Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 264 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Trần Thị Huỳnh Nga* Hồ Thượng Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình thái, mức độ nặng của tổn thương ĐMV và chức năng tống máu thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 so với nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV không ĐTĐ. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng: Đặc điểm tổn thương ĐMV và chức năng tống máu thất trái được phân tích trên 33 bệnh nhân ĐTĐ và 108 bệnh nhân không ĐTĐ ghi nhận qua chụp ĐMV chọn lọc tại bệnh viện Thống Nhất từ 01/01/2005 đến 31/12/2005. Kết quả: Bệnh nhân ĐTĐ thường không biểu hiện đau ngực và ít khi có cơn đau thắt ngực điển hình so với nhóm không ĐTĐ. Tăng huyết áp thường đồng hiện diện với ĐTĐ đưa đến bệnh ĐMV nặng hơn. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ có đặc trưng là tăng Triglycerid và giảm HDL-c. Thương tổn ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ có tính chất lan tỏa, phức tạp và nặng nề hơn so với nhóm không ĐTĐ: hẹp nhiều nhánh hơn (2,06 ± 0,95 sv 1,48 ± 1,1, p<0,05), phức tạp hơn với tỷ lệ tổn thương típ C chiếm 63,3% sv 48,7%, p<0,05. Tỷ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái cao hơn (33,3% sv 14,8%, p<0,05), Mức độ xơ vữa lan tỏa hơn với chỉ số Gensini cao hơn rất nhiều 38,08 ± 24,93 sv 29,2 ± 17,5. Chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ cũng xấu hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ (56,8 ± 12,6% sv 62,4 ± 9,1%, p<0,05). Kết luận: Tổn thương MV trên bênh nhân ĐTĐ có những tính chất đặc trưng là lan tỏa, ảnh hưởng lên nhiều nhánh và phức tạp với tổn thương típ C chiếm đa số kèm theo chức năng thất trái kém. Thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lại thường không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Kết quả là xơ vữa nhiều động mạch thường xuất hiện trước khi có các triệu chứng, gây nên chậm trễ chẩn đoán và ảnh hưởng xấu lên tiên lượng sống của nhiều bệnh nhân. Từ khóa: Bệnh động mạch vành, đái tháo đường típ 2. ABSTRACT ANGIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF THE CORONARY ARTERY IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES Tran Thi Huynh Nga, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 263 - 269 Objectives: Investigate angiographically the coronary arteries and ventriculographically left ventrical eject fraction of type 2 diabetic patients. Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study. Patients. We analysed the clinical, angiographic and ventriculographic data of 141 consecutive patients, including 33(23.4%) type 2 diabetic patients and 108(76.6%) nondiabetic patients undergoing coronary angiography between January 1st and 31st December, 2005. Patients without coronary arteriy lesions were excluded. Results: Diabetic group had more frequently no angina and less often typical angina. The presence of hypertension was significantly more frequent in diabetic group than in nondiabetic group (84.4% vs 66.7%, * Viện Tim TP. HCM, ** BV Thống Nhất TP. HCM Tác giả liên lạc : BS.Trần Thị Huỳnh Nga ĐT: 0908324385 Email: tranhuynhnga2002@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 265 p<0.05). Characteristics of type 2 diabetic dyslipidemia were associated with increased triglycerid and decreased high density lipoprotein (p<0.05). The diabetics had three-vessel disease more frequently (p<0.05). As compared to the nondiabetic group, diabetics had a higher number of significantly stenotic vessels (mean 2.06 ± 0.95 vessels, vs 1.48 ± 1.1 vessels, p<0.05). Gensini atherosclerosis score (a high degree of coronary artery stenosis or a proximal lesion was assigned a higher score than a distal lesion) in diabetics patients was higher than that of nondiabetic patients (mean 38.08 ± 24.93 compared to 29.2 ± 17.5). Diabetic had also more left main CAD (33.3% vs 14.8%, p<0.05) and more frequently type C lesions (63.3% vs 48.7%, p<0.05). Furthermore, as compared to the nondiabetic group, diabetics had a lower LVEF (mean 56.8 ± 12.6% vs 62.4 ± 9.1%, p<0.05), which related to more severe and more diffuse atherosclerotic disease and to the presence of diabetic itself. Conclusions: Patients with type 2 diabetes mellitus had significantly more severe and diffuse lesions of the coronary artery trees and showed worse LVEF as compared to nondiabetics. Keywords. Coronary artery disease, type 2 diabetes. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐMV là một bệnh rất thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tổng số hiện mắc của bệnh ĐMV là 13,2 triệu người và hằng năm có đến 1,5 triệu người tử vong do bệnh ĐMV(9). ĐTĐ cũng là một trong những bệnh lý quan trọng nhất của xã hội hiện đại. Tại Hoa Kỳ, năm 2002 có khỏang 18,2 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó có khoảng 90-95% là ĐTĐ típ 2(3). Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tuy không cao bằng các nước phát triển nhưng trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV và ĐTĐ đang ngày càng trở nên phổ biến. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nhận thấy mối quan hệ khá mật thiết giữa bệnh ĐMV và ĐTĐ. ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao, từ 20-40% trên bệnh nhân bệnh ĐMV. Ngược lại, bệnh ĐMV cũng là một trong những biến chứng và nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu, chiếm tỷ lệ hơn 55% ở bệnh nhân ĐTĐ(3). ĐTĐ làm tăng nguy cơ tương đối của bệnh ĐMV lên gấp 2 lần ở nam giới và hơn 3 lần ở nữ giới, sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ khác(4). Bệnh nhân bệnh ĐMV kèm ĐTĐ có tiên lượng kém hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ với nguy cơ tử vong tăng gấp 3-4 lần. Phần lớn các nghiên cứu cho đến ngày nay(3,10) đều nhận thấy tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ, thường nặng nề với những nét đặc trưng tương đối là tổn thương lan tỏa phức tạp, tổn thương đa nhánh và tăng độ vôi hóa mạch máu. Những điểm khác biệt này có liên quan đến tiên lượng xấu sau can thiệp ĐMV (nong bằng bóng và/hoặc đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành). Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi cũng có tỷ lệ suy tim sung huyết cao gấp 3 lần so với những bệnh nhân cùng lứa tuổi không có ĐTĐ(10). Những năm gần đây, do khuynh hướng dân số ngày càng già hóa nên bệnh ĐMV và ĐTĐ ngày càng trở thành vấn đề quan trọng. Dự đoán xuất độ và tỷ lệ lưu hành của bệnh ĐTĐ và các bệnh tim mạch có liên quan có thể gia tăng trong vài thập niên tới. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Khảo sát đặc điểm hình thái và mức độ tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV chọn lọc và đánh giá chức năng tâm thu thất trái qua chụp buồng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chụp ĐMV và phát hiện có tổn thương ĐMV ở tất cả các mức độ từ nhẹ đến nặng tại bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM theo trình tự thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2005. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả, tiến cứu. Chúng tôi đánh giá tính chất tổn thương ĐMV theo phân loại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 266 của hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) 1998. Mức độ hẹp ĐMV biểu thị bằng % tỷ lệ hẹp so với đoạn ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp: hẹp đáng kể khi mức độ hẹp > 70% ở ĐMV phải và 2 nhánh ĐMV trái (ĐMLTT và ĐM mũ) và hẹp >50% thân chung ĐMV trái. Phân lọai các mức độ hẹp như sau: độ 0 (ĐMV bình thường), độ 1 (hẹp nhẹ <50%), độ 2 (hẹp trung bình 50-70%), độ 3 (hẹp nặng >70%), độ 4 (tắc gần hoàn toàn >95%), độ 5 (tắc hoàn toàn). Đánh giá các tính chất của tổn thương như chiều dài, sự lệch tâm, bờ viền, độ gập góc, sự xoắn vặn, độ vôi hóa, hiện diện của huyết khối và bóc tách thành ĐMV. Từ đó phân loại tổn thương thành 3 típ A, B, C. Đánh giá mức độ xơ vữa thông qua các chỉ số: tổng số nhánh tổn thương, số nhánh hẹp đáng kể, số nhánh hẹp ≥50%, tổng số phân đoạn tổn thương, số phân đọan hẹp đáng kể, số phân đoạn hẹp nhẹ và chỉ số xơ vữa Gensini (giúp đánh giá mức độ lan tỏa của tình trạng xơ vữa trên ĐMV dựa vào mức độ hẹp và độ quan trọng về chức năng của vùng cơ tim đươc cung cấp máu bởi phân đoạn ĐMV tổn thương), trong đó mức độ hẹp ĐMV được tính điểm như sau: hẹp 25% = 1điểm, hẹp 50% = 2 điểm, hẹp 75% = 4 điểm, hẹp 90% = 8 điểm, hẹp 99% = 16 điểm, tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính = 32 điểm, các điểm số này sẽ được nhân với hệ số của các phân đoạn ĐMV: thân chung x 5, ĐMLTT đoạn gần x 2,5, ĐM mũ đoạn gần x 2,5, ĐMLTT đoạn giữa x 1,5, ĐMV phải-ĐMLTT đoạn xa-ĐM quặt ngược thất trái-nhánh bờ x 1, các phân đoạn còn lại x 0,5. Chỉ số Gensini sẽ được tính bằng tổng các điểm số của toàn bộ tổn thương trên ĐMV sau khi đã nhân với các hệ số phân đoạn(6). KẾT QUẢ Từ 01/01/2005 đến 31/12/2005 có 141 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chia thành 2 nhóm: nhóm ĐTĐ gồm 33 bệnh nhân, chiếm 23,4%, nhóm không ĐTĐ gồm 108 bệnh nhân, chiếm 76,6%. Bảng 1: Đặc điểm chung Thông số Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ p Tỷ lệ nữ/nam 0,3 0,38 0,57 Tuổi 65,3 ± 8,9 67,6 ± 9,8 0,19 Tính chất đau ngực * Không đau ngực * Đau ngực điển hình * Đau ngực không điển hình 5 (4,7%) 82 (75,9%) 21 (19,4%) 7 (21,2%) 18 (54,5%) 8 (24,2%) 0,03 0,02 0,55 Chẩn đoán * CĐTN ổn định * CĐTN không ổn định * NMCT cấp * NMCT cũ 65 (60,2%) 18 (16,7%) 16 (14,8%) 22 (20,4%) 14 (42,4%) 8 (24,2%) 7 (21,2%) 5 (15,2%) 0,07 0,33 0,38 0,51 Số yếu tố nguy cơ 2,65 ± 1,04 3,12 ± 1,36 0,06 Lớn tuổi 82 (75,9%) 29 (87,9%) 0,14 Béo phì 33 (30,6%) 9 (27,3%) 0,72 BMI (kg/m2 ) 23,2 ± 2,7 22,9 ± 2,1 0,48 Hút thuốc lá 42 (38,9%) 16 (48,5%) 0,33 Rối loạn chuyển hóa lipid 67 (62,0%) 23 (69,7%) 0,42 Tăng huyết áp 72 (66,7%) 28 (84,4%) 0,04 Đường huyết lúc đói (mg/dL) 96,7±16,2 181,2±81,3 <0,0 001 Cholesterol (mg/dl) 203,1±40,4 216,2±45,7 0,12 6 Triglycerid (mg/dl) 197,4±92,4 314,3±196,7 0,00 3 LDL-c (mg/dl) 111,3 ± 35,6 123,7 ± 36,4 0,07 2 HDL-c (mg/dl) 47,6 ± 9,3 41,3 ± 8,1 <0,0 001 Creatinin (mg/dl) 1,28 ± 3,48 1,28 ± 0,30 0,99 Kết quả chụp ĐMV chọn lọc và chụp buồng thất: Biểu đồ 1: Phân bố số nhánh ĐMV tổn thương 53, 21, 32, 19, 26, 39, 36, 18, 6, 75, 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 ≥ 2 Số nhánh ĐMV tổn thương Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ p < 0,05 Tỷ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 267 Trung bình số nhánh ĐMV hẹp đáng kể ở nhóm ĐTĐ là 2,06 ± 0,95, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ là 1,48 ± 1,1 (p=0,04). 14,8 58,3 40 51,9 33,3 78,8 57,6 69,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Thân chung ĐMLLT ĐM mu ĐMV ph?i Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ Biểu đồ 2: Phân bố vị trí tổn thương Có tới 11/33 (33,3%) bệnh nhân ĐTĐ có hẹp thân chung ĐMV trái từ nhẹ đến nặng, cao hơn so với nhóm không ĐTĐ là 16/108 (14,8%) (p=0,02). Trong đó hẹp nhẹ (hẹp<50% đường kính) gặp nhiều hơn ở nhóm ĐTĐ (27,3 % sv 7,4%, p=0,002). Tỷ lệ hẹp đáng kể trên các nhánh ĐMV chính ở nhóm ĐTĐ đều cao hơn so với nhóm không ĐTĐ (p<0,05). Trong cả 2 nhóm, tần suất tổn thương hay gặp lần lượt theo thứ tự là ĐMLTT, ĐMV phải và sau cùng là ĐM mũ. Bảng 2: Phân bố các típ tổn thương ĐMV Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ Số nhánh % Số nhánh % p A 4 2,5 0 0 0,43 B1 18 11,3 6 8,8 0,56B B2 60 37,5 19 27,9 0,09 C 78 48,7 43 63,3 0,03 Tổng số 160 100,0 68 100,0 Bảng 3: Trung bình số phân đoạn ĐMV bị tổn thương Số tổn thương Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ p Toàn bộ 3,04 ± 2,23 4,55 ± 1,83 0,003 Hẹp không đáng kể 0,85 ± 1,01 1,79 ± 1,69 0,005 Hẹp đáng kể 2,19 ± 1,93 2,76 ± 1,60 0,22 Bảng 4: Các chỉ số xơ vữa ĐMV Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ Toàn mẫu Số nhánh tổn thương Nam Nữ p Nam Nữ p Nhóm không ĐTĐ Nhóm ĐTĐ p Hẹp từ nhẹ đến nặng 1,98 ± 0,98 1,6 ± 0,92 0,04 2,71 ± 1,05 2,56 ± 1,01 0,29 1,89 ± 0,95 2,67 ± 1,04 0,01 Hẹp đáng kể 1,59 ± 1,12 1,12 ± 1,01 0,04 2,13 ± 0,97 1,89 ± 0,88 0,39 1,48 ± 1,11 2,06 ± 0,95 0,04 Hẹp > 50% 1,72 ± 0,98 1,36 ± 0,97 0,06 2,26 ± 0,81 2,11 ± 0,67 0,34 1,63 ± 1,06 2,27 ± 0,77 0,06 Chỉ số Gensini 31,5 ± 16,8 25,7 ± 18,7 0,05 38,4 ± 25,5 36,0 ± 21,3 0,24 30,2 ± 17,5 38,08 ± 24,93 0,04 Phân suất tống máu thất trái trung bình ở nhóm ĐTĐ là 56,8 ±12,6%, giảm có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ là 62,4 ± 9,1% (p=0,02). BÀN LUẬN Về bệnh cảnh lâm sàng Tỷ lệ nữ/nam ở 2 nhóm tương tự nhau (0,38 sv 0,3, p>0,05). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ là 67,6 ± 9,8 cũng không khác nhóm không ĐTĐ là 65,3 ± 8,9 (p>0,05). Nhóm ĐTĐ có tỷ lệ không đau ngực cao hơn (21,2% sv 4,7%, p=0,03) và đau thắt ngực điển hình thấp hơn (54,5% sv 75,9%, p=0,02). Peter Ammann(1) cũng tìm thấy tỷ lệ đau thắt ngực “yên lặng” trên nhóm ĐTĐ cao hơn trong khi mức độ tổn thương ĐMV lại nặng nề hơn. Tác giả lý giải đặc tính này xuất phát từ sự suy yếu và bất thường của hệ thần kinh tự chủ cảm nhận đau. Trung bình số yếu tố nguy cơ ở nhóm ĐTĐ là 4,12 ± 1,36 cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ là 2,65 ± 1,04, p<0.0001. Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm tăng huyết áp hơn so với nhóm không ĐTĐ (84,4% sv 66,7%, p<0,05). Các tác giả Phạm Mạnh Hùng(14), Bùi Minh Trạng(2) và Peter Ammann(1) cũng ghi nhận tần suất hiện diện tăng huyết áp ở nhóm ĐTĐ nhiều hơn nhóm không ĐTĐ ( tương ứng là 61,8% sv 46,1%, 77,4% sv 59,8%, 65% sv 47%, p<0,05). Rối loạn chuyển hóa lipid là một tác nhân quan trọng tác động lên sự hình thành và phát triển các tổn thương mạch máu do xơ vữa(4). Theo Mai Thế Trạch(9), các rối loạn thường gặp trên ĐTĐ là tăng Triglycerid, giảm HDL-c và có sự hiện diện của các phân tử LDL-c nhỏ đậm đặc mà trên màng có một lượng lớn Cholesterol tự do, dạng phân tử LDL-c này dễ bị oxy hóa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 268 làm tăng tốc độ xơ vữa mạch máu. Nồng độ HDL-c thấp và tăng Triglycerid là yếu tố nguy cơ quan trọng của các biến chứng mạch máu lớn, bao gồm bệnh ĐMV. Một nghiên cứu của TCYTTG cho thấy bệnh tim thiếu máu cục bộ có liên hệ chặt chẽ với nồng độ Triglycerid máu hơn là nồng độ Cholesterol(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm ĐTĐ có nồng độ Triglycerid cao hơn và nồng độ HDL-c thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (tương ứng là 314,3 ± 196,7 và 41,3 ± 8,4 sv 197,4 ± 92,4 và 47,6 ± 9,3 mg/dl với p<0,05). Kết quả này cũng tương tự với kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nước khác(4,14). Về tổn thương ĐMV Số nhánh ĐMV hẹp đáng kể là một trong những tiêu chí quan trọng hàng đầu để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cũng như để tiên lượng bệnh. Hệ thống ĐMV bao gồm 3 nhánh chính. Tổn thương ở cả 3 nhánh báo hiệu tiên lượng xấu và là một thách thức đối với các nhà Tim mạch hoc can thiệp. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nhóm ĐTĐ có tỷ lệ tổn thương hai và ba nhánh ĐMV cao hơn và tổn thương một nhánh thấp hơn so với nhóm không ĐTĐ(1,2,10,14). Trong một nghiên cứu tử thiết lớn, Waller và cộng sự đã ghi nhận có 91% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tổn thương hẹp nặng ở ít nhất một nhánh và 81% có tổn thương nặng ở ≥2 nhánh ĐMV(10). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhân nhóm ĐTĐ có tổn thương ≥2 nhánh (75,8% sv 53,7%, p<0,05), trong đó chủ yếu là tổn thương 3 nhánh (36,4% sv 21,3%, p<0,05).Trung bình số nhánh tổn thương ở nhóm ĐTĐ cũng nhiều hơn (2,06 ± 0,95 sv 1,48 ± 1,10, p<0,05). Tỷ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái cũng gia tăng ở bệnh nhân ĐTĐ(8,14). Tổn thương thân chung là một tổn thương nặng, được xem như tương đương với tổn thương cả 2 nhánh ĐMLLT và ĐM mũ. Đây là một yếu tố tiên lượng xấu. Tổn thương này là một trong những khó khăn của phương pháp can thiệp tái tạo ĐMV qua da và là một chỉ định thường gặp của phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 11/33 (33,3%) bệnh nhân ĐTĐ có hẹp thân chung từ nhẹ đến nặng, trong khi chỉ có 16/108 (14,8%) bệnh nhân không ĐTĐ có tổn thương này (p<0,05). Tuy nhiên sự khác biệt này chỉ thấy rõ ở những tổn thương hẹp nhẹ không ý nghĩa huyết động học (hẹp <50% đường kính). Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng(14) cũng nhận thấy bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ hẹp thân chung nhiều hơn nhóm không ĐTĐ (26,5% sv 9,2%, p<0,05). Một nghiên cứu tiền cứu khác(14) được tiến hành trên 2762 bệnh nhân bệnh ĐMV tại 7 trung tâm Tim mạch Thụy Điển cho thấy tỷ lệ tổn thương thân chung mức độ nặng ở nhóm ĐTĐ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (48% sv 37%, p<0,001). Ngoài ra tỷ lệ tổn thương hẹp đáng kể từng nhánh ĐMV ở nhóm ĐTĐ cũng đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (p<0,05). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng(14) và Bùi Minh Trạng(2). Vấn đề này có thể được lý giải là do tổng số lượng tổn thương ở nhóm ĐTĐ cao hơn nên tỷ lệ tổn thương trên từng nhánh cũng tăng theo. Tuy nhiên tỷ lệ tổn thương các nhánh ở mỗi nhóm vẫn tuân theo quy luật chung là tổn thương ĐMLTT chiếm phần nhiều nhất, sau đó là nhánh ĐMV phải và tổn thương ĐM mũ chiếm tỷ lệ thấp nhất như kết luận của các nghiên cứu trước đây(7,12). Để đơn giản hóa việc đánh giá tính chất tổn thương hệ ĐMV, Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) đã đưa ra cách phân loại tổn thương theo các típ A, B và C, trong đó típ C là phức tạp nhất. Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ tuyệt đại đa số là típ B2 và C (91,2%) và không có tổn thương típ A. Đặc biệt tổn thương típ C nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (63,3% sv 48,7%, p<0,05). Kết luận này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Từ tính chất phức tạp của tổn thương đưa đến kết quả là việc điều trị can thiệp ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thường khó khăn, tỷ lệ thành công thấp (tỷ lệ can thiệp thành công trên tổn thương típ C < Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 269 60%)(5) và nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính cao hơn (tử vong, nhồi máu cơ tim cấp không tử vong, tái thông mạch đích lập lại). Ngoài những tổn thương hẹp đáng kể thì những tổn thương hẹp nhẹ cũng có tầm quan trọng rất lớn, chúng dễ có nguy cơ nứt vỡ, hình thành huyết khối gây tắc nghẽn ĐMV đưa đến hội chứng vành cấp. Trong một nghiên cứu khảo sát hình ảnh chụp mạch ĐMV, tác giả Brown đã chỉ ra rằng hầu hết các biến chứng ĐMV cấp tính đều xảy ra trên các mảng xơ vữa có lõi giàu lipid, gây hẹp đường kính lòng mạch từ nhẹ đến trung bình (hẹp <50% đường kính). Các mảng xơ vữa này thường mới hình thành, vỏ bao mỏng nên dễ có nguy cơ nứt vỡ. Khi mảng xơ vữa bộc lộ lõi lipid, tiểu cầu sẽ đến kết tập và hình thành huyết khối gây hẹp nặng hơn hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch. Sự hoạt hóa tiểu cầu còn gây bài tiết các chất vận mạch vào máu. Các chất này tiếp tục tác động lên thành mạch làm tăng trương lực vận mạch và gây co thắt ĐMV đưa đến hẹp lòng mạch nặng hơn. Ngoài ra, tình trạng rối loạn chức năng nội mô ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng tiết thêm các chất co mạch góp phần làm nặng hơn tình trạng co thắt. Hơn nữa các tổn thương hẹp nặng có ý nghĩa huyết động học cũng thường đồng hiện diện trên các bệnh nhân này, khiến cho dòng máu trong ĐMV chảy chậm hơn, từ đó tiểu cầu kết dính nhiều hơn và dễ sinh huyết khối. Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình số phân đoạn ĐMV bị hẹp từ nhẹ đến nặng và hẹp mức độ nhẹ trên nhóm ĐTĐ tăng cao so với nhóm không ĐTĐ (tương ứng lần lượt là 4,55 ± 1,83 sv 3,04 ± 2,23 và 1,79 ± 1,69 sv 0,85 ± 1,01, p<0,05). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Andrei, tác giả ghi nhận bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng xơ vữa đa mạch máu với tổn thương hẹp cùng