Đặc điểm của biến chứng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  153 ĐẶC ĐIỂM CỦA BIẾN CHỨNG GIẢM TIỂU CẦU   Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ  Nguyễn Bách*, Trần văn Tiến*  TÓM TẮT  Mở đầu và mục tiêu: tìm hiểu đặc điểm của biến chứng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân suy thận mạn được  điều trị bằng lọc máu định kỳ.   Đối tượng ‐ phương pháp nghiên cứu: Đây là tiến cứu, cắt ngang, so sánh có đối chứng. 90 bệnh nhân  (BN) STM giai đoạn 5 được điều trị bằng lọc máu và 30 BN điều trị bằng  lọc màng bụng (nhóm chứng) tại  Khoa Thận ‐ Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất, thành phố HCM. Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) BN STM giai đoạn 5  được điều trị bằng lọc máu định kỳ và lọc màng bụng.(2) Lượng tiểu cầu trước khi bắt đầu lọc máu ở mức bình  thường. Tiêu chuẩn loại trừ: BN giảm tiểu cầu do các nguyên nhân nội khoa khác như xơ gan, nhiễm khuẩn  nặng, bệnh lý huyết học, ung thư. Lượng tiểu cầu bình thường: 200.000‐400.000 /μL. Tiêu chuẩn chẩn đoán  giảm tiểu cầu theo Daniel H. Cooper, khi lượng tiểu cầu < 140.000 /μL. Phương pháp xử lý và phân tích các số  liệu: các số liệu được nhập và xử lý với các thuật toán thông thường bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0 for  Window.   Kết quả: Số lượng tiểu cầu ở BN lọc máu so với BN lọc màng bụng là 166,31±49,19 so với 230,67±67,49;  p<0,001. Tỷ lệ BN có tiểu cầu giảm dưới <140.000/μL ở BN lọc máu so với BN lọc màng bụng là 34,44% so với  6,67%; p<0,05. Yếu tố nguy cơ giảm tiểu cầu ở BN lọc máu định kỳ so với lọc máu bụng là 7,36; CI 95%: 1,64‐ 32,93 với p<0,05. Lượng tiểu cầu và tỷ lệ BN có tiểu cầu <140.000/ μL lần lượt ở BN lọc máu sử dụng màng lọc  HF (triacetate) so với sử dụng màng LF (diacetate) là 167,75±55,59 so với 164,44±39,93; p>0,05 và 28,21% so  với 39,22%; p>0,05. Lượng tiểu cầu và tỷ lệ BN có tiểu cầu <140.000/ μL lần lượt ở BN lọc máu sử dụng thuốc  kháng đông heparin so với enoxaparin là 166,96±45,89 so với 163,07±65,09; p>0,05 và 30,67% so với 53,33%;  p>0,05.  Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu định kỳ có giảm tiểu cầu (<140.000/ μL) là 34,44% cao hơn so với chỉ  6,67% ở bệnh nhân lọc màng bụng (p<0,05). Lọc máu định kỳ gây biến chứng giảm tiểu cầu với tỷ số chênh gấp  7,36 lần so với lọc màng bụng. Chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân lọc  máu định kỳ, cần có nghiên sâu hơn. Kết quả bước đầu ghi nhận sử dụng màng lọc low‐flux (diacetate) kết hợp  giảm tiểu cầu với tỷ lệ 39,22% cao hơn so với 28,22% ở bệnh nhân sử dụng màng high‐flux (triacetate) nhưng  không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Lọc máu với chống đông bằng heparin không kết hợp với giảm tiểu cầu so  với lọc máu sử dụng enoxaparin.   Từ khóa: giảm tiểu cầu, suy thận mạn, lọc máu định kỳ, lọc màng bụng  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF THROMBOCYTOPENIA IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS  Nguyen Bach, Tran Van Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 153 ‐ 158  Background  and  objectives:  investigate  percentage  and  factors  caused  thrombocytopenia  in  chronic  hemodialysis patients   Patients  and method: This  is a  prospective and cross‐sectional  study.  90  chronic hemodialysis  (CHD)  * Khoa Nội thận ‐ Bệnh Viện Thống Nhất Tp HCM   Tác giả liên hệ: TS.BS CKII Nguyễn Bách,   ĐT: 838640339 ext 409,203.   Email: bachnguyen32@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  154 patients and 30 continuous ambulatory peritoneal dialysis  (CAPD,  control group)  in Nephrology – Dialysis,  Thong Nhat Hospital, HCMC. Statistical analysis: SPSS 13.0.  Results:  Platelets  in CHD  versus  in CAPD  patients  ( X  ±  SD) were  166.31±49.19  vs  230.67±67.49;  p<0.001. Percentage  of  patients with PLT  <140.000/μL  in CHD  versus CAPD  patients was  34.44%  so  vs  6.67%;  p<0.05.  OR  for  thrombocytopenia  in  CHD  was  7.36;  CI  95%:  1.64‐32.93;  p<0.05.  Platelets  and  percentage of patients with platelets <140.000/ μL  in CHD patients dialyzed by HF  (triacetate) versus by LF  (diacetate) were 167.75±55.59 vs 164.44±39.93; p>0.05 and 28.21% vs 39.22%; p>0.05. Platelets and percentage  of patients with platelets <140.000/ μL in CHD patients anticoagulated by heparin versus by enoxaparin were  166.96±45.89 vs 163.07±65.09; p>0.05 and 30.67% vs 53.33%; p>0.05.  Conclusions:  Percentage  of  patients with  thrombocytopenia  in CHD  patients was  34.44%  higher  than  CAPD  patients  (6.67%),  p<0.05. Risk  of  thrombocytopenia  in CHD  patients was  7.36  times  versus CAPD  patients. Etiologies of thrombocytopenia in CHD patients were unknown. The primary results have showed that  39.22% patient hemodialyzed by  low‐flux  (diacetate) membrane was associated with  thrombocytopenia versus  28.22%  patient  hemodialyzed  by  high‐flux  (triacetate)  membrane  (p>0.05).  Hemodialysis  with  heparin  anticoagulant was not associated with thrombocytopenia versus hemodialysis with enoxaparin anticoagulant.  Keywords: thrombocytopenia, chronic hemodialysis, continuous ambulatory peritoneal dialysis  MỞ ĐẦU  Giảm  tiểu  cầu  là một  biến  chứng  nặng  và  thường gặp, đặc biệt ở các bệnh nhân suy  thận  mạn  điều  trị bằng  lọc máu  định kỳ  vì nó  làm  tăng nguy cơ gây chảy máu. Ở bệnh nhân giảm  tiểu  cầu  việc  sử  dụng  các  thuốc  như  aspirin,  kháng viêm không steroid, chống đông  (vốn  là  các  thuốc  thường  được  sử  dụng  ở  bệnh  nhân  suy  thận mạn) cũng cần  thận  trọng hơn vì  làm  tăng thêm nguy cơ chảy máu.   Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở  bệnh nhân  lọc máu  định kỳ như  sử dụng  chất  chông đông heparin,  tăng ure huyết, mất máu,  ức  chế  tuỷ xương và  độ hoà hợp  sinh học  của  màng lọc được sử dụng. Trong đó, 2 yếu tố quan  trọng  nhất  là  thuốc  chống  đông  và màng  lọc.  Đối với  thuốc kháng  đông  trong  lọc máu  định  kỳ  có  2  loại  thường  được  sử  dụng  là  heparin  không phân đoạn và heparin trọng lượng phân  tử  thấp.  Heprarin  không  phân  đoạn  vẫn  còn  được  sử dụng  rộng  rãi  trong  thận  nhân  tạo  ở  nhiều quốc gia, tuy có nhiều tác dụng phụ được  ghi  nhận. Heparin  trọng  lượng  phân  tử  thấp  (enoxaparin)  có  thuận  lợi  hơn  là  dễ  sử  dụng  nhưng cũng có những bất lợi như thời gian bán  huỷ  kéo  dài  hơn,  nguy  cơ  chảy máu  vẫn  còn  nhiều giờ sau khi  lọc máu, không có  thuốc đối  kháng khi quá liều, giá thành cao và biến chứng  giảm tiểu cầu do thuốc. Vai trò của độ hoà hợp  sinh học của màng lọc đối với biến chứng giảm  tiểu cầu cũng được xác nhận. Phần lớn các màng  có chất  liệu  là polymer  tổng hợp  thường có độ  hoà hợp  sinh học  tốt hơn màng  có  chất  liệu  là  cellulose và ít gây biến chứng giảm tiểu cầu hơn.  Tuy nhiên,  vẫn  có  những  báo  cáo  trường  hợp  biến chứng giảm tiểu cầu vẫn xảy ra ngay cả ở  bệnh nhân sử dụng màng tổng hợp.  Mục tiêu nghiên cứu  Tìm hiểu đặc điểm của biến chứng giảm tiểu  cầu  ở  bệnh  nhân  suy  thận mạn  được  điều  trị  bằng lọc máu định kỳ.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Bệnh nhân   90 bệnh nhân STM giai đoạn 5 được điều trị  bằng lọc máu và 30 bệnh nhân điều trị bằng lọc  màng bụng  (nhóm chứng)  tại khoa Thận  ‐ Lọc  máu, bệnh viện Thống Nhất, thành phố HCM.   Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  STM  giai  đoạn  5  được  điều  trị  bằng lọc máu định kỳ và lọc màng bụng.  Lượng tiểu cầu trước khi bắt đầu lọc máu ở  mức bình thường.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  155 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân giảm tiểu cầu  do các nguyên nhân nội khoa khác như xơ gan,  nhiễm khuẩn nặng, bệnh lý huyết học, ung thư.   Phương pháp nghiên cứu   Tiến cứu, cắt ngang, so sánh có đối chứng.  Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  STM:  theo  hiệp  hội  thận học quốc tế(7).  Chọn bệnh nhân lọc máu định kỳ: STM giai  đoạn 5 có nguyện vọng lọc máu định kỳ(5).  Chọn  bệnh  nhân  lọc màng  bụng:  dựa  vào  các yếu tố như bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ  tim mạch cao, kiệt các đường mạch máu ngoại  biên  (không  thể mổ cầu nối động –  tĩnh mạch)  và nguyện vọng của bệnh nhân(5).  Lượng  tiểu  cầu  bình  thường:  200.000‐ 400.000 /μL.  Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm tiểu cầu theo  Daniel  H.  Cooper  khi  lượng  tiểu  cầu  <  140.000 /μL(1).  Công  thức máu  thu  được  từ  3 mẫu máu  ngoại biên khác nhau,  lấy máu  trước  lọc và  số  lượng  tiểu cầu  được  tính  trung bình  cộng  từ 3  lần xét nghiệm.  Ở  bệnh  nhân  lọc  máu  định  kỳ:  dùng  1  trong 2  loại màng  lọc  low‐flux với chất  liệu  là  diacetate và high‐flux với chất liệu là triacetate  (theo điều kiện kinh tế) và sử dụng ngẫu nhiên  1  trong 2  loại enaxoparine hoặc heparin, dịch  lọc  bicarbonate,  máy  thận  Surdial  5,5  và  Nikkiso 27 D.  Phương pháp xử lý ‐ phân tích các số liệu  Các số  liệu được nhập và xử  lý bằng phần  mềm  thống  kê  SPSS  13.0  for Window  với  các  thuật toán thông thường. Các biến liên tục trong  nghiên  cứu  được  trình  bày  dưới  dạng  trung  bình ± độ lệch chuẩn (số liệu có phân phối bình  thường) và giá trị trung bình được so sánh bằng  Student’s  t‐test.  Sử  dụng  phép  kiểm  chi  bình  phương  để  so  sánh  các biến  số phân  loại giữa  các nhóm và  tần suất được  trình bày bằng  tỉ  lệ  phần  trăm  (%). Sự khác biệt  được xem  là  có ý  nghĩa thống kê khi p < 0,05.  KẾT QUẢ  Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu  Đặc điểm Trị trung bình/ Số BN (n=120) Tuổi ( X ± SD) 66,08±12,96 (33-90) Số BN ≥ 60 tuổi, n (%) 83(69,17) Giới nam, n (%) 60(50) Nguyên nhân STM, n (%) - ĐTĐ 45(37,5) - THA 30(25) - VCTM 12(10) - Khác 33(27,5) Phương pháp điều trị STM giai đoạn cuối, n (%) - Thận nhân tạo 90(75) - Thẩm phân phúc mạc 30(25) Lọc máu bằng màng lọc, n (%) (n=90) - Low-flux (diacetate) 39(43,3) - High-flux (triacetate) 51(56,7) Có tái sử dụng lại màng lọc, n (%) 79(87,88) Lọc máu dùng kháng đông, n (%) (n=90) - Heparin 75(83,33) - Enaxaparin 15(16,67) Có bổ sung sắt, acid folic, n (%) 120(100) Bảng 2. Mức tiểu cầu ở bệnh nhân lọc máu định kỳ.  Phương pháp điều trị Đặc điểm Nhóm BN lọc máu định kỳ (n=90) Nhóm BN lọc màng bụng (n=30) p Tuổi trung bình ( X ± SD) 65,82±13,24 66,87±12,23 >0,05 Tuổi ≥ 60, n (%) 62(68,89) 21(70) >0,05 Giới nam, n (%) 47(52,22) 13(43,33) >0,05 Nguyên nhân STM, n (%) - ĐTĐ 32(35,56) 13(43,33) >0,05 - Không do ĐTĐ 58(64,44) 27(56,67) >0,05 Số lượng tiểu cầu ( X ± SD) 166,31±49,19 230,67±67,49 <0,001 Mức tiểu cầu, n (%) - Bình thường 59(65,56) 28(93,33) <0,05 - Giảm (<140.000/µL) 31(34,44) 2(6,67) <0,05 Bảng 3. Lượng tiểu cầu ở bệnh nhân chạy thận nhân  tạo với các loại màng lọc khác nhau.  Yếu tố Màng lọc HF (n= 39) Màng lọc LF (n=51) p Số lượng tiểu cầu ( X ± SD) 167,75±55,59 164,44±39,93 >0,05 Mức tiểu cầu, n (%) - Bình thường 28(71,79) 31(60,78) >0,05 - Giảm (0,05 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  156 Bảng 4. Lượng tiểu cầu ở bệnh nhân chạy thận nhân  tạo sử dụng các thuốc kháng đông khác nhau.  Yếu tố Sử dụng heparin (n=75) Sử dụng enoxaparin (n=15) p Số lượng tiểu cầu ( X ± SD) 166,96±45,89 163,07±65,09 >0,05 Mức tiểu cầu, n (%) Bình thường 52(69,33) 7(46,67) >0,05 - Giảm (0,05 Phuong phap loc mau TNTCAPD C ou nt 70 60 50 40 30 20 10 0 Muc tieu cau binh thuong Giam < 140.000 Biểu đồ 1. Nguy cơ xảy ra biến chứng giảm tiểu cầu  ở bệnh nhân lọc máu định kỳ và lọc màng bụng.  BÀN LUẬN  Bảng 1 mô  tả  các  đặc  điểm  của bệnh nhân  trong  nghiên  cứu:  tuổi  trung  bình  cao  (66,08±12,96) với 69,17% bệnh nhân ≥ 60 tuổi, tỷ  lệ nam/nữ phân bố đều  (50%) và nguyên nhân  chính gây  suy  thận mạn  là  đái  tháo  đường và  tăng huyết áp. Có 90 bệnh nhân (75%) suy thận  mạn được điều  trị bằng  lọc máu định kỳ và 30  bệnh nhân (25%) bệnh nhân được điều trị bằng  lọc màng bụng. Tỷ lệ này cũng phản ảnh thực tế  lâm sàng  trong chọn  lựa phương pháp điều  trị  STM giai đoạn 5 ở bệnh nhân cao tuổi. Ở bệnh  nhân cao tuổi thường không có khẳ năng tự làm  thẩm phân phúc mạc  tại nhà mà phải dựa vào  người  thân gia  đình nên  chỉ  có một  số  ít bệnh  nhân cao tuổi đủ điều kiện phù hợp chọn lựa kỷ  thuật này để điều trị lâu dài.   Kết  quả  ở  bảng  2  cho  thấy:  2  nhóm  bệnh  nhân được điều trị bằng 2 kỷ thuật lọc máu định  kỳ và thẩm phẩn phúc mạc có sự tương đồng về  tuổi, giới và nguyên nhân suy thận mạn nhưng  số  lượng  tiểu  cầu  ở nhóm bệnh nhân  lọc máu  định kỳ  thấp hơn so với nhóm  lọc màng bụng  (166,31±49,19 so với 230,67±67,49; p<0,001) và tỷ  lệ  bệnh nhân  có  lượng  tiểu  cầu  giảm  <140.000  /μL ở nhóm bệnh nhân lọc máu cao hơn so với  nhóm  lọc màng bụng  34,44%  so với  6,67% với  p<0,05. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên  cứu  của  Robert  E. Cronin(2).  Theo  tác  giả  này,  mức tiểu cầu giảm khoảng 30‐50% ở bệnh nhân  lọc máu định kỳ.  Kết  quả  ở  biểu  đồ  1  cũng  xác  nhận  bệnh  nhân lọc máu định kỳ có nguy cơ giảm tiểu cầu  gấp  7,36  lần  so với bệnh nhân  được  lọc màng  bụng. Điều này cho thấy lọc máu gây giảm tiểu  cầu ở bệnh nhân STM giai đoạn 5.   Một số nghiên cứu đã xác định nguyên nhân  gây giảm tiểu cầu ở bệnh nhân lọc máu định kỳ  là do  độ hoà hợp  sinh học  của màng  lọc,  chất  chống đông(1,4,6). Xét về yếu tố màng lọc: nghiên  cứu  của  I. Mulder  đã  xác nhận vai  trò  của  độ  hoà hợp sinh học gây biến chứng giảm tiểu cầu  thông qua hoạt hoá hệ  thống bổ  thể(6). Nghiên  cứu này cho thấy phần lớn các màng có chất liệu  là polymer tổng hợp thường có độ hoà hợp sinh  học  tốt hơn màng có chất  liệu  là cellulose. Tuy  nhiên, có những báo cáo trường hợp biến chứng  giảm tiểu cầu vẫn xảy ra ngay cả ở bệnh nhân sử  dụng màng tổng hợp và nguyên nhân được cho  là  do  phương  pháp  tiệt  trùng  (electron‐beam  sterilized)(4,9).  Hiện  nay  cũng  chưa  có  bằng  chứng rõ ràng sử dụng  loại màng nào trong số  các màng polymer tổng hợp, cellulose triacetate  giúp hạn chế biến chứng giảm tiểu cầu (các kết  quả nghiên cứu cho kết quả trái ngược nhau)(8).  Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 2 loại màng  lọc khác nhau về  tính  thấm nước  (low‐flux  và  high‐flux)  với  chất  liệu  lần  lượt  là  diacetat  và  triacetat. Kết quả ở bảng 3 cho thấy không có sự  khác biệt về số lượng tiểu cầu và tỷ lệ bệnh nhân  có giảm tiểu cầu ở 2 nhóm bệnh nhân được điều  trị với 2 loại màng này.   Xét về vai trò chất kháng đông đối với biến  chứng  giảm  tiểu  cầu:  có  2  thuốc  kháng  đông  thường dùng trọng  lọc máu định kỳ  là heparin  OR=7,36; CI 95%: 1,64-32,93; p< 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  157 không  phân  đoạn  và  heparin  có  trọng  lượng  phân  tử  thấp. Heprarin vẫn còn được sử dụng  rộng  rãi  trong  thận nhân  tạo  ở nhiều quốc gia  nhờ  tính  tương  đối an  toàn,  thời gian bán huỷ  ngắn  (với  liều  thông  thường,  khoảng  90  phút  sau khi kết thúc lọc máu thì nguy cơ chảy máu  do heparin  là  thấp) và giá  thành  thấp mặc dù  cũng có nhiều biến chứng liên quan đến heparin  bao  gồm  chảy  máu,  giảm  tiểu  cầu,  tăng  triglyceride máu, tăng kali máu, phản ứng phản  vệ(10). So với heparin, heparin trọng  lượng phân  tử  thấp có  thuận  lợi hơn  là dễ sử dụng, không  cần theo dõi khi sử dụng, tiêm 1 lần nhưng cũng  có những bất lợi như thời gian bán huỷ kéo dài  hơn, nguy cơ chảy máu vẫn còn nhiều giờ sau  khi lọc máu, không có thuốc đối kháng khi quá  liều, giá  thành  cao và giảm  tiểu  cầu do  thuốc.  Giảm  tiểu  cầu  do  heparin  chiếm  tỷ  lệ  khoảng  10%  tổng  số  bệnh  nhân  có  sử  dụng  heparin.  Theo một nghiên cứu tại Anh tỷ lệ giảm tiểu cầu  do heparin ở bệnh nhân lọc máu định kỳ là 0,26/  100 bệnh nhân và chỉ khoảng 17% số bệnh nhân  này có biến chứng  trên  lâm sàng. Cơ chế giảm  tiểu cầu do heparin kháng thể IgG hoạt hoá tiểu  cầu. Chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin rất khó  đòi hỏi kết hợp cả lâm sàng và xét nghiệm miễn  dịch yếu tố 4 kháng tiểu cầu. Khi bệnh nhân có  biến chứng giảm tiểu cầu do heparin không nên  chuyển  sang  sử  dụng  heparin  có  trọng  lượng  phân tử thấp(2). Theo tác giả Davenport, chưa có  nghiên  cứu  nào  cho  thấy  sử  dụng  enoxaparin  giúp giảm biến chứng giảm tiểu cầu hơn so với  sử dụng  heparin(3). Trong  nghiên  cứu  này,  kết  quả bảng 4 ghi nhận không có sự khác biệt có ý  nghĩa thống kê giữa 2 loại kháng đông này. Tuy  nhiên  do  số  lượng  bệnh  nhân  được  sử  dụng  enoxaparin  ít  (lý do  kinh  tế)  nên  cần  theo dõi  trên nhóm bệnh nhân lớn hơn.   KẾT LUẬN   Nghiên  cứu  90  bệnh  nhân  suy  thận  mạn  được điều trị bằng lọc máu định kỳ và 30 bệnh  nhân suy thận mạn được điều trị bằng lọc màng  bụng  (nhóm  chứng)  tại  khoa  Thận‐Lọc  máu,  bệnh viện Thống Nhất,  tp Hồ Chí Minh chúng  tôi rút ra được kết luận sau:  ‐ Tỷ lệ bệnh nhân  lọc máu định kỳ có giảm  tiểu cầu (<140.000/ μL) là 34,44% cao hơn so với  chỉ 6,67% ở bệnh nhân lọc màng bụng (p<0,05).  Lọc máu gây biến chứng giảm tiểu cầu với tỷ số  chênh gấp 7,36 lần so với lọc màng bụng.  ‐ Chưa xác định nguyên nhân gây giảm tiểu  cầu ở bệnh nhân lọc máu định kỳ, cần có nghiên  sâu hơn với  số  lượng bệnh  lớn hơn nhưng kết  quả bước đầu ghi nhận sử dụng màng lọc low‐ flux  (diacetate) kết hợp giảm  tiểu  cầu với  tỷ  lệ  39,22%  cao hơn  so với 28,22%  ở bệnh nhân  sử  dụng màng high‐flux  (triacetate) nhưng không  có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Lọc máu với chống  đông bằng heparin không kết hợp với giảm tiểu  cầu so với lọc máu sử dụng enoxaparin.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cooper DH, Krainik AJ, Lubner SJ, Reno HEL (2008). Platelet  disorders.  In:  The  Wasington  Manual  of  Medical  Therapeutics.  32nd  Edition.,.  Wolters  Kluwer/  Lippincott  Williams and Wilkins. pp. 513‐516.  2. Cronin RE and Reilly RF  (2001). Unfractionated heparin  for  hemodialysis: still the best option. Semin Dial ; 23 (5): 510‐515.  3. Davenport A (2011). What are the anticoagulation options for  intermittent hemodialysis ?. Nat Rev Nephrol, Jul 5; 7(9): 499‐ 508.  4. Deprada  L,  Lee  J,  Gillespie  A,  Benjamin  J.  (2013).  Thrombocytopenia  associated with one  type of polysulfone  hemodialysis membrane: a  report of  5  cases.. Am  J Kidney  Disease. Jan; 61 (1): 131‐3.  5. Levy J; Brown E (2009). Choosing which dialysis modality. In:  Oxford handbook of dialysis. 3rd. Oxford University Press. pp.  54‐59.  6. Mulder I, Tan H.K, Bellomo R and Silverster R (2003), Platelet  loss across the hemofilter during continuous hemofiltration”.  International  Journal of artificial Organs, Vol. 26, No 10, pp  906‐912.  7. National  kidney  foundation  (2008).  Classification  of  CKD  based on GFR as proposed by the Kidney Disease Outcomes  Quality Initiative (KDOQI) guidelines and modified by NICE  in 2008. Kidney International Supplements. Volume 3. Issue 2.  June, pp 109‐213.  8. Olafiranye  F,  Kyaw W  et  al  (2011).  Resolution  of  dialyzer  membrane‐associated thrombocytopenia with use of cellulose  triacetate  membrane:  a  case  report.  Hindawi  Publishing  Corporation  Case  Report  in  Medicine  Volume,  Article  ID  134295.   9. Post  JB  (2010).  Thrombocytopenia  associated with  use  of  a  biocompatible hemodialysis membrane: a case  report. Am  J  Kidney Disease, Jun; 55(6): pp 25‐8.  10. Shen  JI,  Wolgang  C  et  al  (2012).  Use  and  safety  of  unfractionated  heparin  for  anticoagulation  during  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  158 maintenance  hemodialysis.  American  Journal  of  Kidney  Diseases Vol 60, Issue 3, p 473‐486.   Ngày nhận bài báo 18‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xé