Cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá suy thượng thận chức năng ở bệnh nhân dùng Corticoid dài hạn

Mở đầu: Dùng glucocorticoid dài hạn có thể gây suy trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Trước khi ngưng thuốc glucocorticoid cần đánh giá suy chức năng tuyến vỏ thượng thận thứ phát. Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cortisol nền trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu cắt ngang tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân dân 115 từ 2/2009 tới 4/2011. Chọn bệnh nhân từ 16 tới 70 tuổi, đang dùng glucocorticoid dài hạn đang trong giai đoạn liều duy trì, có chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Bệnh nhân được đo cortisol huyết tương nền buổi sáng và làm nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg (đo cortisol huyết tương 30 phút và 60 phút sau tiêm Synacthen). Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết tương tối đa <= 20µg/dL sau đáp ứng với tiêm ACTH (adreno corticotropic hormone). Kết quả:Có 70 bệnh nhân, tuổi trung bình 36 ± 12 năm, 64% (45/70) là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng thận là 51% (36 /70). Cortisol huyết tương nền là 8,0 ± 4,3µg/dL. Tương quan giữa cortisol huyết tương nền và cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen có ý nghĩa với r = 0,64 [95% khoảng tin cậy (KTC): 0,47-0,76] với p<0,0001. Cortisol huyết tương nền giúp chẩn đoán suy thượng thận có diện tích dưới đường cong ROC (receiver operating characteristic) là 0,78 (95% KTC: 0,66-0,87; p<0,0001). Tại điểm cắt của cortisol nền là 9µg/dL có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu 61% trong chẩn đoán suy thượng thận. Cortisol huyết tương nền dưới 2mcg/dL (55,2 mmol/L) có khả năng chẩn đoán suy thượng thận độ đặc hiệu là 97%. Cortisol nền 13mcg/dL thì độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 26%. Kết luận: Cortisol nền có giá trị thấp trong xác định suy chức năng vỏ thượng thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn ở giai đoạn duy trì liều thấp.

pdf7 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 174 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá suy thượng thận chức năng ở bệnh nhân dùng Corticoid dài hạn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 362 CORTISOL HUYẾT TƯƠNG NỀN BUỔI SÁNG TRONG ĐÁNH GIÁ SUY THƯỢNG THẬN CHỨC NĂNG Ở BỆNH NHÂN DÙNG CORTICOID DÀI HẠN Trần Quang Nam*, Nguyễn Thy Khuê* TÓM TẮT Mở đầu: Dùng glucocorticoid dài hạn có thể gây suy trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Trước khi ngưng thuốc glucocorticoid cần đánh giá suy chức năng tuyến vỏ thượng thận thứ phát. Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cortisol nền trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu cắt ngang tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân dân 115 từ 2/2009 tới 4/2011. Chọn bệnh nhân từ 16 tới 70 tuổi, đang dùng glucocorticoid dài hạn đang trong giai đoạn liều duy trì, có chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Bệnh nhân được đo cortisol huyết tương nền buổi sáng và làm nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg (đo cortisol huyết tương 30 phút và 60 phút sau tiêm Synacthen). Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết tương tối đa <= 20µg/dL sau đáp ứng với tiêm ACTH (adreno corticotropic hormone). Kết quả:Có 70 bệnh nhân, tuổi trung bình 36 ± 12 năm, 64% (45/70) là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng thận là 51% (36 /70). Cortisol huyết tương nền là 8,0 ± 4,3µg/dL. Tương quan giữa cortisol huyết tương nền và cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen có ý nghĩa với r = 0,64 [95% khoảng tin cậy (KTC): 0,47-0,76] với p<0,0001. Cortisol huyết tương nền giúp chẩn đoán suy thượng thận có diện tích dưới đường cong ROC (receiver operating characteristic) là 0,78 (95% KTC: 0,66-0,87; p<0,0001). Tại điểm cắt của cortisol nền là 9µg/dL có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu 61% trong chẩn đoán suy thượng thận. Cortisol huyết tương nền dưới 2mcg/dL (55,2 mmol/L) có khả năng chẩn đoán suy thượng thận độ đặc hiệu là 97%. Cortisol nền 13mcg/dL thì độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 26%. Kết luận: Cortisol nền có giá trị thấp trong xác định suy chức năng vỏ thượng thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn ở giai đoạn duy trì liều thấp. Từ khóa: Cortisol huyết tương nền, suy thượng thận, nghiệm pháp synacthen. ABSTRACT DIAGNOSTIC VALUE OF MORNING PLASMA CORTISOL IN ADRENAL INSUFFICIENCY OF LONG-TERM GLUCOCORTICOID USERS Tran Quang Nam, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 362 - 368 Background: Long-term glucocorticoid therapy can result in suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Before glucocorticoid is stopped, secondary adrenal insufficiency should be assessed. Objective: To evaluate diagnostic utility of baseline plasma cortisol in diagnosing adrenal insufficiency of long-term glucocorticoid users.  Bộ Môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc ThS.BS Trần Quang Nam, ĐT: 0908386382, Email: tranqnam@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 363 Method: Cross sectional study was performed at department of endocrinology, People Hospital 115, Ho Chi Minh City from 2/2009 to 4/2011. After long term glucocorticoid treatment, patients on low dose of glucocorticoid were recruited for measuring basal morning plasma cortisol and having short synacthen (ACTH) 250µg test performed. Adrenal insufficiency was defined as maximum plasma cortisol after synacthen equal or less than 20µg/dL. Results: 70 patients (64% female) had mean age of 36 ± 12 years. Adrenal insufficiency was confirmed in 51% (36 /70) of patients. Basal morning plasma cortisol was 8.0 ± 4.3µg/dL. There was a significant correlation between basal cortisol and maximum cortisol levels in synacthen test, r = 0.64 (95% CI: 0.47-0.76); p<0.0001. Morning plasma cortisol was used for diagnosis with area under curve of 0.78 (95% CI: 0.66-0.87; p<0.0001). At cut off point of 9µg/dL morning basal cortisol had sensitivity of 86%, specificity of 61%.Cortisol < 2µg/dL had specificity of 97%. Cortisol < 13µg/dL had sensitivity of 100% and specificity of 26%. Conclusion: Morning basal cortisol has limited value in differentiating between adrenal insufficiency and normal adrenal function. Keywords: Basal plasma cortisol, adrenal insufficiency, short synacthen test ĐẶT VẤN ĐỀ Dùng glucocorticoid dài hạn có thể dẫn tới biến chứng quan trọng là trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận (HĐ-TY-TT) bị ức chế chức năng và tuyến thượng thận teo, dẫn tới làm giảm khả năng đáp ứng đối với các tình trạng stress (như nhiễm trùng, chấn thương) và bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nguy kịch nếu không được bù glucocorticoid kịp thời(5). Tần suất của suy thượng thận chức năng cũng chưa được xác định rõ, có thể thay đổi từ 56%-77%(1,4,9). Thông thường sau khi dùng liều dược lí glucocorticoid để điều trị, liều thuốc sẽ được giảm từ từ để tránh nguy cơ suy thượng thận cấp. Trước khi muốn ngưng thuốc cần đánh giá sự hoạt động của vỏ thượng thận. Mặc dù nghiệm pháp hạ đường huyết được xem là tiêu chuẩn vàng để khảo sát chức năng thượng thận, nhưng thực hiện phải mất nhiều thời gian, công sức. Nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen (ACTH tổng hợp) có thể dùng thay thế để đánh giá thượng thận(4,5). Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam, nguồn thuốc Synacthen rất khan hiếm khó tìm, nên khó thực hiện. Do đó trước khi ngưng thuốc glucocorticoid, người bệnh thường được đo cortisol huyết tương buổi sáng để đánh giá chức năng tuyến thượng thận. Hiện nay ở Việt Nam nghiên cứu đánh giá về chức năng của vỏ thượng thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn chưa được quan tâm nhiều, do đó cần có nghiên cứu để đánh giá vai trò của cortisol huyết tương nền ở những bệnh nhân trước khi muốn ngưng glucocorticoid dài hạn. Nghiên cứu này thực hiện đánh giá giá trị chẩn đoán của cortisol nền trong suy thượng thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân tuổi từ 16 tới 70, đang dùng glucocorticoid dài hạn hoặc có tiền căn dùng glucocorticoid. Tiêu chuẩn chọn bệnh Dùng glucocorticoid kéo dài (>=2 tuần) Đang dùng liều glucocorticoid duy trì chuẩn bị ngưng thuốc. Tiền căn dùng thuốc nguồn gốc không rõ loại (khả năng chứa glucocorticoid) có biểu hiện Cushing (da mỏng, dễ bầm máu, vẻ mặt Cushing tròn đỏ....) và cortisol huyết thanh buổi sáng thấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 364 Tiêu chuẩn loại trừ Dùng glucocorticoid dưới 2 tuần Đang dùng liều glucocorticoid tấn công kiểm soát bệnh lý theo chỉ định Đang dùng thuốc có estrogen (ví dụ: thuốc ngừa thai) Phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Phương pháp thu thập số liệu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa nội tiết Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ tháng 2 năm 2009 tới tháng 4 năm 2011. Các bệnh nhân được thu thập các đặc tính về lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi, giới tính Bệnh lý chính có chỉ định glucocorticoid Mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao Đường huyết đói Tiến hành đánh giá chức năng thượng thận Đối với các bệnh nhân đang dùng liều thấp glucocorticoid điều trị các bệnh lý như viêm khớp dạng thấp, hội chứng thận hư nguyên phát, lupus ban đỏ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,được bác sĩ điều trị chỉ định có thể chuẩn bị ngưng glucocorticoid. Những bệnh nhân này đang dùng liều prednisone dưới 10mg (hoặc các chế phẩm glucocorticoid khác với liều tương đương về hoạt tính glucocorticoid). Trước khi đánh giá cortisol huyết tương, prednisone sẽ được ngưng 48 giờ, sau đó bệnh nhân được đo cortisol nền và thực hiện nghiệm pháp synacthen vào buổi sáng trong khoảng 8 giờ tới 10 giờ. Nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg: được thực hiện như sau: tiêm mạch 1 ống Synacthen 250µg tác dụng ngắn. Đo cortisol huyết tương nền vào trước khi tiêm thuốc (0 phút), sau khi tiêm 30 phút và 60 phút. Căn cứ vào đáp ứng cortisol tối đa trong nghiệm pháp Synacthen nếu <=20µg/dL là suy thượng thận và > 20µg/dL là vỏ thượng thận đáp ứng bình thường(4). Phương pháp đo cortisol huyết tương Nồng độ cortisol huyết tương được đo bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang (Chemiluminescent microparticle immunoassay) với hệ thống máy Architect, công ty Abbott, của Mỹ. Chỉ số biến động (coefficient of variation) ở từng mức đo cortisol là 4% (ở mức cortisol 2,9µg/dL), 2,5% (ở mức cortisol 39,8µg/dL), và là 3,3% (ở mức cortisol 53,3µg/dL). Phương pháp phân tích số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm MedCalc 10.2. Cortisol huyết tương được trình bày dưới dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (ĐLC). So sánh giữa 2 trung bình của 2 nhóm bằng phép kiểm t. Hệ số tương quan Pearson dùng đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số liên tục. Xác định đường cong ROC (the receiver operating characteristic) cho giá trị cortisol huyết tương nền buổi sáng so với nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg làm chuẩn, tìm ra giá trị điểm cắt (cut-off value) của cortisol huyết tương đánh giá chức năng thượng thận. Phân tích được xem là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Chúng tôi thu thập được 70 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình 36 ± 12 năm. Nữ chiếm đa số 64% (45/70). Đặc điểm cơ bản của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Tuổi trung bình 36 ± 12 năm, nữ chiếm 64%. Đa số bệnh nhân đang dùng glucocorticoid do có chỉ định điều trị bệnh lý hội chứng thận hư nguyên phát (49%), lupus đỏ (21%) và viêm khớp dạng thấp (13%). Có một số bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc không rõ loại (13%) và xuất hiện các biểu hiện lâm sàng gợi ý suy thượng thận do glucocorticoid ngoại sinh, do đó được chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận tiết cortisol. Còn lại là 3% bị hen phế quản/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và 1% là giảm tiểu cầu vô căn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 365 Bảng 1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Kết quả Số bệnh nhân 70 Tuổi (năm, TB+/- ĐLC) 36 ± 12 Giới: Nam Nữ 25 (36%) 45 (64%) BMI (kg/m 2 ) 21,3 ± 3,1 Vòng eo (cm) 73,8 ± 8,6 Huyết áp tâm thu (mmHg) 118,7 ± 12,6 Huyết áp tâm trương (mmHg) 73,9 ± 8,3 Đường huyết đói (mg/dL) 80,0 ± 11,4 Cortisol nền (µg/dL) 8,0 ± 4,3 Bệnh lý có chỉ định glucocorticoid Hội chứng thận hư Lupus đỏ Viêm khớp dạng thấp Dùng thuốc không rõ loại COPD/Hen phế quản Giảm tiểu cầu vô căn 34 (49%) 15 (21%) 9 (13%) 9 (13%) 2 (3%) 1 (1%) COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn; BMI: chỉ số khối cơ thể =cân nặng (kg)/chiều cao (m) 2 ; TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng thận trong nghiên cứu này là 51% (36 /70). Sự phân bố của cortisol huyết tương nền trong 2 nhóm suy thượng thận và không suy thượng thận có thể thấy trong hình 1. Cortisol huyết tương nền trung bình ở nhóm 34 bệnh nhân không suy thượng thận là 10,2 ± 4,5µg/dL cao hơn cortisol huyết tương nền trung bình nhóm 36 bệnh nhân suy thượng thận 5,9 ± 3,1µg/dL có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Không có sự khác biệt về tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, huyết áp và đường huyết đói (bảng 2). Bảng 2.Đặc điểm của nhóm suy thượng thận và nhóm không suy thượng thận Đặc điểm Suy thượng thận Không suy thượng thận p Số BN 36 (51%) 34 (49%) Tuổi (năm, TB+/- ĐLC) 38 ± 12 33 ± 13 0,09 Giới: Nữ 23/36 (63,8%) 22/34 (64,7%) 0,8 BMI (kg/m 2 ) 21,3 ± 2,8 21,3 ± 3,4 0,9 Vòng eo (cm) 74,6 ± 9,0 72,9 ± 8,2 0,4 Huyết áp tâm thu (mmHg) 119 ± 12,6 118,5 ± 12,7 0,8 Huyết áp tâm trương (mmHg) 74,8 ± 8,5 73,0 ± 8,1 0,3 Đường huyết đói (mg/dL) 80,8 ± 12,8 79,1 ± 10,0 0,5 Cortisol nền (µg/dL) 5,9 ± 3,1 10,2 ± 4,5 0,001 Hình 1. Phân bố của cortisol nền ở nhóm đáp ứng Synacthen bình thường và suy thượng thận Tương quan giữa cortisol nền và đỉnh cortisol đáp ứng với Synacthen Kết quả của 70 bệnh nhân có cortisol nền là 8,0 ± 4,3µg/dL (bảng 1). Đáp ứng cortisol huyết tương tối đa sau khi tiêm Synacthen là 20,6 ± 8,9µg/dL. Có sự tương quan ý nghĩa giữa cortisol huyết tương nền và cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen với r = 0,64 (95% KTC: 0,47-0,76) với p<0,0001 (hình 2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 366 Hình 2:Tương quan giữa cortisol nền và cortisol tối đa (r= 0,64; p<0,0001) Phân tích đường cong ROC: Lấy nghiệm pháp Synacthen làm tham chiếu xác định có suy thượng thận hay không. Đường cong ROC của cortisol huyết tương nền buổi sáng có diện tích dưới đường cong là 0,78 (95% ĐLC: 0,66-0,87; p<0,0001) (Hình 3). Kết quả gợi ý điểm cắt của cortisol nền trong tiên đoán đáp ứng cortisol sau tiêm Synacthen là 9µg/dL, ở mức này sẽ cho độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 61%. (Bảng 3). Hình 3.Giá trị chẩn đoán suy thượng thận của cortisol nền buổi sáng Bảng 3. Kết quả của phân tích đường cong ROC tại các ngưỡng cortisol huyết tương nền buổi sáng Ngưỡng cortisol huyết tương nền (µg/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu GTTĐ (+) GTTĐ (-) 2 11% 97% 9 86% 61% 70% 80% 10 91% 38% 61% 81% 10,9 94% 35% 60% 85% 13 100% 26% 59% 100% GTTĐ: giá trị tiên đoán BÀN LUẬN Điều trị dài hạn bằng glucocorticoid làm ức chế vùng hạ đồi, tuyến yên và dẫn tới giảm ACTH. Do đó tuyến thượng thận không có kích thích sẽ dần dần bị teo và không đáp ứng với kích thích của ACTH và bệnh nhân sẽ bị suy thượng thận thứ phát. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong nhóm suy thượng thận thứ phát (5,7). Liều glucocorticoid sẽ được giảm dần dần xuống liều sinh lý không gây ức chế thượng thận để có thời gian cho trục hạ đồi- tuyến yên-vỏ thượng thận phục hồi. Trước khi muốn ngưng thuốc cần đánh giá chức năng của thượng thận xem đã hoạt động trở lại bình thường hay chưa (8). Nghiệm pháp hạ đường huyết thường được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá trục hạ đồi- tuyến yên-vỏ thượng thận. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng nghiệm pháp này không được ứng dụng rộng rãi do đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm, mất thời gian theo dõi, tốn kém và phải kiểm soát chặt chẽ hạ đường huyết. Do đó để thực hiện đơn giản hơn, nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg được khuyến cáo có thể dùng thay thế để chẩn đoán suy thượng thận, vì nó đủ tin cậy và an toàn(1,4). Ngoài các nghiệm pháp động trên, nồng độ cortisol nền trong huyết tương buổi sáng cũng được nghiên cứu làm xét nghiệm đánh giá ban đầu chức năng vỏ thượng thận và có nhiều ngưỡng được đề nghị để chẩn đoán suy thượng thận(2). Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát giá trị của cortisol huyết tương nền buổi sáng so với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 367 nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán suy thượng thận do dùng glucocorticoid lâu dài. Nghiệm pháp Synacthen ngắn 250µg được lấy làm tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận. Kết quả cho thấy có 51% (36/70) bệnh nhân đang dùng liều duy trì glucocorticoid có tình trạng suy thượng thận. Tỉ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ ức chế thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn (có duy trì liều glucocorticoid tương đương prednisone <10mg/ngày) từ 56%-77%(1,4,9). Chúng tôi thấy trong nhóm bệnh nhân suy thượng thận có cortisol huyết tương nền trung bình thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy thượng thận. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Schlaghecke và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của dùng glucocorticoid dài hạn trên trục hạ đồi–tuyến yên–thượng thận(9). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tương quan giữa cortisol nền và cortisol huyết tương tối đa đáp ứng với Synacthen có mối tương quan có ý nghĩa với r= 0,64; p<0,0001 (hình 2). Kết quả cũng phù hợp với nghiên cứu của Desrame và cộng sự trên những bệnh nhân sau khi dùng glucocorticoid điều trị bệnh viêm ruột dùng nghiệm pháp Synacthen 250µg đánh giá chức năng của hạ đồi–tuyến yên–thượng thận cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa cortisol huyết tương nền và cortisol huyết tương 60 phút sau tiêm Synacthen 250µg (r = 0.8; p<0,0001). Vai trò của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong chẩn đoán suy thượng thận cho thấy giá trị rất thay đổi tùy từng nghiên cứu. Giới hạn dưới của cortisol nền xác định có suy thượng thận trong các nghiên cứu trước xác định từ 3,5µg/dL (98 mmol/L)(10) tới 4µg/dL (110 mmol/L)(2). Kết quả của chúng tôi cho thấy cortisol huyết tương nền dưới 2mcg/dL (55,2 mmol/L) có khả năng chẩn đoán suy thượng thận với độ đặc hiệu là 97%, do đó hầu như rất ít trường hợp xét nghiệm dương tính giả. Ở mức cortisol nền 13mcg/dL thì độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 26% và giá trị tiên đoán âm là 100%, nghĩa là hầu như các bệnh nhân có cortisol nền trên mức này sẽ không suy thượng thận theo nghiệm pháp synacthen. Theo Hagg và cộng sự thực hiện trên 68 bệnh nhân có nguy cơ bị suy thượng thận (u tuyến yên, suy tuyến yên, dùng corticoid...) cho thấy cortisol huyết tương nền buổi sáng >10,9µg/dL có thể tiên đoán khả năng đáp ứng bình thường của bệnh nhân với nghiệm pháp hạ đường huyết, độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là 94% (3). Tuy nhiên theo Erturk và cộng sự hồi cứu 193 bệnh nhân (189 bệnh nhân có bệnh lý tuyến yên hay xạ vùng yên và 4 bệnh nhân dùng glucocorticoid kéo dài cho bệnh tự miễn và hen phế quản) thấy rằng với ngưỡng cortisol nền buổi sáng là 10µg/dL, độ nhạy là 62% và độ đặc hiệu là 77%. Nếu dùng ngưỡng cortisol này, 38% bệnh nhân suy thượng thận thứ phát (không đáp ứng nghiệm pháp hạ đường huyết) được xem là bình thường và 23% bệnh nhân bình thường sẽ bị chẩn đoán là suy thượng thận. Cortisol nền có giá trị tốt chẩn đoán suy thượng thận khi thấp < 4µg/dL hoặc loại trừ suy thượng thận khi > 17µg/dL (2). Nghiên cứu của chúng tôi, nếu dùng ngưỡng cortisol nền buổi sáng là 10,9µg/dL trong chẩn đoán suy thượng thận do glucocorticoid thì độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 35%. Với tần suất suy thượng thận trong nghiên cứu này là 51%, ngưỡng cortisol nền này có giá trị tiên đoán dương 60% và giá trị tiên đoán âm là 85%. Chúng tôi phân tích đường cong ROC cho nồng độ cortisol nền tìm ra giá trị điểm cắt là 9µg/dL, tương ứng có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu là 61%. Như vậy mức cortisol huyết tương nền tiên đoán khả năng đáp ứng bình thường của thượng thận thay đổi tùy nghiên cứu khác nhau, có lẽ do các rối loạn bệnh lý khác nhau và kỹ thuật xác định cortisol khác nhau trong từng nghiên cứu.Từ kết quả của nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trước cho thấy giá Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 368 trị tiên đoán hạn chế của cortisol nền buổi sáng trong chẩn đoán suy thượng thận. Giới hạn trong nghiên cứu này là dùng nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg/dL làm chuẩn để xác định nhóm bệnh nhân suy thượng thận thứ phát do thuốc glucocorticoid. Do liều cao ACTH nên có thể gây ra đáp ứng cortisol bình thường ở những người có thượng thận chỉ còn bị ức chế mức độ nhẹ, dẫn tới tỉ lệ suy thượng thận thứ phát thấp hơn thực tế. KẾT LUẬN Cortisol huyết tương nền buổi sáng có giá trị giới hạn trong xác định chức năng vỏ thượng thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn ở giai đoạn duy trì liều thấp. Cortisol huyết tương nền buổi sáng ngưỡng dưới 2µg/dL có khả năng cao chẩn đoán suy thượng thận và ngưỡng trên 13µg/dL khả năng thượng thận đã hoạt động trở lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Desrame J, Sabate JM, AgherR, Br
Tài liệu liên quan