Cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 48 CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TRÁN BÊN TÁI TẠO BẰNG VẠT CƠ DƯỚI MÓNG Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường ** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và bảo tồn một số chức năng thanh quản trong phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 31 trường hợp ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm (T1a, T1b) tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 06/2007 đến 06/2010. Kết quả: 31 trường hợp cắt trán bên có tái tạo bằng vạt cơ dưới móng. Tất cả bệnh nhân đều rút được ống mở khí quản và ống nuôi ăn. Chức năng phát âm được đánh giá qua yếu tố chủ quan (với 93,5% bệnh nhân hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật) và yếu tố khách quan (với cường độ mức âm theo giọng nói trước và sau phẫu thuật không thay đổi). Kết luận: Cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt da dưới móng trong ung thư tầng thanh môn giai đoạn sớm là phương pháp điều trị hiệu quả, bảo tồn chức năng thanh quản, sớm đưa bệnh nhân tái hòa nhập với xã hội. Từ khóa: ung thư tầng thanh môn, cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng. ABSTRACT GLOTTIC RECONSTRUCTION AFTER FRONTOLATERAL PARTIAL LARYNGECTOMY WITH STERNOHYOID MUSCLE FLAP IN MANAGEMENT EARLY GLOTTIC CANCER Tran Anh Bich, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 48 - 52 Objective: To evaluate the results of glottis reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap and preserve the function of the larynx for the management of early glottic cancer. Method: Cases series prospective, descriptive study was operated on 31 cases early glottic cancer by used partial laryngectomy reconstruction techniques in Cho Ray Hospital from 2007 to 2010. Result: 31 cases of glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap. The rate of decannulation and nasogastric feeding tube are 100%. Two principally different assessment speech intelligibility methods may be applied: subjective assessment (93.5% patients are satisfied voice), objective assessment with a Sound Level Meter (before and after surgery, voice function is the same). Conclusion: Glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap is the effective method treatment; it preserves the function of the larynx and helps the patients integrating back into the community. Key words: glottis cancer, glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap. * Khoa Tai-Mũi-Họng, BVCR, ** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Anh Bích ĐT: 0913954972 Email: anhbich2005@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiếng nói là đặc trưng riêng của con người, giúp con người giao tiếp trao đổi kinh nghiệm và tích lũy kiến thức. Do đó dù một tổn thương nhỏ trên dây thanh cũng ảnh hưởng đến chức năng thanh quản đặc biệt là ung thư thanh quản. Ung thư thanh quản chiếm 1% trong tất cả các ung thư. Chiếm 25% trong ung thư đầu cổ. Cắt thanh quản bán phần không chỉ loại bỏ được bệnh tích mà còn bảo tồn chức năng thanh quản, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm trong thời gian từ 6/2007 – 6/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm T1a, T1b. T1a: Khối u ở 1 dây thanh. T1b: Khối u liên quan đến 2 dây thanh. Có xét nghiệm tiền phẫu. Nội soi tai mũi họng. Kết quả giải phẫu bệnh: carcinôm tế bào gai. CT Scan hay MRI vùng cổ, siêu âm vùng cổ. Tiến hành nghiên cứu: Rạch da ngang cổ, bóc tách bộc lộ sụn giáp. Mở vào sụn giáp qua đường giữa. Cắt toàn bộ dây thanh và băng thanh thất bên bệnh và 1/3 dây thanh bên đối diện, cùng sụn giáp tương ứng. Tái tạo bằng vạt cơ dưới móng: cắt một phần đầu trên sát xương móng của cơ ức móng cùng bên ung thư, khâu phủ vạt cơ vào nơi khiếm khuyết (nơi dây thanh và băng thanh thất bị cắt). Đóng sụn giáp. Đặt penrose. Khâu da từng lớp. Đánh giá cường độ mức âm theo giọng nói dựa trên 2 yếu tố: Chủ quan: đánh giá qua mức độ hài lòng về giọng nói của bệnh nhân, dựa trên bảng câu hỏi của Christine có cải biên sao cho phù hợp với thực tế. Khách quan: bệnh nhân được đo cường độ mức âm theo giọng nói tại Viện Vệ Sinh y tế công cộng Tp Hồ Chí Minh trước và sau phẫu thuật. Máy đo cường độ mức âm theo giọng nói: chính là máy đo tiếng ồn thường được sử dụng, có thêm chức năng đánh giá sự thông hiểu lời (Speech Intelligibility). Vì máy chưa cập nhật chương trình mới nên một số chỉ số nhằm đánh giá sự thông hiểu lời như STI-PA hay CIS không thực hiện được. Do vậy chúng tôi chỉ dừng lại đánh giá có hay không có sự thay đổi mức cường độ âm theo giọng nói trước và sau mổ ở các phương pháp phẫu thuật trong cắt thanh quản bán phần. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Tuổi thường gặp trong ung thư thanh môn 50-59 tuổi chiếm 54,8%. Tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ% <40 1 1 3,2 40 – 49 4 1 5 16 50 – 59 16 1 17 54,8 60 – 69 4 1 5 16 >70 3 3 9,8 Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo tiền căn Tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới khoảng 84,4%. Tiền căn bệnh lý nội khoa chiếm 20% Tiền căn Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ% Hút thuốc 22 22 70,1 Hút thuốc + uống rượu 6 6 19,4 Đái tháo đường 3 3 9,8 Tim mạch 2 2 6,4 Viêm phế quản mạn 2 2 6,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 50 Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ% Nhiễm khuẩn 1 3,2 Biến chứng sớm Tràn khí dưới da 2 6,4 Mô hạt viêm 1 3,2 Dính mép trước 1 3,2 Biến chứng muộn Hẹp thanh quản 1 3,2 Biến chứng 6 19,4 Không biến chứng 25 80,6 Tổng 31 100,0 Bảng 4: Kết quả bảo tồn một số chức năng Bảo tồn chức năng (ngày) Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Tổng Rút canule 1 14 3,31 ± 1.9 30 Rút nuôi ăn 1 10 2,06 ± 0.9 31 Rút dẫn lưu 2 5 2,0 ± 0.5 31 Bảng 5: Kết quả cường độ mức âm theo giọng nói và phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản bán phần Cường độ mức âm theo giọng nói Trước mổ Sau mổ Phát âm A lớn 84,3 83,28 Phát âm A trung bình 72,32 73,28 Phát âm A thấp 64,26 65,82 BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư thanh quản trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,7. Tuổi nhỏ nhất 38 và bệnh nhân cao tuổi nhất là 80. Tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm có thể làm trầm trọng thêm biến chứng và gây tử vong trong và sau khi mổ. Chính vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị trước, trong và sau phẫu thuật nhờ vào sự phối hợp nhiều chuyên khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong một thời gian dài phẫu thuật đã là liệu pháp hữu hiệu duy nhất và đến nay vẫn còn vũ khí chọn lựa đối với nhiều loại ung thư nói chung trong đó có ung thư thanh quản. Phẫu thuật cắt thanh quản có nhiều ưu điểm cho phép đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng của ung thư cũng như tạo điều kiện xác định những đặc tính mô học của u làm cơ sở cho sự xếp hạng bệnh lý chính xác. Một khuyết điểm chính của phẫu thuật là mô ung thư được cắt bỏ cùng một phần mô lành làm ảnh hưởng ít nhiều chức năng sinh lý của cơ thể. Thế nhưng cắt thanh quản bán phần có tái tạo đã hạn chế được phần nào khuyết điểm đó. Diện cắt còn u Bauer và cộng sự kết luận những bệnh nhân sau cắt thanh quản bán phần có diện cắt vẫn còn ung thư thì tỷ lệ tái phát khoảng 18%. Những bệnh nhân này sẽ được theo dõi sát(2). Lesinski cho rằng khi kết quả giải phẫu bệnh ở diện cắt còn u thì sự chính xác này chỉ hơn 50%, từ đó cho thấy không phải lúc nào cũng tìm được tế bào ung thư tại rìa hố mổ. Ông cũng khẳng định về sự cần thiết phải kết hợp giữa phẫu thuật viên và các nhà giải phẫu bệnh để cho kết quả giải phẫu bệnh chính xác nhất. Xạ trị trước mổ làm giảm tỷ lệ phát hiện tế bào ung thư tại diện cắt. Các tác giả kết luận mép phẫu thuật phải được kiểm tra trong lúc mổ bằng sinh thiết lạnh để chắc rằng không có tế bào ung thư tại rìa hố mổ. Tuy nhiên với bất kỳ điều trị nào thì tiên lượng những bệnh nhân diện cắt còn tế bào ung thư cũng xấu hơn. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần được lựa chọn khi ung thư tái phát và cho kết quả sống còn cao(1). Khi diện cắt còn u, có tác giả xạ trị sau mổ nhằm giảm tái phát. Có tác giả theo dõi sát để phát hiện và điều trị sớm khi có tái phát. Tỷ lệ tái phát cao ở nhóm có diện cắt còn u sau mổ. Xạ trị sau mổ làm giảm chất lượng giọng nói, biến chứng nhiều và lợi ích sống còn chưa rõ ràng so với nhóm theo dõi sát sau mổ và điều trị sớm khi có tái phát(3). Về mặt ung thư học, rìa phẫu thuật an toàn khi cho kết quả sinh thiết lạnh không có tế bào ung thư(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào diện cắt còn u, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Điều đó có thể là do chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm hơn. Có một trường hợp cắt thanh quản bán phần trán bên (T1b) cho kết quả sinh thiết lạnh là loạn sản ngay rìa hố mổ, chúng tôi tiến hành cắt rộng thêm, và tiếp tục cho sinh thiết lạnh lần 2 đến khi kết quả không có tế bào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 51 ung thư. Trường hợp này đến nay chưa bị tái phát và được theo dõi và hẹn tái khám định kỳ. Chủ trương của chúng tôi là cắt rộng cho đến khi diện cắt hết tế bào ung thư và theo dõi, tái khám định kỳ, không xạ trị sau mổ. Một trường hợp tái phát có diện cắt bình thường. Bảng 6: So sánh diện cắt còn u với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu Diện cắt còn u Karasalihoglu A.R. (2004)(4) 5/68 Lê Văn Cường (2008)(7) 5/37 Tác giả (2010) 0/31 Cắt thanh quản bán phần trán bên có tái tạo vạt cơ dưới móng bước đầu cho kết quả tương đối khả quan. Bailey BJ(1), cho rằng cắt thanh quản bán phần có tái tạo giúp bảo đảm khẩu kính đường thở và cường độ giọng nói tốt hơn. Bảng 7: Lựa chọn phẫu thuật bảo tồn ung thư thanh quản Nghiên cứu Tái tạo Không Chul-Ho Kim (2003)(5) 2/13 11/13 Lê Hành (2001)(6) 8/25 Trần Văn Thiệp (2006)(12) 12/74 Trần Minh Trường (2009)(11) 27/142 Tác giả (2010) 31/31 Chức năng thở Trong cắt thanh quản bán phần canule là đường thở duy nhất trong giai đoạn đầu sau mổ. Ngoài ra canule còn hạn chế dịch chảy từ hố mổ xuống khí quản và phổi. Nhiều tác giả trên thế giới ủng hộ rút ống mở khí quản sớm sau mổ nhằm giúp thanh quản phục hồi nhanh hơn. Chúng tôi chủ trương rút ống mở khí quản khi nội soi thanh quản đánh giá thanh môn thông thoáng, đảm bảo được chức năng thở, chính vì vậy không có bệnh nhân nào phải canule. Những trường hợp chậm rút ống mở khí quản là do phù nề thanh quản và tràn khí dưới da sau mổ. Tác giả Bron cho rằng rút ống mở khí quản sớm nhằm phục hồi chức năng nuốt, tránh cứng khớp nhẫn phễu, phục hồi phản xạ ho(3). Naudo cho rằng ống mở khí quản làm giảm nhạy cảm các thụ thể thanh quản(8). Chủ trương của chúng tôi là rút sớm ống mở khí quản khi có thể. Bảng 8: So sánh số ngày rút ống mở khí quản sau cắt thanh quản bán phần trán bên Nghiên cứu Rút khai khí đạo (ngày) Tolga Kandogan (2005)(10) 2,4 Lê văn Cường (2008)(7) 15 Tác giả (2010) 3,31 Chức năng nuốt Chức năng nuốt được xác định bằng hai tham số: thời gian rút ống nuôi ăn và tình trạng nuốt sặc sau mổ. Chúng tôi rút ống nuôi ăn khi bệnh nhân nuốt được nước. Tất cả các trường hợp đều rút được ống nuôi ăn và không có bệnh nhân nào nuốt sặc. Bảng 9: So sánh số ngày rút ống nuôi ăn trong cắt thanh quản bán phần trán bên Nghiên cứu Rút ống nuôi ăn (ngày) Yu P. (2005)(14) 15 Tolga Kandogan (2005)(10) 6,2 Lê Văn Cường (2008)(7) 14 Tác giả (2010) 2,06 Chức năng nói Chủ quan Christine và cộng sự đã thiết kế bảng câu hỏi để phỏng vấn 177 bệnh nhân ung thư thanh môn và nhóm 110 người bình thường không có bất thường gì về giọng nói. Tác giả cho rằng bảng câu hỏi này đơn giản và hiệu quả, bệnh nhân dễ hiễu, dễ trả lời và thời gian trả lời ngắn(13). Đa số bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau mổ. Trường hợp cắt bán phần tái phát được cắt thanh quản toàn phần, chúng tôi không tính vào trong nhóm đánh giá này. Có 1 trường hợp không hài lòng vì hẹp thanh quản. Cắt thanh quản bán phần có tái tạo làm thay đổi giọng nói không nhiều so với trước phẫu thuật. Mức độ khó khăn khi giao tiếp do ảnh hưởng của giọng nói sau phẫu thuật Chúng tôi đánh giá ảnh hưởng của giọng nói sau phẫu thuật lên từng mức độ giao tiếp: giao tiếp qua điện thoại, giao tiếp với xã hội, giao tiếp với người thân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 52 Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 30/31 bệnh nhân cảm thấy giọng nói sau phẫu thuật không gây khó khăn nhiều khi giao tiếp. Đây là một kết quả đáng khích lệ. Chỉ có 1 trường hợp hẹp thanh môn nên gặp ít khó khăn. Mức độ khó chịu khi phát âm to Đa số trường hợp bệnh nhân không thường xuyên cảm thấy khó chịu khi phát âm to 2/31 trường hợp cảm thấy thường xuyên khó chịu, gặp trong những bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật như hẹp thanh quản và dính mép trước. Mức độ gắng sức để nói thành tiếng Chỉ có 1 trường hợp phải gắng sức nhiều để nói thành tiếng, gặp ở bệnh nhân có biến chứng hẹp thanh quản. Đa số hài lòng với giọng nói hiện tại và quan trọng là bệnh nhân có thể trở về với cuộc sống thường ngày. Với kết quả đáng khích lệ này có thể thấy cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả không chỉ trong kiểm soát mô ung thư mà còn bảo tồn được giọng nói cho người bệnh. Khách quan qua phân tích kết quả cường độ mức âm Cắt thanh quản bán phần trán bên có tái tạo bằng vạt cơ dưới móng cường độ mức âm theo giọng nói trước mổ và sau mổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Có thể là do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn do đó cần có những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để xác định có hay không sự khác biệt này. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 31 trường hợp cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm chúng tôi rút ra 1 số nhận định như sau: Sinh thiết tức thì có vai trò quan trọng trong cắt thanh quản bán phần. 100% bệnh nhân rút được canule và ống nuôi ăn sau mổ. Tuy giọng nói còn khàn nhưng 93,5% bệnh nhân hài lòng với chất lượng giọng nói sau mổ, cường độ mức âm theo giọng nói trước và sau phẫu thuật không thay đổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey BJ, et al. (2006). Early glottic and supraglottic carcinoma: Vertical partial laryngectomy and laryngoplasty. Head and Neck Surgery–Otolaryngology. 4nd Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, pp.465-482. 2. Bauer WC, Lesinski SG, Ogura JH (1975). “The significance of positive margins in hemilaryngectimy specimens”. The Laryngoscope. Vol 85 (1), pp.11-13. 3. Bron LP (2002). “Funtional analysis after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy”. The Laryngoscope. Vol 112 (5), pp.1289-1293. 4. Karasalihoglu AR, Yagiz R, Tas A, Uzun C (2004). “Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy and cricohyoidoepeglottopexy: functional and oncological results”. The Journal of laryngology and otology. Vol 118 (9), pp.671-675. 5. Kim C-H, Lim YC, Kim K et al (2003). “Vocal analysis after vertical partial laryngectomy”. Yonsei Medical Journal. Vol 44 (6), pp.1034-1039. 6. Lê Hành, Trần Minh Trường (2001). “Cắt thanh quản bán phần có tái tạo”. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 5 (4), tr.93-97. 7. Lê Văn Cường, Trần Văn Thiệp (2008). Phẫu thuật cắt thanh quản một phần trong điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học y dược TP.HCM. 8. Naudo P, Laccourreye O (1998). “Complication and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepeglottopexy”. Otolaryngology – Head and Neck surgery. Vol 118 (1), pp.124-128. 9. Peeters AJ, van Gogh CD, Goor KM, et al. Health status and voice outcome after treatment for T1a glottic carcinoma. (abstract) Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004 Nov;261(10):534– 40. Epub 2004 Jan 9. 10. Tolga K, Aylin S (2005). “Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial larygectomy patients for early glottic cancer”. BMC Ear Nose Throat Disord. Vol 5 (3), pp.356-362. 11. Trần Anh Bích, Trần Minh Trường (2010). “Tình hình điều trị ung thư thanh quản tại bệnh viện Chợ Rẫy 1999 – 2009”. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy, tập 14 (2), tr.287-291. 12. Trần Văn Thiệp (2006). “Phẫu thuật bảo tồn thanh quản trong điều trị ung thư thanh môn- Kết quả sống còn 10 năm”. Tạp chí Y học. Đại học Y Dược TP.HCM. Tập 10 (4), tr.136-142. 13. van Gogh CDL et al (2005). “A screening questionaire for voice problems after treatment of early glottic cancer”. International Journal of Radiation Oncology. Biol. And Phys., Elsevier, Vol 62, pp.700-705. 14. Yu P et al. (2005). “Reconstruction of laryngeal defect in vertical partial laryngect resection of artytenoid cartilage”. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 40 (1), pp.52- 55.