Catheter dùng trong thận nhân tạo

CATHETER DÙNG TRONG THẬN NHÂN TẠO BS PHẠM MỸ HẠNH Khoa THẬN NHÂN TẠO BV CHỢ RẪY DẪN NHẬP • Đa số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo chu kỳ (3 lần/tuần) • Một đường mạch máu tốt là nhu cầu thiết yếu để thực hiện thận nhân tạo hiệu quả. • Có 3 loại đường mạch máu: 1.Fistula động-tĩnh mạch 2.Graft động-tĩnh mạch 3.Catheter tĩnh mạch trung tâm DẪN NHẬP (tt) • Sự tăng nhanh số lượng bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo  tăng sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm làm đường mạch máu (tạm thời) • Cathetr tĩnh mạch trung tâm: _ Thường dùng làm đường mạch máu để chạy thận nhân tạo. _ Rất quan trọng vì có thể cứu mạng bn cần chạy thận nhưng không có fistula hay graft. DẪN NHẬP (tt) • Cathetr tĩnh mạch trung tâm: _chỉ có chức năng trong thời gian ngắn. _lại kèm theo nhiều biến chứng làm tăng tỉ lệ bệnh lý, tỉ lệ tử vong. _Các guideline (KDOQI, EBPG) đều khuyến cáo: chỉ dùng hạn chế và trong thời gian ngắn nhất có thể. DẪN NHẬP (tt) Đối diện với thức tế khó khăn nầy, khi sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm làm đường mạch máu cần áp dụng tốt qui tắc thực hành lâm sàng nhằm có thể kiểm soát các biến chứng, đem lại kết quả điều trị cao nhất CHỈ ĐINH ĐẶT CATHETER ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO • Suy thận cấp • Ngộ độc cấp • Thay huyết tương ( Plasma Exchange) • Bệnh thận mạn giai đoạn 5 bắt đầu θ = TNT • Bệnh nhân đang θ = TNT chu kỳ bị hư tắc hoặc chống chỉ định mỗ fistula, graft, tiên lượng sống < 1 năm • Thẩm phân phúc mạc ( Cath Tenckhoff, viêm phúc mạc) • Ghép thận ( chờ ghép, thải ghép) CÁC LOẠI CATHETER Catheter 1 lòng, 2 lòng (single lumen, double lumen) Chất liệu:polymer ( polyethylene, polyurethan) hoặc silicone Chiều dài: tùy thuộc vị trí đặt catheter _TM đùi: > hay = 20cm _TM cảnh trong phải:15 cm _ TM cảnh trong trái:20 cm Catheter không cuff, catheter có cuff = Dacron làm tổ chức xơ phát triển catheter dính chặt vào tổ chức dưới da CATHETER KHÔNG-CUFF. THỜI GIAN DÙNG < 3 TUẦN CATHETER CÓ-CUFF THỜI GIAN DÙNG > 3 TUẦN – NHIỀU THÁNG CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA • Thực hiện bởi kíp bác sĩ được đào tạo, có kinh nghiệm • Môi trường thực hiện vô trùng như trong phòng mỗ • Áp dụng vô trùng như ngoại khoa: rửa tay 2 phút, , gant tay vô trùng, áo choàng, mũ khẩu trang. • Sau khi đặt, chụp tim phổi thẳng: xem vị trí catheter, kiểm tra biến chứng như tràn khí, máu màng phổi • Catheter tĩnh mạch đùi dùng ngắn hạn có thể thực hiện tại phòng CTNT. CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA • Ưu điểm _Được dùng phổ biến _Có nhiều vị trí _Dùng được ngay, không cần thời gian trưởng thành như fistula _Không cần tiêm tĩnh mạch (CTNT không đau) _Không ảnh hưởng huyết động _Dễ đặt, dễ thay, chi phí thấp _Sử dụng vài tháng tạo cơ hội cho fstula trưởng thành CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA • Điểm yếu _Dễ bị huyết khối, nhiễm trùng _Nguy cơ gây hẹp hay tắc tĩnh mạch trung tâm _Thời gian dùng ngắn hơn fistula,graf _Lưu lượng máu thấp nên phải kéo dài thời gian CHTN _Chất lượng sống bị ảnh hưởng: không thoải mái, không thẩm mỹ CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA • Vị trí _Tĩnh mạch cảnh trong phải:catheter đi thẳng xuống tĩnh mạch chủ trên, tâm nhỉ phải, chiều dài ngắn nhất, kỹ thuật dễ nhất _ Tĩnh mạch cảnh trong trái: ít chọn do kỹ thuật khó hơn, lưu lượng máu thấp hơn, tỉ lệ bị huyết khối và hẹp tĩnh mạch trung tâm cao hơn CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA Vị trí (tt) _Tĩnh mạch đùi thường dùng trong trường hợp bệnh nhân nặng, tăng kali máu, khó thở không nằm đầu ngang được, thời gian lưu # 5-7 ngày _Tĩnh mạch dưới đòn: không chọn trừ khi không có vị trí khác do nguy cơ hẹp tĩnh mạch trung tâm, làm mất đi 1 bên tay khi mỗ tạo fistula hay graft KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER 1.Xác định mạch máu bởi mốc giải phẩu học 2.Rửa sạch da rộng = xà bông sát khuẩn chlorhexidine hoặc polividine, sát trùng lại =cồn 70% và polividine 3.Trải săng lỗ vô trùng 4.Gây tê dưới da = lidocaine 2% 5. Chích tìm tĩnh mạch = kim dò số 22 6. Chích vào tĩnh mạch = kim số 18; xác định đúng máu tĩnh mạch 7.Bỏ ống tim khỏi kim KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER 8.Đưa dây dẫn đường có đầu J qua kim vào tĩnh mạch, tiến dần vào sâu trong tĩnh mạch. Không bao giờ dùng lực đẩy dây dẫn 9.Rút kim ra, vẫn giữ dây dẫn cố định 10.Cắt nhẹ da ngay lỗ vào của dây dẫn 11.Dùng cây nong phần mềm dưới da đến mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ = vừa xoay vừa đẩy 12.Rút bỏ cây nong KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER 13.Đưa catheter vào mạch máu theo dây dẫn, luôn luôn giữ dây dẫn nhô ra khỏi nhánh ra của catheter 14. Cố định catheter, rút bỏ dây dẫn 15. Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu kháng đông (Heparine 1000-5000 UI/ml) theo lượng qui định 16. Khâu cố định catheter, băng kín catheter với gạc vô trùng CATHETER KHÔNG-CUFF 2 LÒNG, ĐẶT Ở TĨNH MẠCH CẢNH TRONG KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA 1.Thực hiện được 9 bước như đặt cath tĩnh mạch trung tâm. 2.Cắt da ngay lỗ vào dây dẫn # 1cm nằm ngang theo nếp da cổ 3.Tạo hầm dưới da từ cổ đến trước ngực, cắt da tạo lỗ ra catheter = exit site 4. Đưa catheter từ exit site lên cổ, giữ cho cuff cách exit site # 1-2cm KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA 5.Dùng cây nong phần mềm dưới da đến mạch máu theo dây dẫn với lực nhẹ = vừa xoay vừa đẩy: Lần lượt từ cây nong nhỏ đến lớn dần, cuối cùng vỏ bao xé được ( sheath), rút bỏ cây nong và dây dẫn 6.Đưa catheter vào tĩnh mạch qua sheath, vừa kéo ra, vừa xé bỏ sheath, đưa hết cath vào tĩnh mạch 7. Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu kháng đông (Heparine 1000-5000 UI/ml) theo lượng qui định 8. Khâu kín da, cố định catheter, băng kín catheter với gạc vô trùng CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ-CUFF 2 LÒNG, ĐẶT Ở TĨNH MẠCH CẢNH TRONG PHẢI GIẢI PHẨU TĨNH MẠCH VÙNG NGỰC Mốc giải phẩu tĩnh mạch cảnh trong Mốc giải phẩu tĩnh mạch cảnh trong Mốc giải phẩu tĩnh mạch đùi Mốc giải phẩu tĩnh mạch dưới đòn BIẾN CHỨNG TỨC THÌ DO ĐẶT CATHETER 1. Chảy máu 2. Loạn nhịp tim 3. Thuyên tắc khí 4. Tổn thương ống ngực ( TM dưới đòn, cảnh trong trái) 5. Catheter nằm sai vị trí 6. Tràn khí, tràn máu màng phổi 7. Tràn máu màng ngoài tim 8. Thủng tĩnh mạch trung tâm BIẾN CHỨNG LÂU DÀI 1.Catheter mất chứ năng 2.Huyết khối 3.Hẹp tĩnh mạch trung tâm 4.Võ bao fibrin quanh catheter 5.Nhiễm trùng liên quan đến catheter 6.Catheter dính vào tĩnh mạch trung tâm NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER 1.Nhiễm trùng exit site: sưng, đỏ, đau,rỉ dịch viêm hay mủ ở lỗ ra catheter, giới hạn bởi phần hầm sau cuff Điều trị: kháng sinh uống, kháng sinh tại chổ( ceam Mupirocin) 2.Nhiễm trùng đường hầm: sưng to, đỏ, đau, nóng dọc theo đường hầm dưới da trung tâm (từ cuff đến tĩnh mạch) Điều trị:kháng sinh đường tĩnh mạch, rút bỏ catheter NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER 3.Nhiễm trùng huyết có liên quan đến catheter (Catheter-Related Bacteremia) _ Nguyên hân hàng đầu rút bỏ catheter _Tăng tần suất bệnh lý,nhập viện, tử vong và chi phí điều trị _ Nguyên nhân do vi khuẩn lưu trú ở da di chuyển, vây nhiễm các đầu nối, lòng catheter khi thao tác hoặc du khuẩn huyết NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER 1.Triệu chứng toàn thân: sốt cao, lạnh run, huyết động không ổ định. Nhiễm trùng lan xa gây viêm xương tủy xương,viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tam mạc, áp-xe ngoài màng cứng. Thực hiện cấy máu: máu tĩnh mạch ngoại biên, catheter cùng dương tính với 1 loại vi khuẩn. 2. Vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus, vi khuẩn gram (-), vi khuẩn gram (+) NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER Nguyên tắc điều trị: 1.Kháng sinh phổ rộng cho cả Staphylococcus, vi khuẩn gram (-), vi khuẩn gram (+) như Vancomycin và Cephalosporin thế hệ thứ 3 2. Biện pháp phụ trợ: pha kháng sinh đang dùng cùng với heparin lưu trong lòng catheter 3.Rút bỏ catheter khi bn vẫn sốt, cấy máu dương tính, hoặc biến chứng nhiễm trùng lan xa: viêm xương tủy xương,viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tam mạc, áp- xe ngoài màng cứng. BẢO LƯU CATHETER Tiêu chuẩn bảo lưu catheter _Khó có thể đặt 1 catheter mới _Máu sạch trùng: 48-72 giờ _Không dấu hiệu nhiễm trùng đường hầm _ Không dấu hiệu nhiễm trùng lan xa _Loại vi khuẩn có thể điều trị bằng thuốc _huyết động ổn định BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CATHETER 1.Chỉ dùng HD cathete để CTNT 2.Điều dưỡng phải rửa tay khi thao tác với HD catheter và/hoặc exit site; đội mũ, mang khẩu trang 3.Lau sạch da nơi catheter vào (cơ thể), thay băng = dd chlorhexdin 2%, Povidone iodine hoặc cồn 70%. (Theo khuyến cáo của nhà sản xuất) 4.Băng kín với gạc vô trùng. 5. Phải thay gạc vô trùng khi bn đổ mồ hôi nhiều, hoăc exit site rỉ máu 6.Thay băng khi băng bị ẩm, dơ, lỏng lẻo. BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CATHETER (tt) 7.Băng dính trong có thể giữ được 1 tuần. 8.Thuốc mỡ Povidine-iodine ở exit site (cream fucidin) 9. Hạn chế để hở lòng catheter 10.Ngâm đầu catheter ( vẫn đậy nắp) trước khi nối vào, hay tháo ra khỏi dây máu = bắt đầu và kết thúc viêc CTNT. 11.Che chắn catheter kỹ khi tắm. 12.Vết mỗ lành tốt, có thể không cần băng BIẾN CHỨNG: HUYẾT KHỐI 1. Huyết khối ngoại sinh _Huyết khối thành mạch _ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm _ Huyết khối ở tâm nhỉ 2. Huyết khối nội sinh _ Huyết khối trong lòng catheter _ Huyết khối ở đầu catheter _Võ bao fibrin (quanh catheter) ĐIỀU TRI HUYẾT KHỐI CATHETER 1. Triệu chứng: catheter có chức năng kém = lưu lượng máu ra không đủ _Xãy ra sớm vì lý do kỹ thuật đặt catheter. ` _Xãy ra sau một thời gian có chức năng tốt, thường do huyết khối catheter. 2. Điều trị _Đuổi mạnh trong lòng catheter = nước muối _Dùng urokinase lưu trong lòng catheter hoặc dùng tPA như Alteplase ĐIỀU TRI HUYẾT KHỐI CATHETER _ Thay catheter qua dây dẫn _ Rút bỏ catheter BIẾN CHỨNG: TẮC HẸP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM 1. Là biến chứng muộn, gây hậu quả nghiêm trọng 2. Triệu chứng chỉ xuất hiện khi mỗ fistula hoặc graft ở tay cùng bên 3. Triệu chứng sưng nề to tay, làm không sử dụng fistula hoặc graft được nữa. 4. Điều trị: can thiệp mạch máu = nong bóng hoặc đặt stent chống đỡ_ kết quả thấp. Cuối cùng phải thắt bỏ fistula KẾT LUẬN 1.Catheter tĩnh mạch trung tâm vẫn còn dùng nhiều để thực hiện TNT 2.Biến chứng nhiễm trùng, huyết khối gây tăng tỉ lệ bệnh lý, tử vong, tăng chi phí điều trị cần được theo dõi,điều trị kịp thời nhằm cải thiện kết quả điều trị 3.Xây dựng và thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa biến chứng là rất quan trọng nhằm bảo tồn được catheter có chức năng 4. Phối hợp tốt các đội ngủ chuyên môn để giảm bớt tỉ lệ dùng catheter trong TNT.