Chấn thương cột sống thắt lưng thấp không vững - lâm sàng, tổn thương giải phẫu và điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 335 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG THẤP KHÔNG VỮNG -LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẰNG NẸP VÍT QUA CUỐNG Nguyễn Quốc Bảo*, Nguyễn Hùng Minh** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu của CTCS thắt lưng thấp không vững. Đánh giá kết quả điều trị CTCS thắt lưng thấp không vững bằng phẫu thuật nắn chỉnh cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 91 bệnh nhân được chẩn đoán CTCS thắt lưng, có bệnh án nằm viện, điểu trị phẫu thuật tại Bệnh viện 198 và Bệnh viện 103 từ 2008 - 5/2012. Kết quả: CTCS thắt lưng thấp (L3 – L5) chiếm 10,28% CTCS ngực thắt lưng. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là Hội chứng đuôi ngựa (89,66%) ở các mức độ khác nhau. Tổn thương đốt sống gặp chủ yếu ở L3 (77,59%), càng xuống thấp càng ít gặp hơn. Tổn thương cung đốt sống và các mỏm sống gặp ở 1/5 – 1/3 các trường hợp. Điều trị phẫu thuật đi đường sau, cố định cột sống đoạn ngắn bằng nẹp vít qua cuống sống, kết hợp cắt cung sau giải ép trên 55,17% và ghép xương sau bên với 56,9%. Kết quả sau phẫu thuật: 43,10% có cải thiện về chức năng thần kinh, không có trường hợp nào tổn thương thần kinh nặng thêm. Biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng tiết niệu (20,69%), tỷ lệ bắt vít sai là 1,72%. Kết luận: Phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống điều trị CTCS thắt lưng thấp không vững có tác dụng cố định cột sống vững chắc và giúp cải thiện chức năng thần kinh hiệu quả. Từ khóa: chấn thương cột sống thắt lưng thấp không vững. ABSTRACT UNSTABLE LOW LUMBAR FRACTURES: CLINICAL, PATHOMORPHOLOGICAL STATUS, AND SURGICAL TREATMENT BY TRANSPEDICULAR FIXATION Nguyen Quoc Bao, Nguyen Hung Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 335 - 340 Objective: To evaluate clinical and radiological features of unstable low lumbar fracture. To evaluate the results of surgical treatment by transpedicular fixation Methods: Prospective study, 91 patients had thoracolumbar fracture (TLF) admission at 189 hospital and 103 hospital from 2008 to May 2012. Results: Low lumbar fractures (LLF: L3-L5) are about 10.28% of thoracolumbar fracture (TLF). Clinical feature is cauda equina syndrom, which occured at 89.66% of LLF in various degrees. Spinal cord injuries occur mainly in L3 (77.59%), the lower is less occur than. Injuries of vetebral arches and processes occcur in 1/5 – 1/3 of cases. Surgical treatment by posterior short segment - transpedicular fusion, with decompressive laminectomy (55.17%) and post-lateral bone graft (56.9%). Post-op result: neuro functions were improved in 43.10% cases, not any cases decreased in neurofunctions. Complications: urological infection (20.69%), wrong screw (1.72%). Conclusion: Surgical treatment by transpedicular fixation for unstable LLF not only making fixed spine *Khoa PTTK và CTCH - Bệnh viện 198, Bộ công an ** Bộ môn – Khoa PTTK, Bệnh viện 103 Tác giả liên lạc: Nguyễn Quốc Bảo, Email: nguyenbaoanh210@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 336 stably, but also improving neurofunctions effectively. Keyword: Unstable low lumbar fracture, transpedicular fixation ĐẶT VẤN ĐỀ CTCS thắt lưng thấp (L3 – L5) chiếm khoảng 1-2% đến 15% CTCS vùng lưng - thắt lưng. Cơ chế chấn thương và tổn thương giải phẫu của CTCS thắt lưng thấp có những đặc điểm riêng do chức năng sinh lý và cấu tạo giải phẫu khác với các đoạn còn lại của cột sống. Lâm sàng và điều trị CTCS thắt lưng thấp cũng có những điểm khác với gãy ở các phần còn lại của cột sống. Mục tiêu nghiên cứu: + Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu của CTCS thắt lưng thấp không vững. + Đánh giá kết quả điều trị CTCS thắt lưng thấp không vững bằng phẫu thuật nắn chỉnh cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các BN được chẩn đoán CTCS thắt lưng, có bệnh án nằm viện, điểu trị phẫu thuật tại Bệnh viện 198 và Bệnh viện 103 từ 2008 - 5/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định CTCS thắt lưng thấp (L3 – L5) không vững bằng khám lâm sàng, chụp Xquang, chụp CLVT; có chỉ định và được mổ cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống tại BV198 và BV 103. Tiêu chuẩn loại trừ Gãy, trật cột sống do bệnh loãng xương, u xương, bệnh trượt đốt sống. Những bệnh nhân CTCS thắt lưng thấp không vững mà: + Có đa chấn thương kết hợp mà các tổn thương khác ngoài cột sống chưa được điều trị ổn định. + Được mổ bằng các phương pháp khác, tại bệnh viện khác hoặc không mổ. Phương pháp nghiên cứu Mô tả lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu. + Đánh giá thương tổn thần kinh: theo Frankel + Phân loại CTCS: theo Denis Xử lý số liệu Các kết quả nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê thích hợp nhằm rút ra kết luận phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu. Xử lý số liệu trên máy tính theo chương trình EpiInfor 6.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng số 885 BN bị CTCS ngực – thắt lưng, trong đó 91 BN (10,28 %) CTCS từ L3 – L5; 58 BN gãy không vững đã được phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống. Chúng tôi tập trung nghiên cứu, phân tích ở nhóm 58 BN này. Bảng1: Tuổi và giới và nguyên nhân chấn thương Tuổi Giới 15 – 20 21 – 30 31 – 40 41- 50 51- 60 > 60t Cộng Nam 9 13 7 11 3 1 44 Nữ 0 4 4 2 4 0 14 Cộng 9 17 11 13 7 1 58 Lứa tuổi 21t – 60t có 48 BN (82,76%). Tỷ lệ Nam/ Nữ là 44/14 (≈ 3/1). TNGT: 17 BN (29,31%); TNLĐ: 18 BN (31,04%); TNSH: 23BN (39,66%) Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng chấn thương cột sống thắt lưng thấp Biểu hiện hội chứng đuôi ngựa sau chấn thương (N = 58) Biểu hiện hội chứng đuôi ngựa Số lượng (BN) Tỷ lệ (%) Rối loạn vận động 48 (92,31%) Rối loạn cảm giác 46 (88,46%) Đau kiểu rễ 42 (80,77%) Rối loạn cơ tròn 41 (78,85%) Rối loạn phản xạ gân xương 16 (30,77%) Có (n=52) Rối loạn dinh dưỡng 10 (19,23%) Không 6 10,35% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 337 52 BN (89,66%) có biểu hiện của hội chứng đuôi ngựa ở các mức độ khác nhau, 6 BN (10,35%) không có biểu hiện của hội chứng đuôi ngựa. Võ Xuân Sơn (1998): 76,7% liệt hoàn toàn hai chi dưới; Nguyễn Trung Đỉnh (2004) gặp 17,9% có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa (đều là những chấn thương ở đoạn L3-L5), và 51,88% liệt tủy hoàn toàn, và một số tác giả khác cho thấy một bệnh cảnh lâm sàng tổn thương thần kinh khá phong phú của liệt tủy trong CTCS ngực – thắt lưng. Điều này nói lên rằng hội chứng đuôi ngựa là biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho CTCS thắt lưng thấp, hơn là CTCS ở đoạn ngực – thắt lưng. Tùy theo vị trí, mức độ và số lượng rễ thần kinh tương ứng với đoạn cột sống bị tổn thương mà BN có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn hay không hoàn toàn. Mark S. Greenberg (2010) nhận thấy ở BN có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa sau chấn thương, 75% các trường hợp mất hoặc giảm cảm giác vùng yên ngựa, 90% BN có rối loạn cơ tròn. Bảng 3: Thương tổn thần kinh theo phân loại của Frankel (N = 58) Loại Frankel A B C D E Cộng Số lượng 1 1 15 33 8 58 Tỷ lệ % (N = 58) 1,72 1,72 25,86 56,90 13,79 100 Nguyễn Hùng Minh (2010): có 20,34% Frankel A; 23,79% Frankel B; 26,73% Frankel C và 29,14% Frankel D, không có trường hợp nào Frankel E. Nguyễn Trung Đỉnh (2004) gặp: Frankel A là 51,88%, Frankel B là 19,81%, Frankel C có 24,52%, và Frankel D là 3,77%. Vị trí và số lượng đốt sống tổn thương (N = 58) Bảng 4: Tổn thương giải phẫu trong chấn thương cột sống thắt lưng thấp Đốt sống bị vỡ L3 L4 L5 Đốt khác Số lượng 45 12 3 10 Tỷ lệ % 77,59 20,69 5,17 17,24 Tổn thương đốt L3 gặp 45BN (77,59%), đốt L4 có 12 BN (20,69%) và 3 BN ở L5(8,62%). Có 10 BN (17,24%) ngoài tổn thương 1 đốt sống ở đoạn L3-L5 còn tổn thương 1 đốt sống ở đoạn lân cận (D12, L1, L2). Mức độ tổn thương cột sống theo phân loại của Denis: 17 BN (29,31%) gãy lún đơn thuần; 32 BN (55,17%) gãy vụn nhiều mảnh (burst - fracture); 3 BN (5,17%) gãy kiểu đai; có 6 BN (10,35%) gãy trật. Denis F. (1983) với 412 CTCS ngực – thắt lưng: có 12,8% tổng số các trường hợp gãy lún, và 25% tổng số gãy vụn gặp ở vùng L3-L5 (trong đó 6,7% gặp ở L4 và 3,3% ở L5); gãy kiểu đai 1 mức gặp ở L3 từ 15-30%, 0 – 15% ở L4 và không gặp ở L5. Các loại tổn thương đốt sống đều giảm dần khi đi từ L3 xuống L5. Bảng 5: Phát hiện tổn thương cung đốt sống và các mỏm đốt sống (N = 58) Tổn thương phát hiện X quang – CLVT Trong phẫu thuật Gãy mỏm gai 18 (31,04%) 23 (39,66%) Gãy bản sống 28 (48,28%) 30 (51,72%) Gãy mỏm khớp 1 (1,72%) 6 (10,35%) Gãy cuống sống 12 (20,69%) 18 (31,03%) Gãy mỏm ngang 0 1 (1,72%) Tổn thương cung sống và các mỏm sống gặp ở 1/5 - 1/3 các BN bị CTCS thắt lưng thấp. Chụp Xquang và CLVT cho phép chẩn đoán tương đối đầy đủ, chính xác các thương tổn, và được bổ sung chẩn đoán trong phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống thắt lưng thấp Thời điểm phẫu thuật - Trước 24 giờ: 2 bệnh nhân (3,45%) - Từ 24 – 72 giờ: 26 bệnh nhân (44,83%) - Từ 72 giờ - 168 giờ: 28 bệnh nhân (48,26%) - Sau 168 giờ (7 ngày): 2 bệnh nhân (3,45%) Bệnh nhân được mổ sớm nhất là 20 giờ, muộn nhất là 630 giờ; thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi BN được phẫu thuật là: 77,3 ± 40,5 giờ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 338 Hình 1: Gãy cột sống loại II (theo Denis) -Vỡ vụn thân đốt L3, gãy cung sau bên trái McAfee P. C. (1995): thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật là 6 ngày. Mặc dù còn có những ý kiến chưa thống nhất về việc chọn thời điểm tốt nhất (the best timing) phẫu thuật giải phóng chèn ép, song theo phần lớn các tác giả trên thế giới đều chọn phẫu thuật sớm là phẫu thuật trước 72 giờ và phẫu thuật muộn là sau hơn 72 giờ sau chấn thương. Phẫu thuật trước và sau 72 giờ có liên quan đến kết quả phục hồi thần kinh và tỷ lệ biến chứng khác nhau. Bảng 6: Cách thức phẫu thuật (N=58) Các thủ thuật trong phẫu thuật Số lượng BN Tỷ lệ (%) Nắn chỉnh- cố định cột sống 58 100 Cắt cung sau 32 55,17 Lấy bỏ đĩa đệm 2 3,45 Mở rộng lỗ ghép 8 13,79 Lấy máu tụ ngoài màng tủy 4 6,9 Lấy mảnh xương vỡ đè vào ống sống 4 6,9 Khâu, tạo hình màng tủy rách 2 3,45 Ghép xương sau bên 33 56,9 Tiến hành cắt cung sau ở 32 BN (55,17%), 26 BN (44,83%) không cắt cung sau. Chỉ định cắt cung sau giải ép chủ yếu cho loại gãy trật (6/6 BN) và gãy vụn nhiều mảnh (23/32 BN); gãy kiểu đai và gãy lún đơn thuần không nhất thiết (chỉ có 3/20 BN) phải cắt cung sau. Tiến hành ghép xương sau bên cho 33 BN (56,9%), 25 BN (43,1%) không ghép xương sau khi đã cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống. Ghép xương sau bên tăng cường được chỉ định chủ yếu với những bệnh nhân gãy trật (6/6 BN)và gãy vụn thân đốt (23/32 BN); còn với gãy kiểu đai và gãy lún ép thân đốt sống không nhất thiết phải tiến hành ghép xương. Mục đích của ghép xương là làm vững thêm đoạn cột sống gãy, tránh biến chứng gù tái phát, khớp giả hay gãy vít sau mổ. Đối với đường mổ phía sau, các tác giả như Magerl F. P. (1984), Roy-Camille R. (1986) và một số tác giả khác cho rằng: không nhất thiết ghép xương cho mọi trường hợp, mà cần căn cứ vào cơ chế chấn thương và tổn thương giải phẫu của cột sống. Sanderson P. L. và cộng sự (1999) cho rằng không nhất thiết phải ghép xương với những CTCS ngực thắt lưng có vỡ vụn thân đốt mà được mổ cố định cột sống đoạn ngắn. Huilin Yang và cộng sự (2011) nhận thấy: nắn chỉnh gián tiếp không chỉ làm hồi phục lại cấu trúc thân đốt sống, mà còn – quan trọng hơn – giúp hồi phục chức năng thần kinh của bệnh nhân. Trong một phẫu thuật đi đường sau, có thể tiến hành nhiều thủ thuật cùng lúc (nắn chỉnh, cố định, giải ép, ghép xương bổ sung) tùy theo nhận định của phẫu thuật viên trong khi tiến hành phẫu thuật. Bảng 7: Kỹ thuật cố định đoạn cột sống gãy (N = 58) Kỹ thuật cố định Số đốt sống gãy (1) (2) (3) Cộng (Tỷ lệ %) 1 40 2 3 45 (77,59) 2 1 10 1 12 (20,69) 3 0 1 0 1 (1,72) Cộng (Tỷ lệ %) 41 (70,69) 13 (22,41) 4 (6,9) 58 (100) (1): Bắt vít 2 đốt trên và dưới liền kề đốt sống gãy (2): Bắt vít 2 đốt trên và dưới liền kề đốt sống gãy + đốt gãy (3): Bắt vít 2 đốt trên và dưới liền kề đốt sống gãy + cầu ngang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 339 Với cách “cố định đoạn ngắn” thông thường đã đạt được yêu cầu cố định vững chắc đoạn cột sống gãy. Đây chính là ưu điểm nổi bật của kỹ thuật bắt vít qua cuống của Roy-Camille so với các phương pháp cố định cột sống trước đây: đảm bảo vững chắc mà không làm hạn chế độ linh hoạt, giảm được nguy cơ thoái hóa các đốt sống lân cận và tránh được hội chứng “lưng phẳng” (flat back syndrome). Kết quả điều trị phẫu thuật 33 BN (56,9%) cảm giác và vận động không thay đổi trước và sau phẫu thuật, trong đó 8 BN Frankel E, 24 BN Frankel D và 1 BN Frankel C; 25 BN (43,10%) đã có cải thiện chức năng về thần kinh sau phẫu thuật (lên mức Frankel); không có trường hợp nào tổn thương thần kinh nặng thêm sau phẫu thuật. Hình 2: Cố định cột sống đoạn ngắn, bắt vít chụm: Xẹp L3 vỡ L4, vít cuống sống L2-L5 BN có tổn thương thần kinh trước mổ ở mức độ nặng (Frankel A, B) có mức độ hồi phục cho phép đi lại được (Frankel D, E) kém hơn BN có thương tổn thần kinh trước mổ ở các mức còn lại; BN có tổn thương thần kinh trước mổ ở mức độ nhẹ và vừa (Frankel D,C) mức độ hồi phục (về Frankel E, D) sau mổ cao hơn ở các mức còn lại. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Điều này nói lên rằng: phẫu thuật giải ép thần kinh, nắn chỉnh và cố định cột sống chỉ tạo điều kiện để chức năng thần kinh được hồi phục, chứ không tái sinh được thần kinh. Bảng 8: Tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật (N= 58) Tai biến, biến chứng Số lượng BN Tỷ lệ % Nhiễm trùng vết mổ 2 3,45 Nhiễm trùng tiết niệu 12 20,69 Bắt vít sai vị trí 1 1,72 Biến chứng gặp nhiều hơn cả là nhiễm trùng tiết niệu, gặp 12 BN (20,69%); có 2 BN (3,45%) gặp biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Có 01 BN (1,72%) bắt vít sai vị trí, phát hiện bằng phim chụp Xquang tư thế thẳng kiểm tra sau mổ. Nguyễn Đắc Nghĩa (2004) có tỷ lệ bắt vít chệch là 5,1%, Nguyễn Trung Đỉnh (2004) bắt vít chệch 3/106 BN (2,83%) và theo một số tác giả khác thì tỷ lệ bắt vít chệch tới 10%. Nguyễn Trung Đỉnh (2004) với 106 BN bị CTCS có liệt tủy: 22 trường hợp (20,7%) nhiễm khuẩn tiết niệu, 3 trường hợp (2,83%) nhiễm khuẩn vết mổ. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu là một biến chứng đặc thù của CTCS có tổn thương thần kinh. Mặc dù biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu đều đã được giải quyết trước khi bệnh nhân ra viện bằng các biện pháp dùng kháng sinh, vệ sinh tại chỗ, bơm rửa và tập bàng quang.Tuy nhiên không thể coi nhẹ biến chứng này, vì tần xuất gặp không phải là nhỏ. Võ Văn Thành (1996) báo cáo 30 trường hợp gãy trật cột sống ngực thắt lưng có liệt tủy, phẫu thuật phối hợp hai đường mổ trước sau, có 1 trường hợp tử vong do nhiễm trùng tiết niệu biến chứng thành nhiễm trùng huyết. Khám lại: 41 bệnh nhân đến khám lại, sớm nhất là 6 tháng, xa nhất là 13 tháng kể từ sau chấn thương: không có BN nào bị gãy vít, bong nẹp. Các biến chứng sau phẫu thuật đều đã được điều trị ổn định. 31 BN có rối loạn cơ tròn sau chấn thương, khi đến khám lại chỉ còn 4 BN biểu hiện tiểu khó hoặc không giữ được nước tiểu, 27 BN đã hồi phục rối loạn cơ tròn. 2 BN khi ra viện ở mức Frankel C, khi đến khám lại đạt mức Frankel D; 15 BN khi ra viện ở mức Frankel D, hồi phục đạt mức Frankel E. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 340 15BN ra viện ở mức Frankel D và 9BN ở mức FrankelE không thay đổi khi đến khám lại. Không BN nào tổn thương thần kinh nặng thêm.Tổng số có 24/41 BN (58,54%) hồi phục ở mức đi lại bình thường, không còn bất cứ thiếu sót nào về cảm giác và vận động; 17/41BN (41,46%) đi lại được nhưng còn thiếu sót về cảm giác, hay phải dùng nạng. KẾT LUẬN CTCS thắt lưng thấp chiếm 10,28% CTCS đoạn ngực – thắt lưng. 89,66% có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa ở các mức độ khác nhau. Tổn thương thần kinh theo Frankel có 82,76% ở mức Frankel C và D; 3,45% mức A và 13,79% mức E. Đốt sống bị vỡ chủ yếu là L3 (77,59%), càng xuống thấp càng ít gặp hơn. Loại gãy lún ép có 29,31%, 55,17% vỡ vụn thân đốt, 5,17% gãy kiểu đai và gãy trật là 10,35%. Phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống (cố định cột sống đoạn ngắn) điều trị CTCS thắt lưng thấp không vững, kết hợp ghép xương sau bên tăng cường 56,9%, cắt cung sau giải ép 55,17%. Kết quả phẫu thuật: 43,10% bệnh nhân cải thiện về thần kinh sau mổ; 94,83% BN có thể đi lại được khi ra viện. Tỷ lệ bắt vít sai vị trí là 1,72%; 20,69% có biến chứng nhiễm trùng tiết niệu. Thời gian TB từ sau tai nạn đến khi phẫu thuật là 77,3 ± 40,5 giờ. Phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống điều trị chấn thương cột sống thắt lưng thấp không vững có tác dụng cố định cột sống vững chắc và giúp cải thiện chức năng thần kinh có hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Denis F (1983). The three column spine and it's significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injures, J. Spine, 8: 817-831. 2. Esses S, Bednar D (1991). Posterior pedicular screw technique. In: T. Errico, D. Bauer, & T. Waugh. Spinal Trauma, pp 301-307 Lippincott William & Wilkins, Philadenphia. 3. Frankel H., Hancock D.O., Hyslop G (1969), The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of spine with paraplegia and tetraplegia, Paraplegia, 7: 179-192. 4. Green AT (2000). Traumatics Injuries of the Lower Lumbar Spine, In: Jerome M.C. et al. Surgery of Spinal Trauma, pp. 295- 316, Lippincott William & Wilkins, Philadenphia. 5. Greenberg MS (2010), Spinal cord injuriy. In: Grenberg M: Handbook of Neurosurgery, Seventh edition, pp 948-951, Thieme, New York. 6. Magerl FP (1984). Stabilization of the lower thoracic and the lumbar spine with external skeletal fixation, Clinical Orthopaedics and Related Research,189: 125-141.` 7. Marvin RL (2003). Fractures, Dislocations, and Fracture - Dislocations of Spine. In: S.T. Canale et al. Campbell’s Operative Orthopedics, pp.1597-1678, Mosby, Philadelphia. 8. McAfee PC, Levine AM, Anderson PA (1995). Surgical management of thoracolumbar fractures, Instr Course Lect, 44: 47. 9. Nguyễn Đắc Nghĩa (2004), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực – thắt lưng không vững có liệt tủy bằng khung Hartshill tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội. 10. Nguyễn Hùng Minh (2010), Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn ngực-thắt lưng theo phương pháp Roy – Camille tại Bệnh viện 103 từ 2000-2009,Tạp chí Y học thực hành, (733-734), tr. 384-393. 11. Nguyễn Trung Đỉnh (2004), Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng lưng – thắt lưng có liệt tủy tại bệnh viện Việt Đức (2002 - 2003), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Trường ĐH Y Hà Nội, Hà Nội. 12. Roy- Camille R., Saillant G., Mazel C (1986), Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating, Clinical Orthopaedics and Related Research, 203, 7-17.