Mở đầu: Dùng glucocorticoid dài hạn có thể gây suy trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Trước khi ngưng
thuốc glucocorticoid cần đánh giá suy chức năng tuyến vỏ thượng thận thứ phát.
Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cortisol nền trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở những bệnh nhân
dùng glucocorticoid dài hạn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu cắt ngang tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân
dân 115 từ 2/2009 tới 4/2011. Chọn bệnh nhân từ 16 tới 70 tuổi, đang dùng glucocorticoid dài hạn đang trong
giai đoạn liều duy trì, có chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Bệnh nhân được đo cortisol huyết tương
nền buổi sáng và làm nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg (đo cortisol huyết tương
30 phút và 60 phút sau tiêm Synacthen). Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết tương tối đa <=
20µg/dL sau đáp ứng với tiêm ACTH (adreno corticotropic hormone).
Kết quả:Có 70 bệnh nhân, tuổi trung bình 36 ± 12 năm, 64% (45/70) là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng
thận là 51% (36 /70). Cortisol huyết tương nền là 8,0 ± 4,3µg/dL. Tương quan giữa cortisol huyết tương nền và
cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen có ý nghĩa với r = 0,64 [95% khoảng tin cậy (KTC):
0,47-0,76] với p<0,0001. Cortisol huyết tương nền giúp chẩn đoán suy thượng thận có diện tích dưới đường
cong ROC (receiver operating characteristic) là 0,78 (95% KTC: 0,66-0,87; p<0,0001). Tại điểm cắt của cortisol
nền là 9µg/dL có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu 61% trong chẩn đoán suy thượng thận. Cortisol huyết tương
nền dưới 2mcg/dL (55,2 mmol/L) có khả năng chẩn đoán suy thượng thận độ đặc hiệu là 97%. Cortisol nền
13mcg/dL thì độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 26%.
Kết luận: Cortisol nền có giá trị thấp trong xác định suy chức năng vỏ thượng thận ở những bệnh nhân
dùng glucocorticoid dài hạn ở giai đoạn duy trì liều thấp.
7 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 271 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá suy thượng thận chức năng ở bệnh nhân dùng Corticoid dài hạn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 362
CORTISOL HUYẾT TƯƠNG NỀN BUỔI SÁNG TRONG ĐÁNH GIÁ
SUY THƯỢNG THẬN CHỨC NĂNG Ở BỆNH NHÂN DÙNG CORTICOID
DÀI HẠN
Trần Quang Nam*, Nguyễn Thy Khuê*
TÓM TẮT
Mở đầu: Dùng glucocorticoid dài hạn có thể gây suy trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Trước khi ngưng
thuốc glucocorticoid cần đánh giá suy chức năng tuyến vỏ thượng thận thứ phát.
Mục tiêu: Khảo sát giá trị của cortisol nền trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở những bệnh nhân
dùng glucocorticoid dài hạn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu cắt ngang tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân
dân 115 từ 2/2009 tới 4/2011. Chọn bệnh nhân từ 16 tới 70 tuổi, đang dùng glucocorticoid dài hạn đang trong
giai đoạn liều duy trì, có chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Bệnh nhân được đo cortisol huyết tương
nền buổi sáng và làm nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg (đo cortisol huyết tương
30 phút và 60 phút sau tiêm Synacthen). Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết tương tối đa <=
20µg/dL sau đáp ứng với tiêm ACTH (adreno corticotropic hormone).
Kết quả:Có 70 bệnh nhân, tuổi trung bình 36 ± 12 năm, 64% (45/70) là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng
thận là 51% (36 /70). Cortisol huyết tương nền là 8,0 ± 4,3µg/dL. Tương quan giữa cortisol huyết tương nền và
cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen có ý nghĩa với r = 0,64 [95% khoảng tin cậy (KTC):
0,47-0,76] với p<0,0001. Cortisol huyết tương nền giúp chẩn đoán suy thượng thận có diện tích dưới đường
cong ROC (receiver operating characteristic) là 0,78 (95% KTC: 0,66-0,87; p<0,0001). Tại điểm cắt của cortisol
nền là 9µg/dL có độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu 61% trong chẩn đoán suy thượng thận. Cortisol huyết tương
nền dưới 2mcg/dL (55,2 mmol/L) có khả năng chẩn đoán suy thượng thận độ đặc hiệu là 97%. Cortisol nền
13mcg/dL thì độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 26%.
Kết luận: Cortisol nền có giá trị thấp trong xác định suy chức năng vỏ thượng thận ở những bệnh nhân
dùng glucocorticoid dài hạn ở giai đoạn duy trì liều thấp.
Từ khóa: Cortisol huyết tương nền, suy thượng thận, nghiệm pháp synacthen.
ABSTRACT
DIAGNOSTIC VALUE OF MORNING PLASMA CORTISOL IN ADRENAL INSUFFICIENCY OF
LONG-TERM GLUCOCORTICOID USERS
Tran Quang Nam, Nguyen Thy Khue
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 362 - 368
Background: Long-term glucocorticoid therapy can result in suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal
axis. Before glucocorticoid is stopped, secondary adrenal insufficiency should be assessed.
Objective: To evaluate diagnostic utility of baseline plasma cortisol in diagnosing adrenal insufficiency of
long-term glucocorticoid users.
Bộ Môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc ThS.BS Trần Quang Nam, ĐT: 0908386382, Email: tranqnam@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 363
Method: Cross sectional study was performed at department of endocrinology, People Hospital 115, Ho Chi
Minh City from 2/2009 to 4/2011. After long term glucocorticoid treatment, patients on low dose of
glucocorticoid were recruited for measuring basal morning plasma cortisol and having short synacthen (ACTH)
250µg test performed. Adrenal insufficiency was defined as maximum plasma cortisol after synacthen equal or
less than 20µg/dL.
Results: 70 patients (64% female) had mean age of 36 ± 12 years. Adrenal insufficiency was confirmed in
51% (36 /70) of patients. Basal morning plasma cortisol was 8.0 ± 4.3µg/dL. There was a significant correlation
between basal cortisol and maximum cortisol levels in synacthen test, r = 0.64 (95% CI: 0.47-0.76); p<0.0001.
Morning plasma cortisol was used for diagnosis with area under curve of 0.78 (95% CI: 0.66-0.87; p<0.0001). At
cut off point of 9µg/dL morning basal cortisol had sensitivity of 86%, specificity of 61%.Cortisol < 2µg/dL had
specificity of 97%. Cortisol < 13µg/dL had sensitivity of 100% and specificity of 26%.
Conclusion: Morning basal cortisol has limited value in differentiating between adrenal insufficiency and
normal adrenal function.
Keywords: Basal plasma cortisol, adrenal insufficiency, short synacthen test
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dùng glucocorticoid dài hạn có thể dẫn tới
biến chứng quan trọng là trục hạ đồi-tuyến yên-
thượng thận (HĐ-TY-TT) bị ức chế chức năng và
tuyến thượng thận teo, dẫn tới làm giảm khả
năng đáp ứng đối với các tình trạng stress (như
nhiễm trùng, chấn thương) và bệnh nhân có
thể rơi vào tình trạng nguy kịch nếu không
được bù glucocorticoid kịp thời(5).
Tần suất của suy thượng thận chức năng
cũng chưa được xác định rõ, có thể thay đổi từ
56%-77%(1,4,9). Thông thường sau khi dùng liều
dược lí glucocorticoid để điều trị, liều thuốc sẽ
được giảm từ từ để tránh nguy cơ suy thượng
thận cấp. Trước khi muốn ngưng thuốc cần
đánh giá sự hoạt động của vỏ thượng thận. Mặc
dù nghiệm pháp hạ đường huyết được xem là
tiêu chuẩn vàng để khảo sát chức năng thượng
thận, nhưng thực hiện phải mất nhiều thời gian,
công sức. Nghiệm pháp kích thích bằng
Synacthen (ACTH tổng hợp) có thể dùng thay
thế để đánh giá thượng thận(4,5). Tuy nhiên trong
thực hành lâm sàng ở Việt Nam, nguồn thuốc
Synacthen rất khan hiếm khó tìm, nên khó thực
hiện. Do đó trước khi ngưng thuốc
glucocorticoid, người bệnh thường được đo
cortisol huyết tương buổi sáng để đánh giá chức
năng tuyến thượng thận. Hiện nay ở Việt Nam
nghiên cứu đánh giá về chức năng của vỏ
thượng thận ở những bệnh nhân dùng
glucocorticoid dài hạn chưa được quan tâm
nhiều, do đó cần có nghiên cứu để đánh giá vai
trò của cortisol huyết tương nền ở những bệnh
nhân trước khi muốn ngưng glucocorticoid dài
hạn.
Nghiên cứu này thực hiện đánh giá giá trị
chẩn đoán của cortisol nền trong suy thượng
thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid
dài hạn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
Cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân tuổi từ 16 tới 70, đang dùng
glucocorticoid dài hạn hoặc có tiền căn dùng
glucocorticoid.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Dùng glucocorticoid kéo dài (>=2 tuần)
Đang dùng liều glucocorticoid duy trì chuẩn
bị ngưng thuốc.
Tiền căn dùng thuốc nguồn gốc không rõ
loại (khả năng chứa glucocorticoid) có biểu hiện
Cushing (da mỏng, dễ bầm máu, vẻ mặt
Cushing tròn đỏ....) và cortisol huyết thanh buổi
sáng thấp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 364
Tiêu chuẩn loại trừ
Dùng glucocorticoid dưới 2 tuần
Đang dùng liều glucocorticoid tấn công
kiểm soát bệnh lý theo chỉ định
Đang dùng thuốc có estrogen (ví dụ: thuốc
ngừa thai)
Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa nội tiết
Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ tháng 2 năm 2009
tới tháng 4 năm 2011.
Các bệnh nhân được thu thập các đặc tính về
lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi, giới tính
Bệnh lý chính có chỉ định glucocorticoid
Mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao
Đường huyết đói
Tiến hành đánh giá chức năng thượng thận
Đối với các bệnh nhân đang dùng liều thấp
glucocorticoid điều trị các bệnh lý như viêm
khớp dạng thấp, hội chứng thận hư nguyên
phát, lupus ban đỏ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính,được bác sĩ điều trị chỉ định có thể chuẩn
bị ngưng glucocorticoid. Những bệnh nhân này
đang dùng liều prednisone dưới 10mg (hoặc các
chế phẩm glucocorticoid khác với liều tương
đương về hoạt tính glucocorticoid). Trước khi
đánh giá cortisol huyết tương, prednisone sẽ
được ngưng 48 giờ, sau đó bệnh nhân được đo
cortisol nền và thực hiện nghiệm pháp
synacthen vào buổi sáng trong khoảng 8 giờ tới
10 giờ.
Nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp)
tác dụng ngắn 250µg: được thực hiện như sau:
tiêm mạch 1 ống Synacthen 250µg tác dụng
ngắn. Đo cortisol huyết tương nền vào trước khi
tiêm thuốc (0 phút), sau khi tiêm 30 phút và 60
phút. Căn cứ vào đáp ứng cortisol tối đa trong
nghiệm pháp Synacthen nếu <=20µg/dL là suy
thượng thận và > 20µg/dL là vỏ thượng thận
đáp ứng bình thường(4).
Phương pháp đo cortisol huyết tương
Nồng độ cortisol huyết tương được đo bằng
phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang
(Chemiluminescent microparticle immunoassay)
với hệ thống máy Architect, công ty Abbott, của
Mỹ. Chỉ số biến động (coefficient of variation) ở
từng mức đo cortisol là 4% (ở mức cortisol
2,9µg/dL), 2,5% (ở mức cortisol 39,8µg/dL), và là
3,3% (ở mức cortisol 53,3µg/dL).
Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm MedCalc
10.2. Cortisol huyết tương được trình bày dưới
dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (ĐLC). So
sánh giữa 2 trung bình của 2 nhóm bằng phép
kiểm t. Hệ số tương quan Pearson dùng đánh
giá sự tương quan giữa 2 biến số liên tục. Xác
định đường cong ROC (the receiver operating
characteristic) cho giá trị cortisol huyết tương
nền buổi sáng so với nghiệm pháp Synacthen
tác dụng ngắn 250µg làm chuẩn, tìm ra giá trị
điểm cắt (cut-off value) của cortisol huyết tương
đánh giá chức năng thượng thận. Phân tích
được xem là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Chúng tôi thu thập được 70 bệnh nhân đủ
tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình
36 ± 12 năm. Nữ chiếm đa số 64% (45/70). Đặc
điểm cơ bản của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
được trình bày trong bảng 1. Tuổi trung bình 36
± 12 năm, nữ chiếm 64%. Đa số bệnh nhân đang
dùng glucocorticoid do có chỉ định điều trị bệnh
lý hội chứng thận hư nguyên phát (49%), lupus
đỏ (21%) và viêm khớp dạng thấp (13%). Có một
số bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc không
rõ loại (13%) và xuất hiện các biểu hiện lâm sàng
gợi ý suy thượng thận do glucocorticoid ngoại
sinh, do đó được chỉ định đánh giá chức năng
vỏ thượng thận tiết cortisol. Còn lại là 3% bị hen
phế quản/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và 1%
là giảm tiểu cầu vô căn.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 365
Bảng 1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm Kết quả
Số bệnh nhân 70
Tuổi (năm, TB+/- ĐLC) 36 ± 12
Giới: Nam
Nữ
25 (36%)
45 (64%)
BMI (kg/m
2
) 21,3 ± 3,1
Vòng eo (cm) 73,8 ± 8,6
Huyết áp tâm thu (mmHg) 118,7 ± 12,6
Huyết áp tâm trương (mmHg) 73,9 ± 8,3
Đường huyết đói (mg/dL) 80,0 ± 11,4
Cortisol nền (µg/dL) 8,0 ± 4,3
Bệnh lý có chỉ định glucocorticoid
Hội chứng thận hư
Lupus đỏ
Viêm khớp dạng thấp
Dùng thuốc không rõ loại
COPD/Hen phế quản
Giảm tiểu cầu vô căn
34 (49%)
15 (21%)
9 (13%)
9 (13%)
2 (3%)
1 (1%)
COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn; BMI: chỉ số khối cơ thể
=cân nặng (kg)/chiều cao (m)
2
; TB: trung bình; ĐLC: độ
lệch chuẩn
Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng thận trong
nghiên cứu này là 51% (36 /70). Sự phân bố của
cortisol huyết tương nền trong 2 nhóm suy
thượng thận và không suy thượng thận có thể
thấy trong hình 1. Cortisol huyết tương nền
trung bình ở nhóm 34 bệnh nhân không suy
thượng thận là 10,2 ± 4,5µg/dL cao hơn cortisol
huyết tương nền trung bình nhóm 36 bệnh nhân
suy thượng thận 5,9 ± 3,1µg/dL có ý nghĩa thống
kê (p<0,001). Không có sự khác biệt về tuổi, giới,
chỉ số khối cơ thể, huyết áp và đường huyết đói
(bảng 2).
Bảng 2.Đặc điểm của nhóm suy thượng thận và nhóm không suy thượng thận
Đặc điểm Suy thượng thận Không suy thượng thận p
Số BN 36 (51%) 34 (49%)
Tuổi (năm, TB+/- ĐLC) 38 ± 12 33 ± 13 0,09
Giới: Nữ 23/36 (63,8%) 22/34 (64,7%) 0,8
BMI (kg/m
2
) 21,3 ± 2,8 21,3 ± 3,4 0,9
Vòng eo (cm) 74,6 ± 9,0 72,9 ± 8,2 0,4
Huyết áp tâm thu (mmHg) 119 ± 12,6 118,5 ± 12,7 0,8
Huyết áp tâm trương (mmHg) 74,8 ± 8,5 73,0 ± 8,1 0,3
Đường huyết đói (mg/dL) 80,8 ± 12,8 79,1 ± 10,0 0,5
Cortisol nền (µg/dL) 5,9 ± 3,1 10,2 ± 4,5 0,001
Hình 1. Phân bố của cortisol nền ở nhóm đáp ứng
Synacthen bình thường và suy thượng thận
Tương quan giữa cortisol nền và đỉnh
cortisol đáp ứng với Synacthen
Kết quả của 70 bệnh nhân có cortisol nền là
8,0 ± 4,3µg/dL (bảng 1). Đáp ứng cortisol huyết
tương tối đa sau khi tiêm Synacthen là 20,6 ±
8,9µg/dL. Có sự tương quan ý nghĩa giữa
cortisol huyết tương nền và cortisol huyết tương
tối đa trong nghiệm pháp Synacthen với r = 0,64
(95% KTC: 0,47-0,76) với p<0,0001 (hình 2).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 366
Hình 2:Tương quan giữa cortisol nền và cortisol tối
đa (r= 0,64; p<0,0001)
Phân tích đường cong ROC:
Lấy nghiệm pháp Synacthen làm tham chiếu
xác định có suy thượng thận hay không. Đường
cong ROC của cortisol huyết tương nền buổi
sáng có diện tích dưới đường cong là 0,78 (95%
ĐLC: 0,66-0,87; p<0,0001) (Hình 3). Kết quả gợi ý
điểm cắt của cortisol nền trong tiên đoán đáp
ứng cortisol sau tiêm Synacthen là 9µg/dL, ở
mức này sẽ cho độ nhạy là 86% và độ đặc hiệu
là 61%. (Bảng 3).
Hình 3.Giá trị chẩn đoán suy thượng thận của
cortisol nền buổi sáng
Bảng 3. Kết quả của phân tích đường cong ROC tại
các ngưỡng cortisol huyết tương nền buổi sáng
Ngưỡng cortisol
huyết tương nền
(µg/dL)
Độ nhạy Độ đặc
hiệu
GTTĐ (+) GTTĐ (-)
2 11% 97%
9 86% 61% 70% 80%
10 91% 38% 61% 81%
10,9 94% 35% 60% 85%
13 100% 26% 59% 100%
GTTĐ: giá trị tiên đoán
BÀN LUẬN
Điều trị dài hạn bằng glucocorticoid làm ức
chế vùng hạ đồi, tuyến yên và dẫn tới giảm
ACTH. Do đó tuyến thượng thận không có kích
thích sẽ dần dần bị teo và không đáp ứng với
kích thích của ACTH và bệnh nhân sẽ bị suy
thượng thận thứ phát. Đây là nguyên nhân
thường gặp nhất trong nhóm suy thượng thận
thứ phát (5,7). Liều glucocorticoid sẽ được giảm
dần dần xuống liều sinh lý không gây ức chế
thượng thận để có thời gian cho trục hạ đồi-
tuyến yên-vỏ thượng thận phục hồi. Trước khi
muốn ngưng thuốc cần đánh giá chức năng của
thượng thận xem đã hoạt động trở lại bình
thường hay chưa (8).
Nghiệm pháp hạ đường huyết thường được
xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá trục hạ đồi-
tuyến yên-vỏ thượng thận. Tuy nhiên, trong
thực hành lâm sàng nghiệm pháp này không
được ứng dụng rộng rãi do đòi hỏi bác sĩ phải
có kinh nghiệm, mất thời gian theo dõi, tốn kém
và phải kiểm soát chặt chẽ hạ đường huyết. Do
đó để thực hiện đơn giản hơn, nghiệm pháp
Synacthen tác dụng ngắn 250µg được khuyến
cáo có thể dùng thay thế để chẩn đoán suy
thượng thận, vì nó đủ tin cậy và an toàn(1,4).
Ngoài các nghiệm pháp động trên, nồng độ
cortisol nền trong huyết tương buổi sáng cũng
được nghiên cứu làm xét nghiệm đánh giá ban
đầu chức năng vỏ thượng thận và có nhiều
ngưỡng được đề nghị để chẩn đoán suy thượng
thận(2).
Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát giá trị
của cortisol huyết tương nền buổi sáng so với
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 367
nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán suy
thượng thận do dùng glucocorticoid lâu dài.
Nghiệm pháp Synacthen ngắn 250µg được lấy
làm tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận. Kết
quả cho thấy có 51% (36/70) bệnh nhân đang
dùng liều duy trì glucocorticoid có tình trạng
suy thượng thận. Tỉ lệ này cũng phù hợp với các
nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ ức chế
thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticoid
dài hạn (có duy trì liều glucocorticoid tương
đương prednisone <10mg/ngày) từ 56%-77%(1,4,9).
Chúng tôi thấy trong nhóm bệnh nhân suy
thượng thận có cortisol huyết tương nền trung
bình thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không
suy thượng thận. Kết quả này tương tự với
nghiên cứu của Schlaghecke và cộng sự đánh
giá ảnh hưởng của dùng glucocorticoid dài hạn
trên trục hạ đồi–tuyến yên–thượng thận(9).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tương
quan giữa cortisol nền và cortisol huyết tương
tối đa đáp ứng với Synacthen có mối tương
quan có ý nghĩa với r= 0,64; p<0,0001 (hình 2).
Kết quả cũng phù hợp với nghiên cứu của
Desrame và cộng sự trên những bệnh nhân sau
khi dùng glucocorticoid điều trị bệnh viêm ruột
dùng nghiệm pháp Synacthen 250µg đánh giá
chức năng của hạ đồi–tuyến yên–thượng thận
cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa
cortisol huyết tương nền và cortisol huyết tương
60 phút sau tiêm Synacthen 250µg (r = 0.8;
p<0,0001).
Vai trò của cortisol huyết tương nền buổi
sáng trong chẩn đoán suy thượng thận cho thấy
giá trị rất thay đổi tùy từng nghiên cứu. Giới
hạn dưới của cortisol nền xác định có suy
thượng thận trong các nghiên cứu trước xác
định từ 3,5µg/dL (98 mmol/L)(10) tới 4µg/dL (110
mmol/L)(2). Kết quả của chúng tôi cho thấy
cortisol huyết tương nền dưới 2mcg/dL (55,2
mmol/L) có khả năng chẩn đoán suy thượng
thận với độ đặc hiệu là 97%, do đó hầu như rất
ít trường hợp xét nghiệm dương tính giả. Ở mức
cortisol nền 13mcg/dL thì độ nhạy là 100%, độ
đặc hiệu là 26% và giá trị tiên đoán âm là 100%,
nghĩa là hầu như các bệnh nhân có cortisol nền
trên mức này sẽ không suy thượng thận theo
nghiệm pháp synacthen.
Theo Hagg và cộng sự thực hiện trên 68
bệnh nhân có nguy cơ bị suy thượng thận (u
tuyến yên, suy tuyến yên, dùng corticoid...) cho
thấy cortisol huyết tương nền buổi sáng
>10,9µg/dL có thể tiên đoán khả năng đáp ứng
bình thường của bệnh nhân với nghiệm pháp hạ
đường huyết, độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là
94% (3). Tuy nhiên theo Erturk và cộng sự hồi
cứu 193 bệnh nhân (189 bệnh nhân có bệnh lý
tuyến yên hay xạ vùng yên và 4 bệnh nhân
dùng glucocorticoid kéo dài cho bệnh tự miễn
và hen phế quản) thấy rằng với ngưỡng cortisol
nền buổi sáng là 10µg/dL, độ nhạy là 62% và độ
đặc hiệu là 77%. Nếu dùng ngưỡng cortisol này,
38% bệnh nhân suy thượng thận thứ phát
(không đáp ứng nghiệm pháp hạ đường huyết)
được xem là bình thường và 23% bệnh nhân
bình thường sẽ bị chẩn đoán là suy thượng thận.
Cortisol nền có giá trị tốt chẩn đoán suy thượng
thận khi thấp < 4µg/dL hoặc loại trừ suy thượng
thận khi > 17µg/dL (2).
Nghiên cứu của chúng tôi, nếu dùng
ngưỡng cortisol nền buổi sáng là 10,9µg/dL
trong chẩn đoán suy thượng thận do
glucocorticoid thì độ nhạy là 94% và độ đặc
hiệu là 35%. Với tần suất suy thượng thận trong
nghiên cứu này là 51%, ngưỡng cortisol nền này
có giá trị tiên đoán dương 60% và giá trị tiên
đoán âm là 85%.
Chúng tôi phân tích đường cong ROC cho
nồng độ cortisol nền tìm ra giá trị điểm cắt là
9µg/dL, tương ứng có độ nhạy là 86% và độ đặc
hiệu là 61%.
Như vậy mức cortisol huyết tương nền tiên
đoán khả năng đáp ứng bình thường của
thượng thận thay đổi tùy nghiên cứu khác nhau,
có lẽ do các rối loạn bệnh lý khác nhau và kỹ
thuật xác định cortisol khác nhau trong từng
nghiên cứu.Từ kết quả của nghiên cứu của
chúng tôi và các nghiên cứu trước cho thấy giá
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 368
trị tiên đoán hạn chế của cortisol nền buổi sáng
trong chẩn đoán suy thượng thận.
Giới hạn trong nghiên cứu này là dùng
nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn
250µg/dL làm chuẩn để xác định nhóm bệnh
nhân suy thượng thận thứ phát do thuốc
glucocorticoid. Do liều cao ACTH nên có thể
gây ra đáp ứng cortisol bình thường ở những
người có thượng thận chỉ còn bị ức chế mức độ
nhẹ, dẫn tới tỉ lệ suy thượng thận thứ phát thấp
hơn thực tế.
KẾT LUẬN
Cortisol huyết tương nền buổi sáng có giá trị
giới hạn trong xác định chức năng vỏ thượng
thận ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid
dài hạn ở giai đoạn duy trì liều thấp. Cortisol
huyết tương nền buổi sáng ngưỡng dưới 2µg/dL
có khả năng cao chẩn đoán suy thượng thận và
ngưỡng trên 13µg/dL khả năng thượng thận đã
hoạt động trở lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Desrame J, Sabate JM, AgherR, Br