê Quang Nhân**, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mở đầu: Polyp lớn, không cuống chân rộng ở đại – trực tràng là các tổn thương có nguy cơ ung thư cao. Điều trị kinh điển là kỹ thuật cắt polyp. Tuy nhiên nghiên cứu của thế giới và nghiên cứu bước đầu tại BV Đại Học Y Dược cho thấy triển vọng có thể xử trí được các tổn thương này bằng cách can thiệp nội soi ít xâm lấn. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại – trực tràng. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: tất cả các trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng không cuống ở đại – trực tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM, đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Kết quả: Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 có 11 trường hợp polyp đại –trực tràng được thực hiện thủ thuật cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng. Đa số tổn thương ở đại tràng chậu hông (3 trường hợp) và trực tràng (5 trường hợp). Các tổn thương có đường kính từ 1,5 – 3 cm. Thủ thuật được thực hiện an toàn, cắt trọn được tổn thương và không có biến chứng. Kết quả giải phẫu bệnh lý tất cả là polyp tuyến ống; độ nghịch sản vừa (6 trường hợp), nghịch sản nhẹ (2 trường hợp) và nghịch sản nặng (2 trường hợp). Kết luận: Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ở đại-trực tràng được thực hiện an toàn, hiệu quả, góp phần giảm tỷ lệ ung thư hóa đại-trực tràng. Từ khóa: Polyp, Cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng. ABSTRACT EVALUATE THE FEASIBILITY OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION IN POLYPS AND EARLY CANCER OF COLORECTAL Nguyen Ta Quyet, Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 79 - 83 Background: Large sessile and flat polyps of colorectal are high risk lesions for cancer; it tends to invade to layers of colorectal wall. The classical treatment of colorectal polyps is surgical resection. Recently, endoscopic mucosal resection is a promising therapeutic option for removal of superficial carcinomas or large sessile and flat polyps. We begun to do this method from 2008 as a minimal invasive method to treatment for large sessile and flat polyps of colorectal. Objectives: evaluate the feasibility of endoscopic mucosal resection in polype and early cancer of colorectal. Method: Patients were older than 18 ys. Their colonic endoscopy diagnosis are large sessile and flat polyps; in Endoscopic department, University Medical Center. This study is a retrospective case series study. Result: from November 2008 to October 2011, there had 11 cases with endoscopic mucosal resection. Lesions were located in Sigmoid colon (3 cases) and rectum (5 cases). Diameter of lesions are 1.5 – 3 cm. Procedures were complete removal of the lesion with no complication. The histologic assessments were adenomatous polyps,  Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Bình Dân  Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Tạ Quyết. ĐT: 0989596615 Email: taquyet@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 80 including moderated-grade dysplasia (6 cases), low-grade dysplasia (2 cases) and high-grade dysplasia (2 cases). Conclusion: endoscopic mucosal resection is a safe, feasible minimal invasive method for large sessile and flat polyps of colorectal. Keyword: Polyps; Endoscopic mucosal resection. ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại –trực tràng là các tổn thương tăng sản, xuất phát từ niêm mạc, nguy cơ hóa ác của polyp phụ thuộc vào hình dạng đại thể, kích thước và đặc biệt là hình ảnh mô bệnh học. Điều trị polyp có cuống thường là dùng thòng lọng cắt polyp qua ngã nội soi. Đối với các polyp lớn, không cuống ở đại – trực tràng và đặc biệt là tổn thương ung thư sớm đại-trực tràng thường được điều trị bằng phẫu thuật. Do sự phát triển của hình ảnh học và kỹ thuật nội soi, các tổn thương tiền ung thư và ung thư đại-trực tràng được phát hiện ở giai đoạn sớm. mặt khác, nguy cơ di căn hạch liên quan với độ xâm lấn sâu vào các lớp của thành ruột, các ung thư ở lớp niêm mạc hiếm khi có di căn hạch(3). Đây chính là cơ sở của sự phát triển một kỹ thuật mới: cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại-trực tràng qua nội soi. Năm 1984, Tada (Nhật Bản) báo cáo trường hợp đầu tiên cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm dạ dày. Đầu thập niên 90, cũng các tác giả Nhật Bản áp dụng kỹ thuật nầy cho các tổn thương ung thư sớm đại-trực tràng; từ đó kỹ thuật nầy được nghiên cứu và phổ biến ngày càng rộng rãi, được xem như là một thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị ung thư sớm đại trực tràng(7,4,6). Tại Bệnh viện Đại học Y Dược đã nghiên cứu thực hiện thành công kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm dạ dày; chúng tôi cũng đã bước đầu áp dụng kỹ thuật nầy cho các tổn thương đại-trực tràng. Nghiên cứu nầy thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại – trực tràng. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng: tất cả các trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng không cuống ở đại – trực tràng đến khám và nội soi điều trị tại Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM, đồng ý tham gia nghiên cứu. Thời gian: tháng 11/2008 đến tháng 10/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực tràng không cuống qua nội soi. Sang thương đại trực tràng có nguy cơ ác tính. Có thể thực hiện kỹ thuật cắt niêm mạc hoàn toàn qua nội soi. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu nầy thực hiện bằng hồi cứu, mô lả loạt ca. Mô tả kỹ thuật: sau khi đã xác định được tổn thương niêm mạc, chúng tôi thực hiện đánh dấu quanh tổn thương bằng dao điện xác định ranh giới tổn thương cần cắt bỏ; dùng nước muối sinh lý có epinephrine pha với dung dịch xanh methylen chích vào lớp dưới niêm mạc đại-trực tràng để nâng lớp niêm mạc lên khỏi lớp dưới niêm, giảm nguy cơ thủng và chảy máu; kỹ thuật nầy cũng nhằm đánh giá thương tổn còn khu trú tại lớp niêm mạc hay đã xâm lấn xuống lớp cơ (không nâng được lớp niêm mạc lên sau khi đã bơm dung dịch). Dùng thòng lọng nhiệt thắt vòng quanh tổn thương sau đó thực hiện cắt đốt điện. đối với các trường hợp thương tổn có kích thước lớn, chúng tôi sử dụng dao điện cắt trước quanh tổn thương, sau đó cắt toàn bộ thương tổn bằng thòng lọng nhiệt. Đánh giá lại phần đại-trực tràng sau khi cắt bỏ tổn thương; mẫu bệnh phẩm được gởi làm giải phẫu bệnh lý. Bệnh nhân được nội soi kiểm tra lại sang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 81 thương sau 3 tuần thực hiện thủ thuật; sau đó tiếp tục được theo dõi qua nội soi. Hình 1. Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc bằng thòng lọng(6). Chúng tôi ghi nhận các thông số về tuổi, giới, hình dạng,vị trí-kích thước tổn thương, phương pháp xử trí, kết quả giải phẫu bệnh lý,... Số liệu được thu thập, quản lý bằng phần mềm Microsoft Exel 2003. KẾT QUẢ Từ tháng 11/2008 đến tháng 10/2011 chúng tôi đã thực hiện được 11 trường hợp cắt niêm mạc đại-trực tràng qua nội soi; kết quả như sau: Tỷ lệ Nam/ nữ = 4/7 Tuổi trung bình: 58,5 (thấp nhất 26, cao nhất: 80). Chỉ định nội soi đa số là đau bụng kéo dài (7 trường hợp), và tiêu ra máu (4 trường hợp). Vị trí tổn thương Bảng 1. Phân bố vị trí tổn thương. Đại tràng lên Đại tràng xuống Đại tràng chậu hông Trực tràng Số lượng 1 2 3 5 Mô tả đại thể tổn thương Polyp không cuống: 10 trường hợp. Nghi ung thư sớm trực tràng: 1 trường hợp. Kích thước tổn thương thay đổi từ 0,5 đến 3 cm. Tất cả các trường hợp đều được thực hiện kỹ thuật chích dung dịch nâng cao, cắt tổn thương bằng thòng lọng nhiệt hay phương pháp cắt trước. Đa số (10 trường hợp) tổn thương được cắt bỏ 1 lần, có 1 trường hợp phải thực hiện kỹ thuật cắt bỏ nhiều lần đối với polyp không cuống đường kính 3 cm. Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình: 30 phút. Không có biến chứng thủng đại-trực tràng. Có 1 trường hợp chảy máu sau thủ thuật, trường hợp nầy xảy ra ở bệnh nhân nữ 58 tuổi, chẩn đoán nội soi polyp không cuống trực tràng có đường kính 2 cm. Kỹ thuật cắt niêm mạc được thực hiện thành công; bệnh nhân bị chảy máu muộn sau thủ thuật và được xử trí cầm máu qua nội soi sau 24 giờ. Các mẫu bệnh phẩm sau thủ thuật đều được gởi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, kết quả thu được đa số là polyp tuyến ống, nghịch sản vừa. Bảng 2. Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh. Số lượng U tuyến ống, nghịch sản nhẹ 2 U tuyến ống, nghịch sản vừa 6 U tuyến ống, nghịch sản nặng 2 U tuyến ống nhánh, nghịch sản nhẹ 1 Vấn đề theo dõi sau thủ thuật: chúng tôi chỉ theo dõi nội soi kiểm tra được 5/11 trường hợp sau cắt niêm mạc. Tất cả các trường hợp đều lành vết thương tốt, không có tái phát. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 82 Hình 2. Tổn thương trước và sau khi cắt niêm mạc. BÀN LUẬN Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đaị-trực tràng là thủ thuật ít xâm lấn ngày càng được áp dụng rộng rãi; đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều nguy cơ nếu phải trải qua phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân trên 60 tuổi, kỹ thuật cắt niêm mạc trong những trường hợp nầy góp phần làm giảm nguy cơ của phẫu thuật. Nghiên cứu của Kato(2) cũng có đa số bệnh nhân lớn tuổi, trung bình 64,4 tuổi. Vị trí tổn thương đa số là ở đại tràng chậu hông và trực tràng: 8/11 trường hợp (72,7%). Nghiên cứu của tác giả Philippe(5) có 15/26 trường hợp (58%) tổn thương ở trực tràng. Điều nầy có thể liên quan đến xuất độ cao của ung thư ở đại tràng chậu hông và trực tràng. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt trọn tổn thương bằng thòng lọng trong 10 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp phải cắt tổn thương nhiều lần do kích thước tổn thương lớn 3 cm. Kết quả nghiên cứu của Philippe(5) cho thấy kích thước tổn thương nhỏ hơn 4cm có thể thực hiện cắt trọn 1 lần (112/146 trường hợp); còn lại 34 trường hợp có kích thước lớn hơn 4cm phải cắt thành nhiều mảnh. Việc cắt thành nhiều mảnh có thể gây khó khăn trong việc xác định cắt hết tổn thương, nhất là những trường hợp ung thư sớm. Trong 11 trường hợp cắt niêm mạc của nghiên cứu nầy, có 1 trường hợp biến chứng chảy máu sau thủ thuật. So sánh với các tác giả khác: Bảng 3. So sánh biến chứng của thủ thuật. Chảy máu Thủng đại-trực tràng Chúng tôi (n= 11) 9,1% 0 Philippe (n= 146) (5) 7,7% 4% Kato (n= 94) (2) 3,2% 0 Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ chảy máu khá cao; tuy nhiên do số liệu nhỏ, chỉ có 11 trường hợp, hơn nữa tổn thương có kích thước vừa phải, đa số nhỏ hơn 2 cm, nên cần số trường hợp nhiều hơn để có kết luận khách quan. Mẫu bệnh phẩm sau khi cắt ra đều được thử giải phẫu bệnh lý, chúng tôi có đa số trường hợp là u tuyến ống, nghịch sản vừa và nặng (8 trường hợp), đây cũng là các tổn thương tiền ung thư nên thủ thuật cắt niêm mạc điều trị các polyp không cuống cũng góp phần làm giảm nguy cơ ung thư của các sang thương polyp không cuống. Không có trường hợp nào ung thư trong nghiên cứu nầy. nghiên cứu của Jameel(1) trên 17 trường hợp cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống có 4 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh lý là u tuyến ống, nghịch sản nặng, cả 4 trường hợp nầy có kích thước polyp ≥ 35 mm. Các trường hợp nghịch sản vừa và nặng của chúng tôi có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 83 kích thước 20 – 30 mm. Như vậy polyp kích thước ≥ 20 mm cần được cắt qua nội soi. Theo dõi sau thủ thuật của chúng tôi chỉ thực hiện được 5/11 bệnh nhân, các trường hợp nầy chưa thấy tái phát. KẾT LUẬN Qua hồi cứu 11 trường hợp cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ở đại-trực tràng chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên cần thực hiện với số liệu lớn hơn để có kết luận toàn diện về kỹ thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jameel JKA, Pillinger SH, Moncur P, (2006). Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps. Colorectal Disease, 8: 497–500. 2. Kato H, Haga S, et al (2001). Lifting of leisions during Endoscopic Mucosal Resection of early colorectal cancer: Implications for the assessment of respectability. Endoscopy, 33(7): 568-73. 3. Kyzer S, Begin LR, Gordon PH, Mitmaker B (1992). The care of patients with colorectal polyps that contain invasive adenocarcinoma. Cancer, 70: 2044-50. 4. Massimo C., Thierry P., Sabrina B., Rosangela F (2006). Clinical reviews: Endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol, 101: 653–663. 5. Philippe AS, Charles M, et al (2010). Large endoscopic mucosal resection for colorectal tumors exceeding 4 cm. World J Gastroenterol, 16(5): 588-595. 6. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T (2001). Review: Endoscopic Mucosal Resection. Endoscopy, 33(8): 709-18. 7. Thái Doãn Kỳ (2011). Tổng quan: kỹ thuật cắt hớt niêm mạc và cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, 6(23): 1521-31.