Chẩn đoán và kết quả phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa tại Bệnh viện Việt Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 433 CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Dương Đại Hà*, Đồng Văn Hệ*, Vũ Hồng Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang bệnh nhân u màng não cạnh đường giữa được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 01-2010 đến 06-2011. Kết quả: 61 bệnh nhân gồm 24 nam, 37 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,54; tuổi từ 20-81, tuổi trung bình là 54,1 ± 11,79. Đau đầu (80,3%), yếu nửa người (59%) và động kinh (41%) là các triệu chứng thường gặp nhất của u màng não cạnh đường giữa. Kích thước khối u: 20,3% dưới 3cm, 57,6% từ 3-6cm và 22,1% trên 6cm.. Vị trí khối u: có 68,8% u ở 1/3 giữa xoang tĩnh mạch dọc trên, 13,1% u ở 1/3 trước và 18,1% u ở 1/3 sau. Trên phim CHT khối u xâm lấn vào xoang TM dọc trên chủ yếu là độ 1 và 2 (50,8%) (theo phân loại của Sindou). Kết quả phẫu thuật lấy u theo phân loại của Simpson: độ 1, độ 2 là 78,7%, độ 3, độ 4 là 21,3%. Tỷ lệ tử vong là 3,3%. Biến chứng phù não sau mổ là 4,9% và chảy máu sau mổ là 3,3%. Kết quả sau mổ: Karnofsky nhóm 1 là 59,5%, nhóm 2 là 35,7%. Kết luận: U màng não cạnh đường giữa chiếm 17,7% tổng số u màng não được phẫu thuật trong cùng thời gian, hay gặp hơn ở nữ giới, tuổi trung bình là 54,1 ± 11,79. Đặc điểm lâm sàng thường gặp là đau đầu, liệt ½ người và động kinh. Chẩn đoán dựa vào chụp cộng hưởng từ và chụp mạch máu não. Điều trị phẫu thuật đem lại kết quả tốt. Từ khóa: u màng não cạnh đường giữa SUMMARY PARASAGITTAL MENINGIOMA: DIAGNOSIS AND SURGICAL RESULTS AT VIET DUC HOSPITAL Duong Dai Ha, Dong Van He, Vu Hung Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 433 - 437 Objectives: Evaluation of clinical and diagnostic imaging, surgical methods and result of parasagittal meningioma. Methods: Study on patients with parasagittal meningioma at Viet Duc Hospital from 01-2010 to 06-2011. Results: There were 61 patients in the study, including 27 males, 34 females, ratio Male/Female is 1/1,54, the oldest is 81 years old, the youngest is 20 years old, average age is 54.1 ± 11.79. Headache (80.3%), hemiplegia (59%) and seizures (41%) are the most common symptoms. Tumor size: 20.3 % below 3cm, 57.6% from 3 to 6cm and 21% over 6cm. 83.3% of the tumors is noticed in contrast-enhancement CT-imaging. Tumor location: 68.8% of the tumors are in the middle third of the superior sagittal sinus, 13.1% of the tumors are in the anterior third and 18,1% of the tumors are in the posterior third. On MR imaging, most tumors invade in the sagittal sinus at level 1 and 2 (50.8% according to Sindou’s classification). 83.3% of the patients with angiography image have hypervascularization. Postoperative assessment according to Simpson’s classification: 78.7% at grade 1 and 2. * Khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: TS BS Dương Đại Hà, Email: dduongdaiha@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 434 Conclusion: parasagittal meningioma are 17-20% of intracranial Meningioma. Tumor size: 20,3 % below 3cm, 57,6% from 3 to 6cm and 21% over 6cm. Diagnosis is based on the MRI and DSA. Surgical treatment have good result . Keyword: parasagittal meningioma. ĐẶT VẤN ĐỀ UMN cạnh đường giữa (parasagittal meningioma) là loại u màng não xuất phát từ màng nhện, xâm lấn vào màng não vòm sọ, thành xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm đại não, tỉ lệ 17 đến 20% u màng não trong sọ(2,6). UMN cạnh đường giữa có biểu hiên lâm sàng không điển hình và chỉ xuất hiên khi khối u lớn gây chèn ép não nhiều. Đây là loại u khó điều trị triệt để, phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu nhưng việc lấy bỏ toàn bộ khối u là rất khó khăn do hệ thống mạch máu tăng sinh, u ở những vị trí chức năng quan trọng, nhất là khi khối u xâm lấn vào trong xoang tĩnh mạch dọc trên(3).Phẫu thuật UMN cạnh đường giữa có nguy cơ chảy máu do khối u tăng sinh mạch máu và xâm lấn vào xoang tĩnh mạch dọc trên do đó trước mổ có thể nút mạch để hạn chế chảy máu trong khi mổ. Chúng tôi nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 61 bệnh nhân u màng não cạnh đường giữa, được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não tại Khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 đến 6/2011. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang không đối chứng hồi cứu và tiến cứu. Nội dung nghiên cứu Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi: phân loại theo nhóm. Giới: tỷ lệ nam, nữ. Lý do vào viện: nhức đầu, nôn, động kinh, liệt nửa người. - Tình trạng bệnh nhân trước và sau mổ: Đánh giá dựa trên bảng chỉ số chức năng sống Karnofsky. (Karnofsky Performance Status / KPS): Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng Đánh giá tình trạng lâm sàng khi vào viện Hội chứng, triệu chứng lâm sàng Các thăm khám cận lâm sàng Nghiên cứu hình ảnh CLVT, chụp động mạch não (DSA), CHT. Kết quả phẫu thuật:Đánh giá theo bảng phân loại của Simpson Độ I lấy hết u (kể cả nơi xuất phát ở màng não, xương sọ). Độ II Lấy hết u và cầm máu ở gốc u. Độ III Lấy u không cầm máu gốc u hoặc không lấy bỏ gốc u. Độ IV Lấy u không hoàn toàn. Độ V Làm giảm chèn ép, có hoặc không sinh thiết u. Các số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 bệnh nhân, gồm 24 nam, 37 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,54; tuổi từ 20 đến 81, tuổi trung bình là 54,1 Lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng được tóm tắt trong bảng 1 Bảng 1: Dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau đầu 49 80,3 Nôn 15 24,6 Nhìn mờ 4 6,6 Liệt nửa người 36 59,0 Động kinh 25 41,0 Rối loạn tri giác 2 3,3 Hay gặp nhất là triệu chứng đau đầu liệt nửa người và động kinh với tỉ lệ tương ứng là 80,3%, 59% và 41% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 435 Chẩn đoán hình ảnh Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chụp cộng hưởng từ trước mổ để chẩn đoán. 12 bệnh nhân được chụp mạch máu não trước mổ Bảng 2: Kích thước u trên CLVT Kích thước 6cm Tỷ lệ % Số bệnh nhân 12 34 13 59 Tỷ lệ 20,34 57,63 22,03 100,0 Kích thước u 3-6cm hay gặp nhất 57,63%, u >6cm chiếm tỉ lệ khá cao 20,03% Bảng 3: Hình ảnh trên phim chụp mạch số hóa xóa nền Hình ảnh mạch Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng sinh mạch 10 83,3 Không tăng sinh mạch 2 16,7 Tổng 12 100,0 83,3% UMN cạnh đường giữa có tăng sinh mạch trên phim chụp động mạch não Trên CHT khối u xâm lấn vào xoang tĩnh mạch dọc trên ở một phần ba trước là 13,1%, một phần ba giữa 68,8%, và một phần ba sau là 18,1%. Trong đó có 3 bệnh nhân u xâm lấn làm tắc hoàn toàn xoang tĩnh mạch dọc trên. Để đánh giá mức độ lấy u trong phẫu thuật chúng tôi phân loại dựa vào phân độ của Simpson áp dụng cho phẫu thuật lấy u màng não như bảng 4 Bảng 4: Kết quả lấy u theo phân loại Simpson Độ Simpson Số bệnh nhân Tỷ lệ % Độ 1&2 48 78,7 Độ 3&4 13 21,3 Tổng 61 100,0 Mức độ lấy u độ 1 và 2 theo phân loại Simpson là 78,7%, độ 3&4 là 21,3% Kết quả xa sau mổ được đánh giá dựa theo thang điểm Karnofsky: Tử vong 2 bệnh nhân (3,3%), nhóm 1 (tốt ) là 59,5%, nhóm 2 (trung bình) là 35,7%. Kết quả giải phẫu bệnh lành tính chiếm 93,4%, ác tính chiếm 6,6%. BÀN LUẬN U màng não cạnh đường giữa chiếm 17,3- 34,4 u màng não nội sọ theo y văn thế giới(3,7) Tỉ lệ nữ thường cao hơn nam.Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ Nam/Nữ là 1/1,54. Tuổi của bệnh nhân u màng não cạnh đường giữa từ 20 đến 81, tuổi trung bình là 54,1(1,8). Đặc điểm lâm sàng Theo nghiên cứu của Cushing, Eisenhardt nhận thấy những dấu hiệu UMN cạnh đường giữa hay gặp là nổi gồ xương ở vùng sọ tương ứng và động kinh(5,2). Theo Gauthier- Smith, đau đầu chiếm 36%, liệt 41% và động kinh 21%. ColliB.O cho rằng động kinh mới là triệu chứng hay gặp nhất để chẩn đoán sớm(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài biểu hiện đau đầu là dấu hiệu thường gặp nhất của khối u màng não cạnh đường giữa (80,3%) thì triệu chứng liệt/yếu nửa người có tỉ lệ khá cao (59%) và động kinh (41%). Nguyên nhân có thể giải thích là do vị trí khối u nằm chủ yếu ở 1/3 giữa (68,8%) và 1/3 sau xoang tĩnh mạch dọc trên gây chèn ép vào vùng vận động và tĩnh mạch đổ về ở vùng đó. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh Theo nghiên cứu của Võ Văn Nho u màng não được xêp loại lớn khi có kích thước >6cm(5). Theo kết quả của chúng tôi tỉ lệ gặp những khối u có kích thước 3-6cm tương đối cao (59%), kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa (34,4%) nhưng thấp hơn so với Trần Đức Tuấn (63,6%)(2). Trên CLVT không tiêm thuốc cản quang chủ yếu là khối u đồng tín hiệu (72,9%). Trên CLVT có tiêm thuốc cản quang chủ yếu là khối u ngấm thuốc cản quang (83,3%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 436 Hình 1: UMN cạnh đường giữa 1/3 sau xoang TM dọc trên Chỉ có 13,1% u màng não bám vào 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên, còn lại 68,8% bám vào 1/3 giữa và 18,2% bám vào 1/3 sau của xoang tĩnh mạch.Theo Nguyễn Thế Hào, Caroli E tỉ lệ u bám vào xoang tĩnh mạch 1/3 giữa cũng chiếm tỉ lệ cao nhất tương ứng là 70,7% và 46%. Trên phim chụp CHT, chủ yếu là phù (95,1%), ngấm thuốc (91,8%)(3,7). Chụp mạch: Trong 12 bệnh nhân chụp mạch số hóa xóa nền thì bệnh nhân có tăng sinh mạch là chiếm đa số (83,3%). Điều này giải thích là do trong các bệnh nhân nghiên cứu thì số bệnh nhân có khối u lớn > 3cm chiếm tỷ lệ cao (79,66%) làm cho quá trình tân tạo và tăng sinh nhiều các mạch máu nuôi khối u. Đây cũng là 1 trong những nguyên nhân gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật Phẫu thuật u màng não phụ thuộc vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn xoang tĩnh mạch và tăng sinh mạch của khối u, phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Khi mổ có thể lấy được toàn bộ khối u hay chỉ lấy được 1 phần. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lấy u toàn bộ và cầm máu ở gốc u là 78,7%. Thực tế việc lấy toàn bộ khối UMN cạnh đường giữa rất khó, nhất là với phân loại UMN cạnh đường giữa từ độ II đến độ VI theo M.Sindou.Đối với loại I thì phẫu thuật cắt toàn bộ khối u và cắt cả phần màng não bị xâm lấn rất phức tạp. Vì phải cắt cả phần bên xoang tĩnh mạch dọc trên và tạo hình lại xoang tĩnh mạch dọc trên. Phẫu thuật cắt triệt để khối UMN cạnh đường giữa (độ 1 Simpson) chỉ dễ được thực hiện nếu khối u xâm lấn toàn bộ xoang tĩnh mạch dọc trên. Colli B.O cho rằng nếu khối u xâm lấn vào 1/3 trước xoang tĩnh mạch dọc trên thì có thể cắt bỏ xoang được. Nguyễn Thế Hào thắt xoang tĩnh mạch ở 2/41 trường hợp phẫu thuật (4,8%)(3,1). Hình 2: UMN canh đường giữa trước và sau mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 437 Theo Alvernania và Sindou nên rạch thành bên xoang tĩnh mạch dọc trên để lấy phần khối lồi vào lòng mạch hoặc cắt cả phần màng cứng thành bên và tạo hình xoang tĩnh mạch dọc. Tỷ lệ lấy u toàn bộ tương đối cao do kết hợp các phương tiện mổ kỹ thuật cao như sử dụng kính vi phẫu trong mổ, nút mạch trước mổ nên thuận lợi hơn trong quá trình phẫu thuật. Để xác định mức độ cấp máu nuôi u nhằm hạn chế chảy máu trong mổ chúng tôi đã chụp mạch cho 12 trường hợp trong đó có 10 bệnh nhân tăng sinh mạch. Bản chất lành tính của u màng não đường giữa được xác định trong y văn , nghiên cứu của một số tác giả và nghiên cứu của chúng tôi.Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy số bệnh nhân lành tính chiếm 93,4%, tỷ lệ ác tính chiếm 6,6%(2,1). Biến chứng sau mổ hay gặp nhất trong các nghiên cứu trên thế giới là phù não và chảy máu sau mổ. Di Mecco gặp biến chứng phù não ở 8,3%. Nguyễn Thế Hào gặp biến chứng sau mổ duy nhất là chảy máu ở 4/41 bệnh nhân (9,8%). Chúng tôi gặp chảy máu gặp 2 trường hợp (3,3%). Đây là các trường hợp khối u lớn, có tăng sinh mạch máu nhiều và ở vị trí 1/3 sau.Phù não gặp 3 trường hợp chiếm 4,9% do khối u lớn nằm ở sâu nên khi mổ phải vén não gây đụng giập tổ chức não sau mổ. Kết quả xa sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi: 25 bệnh nhân thuộc nhóm 1 của Karnofsky chiếm 59,5%,15 bệnh nhân nhóm 2 của Karnofsky chiếm 35.7% thấp hơn nghiên cứu của Colli B. Nhóm 1 là 76,1%, 23,8% nhóm 2 (trung bình và xấu). Các tác giả trên thế giới có kết quả tốt là do trong phẫu thuật lấy hết u, cầm máu gốc u chiếm tỉ lệ cao nên khả năng hồi phục sau mổ tốt(4,8). Kết luận U màng não cạnh đường giữa chiếm 17,7% tổng số u màng não được phẫu thuật trong cùng thời gian, hay gặp hơn ở nữ giới. Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Chụp mạch máu não nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của u vào xoang tĩnh mạch dọc. Phẫu thuật lấy u tính theo phân loại của Simpson có tỷ lệ lấy hết u và cầm máu ở gốc u là 78,7%, kết quả tốt sau phẫu thuật là 59,5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alaywan M., Sindou M(1993). Surgery of intracranial meningomas. Pronostic factors. Role of tumor size and pial arterial supply.150 cases. Neurosurgery 1993, 39, 337-347. 2. Dương Đai Hà (2010). Nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu tố tiên lương u màng não . Luận án tiến sỹ Y học . Trường Đại học Y Hà nội. 3. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011). Đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vùng xoang tĩnh mạch dọc trên. Y học Việt Nam số 8. 4. Nguyễn Trọng Yên (2008). Kết quả điều trị u màng não cạnh đường giữa. Tạp chí Y dược học lâm sàng số 2, 79 - 83. 5. Phan Trung Đông, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong, Bùi Phú Minh và Cs (2002). Nhận xét về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm não. Tạp chí Y học thực hành số 5, tr 29 - 30. 6. Sindou M. P. et al (1998). Most intracranial meningiomas are not cleavable tumor: Anatomy - surgical Evidence and angiography predictability. Neurosurgery, 42, 3, 476– 478. 7. Trần Văn Việt, Phạm Minh Thông, Đồng Văn Hệ (2009). Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não.Y học thực hành, số 10, 12- 16. 8. Wilkins.R.H.(1991). Parasagital meningiomas, chapter 28, Meningiomas, Raven press limited, New york, pp 329- 344.