Tổng quan: Theo tiêu chuẩn của hệ thống
Bethesda, tế bào học tuyến giáp có một tác động
tích cực trong việc nghiên cứu và quản lý bệnh
nhân có nhân giáp. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một
số khó khăn trong chẩn đoán các trường hợp "tổn
thương dạng nang" nói chung và "tổn thương
dạng nang với tế bào không điển hình có ý nghĩa
không xác định" nói riêng.
Phương pháp: Theo y văn, cần đánh giá lại
các bất thường ở mức độ phân tử của tổn thương
tuyến giáp. Một số dấu ấn có giá trị để phân biệt
những trường hợp không điển hình từ các mẫu
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cần được đặt ra. Cụ
thể a) mẫu không được chẩn đoán; b) những
trường hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa
không xác định và c) tổn thương dạng nang. Cần
kiểm tra độ nhạy của các xét nghiệm phân tử
tương ứng.
Kết quả: Đánh giá đột biến gen RAS trong các
mẫu tế bào học nang tuyến giáp không ghi nhận đột
biến. Kết quả này có giá trị phát hiện các tổn thương
dạng nang (trong đó có carcinôm). Những trường
hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác
định, bao gồm cả carcinôm dạng nhú có thể được
phát hiện qua một số xét nghiệm phân tử như BRAF,
RET/PTC, PAX8/PPAR và RAS. Một số dấu ấn
khác có độ nhạy cao cũng được kiểm tra.
Kết luận: Kết hợp tế bào học tuyến giáp và
các xét nghiệm phân tử góp phần làm tăng tần
suất chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp. Tuy nhiên,
một số trường hợp tế bào không điển hình âm tính
với các dấu ấn phân tử có thể dẫn đến bỏ sót một
số trường hợp ác tính.
20 trang |
Chia sẻ: thuylinhqn23 | Ngày: 09/06/2022 | Lượt xem: 380 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chọc hút tuyến giáp bằng kim nhỏ và xét nghiệm phân tử có giá trị trong chẩn đoán và điều trị, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 *
2011
Toång quan
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 1
CHỌC HÚT TUYẾN GIÁP BẰNG KIM NHỎ VÀ XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ
CÓ GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
THYROID FINE NEEDLE ASPIRATION AND REFLEX MOLECULAR
TESTING OPTIONS OF POTENTIAL VALUE IN DIAGNOSIS
AND MANAGEMENT
Lewis A. Hassell, S. Terence Dunn, Elizabeth M. Gillies**
Tổng quan: Theo tiêu chuẩn của hệ thống
Bethesda, tế bào học tuyến giáp có một tác động
tích cực trong việc nghiên cứu và quản lý bệnh
nhân có nhân giáp. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một
số khó khăn trong chẩn đoán các trường hợp "tổn
thương dạng nang" nói chung và "tổn thương
dạng nang với tế bào không điển hình có ý nghĩa
không xác định" nói riêng.
Phương pháp: Theo y văn, cần đánh giá lại
các bất thường ở mức độ phân tử của tổn thương
tuyến giáp. Một số dấu ấn có giá trị để phân biệt
những trường hợp không điển hình từ các mẫu
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cần được đặt ra. Cụ
thể a) mẫu không được chẩn đoán; b) những
trường hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa
không xác định và c) tổn thương dạng nang. Cần
kiểm tra độ nhạy của các xét nghiệm phân tử
tương ứng.
Kết quả: Đánh giá đột biến gen RAS trong các
mẫu tế bào học nang tuyến giáp không ghi nhận đột
biến. Kết quả này có giá trị phát hiện các tổn thương
dạng nang (trong đó có carcinôm). Những trường
hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác
định, bao gồm cả carcinôm dạng nhú có thể được
phát hiện qua một số xét nghiệm phân tử như BRAF,
RET/PTC, PAX8/PPAR và RAS. Một số dấu ấn
khác có độ nhạy cao cũng được kiểm tra.
Kết luận: Kết hợp tế bào học tuyến giáp và
các xét nghiệm phân tử góp phần làm tăng tần
suất chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp. Tuy nhiên,
một số trường hợp tế bào không điển hình âm tính
với các dấu ấn phân tử có thể dẫn đến bỏ sót một
số trường hợp ác tính.
Background: The Bethesda system for standardized
reporting of thyroid cytology has had a significant
positive impact in improving clarity of communication
and management of patients evaluated for thyroid
nodules. Problematic areas still exist in the triage of
some of these samples, particularly those in the
categories of “follicular lesion with atypia of uncertain
significance” and “follicular lesion” categories.
Methods: The literature on molecular and genetic
abnormalities in thyroid lesions is reviewed. Potentially
useful markers or abnormalities for distinguishing
currently problematic categories of FNA cytology
samples have been identified for several settings,
specifically a) non-diagnostic samples; b) atypia of
uncertain significance; and c) follicular lesions. The
sensitivity of the respective molecular analyses in these
settings is examined.
Results: Evaluation for RAS mutation in samples
with negative or suboptimal follicular cytology may be
useful in detecting potentially significant follicular
lesions (carcinomas.) Cytologic samples with atypia of
uncertain significance, which may include the
possibility of papillary carcinomas may be fruitfully
evaluated using a panel of molecular tests for BRAF,
RET/PTC, PAX8/PPAR and RAS. The potential
utility of other markers to further enhance sensitivity are
presented.
Conclusion: We conclude that an era of combined
modality testing in thyroid cytology is emerging where
classical cytologic findings can be coupled with
molecular data to increase the predictive power of our
diagnostic interpretations, but that there remains a
group of atypical cytologic samples negative for known
molecular markers in which the risk of malignancy is too
high to ignore completely.
Toång quan Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 * 2011
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 2
* Đại học Oklahoma - USA
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 *
2011
Toång quan
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 3
GIỚI THIỆU VÀ BỐI CẢNH
Tần suất ung thư tuyến giáp ngày càng
tăng ở một số khu vực trên thế giới, có lẽ do
sự gia tăng phát hiện các trường hợp ung thư
tuyến giáp dạng vi nhú. Tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong do ung thư này ở Mỹ không thay đổi
đáng kể theo thời gian. Cách đánh giá và xử
trí các nhân giáp cũng có sự thay đổi rõ rệt
trong suốt ba mươi năm qua. Hai tiến bộ
đáng kể trong chẩn đoán minh chứng cho sự
thay đổi này. Đầu tiên là sự ra đời của kỹ
thuật xạ hình tuyến giáp cho phép phân loại
chức năng tuyến giáp bao gồm nhân “nóng”
(gia tăng bắt xạ), nhân "lạnh" và nhân không
bắt xạ. Sử dụng đơn thuần một kỹ thuật này
có thể loại trừ nhân “nóng”. Nhân “lạnh”
thường gặp trong các u tuyến giáp và cả
những thực thể lành tính.
Bước tiến quan trọng thứ hai trong quản
lý và theo dõi bệnh nhân trong những năm
cuối của thập niên 20 là sự phổ biến của
phương pháp chọc hút tuyến giáp bằng kim
nhỏ (FNA). Kỹ thuật này tương đối đơn giản,
có thể phân loại các tổn thương tuyến giáp
lành tính và ác tính. Tuy nhiên, như đã nói ở
trên, vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn
đoán các trường hợp không điển hình, trung
gian giữa lành tính và ác tính.
Về chẩn đoán hình ảnh, siêu âm kiểm tra
và chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ
đã dần dần thay thế xạ hình tuyến giáp, các
kỹ thuật này trở nên có giá trị để tiếp tục
chuẩn hóa và hệ thống hóa thực hành. Phục
vụ chẩn đoán tế bào học tuyến giáp được nhất
quán và lý tưởng để tiếp tục theo dõi hoặc
điều trị ở những trường hợp không trực tiếp
điều trị bằng phẫu thuật.
INTRODUCTION AND BACKGROUND
The incidence of thyroid cancer has been
observed to be increasing in some areas of the
world, presumably due to increased detection of
small papillary thyroid carcinomas. US mortality
rates due to this cancer however have not shifted
significantly over time(1). Evaluation and
management of thyroid nodules has changed
dramatically over the past thirty years. Two
significant diagnostic advances have catalyzed
this change. The first was the introduction of
radionuclide scanning technology using which
allowed a functional classification of thyroid
nodules into those considered “hot” (i.e. taking up
or trapping the radionuclide) and those that were
“cold” or failed to trap the radiotracer. This step
alone was useful in excluding many hot nodules
from the need for further evaluation(2). However,
the remaining cold nodules, while containing an
enriched proportion of neoplastic lesions, still
included many benign entities. The popularization
of thyroid fine needle aspiration (FNA) biopsy
during the last few decades of the 20th century was
the second important step forward in patient
management. This happened because a wealth of
evidence demonstrated that this relatively simple,
readily available technique could further
categorize thyroid lesions into some that were
clearly malignant and some that were clearly
benign. Again however, there remained a large
group of cases that fell in between, where the
malignant features could not be reliably
distinguished from the benign proliferations(3,4,5).
As experience accumulated with thyroid FNA,
and as ultrasound examination gradually
supplanted radionuclide scintigraphy in the
imaging evaluation of the thyroid, it became
valuable to further standardize and codify
cytopathologic practices to ensure consistent
communication and ideally, to further ensure
appropriate patient follow-up or treatment in
those categories not leading directly to surgical
treatment.
Toång quan Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 * 2011
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 4
Viện ung thư quốc gia (NCI) tổ chức hội
nghị vào tháng Mười năm 2007 đưa ra hệ
thống phân loại các mẫu FNA tuyến giáp,
với đầy đủ dữ liệu nhằm phân tích kết quả
và đưa ra quyết định xử trí, theo dõi bệnh
nhân. Áp dụng hệ thống Bethesda trong
thực hành lâm sàng cũng hữu ích trong
quản lý các bệnh nhân có nhân giáp.
Tuy nhiên, hệ thống phân loại này
không phải tối ưu. Nhiều trường hợp có thể
trải qua phẫu thuật "không cần thiết".
Tương tự như vậy, nhiều trường hợp được
phân loại trong nhóm nguy cơ thấp và chẩn
đoán cuối cùng là tổn thương ác tính. Phối
hợp với xét nghiệm phân tử có thể giúp
giảm bớt các yêu cầu về phẫu thuật không
cần thiết, hoặc gia tăng số lượng các trường
hợp có nguy cơ thấp hoặc trung gian cho
đến khi bệnh được xác định chắc chắn là
lành tính hoặc ác tính.
Những biến đổi di truyền-phân tử trong
ung thư tuyến giáp dạng nang
Carcinôm tuyến giáp dang nang là ung
thư biểu mô tuyến giáp phổ biến thứ hai.
Bệnh có nhiều yếu tố ảnh hưởng, bao gồm
thiếu iốt, tiếp xúc với bức xạ ion hóa, có
kèm bệnh lành tính của tuyến giáp tồn tại
từ trước (nhân đơn độc/u tuyến, phình
giáp) và một số hội chứng gia đình (bệnh
Cowden, hội chứng Werner, hội chứng
Carney).
Bệnh Cowden là một bệnh hiếm, do rối
loạn gen trội trên NST thường gây ra bởi
đột biến dòng tế bào mầm trong gen PTEN
nằm trên nhiễm sắc thể 10q22-23. Những
tổn thương tuyến giáp thường gặp ở bệnh
nhân bệnh Cowden, xấp xỉ 10-20% tổn
thương tuyến giáp tiến triển thành ung thư.
The outcome of a National Cancer Institute
(NCI) consensus conference held in October of
2007, was a tiered classification system of thyroid
FNA samples, linked with sufficient follow-up
data to provide clinicians and patients a structure
under which to interpret the reported findings and
make management decisions(6). Application of the
Bethesda system in clinical practice has already
been reported to have a salutary impact on patient
management(7,8).
But despite these advances, there are still
several situations in which the best efforts at
evaluation yield inconclusive results. While it is
encouraging that we can identify groups of
patients with elevated risk of harboring a
malignancy in the thyroid, for a patient in a high
risk group who undergoes “needless” surgery for
a lesion ultimately found to be benign, the
classification system has not provided the best
outcome. Similarly for patients in low risk groups
who ultimately are found to have a malignancy,
the evaluation protocols have been suboptimal. It
is into this abyss that the molecular diagnostician
enters with the intent of providing additional
information that may reduce the requirement for
needless surgery, or increase the number of low or
intermediate risk individuals who endure
uncertainty until their disease can fully declare
itself benign or malignant.
Molecular-genetic alterations in thyroid
follicular carcinomas
Follicular carcinomas are the second most
common type of thyroid malignancy. They
appear to be associated with several potential
etiologic or predisposing factors, including
iodine deficiency, exposure to ionizing
radiation, pre-existing benign thyroid disease
(solitary nodule/adenoma, goiter) and some
familial syndromes (Cowden disease, Werner
syndrome, Carney complex)(9).
Cowden disease is a rare autosomal
dominant disease caused by a germline
mutation in the PTEN gene located on
chromosome 10q22-23. Thyroid lesions are
common in these patients, with approximately
10-20% developing carcinomas(10).
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 *
2011
Toång quan
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 5
Hội chứng Werner cũng là một rối loạn
hiếm gặp. Bệnh có đột biến gen lặn trên
NST thường, đột biến dòng tế bào mầm trên
gen WRN thuộc NST 8p11-12, tần suất kết
hợp với carcinôm tuyến giáp dạng nang
khoảng 3%. Bất thường về gen được tìm
thấy trong phần lớn các carcinôm tuyến
giáp dạng nang, liên quan đến nhiễm sắc
thể 7, 8, 11, 17, 18 và một số hiện diện ở vị
trí gen PAX8, PPAR hoặc cả hai. Chúng có
thể được phát hiện bằng phương pháp lai tại
chỗ gắn huỳnh quang.
Đột biến sinh dưỡngthường gặp nhất
trong carcinôm tuyến giáp dạng nang (chiếm
40-50% trường hợp) liên quan với protein
truyền tín hiệu từ gen NRAS, HRAS, đặc biệt
tại các axit amin 12, 13 và 61. Thật vậy, có đến
30% trong tất cả các ung thư ở người có đột
biến gen RAS. Trong u tuyến giáp, đột biến
gen NRAS thường gặp nhất, tiếp theo là gen
HRAS và KRAS. Đột biến gen Ras phá vỡ
hoạt động của men GTP và kích hoạt protein
MPAK (kích thích hoạt động phân bào) và
phosphatidylinositol-3 kinase (PI3K) trong
con đường hoạt hóa tín hiệu tế bào, dẫn đến
rối loạn cơ chế điều hòa về gen, thúc đẩy tế
bào tuyến giáp tăng sinh và biệt hóa. Tuy
nhiên, kích hoạt gen Ras đột biến không đặc
hiệu trong carcinôm tuyến giáp dạng nang,
có thể gặp trong u tuyến và tổn thương khác
như phình giáp tăng sản, đột biến gen RAS
giữ vai trò trong sự tiến triển của khối u và
sự nhạy cảm với yếu tố sinh ung. Đột biến
gen Ras thường gặp ở những u tiến triển và u
không biệt hóa. Đột biến thường gặp thứ hai
được tìm thấy trong carcinôm tuyến giáp
dạng nang, với xuất độ 30-40% và chỉ chiếm
một tỷ lệ nhỏ trong các u loại phồng bào, liên
quan đến gen phối hợp PAX8 và PPAR, theo
sau chuyển vị t (2, 3) (q13; p25). Prôtein được
tạo ra từ gen phối hợp PAX8/PPAR, tạo ra
tác động âm tính trên chức năng bình thường
của gen PPAR, đây là gen ức chế sự phát
triển và biệt hóa tế bào nang tuyến giáp.
Werner syndrome is a rare autosomal
recessive disorder with a germline mutation in the
WRN gene on 8p11-12, and associated with
thyroid follicular carcinoma in about 3% of
patients(11). Conventional cytogenetic
abnormalities are found in a majority of follicular
carcinomas, and involve a variety of chromosomes
(7, 8, 11, 17, 18) and some of these appear to
involve either the PAX8 or PPAR loci or both.
Fusion of these two can be detected using
fluorescent in-situ hybridization (FISH) probes.
The most common somatic mutations seen in
follicular carcinomas (40-50% of cases) involve the
N-ras, H-ras and N-ras signalling proteins,
especially those located in amino acids 12, 13, and
61. Indeed, up to 30% of all human cancers have
RAS mutations. NRAS mutations are most
frequent in thyroid tumors, followed by HRAS
and KRAS. The general outcome of mutation of
these Ras genes is disruption of their intrinsic
GTPase activity and constituitive activation of the
Raf-MEK-mitogen-activated protein kinase
(MAPK) and phosphatidylinositol-3-kinase
(PI3K)/AKT cell signalling pathways, leading to
dysregulation of specific genes that promote
thyroid proliferation and differentiation.
Activating Ras mutations, however, are not
specific for follicular thyroid carcinoma, and have
been observed in follicular adenomas, and lesions
classified as hyperplastic nodules, suggesting that
they play a role in tumor progression and
susceptibility to carcinogenesis(12). Ras mutations
have also been associated with increased
aggressiveness and are found more frequently in
undifferentiated tumors. The second most
common mutation found in follicular thyroid
carcinomas, identified in30-40% of cases, although
only in a small proportion of oncocytic type
tumors, involves fusion of the promoter of PAX8
with the PPARgene following t(2;3)(q13;p25)
rearrangement. The PAX8/PPARfusion protein
appears to have a dominant-negative effect on the
normal functioning of PPAR, which normally
inhibits follicular growth and promotes
Toång quan Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 * 2011
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 6
differentiation.
Về vi thể, khối u có kèm chuyển vị này
thường có cấu trúc đặc, tỷ lệ xâm nhập
mạch máu cao, hiếm khi có kèm đột biến
gen Ras, điều này cho thấy chúng đi theo
con đường bệnh sinh khác. Đột biến này ít
khi được quan sát trong u tuyến do xu
hướng xâm nhập mạch máu sớm và vì vậy
thường gặp ở lứa tuổi trẻ. Về vi thể, cấu trúc
thường gặp là nang tuyến nhỏ, dạng đặc
hoặc bè, vỏ bao sợi dày, hóa mô miễn dịch
dương tính với galectin-3 và / hoặc HBME-
1, dấu ấn miễn dịch này rất hữu dụng trong
việc phân biệt u tuyến giáp lành tính hay ác
tính.
Một số đột biến gen khác được mô tả
trong carcinôm tuyến giáp dạng nang, các
đột biến này có thể ảnh hưởng đến con
đường tín hiệu PI3K kiểm soát sự sống,
phát triển và di cư của tế bào. Con đường
tín hiệu này đóng vai trò quan trọng trong
tiến triển của u hơn là cơ chế bệnh sinh.
Đột biến gen PIK3CA thường gặp trong 6-
13% carcinôm tuyến giáp dạng nang và số
lượng bản sao gen gia tăng lên đến 25%.
Đột biến gen RAS và PTEN có thể hoạt
động thông qua con đường này. 6-12%
carcinôm tuyến giáp dạng nang có đột biến
gen PTEN làm giảm chức năng của protein
PTEN, dẫn đến kích hoạt AKT và dòng
thác tín hiệu của nó. Những thay đổi nêu
trên được áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán
carcinôm tuyến giáp dạng nang. Mặc dù
một số u tuyến dạng phồng bào có đột biến
gen RAS và các đột biến khác, tuy nhiên
tiêu chuẩn cụ thể vẫn chưa được xác định.
Gần đây ghi nhận những khối u này có đột
biến gen GRIM19. Đây là gen ức chế tế bào
chết theo lập trình, giữ vai trò trong bệnh
sinh của u. Chưa có vai trò rõ ràng của đột
biến DNA ti thể, được tìm thấy ở phồng
bào, trong cả 2 trường hợp là u và không
phải u.
Tumors with this translocation have a more
solid growth pattern and a higher rate of
vascular invasion than tumors without this
rearrangement(13). Only rarely do they also show
Ras mutations, suggesting that they follow a
different path of oncogenesis. This mutation is
rarely observed in follicular adenomas due to
their propensity for early vascular invasion and
therefore presentation at an early age. When
found, they often demonstrate a morphologic
phenotype of microfollicular, solid/trabecular
growth, thick fibrous capsule and
immunophenotype-positive for galectin-3
and/or HBME-1(14), markers that have been
reported to be occasionally useful in
differentiating benign and malignant thyroid
tumors.
Several other gene mutations are described in
follicular thyroid carcinomas, and several of these
influence PI3K signaling that oversees cell
survival, proliferation and migration. It appears
this pathway may be more important in tumor
progression than tumorogenesis(15). The PIK3CA
gene is mutated in 6-13% of follicular thyroid
carcinomas, and gene copy numbers are increased
in up to 25% of such tumors(16,17). Additionally,
mutations in RAS and PTEN may act via this
pathway. PTEN mutations are indentified in 6-12%
of follicular carcinomas, and act to decrease the
function of PTEN, resulting in activation of AKT
and its downstream targets(18). The changes
mentioned above apply primarily to traditional
follicular carcinomas. Although some oncocytic
follicular tumors have RAS and other mutations, a
consistent pattern has not been identified.
Recently, mutations in the GRIM19 gene have been
identified in a number of these tumors(19). This
anti-apoptotic gene could play a role in
tumorigenesis. Any role for mitochondrial DNA
mutations, which can be found in both neoplastic
and non-neoplastic oncocytic cells, has not been
firmly identified.
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 15 * Phụ bản Soá 2 *
2011
Toång quan
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 7
Biến đổi phân tử trong carcinôm tuyến
giáp dạng nhú
Carcinôm tuyến giáp dạng nhú là ung
thư tuyến giáp thường gặp nhất, đặc biệt ở
các nước phương Tây. Tần suất của bệnh
cao và do nhiều yếu tố, bao gồm phát hiện
qua siêu âm tuyến giáp, gia tăng chẩn đoán
các biến thể nang và nhú, tiếp xúc với bức
xạ ion hóa trong môi trường, chế độ ăn
giàu iốt. Ngoài ra, bằng chứng cho thấy các
bệnh lành tính của tuyến giáp như viêm
tuyến giáp Hashimoto, u tuyến nang và
bệnh Grave có thể phát triển thành
carcinôm tuyến giáp dạng nhú.
Yếu tố di truyền phả hệ cũng liên quan
trong một số trường hợp. Bệnh nhân có
bệnh đa polip gia đình (FAP), rối loạn gen
t