DẪN NHẬP
• Đa số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải
chạy thận nhân tạo chu kỳ (3 lần/tuần)
• Một đường mạch máu tốt là nhu cầu thiết yếu để
thực hiện thận nhân tạo hiệu quả.
• Có 3 loại đường mạch máu:
1.Fistula động-tĩnh mạch
2.Graft động-tĩnh mạch
3.Catheter tĩnh mạch trung tâm
40 trang |
Chia sẻ: thuychi11 | Lượt xem: 782 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Catheter dùng trong thận nhân tạo, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
CATHETER DÙNG TRONG
THẬN NHÂN TẠO
BS PHẠM MỸ HẠNH
Khoa THẬN NHÂN TẠO
BV CHỢ RẪY
DẪN NHẬP
• Đa số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải
chạy thận nhân tạo chu kỳ (3 lần/tuần)
• Một đường mạch máu tốt là nhu cầu thiết yếu để
thực hiện thận nhân tạo hiệu quả.
• Có 3 loại đường mạch máu:
1.Fistula động-tĩnh mạch
2.Graft động-tĩnh mạch
3.Catheter tĩnh mạch trung tâm
DẪN NHẬP (tt)
• Sự tăng nhanh số lượng bệnh nhân bệnh thận
giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo tăng
sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm làm
đường mạch máu (tạm thời)
• Cathetr tĩnh mạch trung tâm:
_ Thường dùng làm đường mạch máu để chạy thận
nhân tạo.
_ Rất quan trọng vì có thể cứu mạng bn cần chạy
thận nhưng không có fistula hay graft.
DẪN NHẬP (tt)
• Cathetr tĩnh mạch trung tâm:
_chỉ có chức năng trong thời gian ngắn.
_lại kèm theo nhiều biến chứng làm tăng tỉ lệ
bệnh lý, tỉ lệ tử vong.
_Các guideline (KDOQI, EBPG) đều khuyến
cáo: chỉ dùng hạn chế và trong thời gian ngắn
nhất có thể.
DẪN NHẬP (tt)
Đối diện với thức tế khó khăn nầy, khi sử dụng
Catheter tĩnh mạch trung tâm làm đường mạch
máu cần áp dụng tốt qui tắc thực hành lâm sàng
nhằm có thể kiểm soát các biến chứng, đem lại
kết quả điều trị cao nhất
CHỈ ĐINH ĐẶT CATHETER
ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
• Suy thận cấp
• Ngộ độc cấp
• Thay huyết tương ( Plasma Exchange)
• Bệnh thận mạn giai đoạn 5 bắt đầu θ = TNT
• Bệnh nhân đang θ = TNT chu kỳ bị hư tắc hoặc
chống chỉ định mỗ fistula, graft, tiên lượng sống < 1
năm
• Thẩm phân phúc mạc ( Cath Tenckhoff, viêm phúc
mạc)
• Ghép thận ( chờ ghép, thải ghép)
CÁC LOẠI CATHETER
Catheter 1 lòng, 2 lòng (single lumen, double lumen)
Chất liệu:polymer ( polyethylene, polyurethan) hoặc
silicone
Chiều dài: tùy thuộc vị trí đặt catheter
_TM đùi: > hay = 20cm
_TM cảnh trong phải:15 cm
_ TM cảnh trong trái:20 cm
Catheter không cuff, catheter có cuff = Dacron làm tổ
chức xơ phát triển catheter dính chặt vào tổ chức dưới
da
CATHETER KHÔNG-CUFF.
THỜI GIAN DÙNG < 3 TUẦN
CATHETER CÓ-CUFF
THỜI GIAN DÙNG > 3 TUẦN – NHIỀU THÁNG
CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
• Thực hiện bởi kíp bác sĩ được đào tạo, có kinh
nghiệm
• Môi trường thực hiện vô trùng như trong phòng mỗ
• Áp dụng vô trùng như ngoại khoa: rửa tay 2 phút, ,
gant tay vô trùng, áo choàng, mũ khẩu trang.
• Sau khi đặt, chụp tim phổi thẳng: xem vị trí catheter,
kiểm tra biến chứng như tràn khí, máu màng phổi
• Catheter tĩnh mạch đùi dùng ngắn hạn có thể thực
hiện tại phòng CTNT.
CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
• Ưu điểm
_Được dùng phổ biến
_Có nhiều vị trí
_Dùng được ngay, không cần thời gian trưởng thành như
fistula
_Không cần tiêm tĩnh mạch (CTNT không đau)
_Không ảnh hưởng huyết động
_Dễ đặt, dễ thay, chi phí thấp
_Sử dụng vài tháng tạo cơ hội cho fstula trưởng thành
CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
• Điểm yếu
_Dễ bị huyết khối, nhiễm trùng
_Nguy cơ gây hẹp hay tắc tĩnh mạch trung tâm
_Thời gian dùng ngắn hơn fistula,graf
_Lưu lượng máu thấp nên phải kéo dài thời gian
CHTN
_Chất lượng sống bị ảnh hưởng: không thoải
mái, không thẩm mỹ
CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
• Vị trí
_Tĩnh mạch cảnh trong phải:catheter đi thẳng
xuống tĩnh mạch chủ trên, tâm nhỉ phải, chiều
dài ngắn nhất, kỹ thuật dễ nhất
_ Tĩnh mạch cảnh trong trái: ít chọn do kỹ thuật
khó hơn, lưu lượng máu thấp hơn, tỉ lệ bị huyết
khối và hẹp tĩnh mạch trung tâm cao hơn
CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
Vị trí (tt)
_Tĩnh mạch đùi thường dùng trong trường hợp
bệnh nhân nặng, tăng kali máu, khó thở không
nằm đầu ngang được, thời gian lưu # 5-7 ngày
_Tĩnh mạch dưới đòn: không chọn trừ khi không
có vị trí khác do nguy cơ hẹp tĩnh mạch trung
tâm, làm mất đi 1 bên tay khi mỗ tạo fistula
hay graft
KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
1.Xác định mạch máu bởi mốc giải phẩu học
2.Rửa sạch da rộng = xà bông sát khuẩn chlorhexidine
hoặc polividine, sát trùng lại =cồn 70% và polividine
3.Trải săng lỗ vô trùng
4.Gây tê dưới da = lidocaine 2%
5. Chích tìm tĩnh mạch = kim dò số 22
6. Chích vào tĩnh mạch = kim số 18; xác định đúng máu
tĩnh mạch
7.Bỏ ống tim khỏi kim
KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
8.Đưa dây dẫn đường có đầu J qua kim vào tĩnh mạch,
tiến dần vào sâu trong tĩnh mạch. Không bao giờ
dùng lực đẩy dây dẫn
9.Rút kim ra, vẫn giữ dây dẫn cố định
10.Cắt nhẹ da ngay lỗ vào của dây dẫn
11.Dùng cây nong phần mềm dưới da đến mạch máu
theo dây dẫn với lực nhẹ = vừa xoay vừa đẩy
12.Rút bỏ cây nong
KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
13.Đưa catheter vào mạch máu theo dây dẫn, luôn luôn
giữ dây dẫn nhô ra khỏi nhánh ra của catheter
14. Cố định catheter, rút bỏ dây dẫn
15. Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu kháng đông
(Heparine 1000-5000 UI/ml) theo lượng qui định
16. Khâu cố định catheter, băng kín catheter với gạc vô
trùng
CATHETER KHÔNG-CUFF
2 LÒNG, ĐẶT Ở TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
1.Thực hiện được 9 bước như đặt cath tĩnh mạch trung
tâm.
2.Cắt da ngay lỗ vào dây dẫn # 1cm nằm ngang theo
nếp da cổ
3.Tạo hầm dưới da từ cổ đến trước ngực, cắt da tạo
lỗ ra catheter = exit site
4. Đưa catheter từ exit site lên cổ, giữ cho cuff cách
exit site # 1-2cm
KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER CÓ CUFF
TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI DA
5.Dùng cây nong phần mềm dưới da đến mạch máu theo
dây dẫn với lực nhẹ = vừa xoay vừa đẩy:
Lần lượt từ cây nong nhỏ đến lớn dần, cuối cùng
vỏ bao xé được ( sheath), rút bỏ cây nong và dây dẫn
6.Đưa catheter vào tĩnh mạch qua sheath, vừa kéo ra,
vừa xé bỏ sheath, đưa hết cath vào tĩnh mạch
7. Thử máu ra vào catheter thông tốt, lưu kháng đông
(Heparine 1000-5000 UI/ml) theo lượng qui định
8. Khâu kín da, cố định catheter, băng kín catheter với
gạc vô trùng
CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ-CUFF
2 LÒNG, ĐẶT Ở TĨNH MẠCH CẢNH TRONG PHẢI
GIẢI PHẨU TĨNH MẠCH VÙNG
NGỰC
Mốc giải phẩu tĩnh mạch cảnh trong
Mốc giải phẩu tĩnh mạch cảnh trong
Mốc giải phẩu tĩnh mạch đùi
Mốc giải phẩu tĩnh mạch dưới đòn
BIẾN CHỨNG TỨC THÌ DO ĐẶT
CATHETER
1. Chảy máu
2. Loạn nhịp tim
3. Thuyên tắc khí
4. Tổn thương ống ngực ( TM dưới đòn, cảnh trong
trái)
5. Catheter nằm sai vị trí
6. Tràn khí, tràn máu màng phổi
7. Tràn máu màng ngoài tim
8. Thủng tĩnh mạch trung tâm
BIẾN CHỨNG LÂU DÀI
1.Catheter mất chứ năng
2.Huyết khối
3.Hẹp tĩnh mạch trung tâm
4.Võ bao fibrin quanh catheter
5.Nhiễm trùng liên quan đến catheter
6.Catheter dính vào tĩnh mạch trung tâm
NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
CATHETER
1.Nhiễm trùng exit site: sưng, đỏ, đau,rỉ dịch viêm hay
mủ ở lỗ ra catheter, giới hạn bởi phần hầm sau cuff
Điều trị: kháng sinh uống, kháng sinh tại chổ( ceam
Mupirocin)
2.Nhiễm trùng đường hầm: sưng to, đỏ, đau, nóng dọc
theo đường hầm dưới da trung tâm (từ cuff đến tĩnh
mạch)
Điều trị:kháng sinh đường tĩnh mạch, rút bỏ catheter
NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
CATHETER
3.Nhiễm trùng huyết có liên quan đến catheter
(Catheter-Related Bacteremia)
_ Nguyên hân hàng đầu rút bỏ catheter
_Tăng tần suất bệnh lý,nhập viện, tử vong và chi
phí điều trị
_ Nguyên nhân do vi khuẩn lưu trú ở da di chuyển,
vây nhiễm các đầu nối, lòng catheter khi thao tác
hoặc du khuẩn huyết
NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
CATHETER
1.Triệu chứng toàn thân: sốt cao, lạnh run, huyết động
không ổ định.
Nhiễm trùng lan xa gây viêm xương tủy xương,viêm
khớp nhiễm trùng, viêm nội tam mạc, áp-xe ngoài
màng cứng.
Thực hiện cấy máu: máu tĩnh mạch ngoại biên,
catheter cùng dương tính với 1 loại vi khuẩn.
2. Vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus, vi khuẩn gram
(-), vi khuẩn gram (+)
NHIỄM TRÙNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
CATHETER
Nguyên tắc điều trị:
1.Kháng sinh phổ rộng cho cả Staphylococcus, vi
khuẩn gram (-), vi khuẩn gram (+) như Vancomycin
và Cephalosporin thế hệ thứ 3
2. Biện pháp phụ trợ: pha kháng sinh đang dùng cùng
với heparin lưu trong lòng catheter
3.Rút bỏ catheter khi bn vẫn sốt, cấy máu dương tính,
hoặc biến chứng nhiễm trùng lan xa: viêm xương tủy
xương,viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tam mạc, áp-
xe ngoài màng cứng.
BẢO LƯU CATHETER
Tiêu chuẩn bảo lưu catheter
_Khó có thể đặt 1 catheter mới
_Máu sạch trùng: 48-72 giờ
_Không dấu hiệu nhiễm trùng đường hầm
_ Không dấu hiệu nhiễm trùng lan xa
_Loại vi khuẩn có thể điều trị bằng thuốc
_huyết động ổn định
BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CATHETER
1.Chỉ dùng HD cathete để CTNT
2.Điều dưỡng phải rửa tay khi thao tác với HD catheter
và/hoặc exit site; đội mũ, mang khẩu trang
3.Lau sạch da nơi catheter vào (cơ thể), thay băng = dd
chlorhexdin 2%, Povidone iodine hoặc cồn 70%.
(Theo khuyến cáo của nhà sản xuất)
4.Băng kín với gạc vô trùng.
5. Phải thay gạc vô trùng khi bn đổ mồ hôi nhiều, hoăc
exit site rỉ máu
6.Thay băng khi băng bị ẩm, dơ, lỏng lẻo.
BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CATHETER (tt)
7.Băng dính trong có thể giữ được 1 tuần.
8.Thuốc mỡ Povidine-iodine ở exit site (cream fucidin)
9. Hạn chế để hở lòng catheter
10.Ngâm đầu catheter ( vẫn đậy nắp) trước khi nối vào,
hay tháo ra khỏi dây máu = bắt đầu và kết thúc
viêc CTNT.
11.Che chắn catheter kỹ khi tắm.
12.Vết mỗ lành tốt, có thể không cần băng
BIẾN CHỨNG: HUYẾT KHỐI
1. Huyết khối ngoại sinh
_Huyết khối thành mạch
_ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
_ Huyết khối ở tâm nhỉ
2. Huyết khối nội sinh
_ Huyết khối trong lòng catheter
_ Huyết khối ở đầu catheter
_Võ bao fibrin (quanh catheter)
ĐIỀU TRI HUYẾT KHỐI CATHETER
1. Triệu chứng: catheter có chức năng kém = lưu
lượng máu ra không đủ
_Xãy ra sớm vì lý do kỹ thuật đặt catheter.
` _Xãy ra sau một thời gian có chức năng tốt,
thường do huyết khối catheter.
2. Điều trị
_Đuổi mạnh trong lòng catheter = nước muối
_Dùng urokinase lưu trong lòng catheter hoặc
dùng tPA như Alteplase
ĐIỀU TRI HUYẾT KHỐI CATHETER
_ Thay catheter qua dây dẫn
_ Rút bỏ catheter
BIẾN CHỨNG: TẮC HẸP TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM
1. Là biến chứng muộn, gây hậu quả nghiêm trọng
2. Triệu chứng chỉ xuất hiện khi mỗ fistula hoặc graft
ở tay cùng bên
3. Triệu chứng sưng nề to tay, làm không sử dụng
fistula hoặc graft được nữa.
4. Điều trị: can thiệp mạch máu = nong bóng hoặc đặt
stent chống đỡ_ kết quả thấp.
Cuối cùng phải thắt bỏ fistula
KẾT LUẬN
1.Catheter tĩnh mạch trung tâm vẫn còn dùng nhiều để thực hiện
TNT
2.Biến chứng nhiễm trùng, huyết khối gây tăng tỉ lệ bệnh lý, tử
vong, tăng chi phí điều trị cần được theo dõi,điều trị kịp thời
nhằm cải thiện kết quả điều trị
3.Xây dựng và thực hiện tốt các biện pháp phòng ngừa biến
chứng là rất quan trọng nhằm bảo tồn được catheter có chức
năng
4. Phối hợp tốt các đội ngủ chuyên môn để giảm bớt tỉ lệ dùng
catheter trong TNT.